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患儿，女，7岁。
发热、咳嗽15天，口腔溃疡4天，周身皮疹3天。
患儿15天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，每天平均发热2次，不伴手脚凉，无寒战，无抽搐，无恶心、呕吐，口服美林后热退；伴有咳嗽，阵咳，有痰不易咳出，于当地诊所予静脉滴注头孢呋辛酯6天，阿奇霉素2天，未见好转，1周前患儿于当地医院就诊，化验血常规：白细胞11.62×10 9 /L；中性粒细胞70%。胸片提示肺炎，患儿于当地诊所静脉滴注红霉素6天，同时口服罗红霉素、止咳糖浆1周，患儿仍间断发热，4天前患儿口周、口腔内出现白色疱疹，逐渐增多，影响进食，3天前周身逐渐出现散在多形性红色皮疹，以躯干部为主，无痒感，于当地传染医院排除水痘、麻疹、猩红热等传染性疾病，家属为求进一步诊治来笔者医院。门诊以“肺炎”为诊断收入笔者科室。
患儿病来精神状态差，无嗜睡，无法正常饮食，大、小便正常。
否认有重大疾病、手术、外伤、输血史。
无食物及药物过敏史。无肝炎、结核等传染病接触史。
G1P1，35周因胎膜早破早产，顺产，无宫内窒息及生后窒息史，疫苗接种按时按序，生长发育同正常同龄儿。有湿疹史。无喘息性疾病家族史，否认家族遗传代谢性疾病史。
精神萎靡，状态反应差。口周、口腔内部、舌溃烂，并有黄白色分泌物渗出。双眼较多分泌物，睁眼费力，颜面及周身皮肤散在分布红色不规则皮疹，部分皮疹中央坏死，以躯干部明显，皮疹直径1～5cm之间（图1-16-1），无痒感。尼氏征阳性，浅表淋巴结未触及肿大。呼吸平稳，无鼻翼扇动及三凹征，双肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及散在水泡音及痰鸣音，心、腹及神经系统查体未见异常。
门诊急检血常规：白细胞19.6×10 9 /L；中性粒细胞79.1%；血小板507×10 9 /L；红细胞4.6×10 9 /L；血红蛋白134g/L；CRP 40.8mg/L。
图1-16-1 皮肤及黏膜损害
①患儿为学龄期儿童，发热、咳嗽2周病史；抗生素治疗效果差。②肺部水泡音。③予抗感染后出现周身皮肤及黏膜损害，眼、口腔明显。④血象升高。
患儿有咳嗽、发热病史，双肺有水泡音，急性支气管肺炎诊断明确；在疾病过程中，患儿出现周身皮疹，皮疹特点如上，血象升高明显，一方面考虑感染性皮疹，完善相关病原学检查；另一方面考虑变态反应性皮肤疾病，如药疹、重型多形性红斑等，需完善过敏原、总IgE等检测；另外，患儿为女孩，发热15天伴皮疹，还需与系统性红斑狼疮、皮肌炎、川崎病等风湿免疫系统疾病等鉴别，需完善免疫球蛋白、淋巴细胞亚群、抗核抗体系列、心脏彩超、骨穿等检测。在治疗方面，应积极控制感染，皮肤黏膜的护理也十分重要。
入院后立即予心电、血氧监护，完善相关检查。血常规：白细胞17.2×10 9 /L；中性粒细胞70.8%；血小板496×10 9 /L；红细胞4.6×10 9 /L；血红蛋白132g/L；CRP 45.9mg/L；降钙素原0.15ng/ml。病原学检测：肺炎支原体抗体（MPAb）1：1 280，肺炎支原体抗体-IgM阳性、鼻咽拭子肺炎支原体DNA测定阳性，肺炎衣原体抗体-IgM、结核抗体（TBAb）、常见呼吸道、肠道病毒及肝炎病毒检测均阴性，血细菌培养未见细菌生长，结核菌素试验阴性。胸部CT（图1-16-2）：双肺散在炎症，左肺下叶多发薄壁空洞形成。白细胞升高明显，以中性粒细胞增高为主，CRP亦增高，肺炎支原体阳性，予盐酸头孢吡肟联合乳糖阿奇霉素静脉滴注5天抗感染。
