病例15
重症肺炎支原体肺炎合并肺动脉栓塞

【病例介绍】

患儿，女，8岁。

主诉：

发热9天，咳嗽4天，胸痛1天。

现病史：

9天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，无咳嗽，到当地诊所给予退热针治疗，体温降至正常；次日再次出现发热，体温39.5℃，给予“头孢类药物”（具体不详）静脉滴注1次，热退后复升，体温波动在38～40℃之间，就诊于当地医院，完善胸片示“肺炎改变”，给予静脉滴注“红霉素、头孢类、炎琥宁、盐酸氨溴索”治疗7天，发热不见好转，发热间隔2～3小时，体温波动在38～40.0℃之间，4天前咳嗽，为阵咳，有痰不易咳出，自述胸痛1天，咳嗽时加重，为求进一步系统诊治入笔者科室。

病来患儿神志清楚，反应欠佳，自诉乏力，头晕，偶有恶心，无腹泻，饮食及睡眠欠佳，大、小便正常。

既往史：

既往体健。无重大疾病及外伤史。

过敏及接触史：

无食物及药物过敏史。无肝炎、结核等传染病接触史。

个人及家族史：

G1P1，足月、剖宫产，出生体重4.0kg，生长发育同同龄儿。疫苗按时接种。

入院查体及相关检查：

精神萎靡，周身皮肤欠红润，未见皮疹及出血点。咽略红，扁桃体Ⅰ度大。呼吸平稳。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，右肺呼吸音弱。叩诊呈实音，心音有力、律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软平，肝肋下5cm，质Ⅰ度，脾肋下2cm，质Ⅰ度，肠鸣音良好，四肢末梢温，CRT < 2秒，四肢活动正常，神经系统查体无阳性体征。

辅助检查：

外院胸片提示：肺炎改变伴有右侧胸腔积液（图1-15-1）。

【病情分析及诊断思路】

1.病例特点

①患儿8岁，发热伴咳嗽、胸痛；②右肺呼吸音弱，叩诊呈实音；③胸片提示：肺炎改变伴有右侧胸腔积液；④红霉素、头孢抗感染治疗9天后症状未见缓解。

2.诊断思路

根据入院时的病史、查体及胸部DR，重症肺炎诊断明确。患儿为学龄期儿童，常见病原菌包括细菌（如肺炎链球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌等）、肺炎支原体、衣原体、病毒等，需完善血液、痰液及胸腔积液中病原学检查。此患儿外院予红霉素、头孢抗感染治疗1周后病情持续进展，需注意是否存在耐药菌感染、混合感染或为难治性肺炎支原体肺炎可能，同时需完善结核相关检查，注意结核菌感染可能。另外，及早支气管镜检查十分重要，能帮我们明确病原并协助治疗。治疗方面除积极抗感染治疗外，应注意患儿整体状态，是否存在其他脏器受累。

【治疗经过及反应】

入院后化验回报：

血常规：白细胞9.98×10 ⁹ /L；中性粒细胞百分比87.56；淋巴细胞百分比9.88；红细胞3.903×10 ¹² /L；血红蛋白108.5g/L；血小板302.6×10 ⁹ /L；CRP 470.00mg/L。降钙素原检测（发光法）：57.15ng/ml。血气离子分析：酸碱度7.437；二氧化碳分压26.3mmHg；氧分压51.2mmHg；细胞外液剩余碱-6.0mmol/L；钾离子2.9mmol/L；钠离子128mmol/L；氯离子101mmol/L；离子钙1.05mmol/L。肝功能、心肌酶谱：总蛋白51.0g/L；白蛋白27.30g/L；谷丙转氨酶54U/L；谷草转氨酶114U/L；胆碱酯酶2 587U/L；血清总胆汁酸30.4µmol/L；肌酸激酶1 132U/L；肌酸激酶MB同工酶70U/L；乳酸脱氢酶1 509U/L；免疫球蛋白、ASO、淋巴细胞亚群均未见异常；ESR 28mm/h（0～20mm/h）；肺炎支原体抗体-IgM阳性；肺炎支原体抗体阳性（1：1 280）；肺炎支原体DNA（咽刷）阳性。肺炎衣原体抗体-IgM阳性；结核抗体阴性；常见呼吸道、肠道病毒及肝炎病毒检测均阴性；结核菌素试验阴性；血细菌培养阴性；1，3-β-D葡聚糖< 10pg/ml。头部CT：平扫未见异常。腹部CT：肝脾增大，盆腔少量积液。心电图：窦性节律，心率100次/min，正常心电图。心脏彩超：未见异常。胸部彩超检查：右侧胸腔可见积液，较深处约1.0cm。左侧胸腔可见积液，较深处约0.6cm。胸部CT：右侧胸腔积液，右肺下叶实变、膨胀不良（图1-15-2）。

