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患儿，男，2岁。
发热3天，呼吸困难2小时。
患儿2天前无明显诱因双手出现红色皮疹，家属未予特殊处置。当天晚上患儿出现发热，热峰40℃，家属予患儿口服美林退热，每天发热3～4次。今晚患儿出现烦躁，患儿自述肛门疼痛。2小时前患儿出现精神萎靡，反应差，口唇发绀，呼吸困难。立即就诊于外院，予患儿吸氧及静脉滴注丙种球蛋白，急来笔者医院门诊，门诊以“手足口病（重型）”收入笔者科室。
患儿病来精神状态可，发热时精神状态较差，无咳嗽，饮食、睡眠可，大、小便正常。家属诉患儿近期曾接触手足口病患儿。
无。
既往曾青霉素皮试过敏，否认食物过敏史。
G2P2，生长发育同正常同龄儿。
体温39.6℃；脉搏200次/min；血氧饱和度80%；呼吸61次/min；血压80/45mmHg。患儿烦躁，口腔、双手及双脚可见散在红色充血性皮疹，口唇发绀，呼吸急促，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大正圆，D=2mm，对光反射略迟钝，颈强直（+），双肺呼吸音可闻及密集水泡音，心音有力、律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，无腹壁肌紧张，肝脾肋下未触及，四肢末梢凉，肌力肌张力正常，双膝腱及跟腱反射正常；双侧巴宾斯基征（+）。克氏征及布氏征均为阴性。CRT 5秒。
①幼儿，有口腔、双手及双脚可见散在红色充血性皮疹，近期有接触手足口病患儿的历史；②神经系统表现及查体有异常；③迅速出现呼吸急促、口唇发绀及血氧饱和度下降、双肺可闻及密集水泡音等呼吸异常表现。
患儿口、手、足有明显皮疹，结合患儿的流行病接触史，手足口病可以明确诊断。但是该患儿出现了精神萎靡、反应差等神经系统的异常表现，随之迅速出现了呼吸急促、口唇发绀及血氧饱和度下降等呼吸异常表现，双肺可闻及密集水泡音。表明该患儿为重症的手足口病，极易导致神经系统受损，并引发神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema，NPE）。此病的早期诊断、合理治疗对改善预后有很大益处。临床上一般认为手足口病的患儿，年龄< 3岁，出现精神差、易惊、肢体无力、呕吐、持续高热、白细胞增高，应高度警惕NPE的发生。当患儿出现心率增快、血压下降、呼吸窘迫、血糖增高，即应考虑NPE的可能。针对该患儿为2岁幼儿，年龄小，有明显的神经系统异常症状：烦躁、精神差，查体显示患儿对光反射略迟钝，颈强直（+），双侧巴宾斯基征（+），并且出现了心率增快、呼吸急促、口唇发绀及血氧饱和度下降，听诊双肺可及密集水泡音等异常表现。以上提示该患儿极有可能已经进展到NPE阶段，应密切关注心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征的监测，给予积极的治疗。
当日患儿入院后出现了明显的烦躁、发绀、呼吸困难的症状，给予患儿血压、血氧、心率监测，显示心率195次/min，血氧饱和度82%，呼吸62次/min，血压80/50mmHg，双肺可闻及密集水泡音，立即予患儿镇静，气管插管，气管插管中可见较多粉红色液体，之后予患儿机械通气，仍可见粉红色液体从气管中涌出。患儿X线胸片（图1-12-1）显示：双肺透过度减低，肺纹理增强，可见多发模糊片影，双肺门影增浓。给予机械通气改善肺通气的同时，对患儿积极抗感染治疗；降颅内压、营养脑细胞等治疗，改善脑功能；给予输入血浆、白蛋白等减少肺泡渗出；另外，考虑患儿体内炎症介质大量释放，机体存在SIRS，给予持续血浆置换，以便清除炎症因子。经过积极有效治疗，患儿病情得到了有效的控制，逐渐脱离呼吸机的辅助治疗，但是患儿神经系统的部分功能仍未恢复。1个月后患儿出院，于康复医疗机构进行后续恢复训练。
