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卫生信息共享文档（sharing document of health information）是以满足医疗卫生服务机构互联互通、信息共享为目的的科学、规范的卫生信息记录，其以结构化的方式表达卫生业务共享信息内容。卫生信息共享文档由文档头和文档体组成，其中文档体又由文档章节和文档条目组成（图2-2，图2-3）。
图2-2 文档头构成
图2-3 文档体结构
卫生信息共享文档具有以下特征：
持续性
一份卫生信息共享文档在预先定义的一段时间内保持不变。具体持续不变的周期由不同地方卫生管理部门制定和实施。
可管理性
一份卫生信息共享文档由一个受医疗卫生机构委托的人或组织维护。
可鉴定
一份卫生信息共享文档是一组有规范效应的卫生管理与服务业务信息的集合。
具有医疗卫生语言环境
一份卫生信息共享文档为其内容创建默认的卫生管理与服务语境。
完整性
合法的经过验证鉴定的卫生信息共享文档应该是一份具有完整上下文语义的临床手册，而一些没有完整上下文语义的文档片段不能构成卫生信息共享文档。
可读性
一份卫生信息共享文档经解析后可供人工自然阅读。
卫生信息共享文档是以满足医疗卫生机构互联互通、信息共享为目的的科学、规范的卫生信息记录，其以结构化和XML编码的方式表达医疗卫生业务共享信息内容，独立于任何技术。使用者包括公共卫生、医疗服务及卫生行政管理等领域的机构以及保健服务对象或患者个人。编制的文档规范专注于业务内容，暂不涉及如何交换问题（即交换接口）。总体上，《卫生信息共享文档规范》系列标准旨在借鉴国内外成功经验，建立一套适合中国国情的、科学规范的共享文档规范，为卫生信息互联互通标准化提供数据标准支持，进一步提升医院信息平台的建设质量。
《卫生信息共享文档规范》系列标准规范遵循HL7 RIM模型，借鉴了国际上已有的成熟文档架构标准ISO/HL7、CDA、R2三层架构，同时结合我国医疗卫生业务需求，进行本土化约束和适当扩展，以适合我国卫生信息共享文档共享与交换。具体而言，以文档架构为依据规范性说明卫生信息共享文档的通用架构，通过模板库约束规范性描述卫生信息共享文档的具体业务内容，以健康档案基本数据集和电子病历基本数据集为基础规范性定义卫生信息共享文档所包含的数据元素，以值域代码为标准规范性记载卫生信息共享文档的编码型数据元素。清晰展示了具体应用文档的业务语境以及数据单元之间的关联关系，支持更高层次的语义互联互通。该研制思路集成于《卫生信息共享文档编制规范》这一总纲中，而《健康档案共享文档规范（1～20部分）》和《电子病历共享文档规范（1～53部分）》是在其指导下结合医疗卫生业务实际的细化和应用落地。
具体研制中，按照确定的总体技术路线和文档架构，分析梳理我国面向信息共享的医疗卫生业务的实际需求，对各业务表单的内容进行业务梳理与划分（见图2-4），形成若干内容模块，进一步划分形成若干章节，构建可重用的章节模板和条目模板。在此基础上，以健康档案基本数据集和电子病历基本数据集等规范为基础，选择确定共享文档的章节、条目，同时将数据集的内容映射到共享文档的文档头、文档体中，进一步规范约束共享文档的数据元素，从而生成具体的健康档案共享文档和电子病历共享文档。
图2-4 业务梳理过程
模板规范了对文档架构模型全部或部分的约束，包括结构性约束、数据类型约束和数据元值域约束。模板定义了约束后的卫生信息共享文档的内容表达模型。这些施加在文档架构上的模板库形成了不同层级类型的模板。根据卫生信息共享文档的结构，模板可分为不同的类型，包括文档模板、章节模板、条目模板等。
文档模板声明了一组施加于卫生信息共享文档的约束，把文档的句法和语义空间压缩到较小的范围并绑定相应的临床应用定义。文档模板规范约束了某类业务文档应该包含的章节和条目，而这些被包含的章节和条目的具体结构和语意则由相应级别的模板施加进一步的约束和规范。章节模板规定对卫生信息共享文档章节部分的约束，包括章节中引用的临床语句模型（条目模板）。如果一个章节不引用任何条目模板，则该章节不要求第三层次的文档内容。章节模板可嵌套定义，表示章节中的子章节。条目模板规定对临床语句模型的约束，用以表达专门定义的临床概念，例如临床问题、用药等。条目模板用于章节模板中，为章节中的文字叙述内容提供机器可处理的表达。条目模板可嵌套定义，用简单临床语句构成复合临床语句。
