第一节
常用行为学评估量表

一、格拉斯哥昏迷量表（GCS）

格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS），由格拉斯哥大学的Graham Teasdale与Bryan Jennett在1974年提出，是最早用于评估严重脑损伤后昏迷程度的量表之一（表2-1）。GCS评估主要包括三方面内容，即睁眼反应（E）、运动功能（M）及语言功能（V），通过所得总分判断意识障碍程度，评分越低损伤越重，总分为3～15分。≤8分为浅昏迷；< 3分为深昏迷。由于内容简明、易于实施，目前，已被广泛用于意识障碍病人的诊疗中。然而，由于评估者在该量表的操作过程中一致性较低，且量表识别微小意识的敏感性较低，因此，GCS并不是区分慢性意识障碍病人意识损伤程度的有效工具。

二、昏迷恢复量表修改版（CRS-R）

CRS-R是目前国际上所认可的对意识障碍病人进行意识评估的“金标准”。由1991年Giacino等人首次提出昏迷恢复量表（JFK coma recovery scale，CRS），随着微意识状态概念的提出，2004年在CRS的基础上改进开发了昏迷恢复量表修改版（JFK coma recovery scale-revised，CRS-R），2017年国内神经科学、康复医学以及心理学领域专家发布了中文版CRS-R（表2-2）。该量表包含23个条目，分别从听觉、视觉、运动、口部运动/言语、交流和觉醒水平共六个方面评估病人的意识水平。标准评估是基于是否存在操作定义上对特定感觉刺激的行为反应，可将病人区分为昏迷、VS/UWS、MCS-、MCS +和EMCS，是目前诊断意识障碍病人最可靠、最敏感的工具。

尽管CRS-R极大地提高了意识障碍病人意识评估的准确率，但由于病人觉醒和/或觉知水平的波动、功能障碍、不愿配合；和/或医疗镇静、镇痛药物的使用；和/或评估者经验不足等因素，CRS-R行为学评估依然存在一定的误诊。因此，除了CRS-R以外，可视情况对行为表现为VS/UWS的病人辅以一些客观的、不依赖病人行为反应的神经影像学和电生理学技术。

三、意识障碍简化评估量表（SECONDs）

意识障碍简化评估量表（simplified evaluation of consciousness disorders，SECONDs）是由Aubinet等人于2020年为解决CRS-R量表临床操作耗时较长这一问题而开发的简短量表。量表包括六个必须项，即观察、执行指令、视觉追踪、视觉定位、定向行为和觉醒水平，以及两个条件项，即疼痛定位和交流（意向性和功能性交流）。评分介于0～8分，与意识水平直接相关，即昏迷（0分），VS/UWS（1分），MCS-（2～5分），MCS +（6～7分），和EMCS（8分）（表2-3）。

与CRS-R相比，该量表易于使用，所需材料更少，操作者培训时间更短（5～9min），且受评估者经验水平差异影响较小。因此，SECONDs是快速评估慢性意识障碍病人意识水平的有效工具，可以轻松地由医护人员使用，并在时间紧迫的临床环境（例如重症监护室）中实施，以帮助降低误诊率并优化治疗决策。

四、无反应状况全貌量表（FOUR）

无反应状况全貌量表（full outline of unresponsiveness，FOUR）由Wijdicks等人在2005年开发，2015年国内神经科学、危重症以及护理医学领域专家发布中文版，该量表从眼部反应、运动反应、脑干反射和呼吸类型四个方面评估病人的意识状态，总分0～16（表2-4）。其中，眼部反应和运动反应子量表的意识行为指标可用于区分VS/UWS和MCS病人，且眼部反应可识别部分被误诊为VS/UWS的闭锁综合征病人。脑干反射和呼吸类型子量表中反映昏迷程度的指标则可用于脑死亡的临床诊断。

急性期，推荐使用FOUR替代GCS来评估病人的意识水平。由于该量表不需要评估言语功能，故常用于重症单元中因气管插管等原因无法进行GCS语言反应评估的意识障碍病人。其对MCS的鉴别能力不如CRS-R但优于GCS。

