第四节
肝脏感染性病变

一、肝脓肿

肝脓肿是病原体经多种途径进入肝脏引起的炎症性病变，以细菌性肝脓肿最常见，常见于糖尿病、免疫力低下等患者。在疾病不同发展时期，病灶的超声表现差异显著。增强超声显示病灶动脉期多为高增强，典型者可呈“蜂窝状”不增强区，门脉期及延迟期呈低增强，部分周边可见异常灌注区。

【病例一】

1.病史概要

男性，60岁，无明显诱因出现食欲不振、乏力2个月于2021年2月23日住院。2月25日化验白细胞28.47×10 ⁹ /L，中性粒细胞比率97.1%，C反应蛋白153.51mg/L；当日下午行超声造影下肝脓肿穿刺置管引流术，引流液送细菌培养+药敏；2月26日化验白细胞12.94×10 ⁹ /L，中性粒细胞比率89.8%，C反应蛋白107.34mg/L。

2.常规超声图像

肝脏回声弥漫性增高，肝右叶实质内见低回声结节，边界清楚，形态欠规则，内部欠均匀伴环周多发无回声区（图1-4-1）；CDFI结节周边部可见少许血流（图1-4-2）。

3.超声造影图像

超声造影动脉期病变呈环周及其内实性部分稍高增强伴液化坏死区域持续不增强（图1-4-3）；门脉期实性部分稍高增强伴液化区持续不增强（图1-4-4）；延迟期实性部分与周围肝组织相比仍为欠均匀等增强（图1-4-5，ER1-4-1）。

4.超声造影诊断要点

动脉期病灶呈实性部分高增强及坏死部分持续不增强；门脉期及延迟期实性部分等增强及囊性部分持续不增强。

5.其他检查

增强CT及引流液细菌培养+药敏诊断：符合肝脓肿（蜂窝状液化）表现。

增强CT：肝右叶见巨大囊实性肿块影，边界不清，大小约13.5cm×10.2cm，增强扫描见实性成分不均匀强化，内见管状致密影通向体外，病灶内见少量气体密度影。引流液细菌培养+药敏：格氏链球菌（++），XDR（广泛耐药），对头孢噻肟等敏感。

6.鉴别诊断

肝脓肿超声特点表现不典型时，常常无法明确是否液化坏死，因此需要借助超声造影进行明确。此外还需与阿米巴肝脓肿、转移性肝癌、肝囊肿合并感染、腹腔脓肿等相鉴别，结合患者症状、体征等表现以及实验室检查结果利于进行综合判断。

【病例二】

1.病史概要

患者男性，56岁，3周前无诱因出现上腹部隐痛，食欲不振，间断伴低热，当地医院常规超声检查提示“肝脏左叶结节：炎性病变？”，予以抗感染治疗，之后腹痛缓解减轻，体温转正常。今患者来我院复查，检查结果如下：常规超声联合超声造影检查提示“肝左叶实性占位病变：炎性病变恢复期？”，血常规正常，血糖正常，血肝肾功能正常。既往病史：2年前患“脑胶质瘤”行手术切除治疗。

2.常规超声图像

肝脏大小形态正常，实质回声尚均匀，肝左外叶见6.0cm×5.5cm不均匀低回声实性团块（图1-4-6），边界欠清晰，形态不规则，病灶周围胆管未见扩张，周围门静脉内未见栓子回声，病灶内探及少许血流信号（图1-4-7）。

3.超声造影图像

肝左叶病灶与周围肝实质同步开始增强，动脉期19s达峰、呈不均匀整体高增强（图1-4-8），门脉早期开始消退呈偏低增强（图1-4-9），延迟期呈极低增强。

4.超声造影诊断要点

（1）病灶动脉期呈高增强。

（2）病灶门脉早期开始廓清，延迟期呈极低增强。

5.穿刺病理结果

该患者肝脏局灶性病变超声造影增强模式的特点是“快进快出，达峰高增强，病灶内无明显液化坏死区”，主要考虑的方向是“恶性肿瘤性病变与细菌感染性病变”，再结合患者病史及治疗转归，细菌感染性病变首先考虑，鉴于患者既往脑部恶性肿瘤病史，需与肝转移瘤鉴别。由于该患者发病早期影像检查不完善，依据复诊常规超声及超声造影检查结果尚不能完全排除肝脏恶性肿瘤病变，因此，予以超声引导下穿刺活检（图1-4-10）。穿刺活检组织病理学提示“炎性病变”，综合病史及超声造影表现，该例肝左叶病变最终诊断考虑为“细菌性肝脓肿恢复期”。

6.超声造影指导穿刺活检的价值

肝脏细菌感染病变典型超声造影表现与肝脏恶性肿瘤类似，呈“快进快出”增强模式，肝脓肿期合并肝组织液化性坏死，超声造影表现为病变组织厚壁、厚间隔蜂窝状增强，脓肿期超声造影表现相对特异，易与肝恶性肿瘤鉴别，而对于早期未发生液化坏死或脓液吸收恢复期的感染性病变，不结合病史仅依靠超声造影表现，易误诊为肝恶性肿瘤，对少数影像学鉴别诊断困难者可进行诊断性穿刺活检以明确诊断。超声造影引导下穿刺活检较常规超声引导的优势在于，前者可更敏感准确显示各种坏死灶进而指导针对性取材。怀疑肝细菌感染性病变者首选在超声造影无增强区穿刺抽吸，抽出脓液可达到诊断与治疗目的，怀疑肿瘤性病变者则尽量避开无增强坏死区取材以提高病理学确诊率，此外，超声造影还有助于对病变穿刺活检病理学结果的解释，减少误判，指导临床制订合理诊疗方案。

【病例三】

1.病史概要

男性36岁，3个月前因急性阑尾炎行阑尾切除术，术后3d出现发热，抗感染治疗后好转，但此后反复发作。1个月前再次出现右上腹痛伴发热，行CT发现肝脏占位。患者无乙肝、丙肝等肝病，有糖尿病史，空腹葡萄糖9.73mmol/L。血常规：白细胞计数13.83×10 ⁹ /L，中性分叶核粒细胞绝对值10.47×10 ⁹ /L，单核细胞绝对值0.71×10 ⁹ /L。血清肿瘤标志物AFP、CEA、CA125、CA19-9均正常。

2.常规超声图像

肝脏实质回声均匀，右肝上段查见大小约6.9cm×5.8cm的厚壁囊性团块（图1-4-11、图1-4-12），边界较清楚，形态较规则，壁厚约1.3cm，囊性区范围约5.0cm×4.0cm，内可见细弱光点漂浮。

3.超声造影图像

增强超声显示右肝团块周边呈高增强（图1-4-13），门脉期及延迟期呈低增强（图1-4-14、图1-4-15），团块内囊性区三期未见强化（ER1-4-2）。

4.超声造影诊断要点

（1）病灶为厚壁囊性占位，且囊内回声可见移动。

（2）增强超声病灶动脉期周边呈高增强，门脉期及延迟期呈低增强，囊内见大片状不增强区。

5.肝脏病变活检病理诊断

慢性化脓性炎伴泡沫样组织细胞聚集，纤维组织增生。