病例10
甲型H1N1流感病毒肺炎

【病例介绍】

患儿，男，6岁。

主诉：

发热、咳嗽6天，喘息2天。

现病史：

入院前6天无明显诱因出现发热，体温最高39℃，无寒战，无抽搐，口服美林后体温可降至正常，间隔5～7小时反复发热，伴咳嗽，阵咳，无痰。于当地医院诊断为“肺炎”，给予静脉滴注头孢类抗生素治疗4天（具体药名及药量不详），发热、咳嗽无好转，且出现喘息，加用红霉素静脉滴注2天，症状无减轻，转入笔者医院。患儿病来进食差、睡眠可，大、小便正常。精神欠佳。

既往史：

无特殊疾病史。无湿疹史。

过敏及接触史：

无药物及食物过敏史。无明确甲型H1N1流感接触史，无肝炎、结核等传染病接触史。

个人及家族史：

生长发育同正常同龄儿，按时进行预防接种。否认家族遗传代谢性疾病史。

入院查体及相关检查：

神志清楚，精神萎靡，呼吸略促，呼吸频率约46次/min，无鼻翼扇动及三凹征，口周无发绀。咽充血，双扁桃体无肿大。双肺听诊呼吸音粗，可闻及少许干鸣音及水泡音。心、腹及神经系统查体未见阳性体征。

辅助检查：

门诊血常规：白细胞1.5×10 ⁹ /L，中性粒细胞绝对计数0.9×10 ⁹ /L，淋巴细胞比例36.4%；红细胞3.9×10 ¹² /L，血红蛋白115G/L，血小板43×10 ⁹ /L。

【病情分析及诊断思路】

1.病例特点

①患儿为6岁学龄前儿童；②病程6天，相对较短，但持续高热为主要表现；③肺部听诊可闻及少许干鸣音及水泡音，与普通肺炎无明显区别；④血常规出现白细胞及血小板的明显下降；⑤对常规抗炎及抗病毒治疗效果差。

2.诊断思路

患儿的临床表现为发热、咳嗽、喘息，与普通肺炎没有区别。但常规抗细菌、病毒及肺炎支原体治疗效果差，因此需要考虑疗效差的原因：①感染的病原菌是什么？如果是细菌，所选择的抗生素是否覆盖了该细菌的抗菌谱？如果是病毒，能使肺部、血液系统同时受累，又对普通抗病毒药治疗反应差，且病毒感染多具有自限性，但病程已经1周，而疾病仍在进展。结合流行病史，为甲型H1N1流感发病季节，患儿未接种相应疫苗，为易感人群，故应尽早完善甲型H1N1流感病毒检查。如果是肺炎支原体，应是难治性肺炎支原体肺炎，因存在免疫损伤，对常规大环内酯类药物治疗反应差。多种病原菌的混合感染。②如果所选的药物对症，是否是患儿本身的因素导致治疗反应差，如存在免疫缺陷等。因此，我们需要继续完善相关病原学化验以及免疫功能的检查，完善肺CT检查明确肺部病变情况。

【诊治经过及反应】

入院后给予对症支持治疗：①卧床休息，监护；②入院后发热伴有咳嗽，予头孢哌酮-舒巴坦和红霉素控制感染；③予丙种球蛋白提高机体抗病能力，抑制免疫损伤所致血小板减少；④予磷酸肌酸钠营养心肌，予氯化钾口服纠正离子紊乱。

完善各项检查：尿常规正常；便常规正常；肝肾功能正常。心肌酶：CK 1464U/L，CKMB 24.3U/L，提示心肌受累；血气离子分析：pH 7.491，PaO ₂ 83mmHg，PaCO ₂ 26.5mmHg，Ca ²⁺ 0.75mmol/L，K ⁺ 3.12mmol/L，Na ⁺ 130.9mmol/L，提示失代偿性呼吸性碱中毒、低钾、低钠、低钙血症。CRP正常；病原学检测：肺炎支原体抗体（MPAb）1：320，肺炎支原体抗体-IgM（MP-IgM）阴性、鼻咽拭子肺炎支原体DNA测定阴性，肺炎衣原体抗体-IgM、结核抗体（TBAb）、血细菌培养未见细菌生长，结核菌素试验阴性，肠道病毒及肝炎病毒检测均阴性，咽拭子甲型H1N1流感病毒阳性，提示甲型H1N1流感病毒现症感染，既往曾有肺炎支原体感染，未查到其他病原体。