五、韦赛克斯头部损伤量表（WHIM）

韦赛克斯头部损伤量表（Wessex head injury matrix，WHIM）由Shiel等人在2000年开发，该模型评估了病人从昏迷后各阶段的意识恢复变化，认为严重脑损伤后的意识障碍病人在恢复过程中能观察到的行为通常会按照一定顺序先后出现，可以反映意识恢复的不同程度。量表共举出58条可能观察到的行为，按恢复程度由低到高分别划入4个部分：①代表反射功能的基本行为；②体现交流与选择功能的行为；③体现认知与注意的行为；④提示定向力与记忆功能恢复的行为（表2-5）。

该量表在评估反射性行为、可能与意识相关的行为以及定向和交流能力方面，与CRS-R一样，对GCS无法鉴别的VS/UWS与MCS病人具有一定的识别能力。在监测脱离VS/UWS病人的细微变化以及MCS病人的变化时，该量表优于其他量表。同时，对反应定向及记忆功能的行为评估还能够帮助区分MCS病人和创伤后失忆症病人。需要注意的是，该量表中所有条目按由前到后的顺序被认为分别提示意识状态从低到高的不同恢复阶段，但这一顺序并非绝对的，一部分病人在恢复过程中出现这些表现的先后顺序可能并不一致。

六、感觉刺激评估测量（SSAM）

感觉刺激评估测量（sensory stimulation assessment measure，SSAM）是针对严重脑损伤后交流障碍病人开发的神经心理学评估（表2-6）。完整的SSAM包含刺激方案与反应评估两部分，推荐由不同的测评人分别执行以减小观察者的主观偏倚。刺激评估前先进行约5min的行为观察以作为基线参考，随后由刺激者执行包括视觉、听觉、触觉、嗅觉、味觉等5类刺激的刺激方案，同时由评估者观察病人的行为反应并对照其基线行为进行反应评估，评估内容参照GCS，分别对病人的睁眼（觉醒程度）、运动功能和语言能力进行量化等级评价，每一方面的最低评分提示病人对感觉刺激的反应缺失，最高评分则表明其具有通过眼部活动、运动或语言进行交流的能力。与GCS相比，SSAM的反应评估涵盖更多提示意识活动的条目，刺激方案则提供了更多引出病人行为的外部诱导，因而对意识评估尤其是对MCS病人的识别具有更高的敏感性。除此之外，其刺激方案还可作为促进意识恢复的康复治疗技术运用。

七、感觉形态评估与康复技术（SMART）

感觉形态评估与康复技术（sensory modality assessment and rehabilitation technique，SMART）由英国的职业康复治疗人员于1988年开发并经过后续改进（表2-7）。与SSAM一样，是利用多种感觉刺激结合行为学评估对意识障碍病人进行康复治疗和状态评定的综合技术。其感觉刺激形式与SSAM大致相同，而行为学评估内容更为细致，有利于提供更丰富的信息。SMART的正式评估共分为两部分。第一部分为10min的行为观察评估，观察并熟悉病人可能存在的反射性、自发性和有目的的行为反应。第二部分为高度结构化的感觉评估，评估者对病人分别进行视觉、听觉、触觉、嗅觉、味觉等5类不同形式的感觉刺激，以观察期间病人的觉醒水平，运动功能和交流能力。SMART能有效地区分慢性意识障碍病人的不同意识状态，即：VS/UWS、MCS-、MCS +和EMCS，并且是唯一通过将MCS +细分为不同范围（上、中、下）来评估临床疗效的工具。但由于SMART为付费评估项目，因此，无法在临床普及使用。