图1-12-1 患儿入院后床旁胸片
患儿急性起病，有发热，手、足、口腔部均可见疱疹，患儿近期有接触手足口病患儿，可以明确诊断手足口病。另外，该患儿的疾病进展迅速，出现了呼吸、神经、循环等系统受累的情况，应属重型手足口病。
患儿有明确的感染病史，血常规、C反应蛋白等炎症指标均支持为病毒感染，病中出现了神经系统的症状及体征的改变（出现了明显烦躁、精神差，瞳孔对光反射略迟钝，颈强阳性，巴宾斯基征阳性），脑脊液检查压力增高，生化、常规及病原学检查基本正常，脑电图提示有θ及δ波，头部磁共振示：脑室、脑沟增宽，延髓内可见对称长片状长T 1 长T 2 信号。
该患儿有手足口病（重型）合并神经系统受累，从而引起患儿发绀、呼吸频率加快、呼吸困难，双肺听诊闻及广泛湿啰音，血氧降低，并呈现出进行性呼吸困难，有肺出血表现。患儿心率200次/min，呼吸61次/min，口周及甲床发绀，双肺听诊可闻及密集水泡音。心电、血氧监护，未吸氧状态下血氧饱和度为80%。X线胸片显示：双肺透过度减低，肺纹理增强，可见多发模糊片影，双肺门影增浓。
1.神经源性肺水肿具有起病急、病死率高的特点，其早期发现是抢救成功的关键。其临床表现以急性呼吸困难及进行性低氧血症为突出特征。早期仅表现为烦躁、心率增快、血压升高及呼吸急促等异常表现。胸部X线检查常无明显异常或仅有双肺纹理增粗模糊，当出现较典型临床表现，呼吸衰竭类似于ARDS，如发绀、呼吸窘迫、双肺满布湿啰音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症及肺部X线见大片浸润影，血气分析有严重的PaO 2 下降，可肯定诊断，但此时抢救成功率极低。所以，临床上一般认为手足口病的患儿，年龄< 3岁，出现精神差、易惊、肢体无力、呕吐、持续高热、白细胞增高，应高度警惕NPE的发生。当患儿出现心率增快、血压下降、呼吸窘迫、血糖增高，即应考虑NPE的可能。
2.对于即将发生或已经发生NPE的患者，合理治疗极其关键。应立即给予机械通气治疗；并积极治疗脑损伤，保护脑功能，及时、迅速降低颅内压，控制体温，减少氧耗，保护脑细胞；对于此类重症患者合理应用糖皮质激素，如甲泼尼龙冲击治疗，因为激素既可降低肺毛细血管通透性，减轻肺水肿，也可有效防治脑水肿，阻止肺水肿-脑水肿的恶性循环；另外，持续血液净化可减少脑细胞凋亡坏死，增强重要脏器对缺氧的耐受，保护肺功能，防止多器官功能衰竭的发生。如出现血压、循环等改变时选择性应用抑制交感神经过度兴奋的药物及血管扩张剂，如多巴酚丁胺等；使用有效的抗生素防治肺部感染；应用胰岛素控制应激性高血糖；保证热量，维持水电解质平衡，限制液体入量。
3.早插管早施行机械通气治疗对治愈后患儿的恢复是有极大益处的，一旦出现肺水肿、肺出血应及时给予正压通气，选择适当的PEEP。一般认为出现下列情况之一时，应立即施行机械通气治疗：①呼吸节律改变（呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等）；②安静时与体温无关的呼吸频率增快，>（50～60）次/min，或浅慢呼吸；③血氧饱和度低于90%，经吸氧不能改变或动脉血气分析符合呼吸衰竭标准；④频繁抽搐；⑤格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分< 8分；⑥短期内肺部出现湿啰音或气道出现淡红色或血性分泌物；⑦胸部X线片提示肺部有渗出性改变（单侧或双侧）；⑧患儿面色苍白、苍灰、发绀，四肢末端湿冷，足部动脉搏动弱，毛细血管充盈时间延长（> 3秒）。
4.肺水肿为肺部感染提供易感环境，直接对肺内的氧弥漫造成影响，继而导致继发损伤如低氧血症等，从而加重脑的继发性损伤，成为影响患儿预后和导致患儿死亡的重要并发症之一。故而选择有效的抗生素治疗，防止肺部感染的发生。