入院前1天（病程第6天）肺CT（图1-10-1）：病灶呈以肺门为中心的“大蝶翼样”实变，病灶内可见明显的支气管充气征。入院第2天（病程第8天）出现心音低钝，心律不齐，心率下降至64～71次/min，血压及经皮血氧饱和度波动于正常范围，心电图示为窦性心律不齐，心脏超声检查未见异常，予磷酸肌酸钠营养心肌。

入院第3天（病程第9天）热退，精神状态好转，但肺部啰音未减少，仍有心音低钝及心律不齐，咽拭子甲型H1N1流感病毒检测回报为阳性，复查肺CT（图1-10-2）示实变密度变淡，范围缩小，给予奥司他韦75mg，日2次口服，疗程5天。复查血气分析：pH 7.413，PaO ₂ 90.4mmHg，PaCO ₂ 36.1mmHg，Ca ²⁺ 1.18mmol/L，K ⁺ 3.53mmol/L，Na ⁺ 140.7mmol/L，呼吸性碱中毒及离子紊乱已纠正。入院第6天（病程第12天），肺部啰音减少，心电监护无心律失常，复查血常规：白细胞3.8×10 ⁹ /L，中性粒细胞绝对计数1.1×10 ⁹ /L，血红蛋白127g/L，血小板254×10 ⁹ /L，中性粒细胞较前上升，血小板上升至正常范围内；肌酸激酶86U/L，肌酸激酶MB同工酶24U/L，恢复正常。将头孢哌酮-舒巴坦改为头孢呋辛。

入院第11天（病程第17天），咳嗽症状明显减轻，肺部啰音消失。

入院第14天（病程第20天），患儿无发热及咳喘，肺部无啰音，复查肺CT（图1-10-3）双肺多叶段的炎症较前明显吸收，好转出院。

【确定诊断】

1.急性重症支气管肺炎（甲型H1N1流感）。

2.多脏器功能受累。

诊断依据：①血气离子分析示失代偿性呼吸性碱中毒，低钾、低钠、低钙血症；②心肌酶谱示CK及CK-Mb升高；③血常规示粒细胞及血小板减少。

【诊治体会】

1.肺炎病原学诊断要注意结合流行病学特点

本病病初表现为流感症状，无特殊临床表现，病情可在短期内迅速加重，重症患儿以呼吸困难、低氧血症为突出表现，婴幼儿可有嗜睡、烦躁等神经系统症状，重症者肺部病变广泛，可迅速出现纵隔及皮下气肿、ARDS、肺出血、MODS。因此，应结合流行病史，给予早期诊断及积极治疗。

2.注意不同病原菌感染的肺部影像特点

结合本例患儿明确诊断为甲型H1N1流感病毒肺炎，其胸部CT表现普遍特点为：肺部CT表现随时间的变化而出现相对规律的变化：发病后3天，肺内出现散在多发云团状渗出影（65%）或两肺多发“磨玻璃样”改变（35%），病灶内“支气管征象”明显。渗出性病灶以两肺上叶及两肺下叶基底段最为显著。磨玻璃样改变的病灶呈以肺门为中心的“大蝶翼样”分布，不伴有肺门增大及肺血管的增宽，并且病灶累及整个肺叶，与肺水肿可相鉴别。部分磨玻璃征是肺间质及肺实质渗出增生改变引起。发病后7天，原有病灶范围扩大并趋于实变，支气管征象模糊，肺内出现新发病灶。发病后15天，病灶范围缩小，实变更明显，病灶内出现细纤维条索影，无新发病灶出现。随病程的延长，病灶密度变淡，逐步吸收，肺内纤维条索影逐渐减少。病灶密度均匀，无钙化等异常密度。

