第二节
肝脏恶性肿瘤

一、原发性肝细胞癌

原发性肝细胞癌是中国最常见的肝脏恶性肿瘤，好发于慢性病毒性肝炎及肝硬化人群，男性多于女性，大部分患者甲胎蛋白及异常凝血酶原可升高。二维超声表现多样，彩色多普勒超声价值有限，增强超声动脉期高增强、门脉期及延迟期低增强，即呈“快进快出”模式。

【病例一】

1.病史概要

男性78岁，因“厌食、恶心1个月余”就诊，行腹部超声发现肝脏占位。患者有慢性乙肝病史，血清肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）>1 210ng/ml。

2.常规超声图像

肝脏实质回声粗糙、不均匀，右肝缩小，左肝相对长大，肝右后叶下段查见大小约8.0cm×6.0cm的稍强回声团块（图1-2-1），边界不清楚，形态较规则；肝左外叶查见大小约4.0cm×3.2cm的弱回声团块，边界较清楚，形态较规则（图1-2-2）。

3.超声造影图像

右肝团块在增强超声动脉期呈高增强（图1-2-3），门脉期及延迟期呈低增强（图1-2-4、1-2-5），团块内可见片状三期不增强区；左肝团块增强超声动脉期呈高增强（图1-2-6），门脉期及延迟期呈稍高增强（图1-2-7、1-2-8，ER1-2-1、ER1-2-2）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期病灶呈高增强，增强模式为部分或整体高增强，但非周边结节状高增强和环状高增强。

（2）病灶一般于门脉晚期（≥60s）廓清，可为部分廓清，呈低增强，但廓清不显著。

（3）病灶较大时，内部多可见片状三期不增强区。

（4）肝细胞癌超声造影特征不典型时，可表现为三期高-等-等、高-高-高或低-低-低等多种增强模式。

5.手术病理结果

右肝肿瘤：肝细胞癌（Ⅲ级/低分化）伴片状坏死，侵及肝脏被膜。左肝肿瘤：高分化肝细胞癌，切缘未见癌。

【病例二】

1.病史概要

男性，43岁，主因发现肝占位2周就诊。既往慢性乙型病毒性肝炎20余年，肝硬化6年余。实验室检查甲胎蛋白（-）。

2.常规超声图像

肝脏回声弥漫性增粗，肝S6区肝包膜下可见一低回声结节，边界尚清，形态欠规则，内部回声分布不均匀（图1-2-9）。

3.超声造影图像

肝S6区结节增强超声动脉期（27s）周边呈环状高增强，中心低增强（图1-2-10），造影可见明显荷瘤血管；门脉期（60s）结节环状高增强部分与结节周围肝组织相比较呈等增强，中心呈低增强（图1-2-11）；延迟期（3min4s）基本完全廓清（图1-2-12，ER1-2-3~ER1-2-5）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期结节呈周边环状高增强，中心低增强。

（2）门脉期（60s）结节环状增强部分呈等增强。

（3）延迟期（3min）结节出现完全廓清，呈“黑洞征”。

5.穿刺活检病理结果

肝细胞由轻微异型和核/浆比增高的细胞组成，排列成细小梁状、假腺样和腺泡样结构，并有脂肪变，符合早期高分化肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。

6.鉴别诊断

HCC超声造影诊断的典型特征是动脉期高增强，60s后出现轻度廓清。动脉期环状增强是HCC的不典型增强表现，需与混合细胞癌、胆管细胞癌以及肝转移癌相鉴别。主要鉴别点在于胆管细胞癌、转移癌的增强区域多数在60s前出现廓清，2min前完全廓清，呈“黑洞征”；而混合细胞癌兼具HCC和肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）的超声造影特征。此外，还要结合患者病史及肿瘤标志物进行综合判断。

【病例三】

1.病史概要

男性，54岁，主因体检发现肝内结节就诊。既往慢性乙型病毒性肝炎20余年，肝硬化8年余。实验室检查甲胎蛋白（-）。

2.常规超声图像

肝脏回声弥漫性增粗，肝S7/8区可见4.5cm×3.9cm等回声团块，边界欠清，尚规整；其内可见1.6cm×1.4cm低回声结节，边界尚清（图1-2-13）。

3.超声造影图像

肝S7/8区结节超声造影动脉期等回声团块迟于肝实质增强，呈低增强，其内低回声结节呈完全高增强（图1-2-14）；延迟期等回声团块呈等增强，低回声结节廓清呈低增强（图1-2-15）；最终于超声引导下分别对等回声团块和低回声结节穿刺活检（图1-2-16、图1-2-17，ER1-2-6）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期团块整体迟于肝实质呈低增强，其内可见高增强结节，呈“结中节”征象。