患儿女，发热伴周身皮疹，首先考虑感染性皮疹，如病毒、细菌感染性疾病，但此患儿皮疹不符合感染性疾病出疹特点，且完善细菌、病毒检测，均未见异常。另外需注意免疫系统疾病，免疫球蛋白、淋巴细胞亚群均正常，抗核抗体系列（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体测定（ANCA）均阴性，补体正常，骨髓穿刺术结果提示：增生明显活跃骨髓象，粒红比例减低，未找到LE细胞，暂不考虑系统性红斑狼疮等疾病；患儿无球结膜充血，无手足硬肿等，且心脏彩超未发现异常，暂不考虑川崎病。那么变态反应性皮肤疾病成为了我们关注的重点，过敏原：食物+呼吸过敏原阴性。食物过敏原（不耐受）：蛋清蛋黄（+++），高度敏感；牛奶（+++），高度敏感，总IgE 8.89U/ml。予加用甲泼尼龙琥珀酸钠2mg/（kg·次）间隔12小时静脉滴注5天抗炎，丙种球蛋白400mg/（kg·d），静脉滴注3天免疫支持治疗，并予康复新液、替硝唑、莫匹罗星软膏等护理口腔及破损黏膜皮肤。
图1-16-2 肺CT
由于患者屏障功能丧失，细菌极易自皮损处入侵而发生感染，多次完善血培养、尿培养。请眼科会诊治疗，适当滴加含不致敏的抗生素和糖皮质激素滴眼液，若有较多分泌物或假膜时，应小心清除后使用上述滴眼液；除此以外，还应注意口腔、呼吸道、尿道和消化道黏膜的保护和护理。第6天，患儿体温平稳，周身无新出皮疹，皮疹颜色加深、水疱消失逐渐结痂，双眼分泌物减少，口腔黏膜糜烂较前好转，复查白细胞8.3×10 9 /L；中性粒细胞57%；血小板494×10 9 /L；红细胞4.2×10 9 /L；血红蛋白126g/L；CRP 3.43mg/L。感染指标下降，抗生素降级为头孢孟多酯钠静脉滴注，激素减量至2mg/（kg·d），静脉滴注2天，后改为1mg/（kg·d），静脉滴注2天停用。第15天，患儿体温平稳，无咳痰，周身皮疹逐渐结痂脱落，眼部分泌物消失，口腔内黏膜恢复正常，心、肺、腹查体未见异常，达到出院标准，预约出院。出院后继续每天用康复新液湿敷皮肤，用替硝唑、盐水交替漱口，注意预防感染，病情变化时随诊。
1.肺炎支原体肺炎。
2.Stevens-Johnson综合征。
发热伴皮疹是我们临床工作中常见的症状，通常导致此症状的疾病有以下几种：
（1）感染性疾病：
病毒感染，如水痘、风疹、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症等。水痘：多发于儿童，但也可见于成人，由水痘-带状疱疹病毒初次感染所致。起病急，发热，24小时内出现皮疹。风疹：由风疹病毒感染引起。先有轻、中度发热及呼吸道症状，1～2天后皮肤出现粉红色小斑疹、斑丘疹。麻疹：由麻疹病毒感染所致。初期高热、咳嗽、流涕，2～3天后口腔颊黏膜出现Koplik斑，第4天开始出现皮疹。幼儿急疹：多发生在2岁以下婴幼儿，突发高热，持续3～5天后体温骤降，热退时全身出现淡红色斑疹、斑丘疹，肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹，经1～2天后皮疹消退，不留任何痕迹。传染性单核细胞增多症：由EB病毒感染所致。特点是发热、假膜性扁桃腺炎、全身淋巴结肿大、有大量异常淋巴细胞。细菌感染：猩红热，由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病，主要发生于儿童，突然高热、咽痛、扁桃体红肿，1天后颈部、躯干、四肢依次起疹，均为弥漫性细小密集的红斑，可见帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌；丹毒，由A族B型溶血性链球菌所致，好发于小腿、颜面，多单侧发病。
（2）变态反应性皮肤病：
如药疹［Stevens-Johnson综合征、中毒性坏死性表皮松解型药疹（toxic epidermal necrolysis，TEN）、剥脱性皮炎型药疹、药物超敏反应综合征（drug hypersensitivity syndrome，DHS）和急性泛发性发疹性脓疱病（acute generalized exanthematous pustulosis，AGEP）］、荨麻疹等。药疹的特点是：有明确的用药史，有一定潜伏期，初次用药7～10天后发病，再次用药数小时或1～2天发病。皮疹骤然发生，除固定性药疹外多呈全身对称分布，颜色鲜红，剧烈瘙痒，白细胞总数增多。