入院后予心电、血氧监护，大环内酯类抗生素静脉滴注，丙种球蛋白免疫支持治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠抑制炎症反应，并加用万古霉素、β-内酰胺类抗生素抗感染。对症予调节离子紊乱，加用保肝及营养心肌药物治疗。同时积极清理气道，叩背排痰，雾化治疗。病后第17天，予支气管镜检查，并行灌洗治疗，提示右肺中下叶各级支气管黏膜坏死阻塞（图1-15-3）。肺泡灌洗液化验回报肺炎支原体DNA（+），余未见异常。病后第31天复查胸部增强CT：①左下肺动脉肺及其后底段分支肺动脉栓塞；左肺下叶后底段新增、散在实变病变，面积较大，实变病变明显强化，考虑感染性病变。②右侧胸腔积液减少；右肺下叶完全实变无明显变化（图1-15-4）。支气管镜下表现：B9支气管黄色黏稠痰液及坏死物质明显减少，但仍被白色膜状物附着，其亚支气管被膜状物拥塞，管腔狭窄、阻塞，B8、B10支气管及其亚支被大量黄白色痰栓、絮状物、膜状物拥塞及阻塞的状况明显好转（图1-15-5）。患儿入院后多次完善血培养、痰培养、便培养、尿培养均未见明显异常。抗GBM抗体、抗TBM抗体阴性。PPD阴性，痰、肺泡灌洗液结核检查均未阴性，请结核病院会诊2次，均不考虑肺结核。口腔光滑，尿便正常，1，3-β-D葡聚糖化验2次，均< 10pg/ml。患儿住院期间间断发热，CRP波动在60mg/dl左右。加用左氧氟沙星静脉滴注、美满霉素等口服。病后59天，血常规：白细胞10.7×10 ⁹ /L；中性粒细胞百分比68.8%；淋巴细胞百分比22.1%；中性粒细胞绝对值7.37×10 ⁹ /L；淋巴细胞绝对值2.37×10 ⁹ /L；红细胞3.8×10 ¹² /L；血红蛋白105G/L；红细胞压积31.8%。DIC常规：D-二聚体593µg/L；纤维蛋白原降解产物2.8mg/L。C反应蛋白5.80mg/L。肺CT：①右肺下叶实变范围略缩小，其内充气空腔及支气管影较前增多；②左肺下叶后底段斑片影较前略减小（图1-15-6）。病后6个月复诊，胸部CT：肺部实变消失，有空洞出现（图1-15-7）。