基于不同的模板规范，可实现不同的卫生信息共享文档的文档等级，如表2-41所示。
表2-41 卫生信息共享文档的文档等级
卫生信息共享文档支持不同文档等级的文档，具体业务文档等级根据业务内容确定，在各个具体的文档规范中说明。文档章节、条目和元素的“约束性”描述规定见表2-42。
表2-42 文档章节、条目和元素的约束性描述表
目前，卫生信息共享文档已梳理出11大类章节：主要健康问题、健康史、健康危险因素、体格检查、实验室检查、临床辅助检查、诊断与评估、计划与干预、费用、转诊、其他；6大类条目：临床观察、物资管理、操作、就诊、活动组合、其他活动。
OID是对象标识符（object identifier）的英文缩写，起源于1985年，是由ITU、ISO/IEC国际标准权威机构共同提出的标识体系，作为信息处理系统及网络通信中对象识别的唯一标识符，是开放系统互连对象的身份证。OID的标识对象可以是通信和信息处理中的任何可标识、可注册的事物，如信息标准（数据元、分类代码、模板等）、组织机构（国家、团体、机构等）、密码算法、数字证书、文档格式等（图2-5）。某个对象的OID一旦注册，在世界范围内永久有效。2007年，经国际ISO/IEC、ITU标准组织以及国家工信部授权，我国成立国家OID注册中心，设立在工信部电子工业标准化研究院，负责对OID中国分支节点及其下属节点的注册、管理、维护和国际备案工作。
图2-5 OID层次架构图
信息技术领域的标准化要求“必须在全球基础上定义无歧义、可标识的标准化信息对象”。当前，我国面向信息整合共享的卫生信息文档规范研制开发过程及实际应用过程中，涉及许多对象，诸如组织机构、人员、设备、文档模板、值域代码表、医学术语系统、患者标识、住院号、病理号、消息传递、医学数字影像等标识。需要对这些实体或非实体对象进行统一、规范标识，这是实现以信息共享、互联互通为目标的卫生健康信息化建设所面临的一个关键问题。实际上这也是卫生健康信息化工程中必须解决的一项重要基础工作，通过对涉及的对象进行全面梳理、统筹考虑，设计并分配标识符，也是对整个卫生健康信息化建设可持续发展的有力支持。
卫生领域的卫生信息OID注册与维护管理工作，已于2012年9月由国家卫生标准委员会信息标准专业委员会按照《信息技术 开放系统互连 OSI注册机构操作规程 第3部分：ISO和ITU-T联合管理的顶级弧下的客体标识符弧的登记》（GB/T 17969.3—2008）和《信息技术 开放系统互连 OID的国家编号体系和注册规程》（GB/T 26231—2010）的要求，在国家OID注册中心注册了卫生信息根OID标识：1.2.156.10011和2.16.156.10011，并由其秘书处挂靠单位——国家卫生计生委统计信息中心负责具体管理工作。
良好的OID设计与分配有助于信息共享、减少可能的错误。国家OID标识为2.16.156，由注册机构管理。卫生信息OID标识依据GB/T 4657—2009进行分配，为2.16.156.10011。卫生信息OID标识由卫生信息OID注册中心统筹分配，重点解决在互联互通过程中各类信息对象的标准化标识问题。
本着“科学性、先进性、可扩充性、先进性”的原则，根OID的下一级或下下一级标识符需要根据业务需求，统筹考虑分配方案。通过对卫生信息标准与规范研制过程中涉及的对象、卫生信息业务内涵和业务边界进行梳理，我国卫生信息对象标识符分为两种类型：实体对象OID和虚拟对象OID（图2-6）。
图2-6 卫生信息OID分配框架
实体对象标识符指通过它只能标识某一类对象，而对象的具体编码由实际业务部门或主管行政机构确定和规范。该类OID主要用在实际业务文档标识、患者身份标识、住院号标识、病理号标识、标本号标识等。