（2）延迟期高增强结节出现廓清，呈低增强。

5.穿刺活检病理结果

等回声团块：低级别不典型增生；低回声结节：HCC Ⅰ级。

6.鉴别诊断

HCC超声造影诊断的典型特征是动脉期高增强，60s后出现轻度廓清。HCC的发生发展一般经历增生结节到不典型增生结节再到HCC的演变过程，“结中节”为不典型增生结节局部癌变的影像学特征，需与高级别不典型增生结节相鉴别，结节内高增强结节出现门脉期/延迟期廓清高度警惕癌变。

【病例四】

肝脏不典型增生结节指肝细胞异型增生但尚未发展为HCC的结节性病变，直径通常在数毫米到2cm之间，又称异型增生结节，多发于有肝脏基础疾病患者，为一种癌前病变。二维超声无特征，增强超声表现多样，与小肝癌有一定的重叠。

1.病史概要

男性68岁，肺腺癌10 ⁺ 年，发现肝脏结节1 ⁺ 年，无明显阳性症状及体征。患者有慢性乙肝病史，平素规律服药治疗，血清肿瘤标志物AFP、CEA、CA125、CA19-9均正常。

2.常规超声图像

肝脏实质回声粗糙、不均匀，肝右前叶上段查见大小约1.4cm×0.8cm的稍强回声结节（图1-2-18），边界较清楚，形态较规则，内未见明显血流信号，周边可见线状血流信号（图1-2-19）。

3.超声造影图像

肝右前叶结节增强超声动脉期呈轻度高增强（图1-2-20），门脉期及延迟期呈等增强（图1-2-21、图1-2-22，ER1-2-7）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期病灶可以呈稍高增强、等增强及稍低增强。

（2）门脉期和延迟期通常无廓清，呈等增强。

5.手术病理结果

肝细胞非典型增生结节。

【病例五】

1.病史概要

男性37岁，因“持续性右下腹绞痛3d”就诊，不伴呕吐、发热等症状。行腹部超声发现肝脏占位。患者有慢性乙肝病史，血清肿瘤标志物AFP>1 210ng/ml。

2.常规超声图像

肝脏体积增大，实质回声粗糙、不均匀，右肝查见大小约12.1cm×9.6cm的稍强回声团块（图1-2-23），边界较清楚，形态较规则，其旁查见大小约2.0cm的稍强回声结节，门静脉右支管腔内查见弱回声充填，与团块分界不清（图1-2-24）。

3.超声造影图像

右肝团块增强超声动脉期呈不均匀高增强（图1-2-25），团块及其旁结节门脉期呈轻度低增强（图1-2-26），延迟期廓清程度进一步减低（图1-2-27），团块中央可见小片状无强化区，门静脉右支管腔内弱回声动脉期可见强化（ER1-2-8）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期病灶呈高增强。

（2）门脉期及延迟期病灶呈轻度低增强。

（3）病灶旁存在卫星灶，且增强模式与其相似。

（4）门静脉系统有癌栓。

5.手术病理结果

低分化肝细胞癌（Ⅲ级），紧邻肝脏被膜，癌组织内可见多处片状坏死。肉眼检查和显微镜下均可查见脉管内癌栓，伴卫星结节形成。免疫组化染色示肿瘤：AFP（+）。

【病例六】

1.病史概要

男性，54岁，主因发现肝占位1周就诊。既往慢性乙型病毒性肝炎25余年，肝硬化5年余。实验室检查甲胎蛋白大于1 200ng/ml。

2.常规超声图像

肝脏回声弥漫性增粗，肝右叶中心可见一低回声团块（图1-2-28），边界尚清，形态欠规则，内部回声分布不均匀。

3.超声造影图像

肝右叶病灶超声造影动脉期呈完全高增强（图1-2-29）；热消融治疗后即刻超声造影动脉期病灶边缘可见团块状高增强（图1-2-30），考虑残留并补充治疗；补充治疗后超声造影显示完全消融（图1-2-31）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期病灶边缘呈团块状高增强。

（2）门脉期/延迟期出现廓清。

5.鉴别诊断

HCC热消融治疗后残留肿瘤超声造影表现与原HCC相似，多呈团块状和结节状，典型特征是动脉期高增强，门脉期/延迟期出现廓清，需与治疗后炎性充血相鉴别，超声造影多表现为动脉期环状高增强，门脉期/延迟期无廓清。