【确定诊断】

1.重症难治性肺炎支原体肺炎。

2.双侧胸腔积液。

3.肝功能受累。

4.心肌损伤。

5.低白蛋白血症。

6.低钾血症。

7.低钠血症。

【诊治体会】

1.重症、难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）早期识别非常重要

此患儿为学龄期儿童，病情发展迅速，精神萎靡，右肺下叶实变，并有胸腔积液，肝功能受累、心肌酶升高，重症肺炎诊断明确。入院后检查CRP、降钙素原明显升高，肺炎支原体抗体-IgM阳性，肺炎支原体抗体阳性（1：1 280），肺炎支原体DNA（咽拭子）阳性；考虑支原体与细菌混合感染。入院前红霉素、头孢抗感染治疗9天后症状持续进展，RMPP诊断明确。对于RMPP早期识别至关重要。RMPP较非难治性肺炎支原体肺炎发热时间明显延长；症状、体征不平行：①“症状重，体征轻”，表现为高热持续不退、咳嗽剧烈、精神萎靡等，但胸片示肺内炎变不重，听诊亦啰音不明显。②“症状轻，体征重”，表现为高热消退较快，咳嗽不剧烈或仅轻咳，精神状况良好，但胸片示肺内炎症加重，可见大片实变影，听诊可闻及管状呼吸音或明显啰音。有研究表明大环内酯类药物应用开始时间的延迟及CRP、ESR和LDH水平的升高则是提示难治性肺炎支原体肺炎发生的可能。

2.RMPP的病因分析

目前研究认为RMPP是由于肺炎支原体直接侵犯肺部组织以及激发机体的过度炎症反应两个主要原因造成的，肺炎支原体耐药、混合细菌或病毒感染、诊断延迟及黏液-纤毛系统损害等因素也是不可忽视的原因。早期不恰当地使用抗生素治疗是重症肺炎支原体肺炎发生甚至导致患者死亡的高危因素，因此，对于MPP及早应用大环内酯类抗生素可以避免病情加重。出现耐大环内酯类药物的基因突变是难治性肺炎支原体肺炎出现的原因之一，往往单一使用红霉素或者阿奇霉素治疗时失败。当常规使用大环内酯类药物治疗3～5天，患儿仍持续发热或者影像学改变加重时，要注意向难治性肺炎支原体肺炎发展的可能。肺炎支原体可破坏纤毛上皮的完整性，并为继发感染创造条件，抗细菌治疗也是十分重要的。此患儿持续高热，病情持续进展，且化验回报CRP、降钙素原等升高明显，肺外脏器受累，考虑存在肺炎支原体直接侵袭、过度炎症反应、合并细菌感染等因素，积极予抗细菌、支原体感染治疗同时予丙种球蛋白及激素等免疫支持、支气管镜等治疗。在治疗过程中，予足量的抗细菌及支原体治疗后，CRP仍持续不降，考虑可能存在支原体耐药因素存在，详细向家属告知后加用喹诺酮及四环素类药物治疗，有明显效果。

3.支气管镜检查及治疗的必要性

MPP时其主要病变部位在气管至呼吸性细支气管的上皮细胞，可因其对上皮细胞的直接损伤及释放毒性代谢产物使气管、支气管壁形成水肿、溃疡形成；重者可有肺泡上皮剥脱和呼吸道内黏液栓。受累部位的支气管黏膜肿胀，平滑肌痉挛，管腔堵塞通气不畅，导致病变区域的气体吸收，局部容量减少，形成肺不张，进而使病情迁延不愈。黏膜糜烂坏死，胶冻样坏死物壅塞气道、黏膜肉芽、组织增生及管腔狭窄、塌陷甚至闭塞等表现应为呼吸道黏膜的重度损害，往往最终导致不可逆转的支气管通气不良，成为RMPP肺部后遗症的病理基础。行支气管镜检查可了解呼吸道黏膜损害情况，判断是否符合MPP损害特点；适时行支气管肺泡灌洗液涂片及培养，可及早发现是否合并其他病原感染，及时调整抗生素应用。支气管镜的呼吸道灌洗介入治疗可直接清理黏液栓，减少管腔阻塞，减轻炎性反应，畅通呼吸道，对改善RMPP的预后有积极作用。

【关于本病】

1.关于难治性肺炎支原体肺炎

（1）难治性肺炎支原体肺炎发病原因较多，可能涉及MP对大环内酯类抗生素耐药、患儿机体免疫功能异常、病程肺炎支原体肺炎中合并其他病原感染及患儿基础疾病等因素。

（2）临床特点：高热、咳嗽为主要症状，多数患者以发热为首发症状，部分重症患者呼吸道症状出现晚，文献报道MP感染除能引起肺部病变外，可以引起多种肺外并发症，常见皮疹、心包炎、胸腔积液、贫血、神经系统损害，甚至关节炎。

