三、混合型肝细胞-胆管细胞癌

混合型肝细胞-胆管细胞癌在肝脏恶性肿瘤中较少见，超声表现为肝内边界不清的稍高回声结节，无包膜，造影可表现为肝细胞肝癌增强模式或胆管细胞癌增强模式，两种模式比例相近。研究表明混合型肝细胞-胆管细胞癌的超声造影表现与肿瘤本身成分相关。

【病例一】

1.病史概要

男性，41岁，乙肝20余年，发现肿瘤标志物升高3d。

2.常规超声图像

右肝后下段可见范围约6.4cm×4.6cm的不均质低回声，边界不清，部分切面略凸出于肝包膜（图1-2-43），CDFI：病灶内部可见少许点状血流信号（图1-2-44）。

3.超声造影图像

右肝后下段不均质低回声病灶超声造影动脉期呈不均匀高增强，内部可见局部小片状低增强区，边界不清，随后病灶内部可见局部快速消退区（图1-2-45）。门脉期（43s）病灶出现部分早期廓清，呈不均匀轻度低增强（图1-2-46），门脉期病灶低增强范围稍有扩大，呈不均匀轻度低增强。延迟期（4min）病灶廓清程度进一步减低，范围扩大，呈低增强（图1-2-47，ER1-2-12）。

4.超声造影诊断要点

超声造影可表现为肝细胞癌或肝内胆管细胞癌的增强模式。多表现为动脉期早于周围肝实质的均匀或不均匀高增强，部分可表现为周边环状高增强，门脉期及延迟期通常表现为低增强。

5.手术病理结果

中分化混合型肝细胞-胆管细胞癌。包块无包膜，切面大片状坏死。微血管侵犯（MVI）：M0。免疫组化染色：CK7（+），Hepatocyte（灶+），AFP（灶+），Gly-3（灶+），CD34（血管+），CK19（+），Ki-67（热点区50%+），Syn（-）。

6.鉴别诊断

因混合型肝细胞-胆管细胞癌超声造影可表现为肝细胞癌或肝内胆管细胞癌的增强模式，其与恶性肿瘤的超声造影增强模式均有重叠性，超声造影鉴别诊断困难，需进行穿刺活检明确诊断。

【病例二】

1.病史概要

女性69岁，主因查体发现肝占位2周入院，既往乙肝病毒感染。甲胎蛋白201ng/ml，余肿瘤标志物（-）。

2.常规超声图像

肝右后叶查见大小6.1cm×4.8cm不均质中高回声肿物（图1-2-48），边界尚清，形态尚规则，CDFI结节内无明显血流信号，结节周边部可见少许血流（图1-2-49）。

3.超声造影图像

肝右后叶病灶动脉期13s开始出现增强，早于肝实质增强，达峰时病灶呈厚环状高增强，增强程度高于周边肝实质，中心可见无增强区（图1-2-50）；病灶在门脉期强化程度逐渐降低，1min左右与肝实质呈等增强（图1-2-51）；2min后病灶开始廓清，延迟期（3min）病灶呈轻度低增强（图1-2-52，ER1-2-13~ER1-2-15）。

4.病灶增强CT

增强CT（CECT）平扫可见右后叶边缘不均匀低密度影（图1-2-53），边界欠清；CECT动脉期可见病灶周边不均匀强化，中心可见无增强区（图1-2-54）；门脉期可见病灶周边强化程度减低（图1-2-55）；延迟期病灶呈不均匀低增强（图1-2-56）。

5.超声造影诊断要点

（1）动脉期可表现为整体均匀增强、不均匀增强、厚环样增强及环状增强，通常以整体均匀或不均匀高增强多见（图1-2-57），极少部分可表现为等或低增强。

（2）门脉期及延迟廓清多表现为显著廓清或早期廓清（图1-2-58、图1-2-59），部分可表现为晚期轻度廓清。

6.手术病理诊断

混合型肝细胞-胆管细胞癌（图1-2-60）。

7.鉴别诊断

混合型肝细胞-胆管细胞癌（cHCCCCA）缺乏典型的增强模式，可表现为与肝细胞癌（HCC）或胆管细胞癌（ICC）相似的增强模式而不易鉴别。当病灶在CEUS上的表现兼具HCC及ICC表现时对其诊断具有提示作用，如病灶表现为厚环样高增强、早期廓清或显著廓清。单纯CEUS难以对cHCC-CCA进行明确诊断，利用病灶在不同增强影像学上的差异性增强模式可对cHCC-CCA的诊断具有提示作用，如病灶在CEUS表现为HCC增强模式，在CECT/MRI上表现为ICC增强模式。此外，将增强影像联合肿瘤标志物可提高cHCC-CCA的诊断敏感性，如病灶在CEUS上表现为ICC同时合并AFP升高或病灶在CEUS表现为HCC同时合并CA19-9升高可提示cHCC-CCA。 KAwNYYnl/hwsjTC033BF4GXT/kE7Fro/FUEitPlgjMA65YE4ubYc0bplR0GrAI2k