具体用法（以健康档案标识为例）：
在卫生信息共享文档中，健康档案标识表示为：
其中，root的OID值为：2.16.156.10011.1.2，指明健康档案标识，而具体的编号置于id/@extension中。
在卫生信息共享文档规范中，虚拟对象OID指通过它可以直接定位到某一具体对象，主要用于标识文档模板、编码系统、值域代码表等。
具体用法（以城乡居民健康档案基本数据集为例）：
在共享文档症状代码条目中，症状代码表示为：
其中，codeSystemName的OID值为：2.16.156.10011.2.2.2，明确指明是城乡居民健康档案基本数据集。
一个具体共享文档的研制生成主要经过以下步骤：明确文档的具体内容要求，在此基础上选择确定共享文档的章节、条目构成，并将数据集中数据元素映射到共享文档的文档头、文档体中，同时结合数据集的内容进一步规范约束共享文档的数据元素，最终生成特定的卫生信息共享文档模板（图2-7）。
图2-7 具体业务文档开发路径
另外，在模板设计中，章节的划分参照IHE PCC的做法，并注重与实际业务关联和梳理。章节编码使用LOINC代码，并进行说明和解释（表2-43）。在具体文档研制过程中，重点关注文档的机读内容，因涉及具体展示，人读部分暂不作处理。同时，条目中嵌入的数据元优先使用中国卫生信息数据元目录确定的元素，数据元值域也优先使用中国卫生信息数据元值域代码表确定的内容。
表2-43 电子病历共享文档编码系统
续表
续表
电子病历共享文档是以满足医院内部不同信息系统以及医院外不同机构间的互联互通、信息共享为目的，科学、规范表述的医疗信息记录。其结构遵循《卫生信息共享文档编制规范》（WS/T 489—2016）。
文档头记录医疗卫生业务文档标识信息、分类信息、服务接受者、服务提供者及关联活动信息的文档片段。具体包括文档内容的记录对象、参与机构、内容的作者和审核者等与文档记录内容相关的就医场景等信息。
文档体是记录主要医疗卫生业务信息的内容格式标准。根据内容表达的结构化和编码化程度，文档体可分为三个层级。文档体由文档章节和文档条目组成。
文档章节为由XML编码的人可读的描述性表达（文字、表格等）。同时，章节之间既可以相互嵌套，也可以包含叙述性内容和文档条目。
文档条目作为计算机可识别的结构化标记文档被包含在章节中，每个章节可包含0到多个条目，每个条目可包含一个医疗卫生业务陈述，医疗卫生业务陈述由一组可选的医疗卫生活动记录组合构成。
对象标识符是由国际标准化组织（ISO）和国际电信联盟（ITU）联合制定的标识规则，用于规定信息处理系统及网络通信中的数字对象唯一标识方法，其描述对象是具有名称标识的信息、定义或规范。对象应具备两个特征：①可标识化；②合法注册。其标识符命名规范应符合正则表达式：[0-2](\.(0|[1-9][0-9]*))*。OID标识符为长度不超过64个字符的数字类型标识符。
信息模块是文档头或文档体的组成元素。
元素由开始标签、结束标签、属性及属性值、元素内容构成。元素名称即元素标签。根据W3C XML标准，元素中可以包含其他元素，有时也称原始元素的子元素。
基数定义了元素在指定位置上可以重复出现次数的最小值和最大值。例如，0..1表示元素可不存在或最多重复1次；0.. *表示元素重复次数不做限制；1..1表示元素必须出现且只出现1次；1..*表示元素最少重复1次，最多重复无限次。
约束规范了某类业务文档应该包含的章节和条目。其中，R表示必选的章节、条目或元素。对数据元素而言，必需的数据元素表明该数据元素应该总被提供，如果信息可以获得，则数据元素必需出现，如果信息不可获得或不被传送，则应采用HL7定义的空值含义指出没有数据的原因。R2表示条件必需，指如果数据存在则该元素是必需的。O表示可选，可选章节、条目或元素。一个可选元素是可以提供的，与信息是否可以获得无关。C表示条件必选，即符合特定条件时必选的章节。
属性用于提供关于元素的额外信息。
说明与描述指元素对应的数据元定义或相关属性说明。
对应的数据元标识符指卫生信息共享文档中元素对应的数据集中数据元标识符。