（3）在肺炎支原体肺炎的临床诊断标准的基础上结合儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）指出的符合以下任何一项为重症肺炎：一般情况差，拒食或脱水征，意识障碍，呼吸频率增快，发绀，呼吸困难，肺浸润范围≥2/3的肺，胸腔积液，脉搏血氧饱和度≤0.92，肺外并发症。

2.肺炎支原体耐药

通常而言，肺炎支原体对于大环内酯类及四环素类及喹诺酮类抗生素敏感。但近来有越来越多的报道显示肺炎支原体对于大环内酯类、四环素类及喹诺酮抗生素耐药。有体外研究表明，肺炎支原体通过变异对喹诺酮类药物产生耐药区域，最终导致对环丙沙星MICs上升至32µg/ml。自19世纪70年代开始有报道肺炎支原体对于大环内酯类抗生素耐药。通过PCR检测表明肺炎支原体耐药与23S rRNA突变有关，其突变位点多位于A2063G，需要指出的是即便在轻症MPP中也存在。在欧洲、美国、日本等国家及地区，尤其是在中国的研究中90%的肺炎支原体菌株存在对红霉素或者阿奇霉素耐药的情况。

3.肺炎支原体肺炎支气管镜下表现

研究表明肺炎支原体肺炎急性期支气管镜下表现（发病2周内）主要包括黏膜改变：气管、支气管黏膜充血、粗糙、呈花斑样改变，可因气道黏膜脱落形成黏膜溃疡、糜烂。分泌物阻塞：表现为管腔内黏稠分泌物增多，呈胶冻样，常造成堵塞。严重者可见支气管塑型分泌物栓，阻塞气道，难于吸出。在非急性期支气管镜下表现（发病> 2周）除气管黏膜除充血、糜烂外，可见叶以下支气管黏膜坏死脱落堵塞气道；管壁增厚、纵行皱褶明显、肉芽生长；管腔内逐渐形成纤维网格，管壁见瘢痕，最终管腔变形、管壁塌陷、管腔闭锁。

MPP患儿气道黏膜损害特征性表现为黏膜滤泡样增生及黏液性分泌物增多，其持续存在表明气道黏膜炎症为活动性，提示MP感染或炎症反应控制不良；黏膜糜烂、肉芽组织增生、塑型性支气管炎及闭塞性支气管炎的发生等诸多环节均可成为RMPP的原因之一；某些病情进展迅速、临床表现为ARDS的重症MPP患儿，黏膜糜烂、坏死上皮脱落阻塞管腔，可有广泛的支气管塑型形成，支气管镜的治疗作用具有不可替代性。

4.难治性肺炎支原体肺炎的治疗

大环内酯类抗生素是治疗肺炎支原体感染的首选药物。肺部或全身炎性反应强烈或合并严重肺外并发症者应早期使糖皮质激素和/或丙种球蛋白，并及时控制合并感染与肺内外并发症。有报道表明，难治性肺炎支原体肺炎治疗应联合免疫调节剂、四环素类抗生素以及喹诺酮类抗生素效果明显。

支气管镜也是治疗的关键措施。难治性肺炎支原体肺炎的成因多样，而支气管镜下所见的呼吸道黏液增多、黏液栓阻塞、塑型性支气管炎、段支气管通气不良等诸多环节均可为其“难治性”的原因之一。在这些环节中，经支气管镜的呼吸道灌洗治疗可直接清理黏液栓，减少管腔阻塞，减轻炎性反应，畅通呼吸道，对改善RMPP的预后有积极作用。另外需要指出，肺炎支原体感染后导致血液高凝状态，发生血栓时有报道。

（王　菲　尚云晓） 2UTOdibkoVQ2iiTnQ9F/sATR52kp1dr4CzcvFi2DpoIcI58iwDXmSI0TTGu5ZyBA