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孙某，女，27岁，2年前在无明显诱因下反复洗手；洗好衣服后，反复回忆整个过程，如果觉得不干净，就重新洗，如此反复多次后才放心；锁门后，经常走到楼下又上来重新锁一遍，或者推一下看有没有锁好，检查之后仍然不放心，反复数次之后才罢休。有时反复询问一个问题，别人回答后，又反复数次问同样的问题。患者自知没有必要，但是控制不住，也因为这些症状多次上班迟到，为此感到痛苦不堪而求医。
1.了解强迫症状的主要表现，学习辨别强迫症状，在什么情况下容易出现，哪些人或哪些情况下更容易出现。
2.掌握照顾有强迫症状患者的方法。
强迫症状是强迫障碍患者的核心症状，其他精神疾病也有可能合并强迫症状，下面以强迫障碍患者为例介绍强迫症状。强迫障碍是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症性障碍。以强迫与反强迫同时存在为特征，患者明知强迫症状的持续存在是毫无意义且不合理的，是没有必要的，想努力控制，却不能克制其反复出现，且越是企图努力控制，反而越感到紧张和痛苦。强迫行为常严重影响患者的正常工作和生活。
强迫症状的患者常常有过分疑虑谨慎、对细节过分关注、要求完美、刻板固执、敏感、遇事犹豫不决等性格特征。另外，躯体不适、环境改变、工作紧张、家庭不和等均可诱发强迫症状，常常伴有焦虑、抑郁情绪。强迫症状主要包括强迫思维和强迫行为。
1.强迫怀疑
对自己言行的正确性反复怀疑，以至于要反复核实，明知道毫无必要，但无法克制，如出门时反复怀疑门窗没有关紧，即使一遍一遍回家确认，还是怀疑没关好。
2.强迫回忆
脑海中不由自主反复回忆经历过的事情，无法摆脱，给生活带来很多困扰。如果回忆被打断，会感到非常痛苦。
3.强迫性穷思竭虑
明知毫无意义，却无法克制，反复思考一些无意义的事，如太阳为什么不是方形的却是圆形的；1+2为什么等于3不等于5。
4.强迫性对立观念
看到一句话或脑中出现一个念头时，便不由自主地联想到相反的词句或观念，如想到和平马上联想到战争；看到可爱脑中立即出现恶心等。
5.强迫意向
患者反复体验到一种强烈的内在冲动想要去做某种违背自己意愿的事情，但不会真正去做。如站在阳台上就有往下跳的冲动，但自己也不会跳。
强迫行为指患者反复做一些没有必要的行为，如反复检查、反复洗手、反复计数以及仪式性动作等。强迫症状是不合理的、不必要的，且过多和/或不恰当的，强迫行为多与污染、性、伤害等有关，如强迫洗手等。
1.强迫洗涤
常见有强迫洗手、洗衣等。如一位医院挂号员认为接触一些肿瘤患者的门诊卡可传染上肿瘤，会传染给家人，于是每次下班后在门外喊家人给她开门，她则高举双手进入，然后反复洗手，内外衣也全部换洗，直到深更半夜才能就寝。
2.强迫检查
多产生于强迫怀疑，如怀疑电视机是否关好、电源是否切断、门是否锁好等，每次外出都反反复复检查好几遍，为此深感痛苦。有的患者反复检查账单、化验单等。
3.强迫计数
有些患者每次出门总要数街上的电线杆数，上台阶要数台阶数等，如中间发现漏计，则重新点数。
4.强迫性仪式动作
患病初期的强迫行为是简单的，只是以某些动作来缓解焦虑和不安，随着病情的加重，原先的动作不足以缓解焦虑，就会增添新的内容，逐渐形成复杂的、具有固定格式的行为组合。患者必须按照仪式的程序操作，稍有差错，便从头做起，而且这些动作通常都是毫无意义的。例如，患者出门时必须先迈右脚出门，如迈错脚则重新开始。
大部分人可能都有过强迫现象，如有人会在出门后担心门没锁好，或担心没有关好煤气阀门而返回检查，但是经过查看或者验证，不会再去想或去做。儿童青少年也会出现强迫现象，如儿童在马路上行走时，走4步必须跳1步才能继续向前走。一般来说这种强迫现象程度轻微、持续时间短，不引起严重焦虑等情绪障碍，是一种正常现象。但是如果出现以下表现就可能有强迫症状，可以结合以下五点对强迫症状进行识别。
1.有强迫观念或强迫行为的症状表现
表现为以下一种或几种混合：以强迫思想为主，包括强迫观念、强迫回忆、强迫性对立观念、强迫性穷思竭虑、强迫性害怕丧失自控能力等；以强迫动作为主，包括反复洗涤、反复核对检查、反复询问或仪式化动作。
2.明知没必要又无法摆脱
患者明知强迫症状没必要或毫无意义，但无法控制。一旦控制不去做，就会出现紧张、心慌等严重的焦虑表现，为了避免焦虑，患者只好去想、去做，这个特点称为有意识的自我强迫和反强迫。
3.社会功能受损
患者往往因为需要花大量时间来完成强迫行为，严重影响日常工作和生活。患者也可能因为回避促发强迫观念和强迫行为的各种情境而影响正常工作、社交活动、人际交往等。
4.应与正常的担心相鉴别