3.重视对症支持治疗，谨慎糖皮质激素的应用

因患儿病情进展迅速，故在病原菌不清的前提下，可积极给予丙种球蛋白支持治疗，及时纠正内环境的紊乱。在流感病毒感染初期，机体免疫功能启动应激反应，此时不宜应用大剂量糖皮质激素干预治疗，若肺部病变进行性加重，出现间质明显受累表现，低氧血症加重，机械通气参数长时间不能下调，可考虑给予糖皮质激素干预治疗，但不主张大剂量冲击治疗，以免激素副作用的发生。

【关于本病】

甲型H1N1流感病毒属于正黏病毒科（Orthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virus A）。典型病毒颗粒呈球状，直径为80～120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段（HA、NA、M、PBl、PB2、PA、NP和NS）组成。根据表面蛋白血凝素（HA或H）和神经氨酸酶（NA或N）的抗原性分为不同亚型（HxNy），已发现有16种HA和9种NA亚型，不同HA和NA亚型可组成多种甲型流感病毒毒株。HA和NA蛋白是流感病毒刺激机体产生抗病毒免疫的主要抗原分子，易发生变异，即使基因序列发生50%突变，流感病毒依然保持其感染力。甲型H1N1流感病毒有2种受体：唾液酸α-2，3-半乳糖苷（SAα-2，3-Gal）和唾液酸α-2，6-半乳糖苷（SAα-2，6-Gal），存在于不同宿主呼吸道或消化道上皮细胞，人呼吸道上皮细胞上存在SAα-2，6-Gal受体。

甲型H1N1流感病毒可在人的整个呼吸道上皮细胞中复制，特别是鼻黏膜、扁桃体、支气管和肺脏，人的肺部受到流感病毒侵袭时，出现大量被激活的T细胞以抵抗病毒，使肺部出现炎症反应，同时T细胞也促使人单克隆抗体CD134分子增多，此分子使T细胞继续在肺部停留，导致肺部炎症加重。

甲型H1N1流感患者为主要传染源，无症状感染者也具有一定的传染性。主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。人群普遍易感。合并慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下），9岁以下长期服用阿司匹林者，肥胖者（体重指数> 30kg/m ² ），年龄< 5岁的儿童（年龄< 2岁更易发生严重并发症）者易发展为重症病例。

甲型H1N1流感潜伏期一般为1～7天，多为1～3天。通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。儿童病例易出现喘息，部分儿童病例出现中枢神经系统损害。病情严重者可以导致死亡。

实验室检查外周血白细胞总数一般正常或降低。部分儿童重症病例可出现白细胞总数升高。血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。病原学检查：①病毒核酸检测：以real-time PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性；②病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒；③血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

胸部X线胸片和CT的基本影像表现为肺内片状影，为肺实变或磨玻璃密度，可合并网、线状和小结节影。片状影为局限性或多发、弥漫性分布，较多为双侧病变。可合并胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早，多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。

本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。一般治疗包括休息、多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗（儿童避免应用阿司匹林类药物退热）。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。不一定等待病毒核酸检测结果即可开始抗病毒治疗。对于就诊时病情严重、病情呈进行性加重的病例，须及时用药，即使发病已超过48小时，也应使用。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg，一天2次；体重15～23kg者，予45mg，一天2次；体重23～40kg者，予60mg，一天2次；体重> 40kg者，予75mg，一天2次。合并肺出血、呼吸衰竭、ARDS病例，早期给予机械通气。

本病大多数患儿预后良好，但因其早期无特异性临床症状，无明显肺部体征，且部分病例病情进展迅速，因此应结合流行病史，做到早发现、早诊断；对胸片呈现实变者，尤其是机械通气患儿，临床症状减轻或消失时，肺部病变仍较重，因此应长期随访。

（王　娟　蔡栩栩） EOsztUzqMelkWjWOJbsw+yTmDgKEs0+EZ/UrqOPvIw2mKKeM5zpUQ0Cqg6mTXhuD