神经源性肺水肿（Neurogenic Pulmonary Edema，NPE）是指在没有心肺原发性疾病和损伤的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿。NPE的发病机制尚未完全明确，但目前有血流动力学说、肺毛细血管渗透性学说和冲击伤学说三种。但较为公认的是前两种。
该学说认为血液在体内转移是主要的。中枢神经系统损伤后颅内压急剧升高，脑血流量减少，造成下丘脑功能紊乱，解除了对视前核水平和下丘脑尾部“水肿中枢”的抑制，引起交感神经系统兴奋，释放大量儿茶酚胺，使周围血管强烈收缩，血流阻力加大，大量血液由阻力较高的体循环转至阻力较低的肺循环，引起肺静脉高压，肺毛细血管压随之升高，跨肺毛细血管Starling力不平衡，液体由血管渗入至肺间质和肺泡内，最终形成急性肺水肿。NPE的发生机制主要是肺循环超载和肺血管收缩。本学说的核心在于：延髓是NPE发生的关键神经中枢，交感神经的激发是产生肺高压及肺水肿的基本因素，而肺高压是NPE发生的重要机制。通过给予交感神经阻断剂和肾上腺素α受体阻断剂均可以降低或避免NPE的发生进一步验证了此学说。
该学说的依据是NPE患者和动物模型中肺水肿液富含蛋白质，而这一现象是无法用血流动力学说来解释的。表明血管通透性增加在NPE发生中扮演主要角色，但是机制不完全清楚。但该学说也认为在NPE的发生过程中交感神经系统起介导作用，在NPE发生过程中，一般认为α 1 受体介导了肺血管通透性增加。肺血管上的α 1 受体与激动剂结合以后，一方面介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压升高，增加血管滤过压；另一方面引起肺血管内皮细胞内Ca 2+ 浓度增加，作用于细胞骨架的收缩成分，引起细胞收缩，细胞连接间隙扩大。同时通过一系列的病理生理变化，对细胞膜造成损伤，导致内皮细胞连接松弛和脱落，从而引起肺毛细血管通透性增加。同时肺组织释放内啡肽、组胺、缓激肽等物质均能增加毛细血管通透性。
1975年，Theodore等提出了著名的冲击伤理论（blast theory），认为中枢神经系统损伤后，机体发生过度应激，交感神经过度兴奋引起儿茶酚胺物质大量释放是导致NPE的重要原因。但是，随着实验和临床研究的进一步深入，人们发现，血流动力学说不能完全解释NPE的发生机制，如：在人体和动物模型中，有时NPE的发生不伴有左心房或周围血压的升高，而且肺毛细血管楔压的升高也不足以导致NPE。
有人认为肺血管微栓塞及血小板聚集会造成血管内血液凝固性增加，使肺毛细血管的通透性增加引发NPE。还有学者认为NPE的发生能与淋巴管循环障碍有关，组织间隙和肺泡间充满淋巴液。由于淋巴管收缩或滤过增加，超过了淋巴系统的代偿能力，导致NPE的发生。
总之，NPE的发生可能不是单一因素，而是一个复杂的病理生理过程，是中枢神经系统损伤后神经、体液、生物活性因子等多因素综合改变的结果。如将上述多种学说有机地结合起来，可以概括为：中枢神经系统损伤后，交感神经过度兴奋，引起全身血管收缩，机体血流动力学急剧变化，使大量液体潴留在肺组织，形成肺水肿，同时血流动力变化冲击肺毛细血管内皮，使其破坏，导致通透性增加，并且这种改变在正常肺循环压力下依然存在，并受压力变化影响更大。
神经源性肺水肿具有起病急、病死率高的特点。临床上诊断NPE需要观察患者是否存在面色苍白、末梢循环不良、持续高热不退、神经系统改变（如呕吐、意识改变、肢体抖动等）。该病的早发现、早诊断、合理治疗很重要，给予早期采用机械通气治疗、改善血流动力学、保持水电解质平衡等综合治疗手段，可以显著提高临床治愈率，改善患者的生存质量。
（冯 晶 尚云晓）