例如有的人因为过于担心细菌和病毒引起疾病，对于卫生的要求比较严格，但是卫生工作达到要求后不再会有焦虑；有的人会因为担心生命财产的安全，而不放心已经关好的门窗或煤气阀门等，会在出门后又返回来检查，但是检查确认后就不再纠结，这都属于正常担心。但是，如果经过检查确认仍然不放心，需要反复多次检查，就有可能就是强迫症状了。
5.强迫症状的量表评估
目前常用的强迫症状评估工具是耶鲁-布朗强迫量表（Yale-Brown obsessive-compulsive scale，Y-BOCS）。主要用于评定强迫症状的严重程度。共包括10个条目，5个评估强迫思维，5个评估强迫行为。每个条目采用0～4分的5点评分方法，0分表示没有强迫症状，4分表示症状非常严重。总分小于16分表示轻度或亚临床状态，16～22分为中度，23～31分为重度，超过31分为极重度，具体内容详见附录三。
1.积极处理焦虑
强迫本身就是焦虑的一种表现，自我的反强迫行为会加重焦虑。家属或照顾者可以每天带领患者一起做放松训练、安排规律的劳动和生活，陪伴患者一起面对促发焦虑、强迫的情境等，帮助处理患者的焦虑情绪。
2.营造和谐的家庭氛围
强迫症状与家庭因素或多或少有关系，父母过于严格、刻板的教育下，在成年后更易遭到强迫思维和行为的困扰，且本身性子温和、老实、听话乖巧，胆小、富于内省、敏感的人容易遭受强迫症状的侵袭。所以，营造宽松、和谐的家庭环境对患者来说思想得到了放松，对自己的要求就没有那么高了。
3.接纳和理解
一旦家庭内有这样的患者，作为家属或照顾者，应用同情与理解的角度去看待患者，并不是患者的故意行为，患者也深感痛苦，而又无法摆脱。避免批评指责，让患者陷入孤立无援的地步。
4.分散注意力
不要强行制止或惩罚患者的强迫行为，解除对强迫症状的紧张和害怕。避免过多关注，采取不理、不怕、不对抗的态度，顺其自然，这是打破恶性循环的关键。患者和家属都要接受强迫症状，鼓励患者以正常人的心态去工作和生活，主动参加集体娱乐休闲活动，转移注意力。带着症状去生活和学习，顺其自然、为所当为。
5.强迫症状的自我治疗四步法
通过这种认知疗法可以改变强迫症患者错误的认知模式、增强心理素质、纠正不良行为，帮助其建立新的思维模式和行为模式，从而改善强迫症状。
（1）再确认：
对强迫症状的识别，目标是控制患者对强迫症状的反应，而不是去控制强迫思考或冲动。认清强迫症的想法与行动，以便了解此刻的困扰是来自强迫性想法或行为，学习控制自己，不对强迫性想法作反应。
（2）再归因：
强迫性想法是无意义的，那是脑部错误的信息。你要深切地去了解：为何急着检查？为何手会脏的想法这么有力量，以致让人无法承受？假如你知道这些想法是没有道理的，那么为何你对它要反应呢？了解为何强迫思考是如此的强烈，你为何无法摆脱它，是增强你的意志力和强化你去抵抗强迫行为的关键。这个阶段的目标是学习再归因，强迫想法的源头是来自脑部生化的不平衡。
（3）转移注意力：
首先选择某些特定的行为来取代强迫性洗手或检查。任何有趣的、建设性的行动都可以。最好是从事自己感兴趣的活动，例如散步、运动、听音乐、读书、玩计算机、打篮球等。
（4）再评价：
贬抑强迫症状的价值，了解强迫症状将要到来，并且准备承受它，不要惊吓，接受它；当有强迫症状时，不要浪费力气自责，要清楚症状来自何处，知道如何应付它。
有强迫症状的患者基本上病前都有强迫型人格，以过分谨小慎微、严格要求、完美主义及内心不安全感为特征。强迫型人格者具有强烈的自制心理和自控行为，甚至达到纠缠、吹毛求疵的程度。在情绪表现方面过分克制，不苟言笑，缺乏幽默感，心情总是轻松不下来。行为上过分循规蹈矩，拘泥于细节、规则、条目、秩序等，甚至连生活细节也力求程序化及仪式化，要求按部就班。对任何事情都要求过高，以致影响工作，采取行动总是犹豫不决，即使勉强做出决定，事后还是唯恐有错。由于有强烈的不安全感，对批评又过分敏感，所以遇事总是反复思考、核对，怕出差错；过分疑虑与谨慎，对实施的计划反复检查、核对，唯恐疏忽或出现差错。对别人做事很不放心，往往事必躬亲、事无巨细。过分看重工作成效而不顾个人乐趣和人际关系。由于以上特点的影响，所以办事效率不高，缺乏创新精神和灵活应变能力，抓不住稍纵即逝的机会，事后又懊悔自责。虽表面上不动声色，内心往往充满紧张与烦恼，甚至充满怨恨，尤其在生活和工作受到干扰时。
总之，强迫型人格者总是给人以刻板、僵死、缺乏活力的印象。
强迫障碍患者的表现以强迫症状为主，伴发着各种各样的强迫思维及强迫行为，如强迫回忆、强迫怀疑、强迫对立观念，强迫洗涤、强迫性仪式动作等等，患者为此感到痛苦但却无力改变。作为身边的照顾者从症状上能正确地识别、理解、接纳患者的强迫症状，营造轻松融洽的家庭氛围，帮助患者转移注意力，缓解焦虑情绪，运用自我治疗四步法等方法帮助患者应对强迫症状。
1.孙某的强迫症状有哪些表现？
2.从哪几个方面识别强迫症状？
3.作为孙某的家属或照顾者，应该如何应对与处理？