八、西方神经感觉刺激简评（WNSSP）

西方神经感觉刺激简评（western neuro sensory stimulation profile，WNSSP）是另一种感觉刺激结合行为学评估的综合技术，由Ansell及Keenan于1989年开发，主要用于识别严重脑损伤后意识障碍病人在缓慢恢复过程中可能出现的微弱意识变化。现版量表共包含33个条目（初版为32个），分别从觉醒注意、听觉反应、听觉理解、表达交流、视觉反应、视觉理解、触觉反应、嗅觉反应和物品使用等9个方面进行测评，根据引出病人某种反应所需要的刺激类型和其他帮助提示的程度，以及从刺激到作出反应的时间间隔给出评分，总分为0～113分，高分值提示意识状态较好。由于能弥补其他常用量表（如CRS-R等）在心理测量方面的不足，WNSSP目前在研究和临床实践中仍有一定运用价值。

九、意识障碍量表（DOCS）

意识障碍量表（disorder of consciousness scale，DOCS）是由美国Edward Hines退伍军人医院于1991—1992年开发用于意识障碍诊疗的行为学评估量表，后针对意识障碍概念的发展进行了多次修改。现版本DOCS共包含48个条目，分别从味觉和吞咽、嗅觉、本体觉和前庭感觉、触觉、听觉、视觉、定向、物品的功能性运用八个层面对病人的神经行为进行整体性评估（表2-8）。评分方面，实施者在进行每一条目的刺激操作后对病人进行一次1～3分的定量评估，从低到高分别对应病人对刺激没有反应、存在无特点的泛化反应和存在定位反应，其中定位反应的评定要求病人对刺激后相关反应具有控制能力并可根据刺激的变化不断调整，反映病人对输入信息的处理和主动发起行为的能力（表2-9）。DOCS对意识障碍的诊断尤其是VS/UWS和MCS的鉴别诊断具有较好的效能，但因操作略嫌繁琐，在临床实践和研究工作中相较于“金标准”CRS-R而言并无优势。

十、中国南京持续性植物状态量表（CNPVSS）

中国南京持续性植物状态量表（Nanjing of China persistent vegetative state scale，CNPVSS）是国内神经科学、急诊与危重症以及康复医学领域专家于1996年发布的意识障碍临床疗效评分量表，经过2001年和2011年两次修订，现版本对诊断与鉴别VS/UWS和MCS敏感性较高，且具有较好的操作性和科学性。量表从肢体运动、眼球运动、听觉功能、进食与情感共5个方面入手，分别给出0～4的等级评分，从低到高提示意识水平的进步，其中任意一项达到2分可提示病人处于MCS，若任意一项达到3分或以上则提示处于EMCS。同时，该量表还针对临床治疗给出了疗效评估指标，即治疗后评分提高≤1分视为无效，提高≥2分视为好转，提高达到4分视为效果显著（表2-10）。

十一、扩展版格拉斯哥预后评分（GOS-E）

由于意识障碍病人几乎都存在严重的脑损伤，大多数苏醒并恢复正常意识的病人仍将不同程度地遗留有身体残疾和智力缺陷，这导致意识障碍对病人、家庭以及社会的影响在意识复苏之后仍可能一直延续。因此，对意识障碍病人的预后评估不能仅仅判断病人的生存/死亡状态以及意识的恢复与否，而应该对苏醒病人能够以何种形式重新融入社会以及其需要何种程度的家庭和社会帮助进行更细致的区分。

1975年，Jennett与Bond开发了格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS），将意识障碍病人的恢复程度分为死亡、植物状态、严重残疾、中度残疾和恢复良好5个级别。该量表被广泛用于意识障碍的预后随访以及脑损伤三期临床治疗试验的远期疗效评价。然而这一预后评估对病人脱离意识障碍后功能恢复程度的区分仍然不够细致，无法敏感地识别程度较低但具有实际意义的功能恢复。针对这一缺陷，Jennett等人在原始版GOS的基础上，将严重残疾、中度残疾和恢复良好分别进一步细分为较低和较高的层次，从而形成了包含8个级别的扩展版格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale-extended，GOS-E）（表2-11）。经修订的GOS-E较大程度提高了量表效能，能够更加敏感地探知脱离意识障碍后功能的进一步恢复，现已取代原始版GOS，成为意识障碍预后随访的常用量表。但由于GOS-E缺乏对微弱意识的探知能力，在条件允许时仍推荐CRS-R作为意识障碍病人随访的首选量表。