（3）自身免疫性疾病：
系统性红斑性狼疮、皮肤炎等。
（4）某些特殊性的皮肤病：
脓疱型、红皮病型银屑病，皮损广泛，常伴高热。
此患儿为女孩，7岁，予抗感染治疗10余天后出现口周、口腔内部、舌溃烂，并有黄白色分泌物渗出，双眼较多分泌物，睁眼费力，颜面及周身皮肤散在分布红色不规则皮疹，部分皮疹中央坏死，以躯干部明显，皮疹直径1～5cm之间，无痒感，尼氏征阳性，入院后检查除外其他出疹性疾病，如EB病毒感染、川崎病等，考虑变态反应性皮肤病。
发病急，仅有不到50%由药物引起，伴高热等全身中毒性症状，皮损以水疱、大疱、糜烂与结痂为主，常见靶形红斑，严重者可侵及黏膜，出现肝肾功能障碍，但表皮剥离< 10%体表面积，主要累及真皮层基底细胞下方，尼氏征阳性；而重症渗出性多形红斑（erythema multiforme）黏膜和脏器损害较轻。
肺炎支原体是常见呼吸道病原，肺外表现形式多样，包括神经系统损伤、肝脏损害、心脏损害以及皮肤损害，可导致如格林-巴利综合征、溶血性贫血、噬血细胞综合征、Stevens-Johnson综合征、多形性红斑等疾病。有多篇文献报道肺炎支原体感染是儿童Stevens-Johnson综合征的病因之一。相对于药物引起Stevens-Johnson综合征，支原体引发的Stevens-Johnson综合征更易发生于年幼儿童中。支原体感染引起皮肤损害的病理机制尚不明确，有学者认为可能存在以下三方面因素：①直接损伤：病原细胞膜上脂蛋白诱导机体产生的炎症因子导致局部损伤。②间接损伤：肺炎支原体细胞成分与机体细胞成分相同或相似，机体免疫系统对其产生交叉反应，产生免疫损伤。③血管闭塞：肺炎支原体感染后出现血管炎或者栓塞，伴或不伴有机体血液高凝状态。在无肺炎表现时，肺炎支原体感染也可出现肺外损伤，需要临床医师更为关注。
在治疗中口腔、皮肤护理极为关键，丙种球蛋白冲击治疗效果明显；由于皮肤屏障功能丧失，细菌极易自皮损处入侵，及时行血液、尿液的细菌培养，积极抗感染治疗。
Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）及中毒性表皮坏死溶解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）是临床严重的皮肤损害。患者表现为快速进行性的皮肤斑丘疹和疱疹，而后发展为皮肤黏膜溃疡及脱落。SJS和TEN是同一种疾病的不同表现形式，皮肤脱落< 10%为SJS，而> 30%为TEN，在10%～30%之间的为SJS与TEN共存。SJS/TEN还可伴有发热，以及心、肝、肾的损害，甚至影响呼吸及消化系统。SJS又称为重症渗出性红斑，是一种病因复杂的自限性炎症性皮肤、黏膜的疾病，典型皮肤表现为靶型红斑，伴有2个部位以上的黏膜受累，多突然起病伴有高热、头痛、乏力。常见病因：①药物，如解热镇痛药、磺胺类、抗癫痫药等；②感染，如细菌、病毒、真菌、肺炎支原体等。肺炎支原体是儿童Stevens-Johnson综合征最常见的病原。Stevens-Johnson综合征的治疗包括：一般治疗，如口腔护理、补液、饮食卫生；针对肺炎支原体感染的治疗；丙种球蛋白冲击治疗；大剂量糖皮质激素冲击治疗仍有争议。IVIG为近年来治疗Stevens-Johnson综合征的一线用药。IVIG通过抗Fas而阻断由Fas/FasL介导的角质形成细胞凋亡。其次，IVIG还能阻断炎性细胞因子及中和毒素，并且能提高糖皮质激素受体敏感性，协同抑制淋巴细胞活化而减轻免疫应答反应。由于患者屏障功能丧失，细菌极易自皮损处入侵而发生院内感染，败血症是最严重也是最常见的并发症之一，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌和肠杆菌类，但应定期行皮损分泌物、血液、尿液的细菌培养，以期早发现感染征象。
（王 菲 尚云晓）