三、其他瘤样病变

（一）肝胆管错构瘤

【病例】

1.病史概要

男性，33岁，体检发现肝内结节1个月，既往体健，肿瘤标志物（-）。

2.常规超声图像

肝右后叶上段见一不均质回声结节，边界清楚，形态尚规则，内部回声不均匀（图1-3-17）；CDFI：结节无明显血流信号（图1-3-18）。

3.超声造影图像

肝右后叶上段结节动脉期（14s）开始出现增强，周边及分隔呈高增强表现，中心呈无增强（图1-3-19）；门脉期及延迟期增强部分廓清至等增强，中心仍呈无增强（图1-3-20、图1-3-21，ER1-3-4~ER1-3-6）。

4.超声造影诊断要点

（1）特征为肝内多发不规则小囊状病变，部分合并多发高回声小结节和/或多发点状强回声伴彗星尾征。

（2）动脉期病灶边缘及分隔可有强化，中心呈无增强。

（3）有时表现为三期无增强。

5.手术病理诊断

肝胆管错构瘤。

6.鉴别诊断

肝胆管错构瘤男性多见，超声上表现为近似大小的、菱形和多角形的弥漫多发的厚壁小囊性病变，少数病例在超声上仅表现为肝实质回声弥漫性增粗，特征性表现是肝内多发点状强回声伴彗星尾征。需与以下两种疾病进行鉴别：①多发肝囊肿：肝囊肿多表现为圆形、类圆形，边缘光滑，分布不均匀，而胆管错构瘤多呈点状、菱形及不规则状样改变且多沿胆管树分布；②肝实质弥漫性病变：多有慢性肝病病史，无肝内点状强回声及彗星尾征。

（二）肝脏炎性假瘤

肝脏炎性假瘤是以纤维结缔组织增生伴有大量慢性炎性细胞浸润及组织细胞反应的局灶性病变。二维超声表现为单发或多发的弱回声团块，边界不清。增强超声动脉期多为高增强，门脉期廓清较早，延迟期呈低增强，部分团块内可见片状无强化区。

【病例】

1.病史概要

女性55岁，体检发现肝脏占位。无腹痛、腹泻、呕吐、乏力、体重明显下降、发热、咳嗽、咳痰、便血等症状。患者无乙肝、丙肝等肝病，有糖尿病病史。血清肿瘤标志物AFP、CEA、CA125、CA19-9均正常。

2.常规超声图像

肝脏形态未见异常，实质回声均匀，右前叶上段查见大小约2.8cm×2.6cm的弱回声团（图1-3-22），边界欠清，形态欠规则。

3.超声造影图像

右肝团块在增强超声动脉期呈均匀高增强（图1-3-23），门脉早期可见造影剂廓清（图1-3-24），延迟期呈低增强（图1-3-25，ER1-3-7）。

4.超声造影诊断要点

（1）肝炎性假瘤根据不同病理成分占比不同，增强表现各异，二维超声多为弱回声，增强后动脉期多为高增强，若伴坏死或纤维化则强化不均匀，部分病灶可完全坏死则表现为无强化。

（2）门脉期廓清较早，延迟期呈低增强。

5.手术病理诊断

炎性假瘤。免疫组化：浆细胞呈PC（+）、Kappa（+）、Lambda（+）、IgG4（灶性+），成纤维细胞/肌成纤维细胞SMA（+）、ALK-1（-）、desmin（-）、EBER-ISH（-）。

6.鉴别诊断

肝炎性假瘤较罕见，诊断较难，需与以下疾病鉴别：肝细胞癌、肝内胆管细胞癌和肝转移癌。主要鉴别点在于肝细胞癌患者多有肝炎等肝脏基础疾病，病灶动脉期呈部分或整体高增强，门脉期和延迟期廓清较晚。肝胆管细胞癌动脉期一般呈“枯枝状”或“网篮状”增强，廓清时间较早，且廓清较彻底，对肝内血管走行可无推挤。肝转移癌患者多有原发肿瘤病史，常为多发，动脉期一般表现为环状高增强，当肿瘤较小时，可表现为整体高增强，常廓清较早，且廓清程度很高。最终还是需要将影像学表现与患者临床资料甚至病理结果相结合以进行综合判断。

（三）肝孤立性坏死结节

【病例】

1.病史概要

患者于常规体检时发现肝占位，腹部无明显不适，既往体健。

2.常规超声图像

肝脏形态饱满，实质回声粗糙、略增强，网络欠清晰，于肝右后叶可见类圆形实性不均质偏低回声肿物，大小约5.2cm×4.8cm，边界尚清（图1-3-26），肝内外胆管未见明显扩张，门静脉及肝静脉未见扩张。CDFI：肿物内部无血流信号。

3.超声造影图像

增强超声显示肝右后叶肿物动脉期、门脉期及实质期均未见强化（图1-3-27~1-3-29，ER1-3-8）。

4.超声造影诊断要点

经肘正中静脉团注入超声造影剂2.4ml，肿物内部三个时相均为无增强，动脉期、门脉期周边伴有环状略高增强。

5.其他检查

CT：肝右叶上段可见范围约5.0cm×4.5cm低密度影，边缘较清晰。诊断意见：肝坏死性结节可能性大。

6.鉴别诊断

肝囊肿：超声造影表现为三个时相均为无增强，但结合二维超声表现易于与坏死性结节相鉴别。

（四）肝脏增生性病变

肝脏增生性病变常由邻近肝组织萎缩或切除后，而引起局部肝组织的反应性增生，有时可形成类似肿瘤样结节。当肝脏增生形成瘤样结节时，二维超声表现为边界清楚，形态规则或不规则的弱回声团块，内部血管走行自然。增强超声动脉期病灶呈等增强，门脉期及实质期呈等增强，肝内血管走行正常。

【病例】

1.病史概要

女性47岁，因“皮肤及巩膜黄染8个多月，伴腹痛1周”就诊。无发热、恶心、呕吐、腹泻等症状。患者无乙肝、丙肝等肝病，血常规：红细胞计数2.79×10 ¹² /L，血红蛋白101g/L。生化：总胆红素204.6μmol/L，直接胆红素175.2μmol/L，间接胆红素29.4μmol/L，丙氨酸氨基转移酶154IU/L，门冬氨酸氨基转移酶226IU/L。血清肿瘤标志物AFP、CEA、CA125、CA19-9均正常。

2.常规超声图像

肝脏形态失常，包膜不光滑，实质回声粗糙、不均匀，右前叶查见大小约7.2cm×5.1cm的弱回声团块（图1-3-30），边界较清楚，形态较规则，团块紧邻尾状叶，内可见点状血流信号（图1-3-31）。

3.超声造影图像

右肝团块增强超声动脉期呈低-等增强（图1-3-32），门脉期及延迟期呈等增强（图1-3-33、图1-3-34，ER1-3-9）。

4.超声造影诊断要点

（1）肝脏增生性病变多为等回声或等增强，肝内血管走行自然，动脉期呈等增强，当病灶较大时，可为低增强。

（2）病灶门脉期及实质期呈等增强。

5.增强MRI

肝左内叶及右叶前段下腔静脉前方异常信号区，多为再生结节。

6.鉴别诊断

肝脏增生性病变多发生于肝炎患者，需要与以下疾病鉴别：肝细胞癌和肝脏腺瘤。主要鉴别点在于肝细胞癌在动脉期呈部分或整体高增强，门脉期或延迟期呈低增强，AFP常升高。肝腺瘤患者多无肝脏基础疾病，动脉期呈高增强，门脉期和实质期呈高增强或等增强。