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作者｜中国医学科学院阜外医院副主任医师 杨进刚
审核｜中国医学科学院阜外医院教授 王增武
猝死因何频发？
哪些人是高危人群？
有没有预警信号？
我们又该如何远离呢？
阜外医院一项研究显示，我国每年心源性猝死的总数超过50万人。这个数字可能仍然在快速增长。主要原因有二：一是肥胖、吸烟、高血压、糖尿病等心血管危险因素广泛流行，冠心病为首的心血管病发病率增长，心源性猝死发生率也会相应增加。二是当前社会经济发展，生活模式改变和心理压力增加，而自主神经失衡在恶性心律失常发生中扮演重要角色，诱发了心脏病乃至心源性猝死。
猝死发生后迅速采取急救措施非常重要，心搏骤停的救治是系统救治工程，我们称之为“生存链”，在救治的任何一个环节，都不能“掉链子”，一旦有任何一个环节脱节，生命就可能逝去。
生存链主要包括第一目击者能迅速施救（包括呼叫急救人员、现场心肺复苏和使用体外自动除颤器），急救人员到达后快速转运和医院内的高级心肺复苏。
虽然在发生意外后，80%的人都能发现冠心病的证据。但相当一部分人在生前是“正常人”，看起来没什么问题，没有冠心病症状，也没有在医院被诊断为冠心病。
为什么这些看起来好好的人，突然就不行了呢？
冠状动脉狭窄或完全堵塞后，心脏表现为心肌缺血或坏死才会有症状，表现为胸闷、胸痛或胸口不适。一般来讲，狭窄的严重程度要在70%以上，才会有症状。但研究发现，在发生心肌梗死时，68%的人在发病时冠状动脉狭窄不足50%，这些人在发病之前不会有症状。
很多中青年人虽然有动脉粥样硬化，但还没有达到狭窄非常严重的地步。可是，斑块表面的纤维帽一旦破裂，此处马上会有血小板聚集，形成血栓，加重狭窄，甚至使冠状动脉完全闭塞，导致急性心肌梗死，甚至发生猝死。
事实上，这种急性冠心病发作不取决于狭窄程度，而取决于纤维帽是否稳定。纤维帽就是冠状动脉狭窄处上面的那层膜，膜下面是斑块，其实就是动脉粥样硬化。膜是否稳定，决定了患者是否发生心肌梗死或者猝死。膜越薄，就越容易破裂。
一旦纤维帽破裂，就会出现心肌坏死，之后可能发生致命性的心律失常，比如室颤。这时心脏跳动的节律完全紊乱，心脏失去了射血功能。
“现在医疗条件好了，到医院不用开刀，放个支架就好了，再严重点可以做搭桥啊。”不少人会抱着这样的想法。殊不知，很多人可能根本就没有机会接受进一步的治疗。
发生心肌梗死并非由心肌缺血引起，而是由冠状动脉粥样硬化病变引发。许多临床研究表明，通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以减轻心肌缺血，但未能减少心肌梗死或心脏死亡。即使没有心肌缺血，只要有冠状动脉粥样硬化，发生不良事件的风险就很高。
因此，认识到冠状动脉存在粥样硬化病变，但还没有造成严重狭窄时，就有发生急性冠脉事件的风险，在此时干预，有可能预防发生心肌梗死，甚至猝死，这是近些年医学界的重要认识。
我国人群动脉粥样硬化情况统计显示，40岁的人已有相当程度的动脉粥样硬化。动脉粥样硬化的进展是无声无息的，一旦急性冠心病发作，就会要人命。这个年纪的人一定要戒烟、适量运动、健康饮食，如果有高血脂、高血压和糖尿病等心血管危险因素，就需要控制。这些对于预防心脏性猝死十分重要。
为什么很多工作负荷大、生活压力大、长期劳累的人群发生猝死和心肌梗死的风险较高？这就涉及交感神经过度激活的问题。听起来比较复杂，其实说白了就是让人兴奋的神经比较活跃，而让人休息的神经活动较弱，也就是自主神经失衡，包括交感神经过度激活和迷走神经功能低下与障碍。其长期存在时有可能发生心源性猝死。
长期压力大、敌意情绪、吸烟、睡眠不足、不健康饮食、体力活动不足等情况也都会增加交感神经兴奋。研究发现，与猝死有关的最主要因素为情绪激动（26%）和劳累（25%），其次为饮酒和过饱。
一般情况下，心率快、肥胖和血压高的人，存在一定的交感神经过度激活状态。有这些情况的年轻人，特别需要注意。有研究发现，每天感到身心疲惫的人发生心肌梗死或猝死的危险较高，其预测急性心肌梗死的价值高于血压和吸烟等传统的危险因素。身心疲惫也包括慢性疲劳、易怒和沮丧等。根据我们进行的急性心肌梗死研究，诱发急性心肌梗死的因素主要是劳累，其次是过度的不良生活方式（比如熬夜、长时间打麻将等）、大量饮酒、情绪激动等。
“身心疲惫”其实就是我们的身体出现了问题。生活节奏越来越快，每个人都承受了很大的压力，睡眠减少，容易过度疲劳，每个人都应调整自己的工作和生活节奏，预防严重的心血管事件。
积极的身体活动、充足的睡眠、减重、戒烟、减轻压力和冥想等可减轻交感神经过度兴奋。
以往认为，心脏性猝死都是“猝不及防”的。但研究发现并非如此。德国的一项研究发现，3/4的猝死发作前有心绞痛或呼吸困难。还有研究发现，2/3的心脏性猝死发作前，心绞痛或呼吸困难持续时间可超过1小时，发生无脉性电活动之前的症状可持续20分钟，室颤之前的症状可达30分钟。美国的一项研究发现，半数猝死患者有先兆症状，但仅有21%的患者或家属呼叫了救护车。
知晓心脏性猝死的预警症状，就有救治的窗口，这是一个预防猝死的关键环节。
猝死前或心肌梗死的症状常被忽视。最重要的症状是比较严重的胸痛或胸闷，并伴有大汗。胸痛的部位可能是前胸、后背、下颌、胸骨后、上腹部、剑突下、后背等部位。可以是持续性的，也可能是间断性的，性质可以是压榨性、烧灼样、憋闷，有时难以忍受，有濒死感或恐惧感。如果伴有面色苍白、大汗、乏力、恶心、呕吐等症状，更有可能是心肌梗死或猝死前兆。
出现以上这些症状是救治的窗口期，此时呼叫救护车去医院，生存的机会就大大增加。但实际上，心肌梗死患者仅有15%左右呼叫救护车就诊（随永刚，杨进刚，许海燕等，2019）。因此，知晓心脏猝死的预警症状，就有救治的机会，这比普及心肺复苏还要重要。
随永刚，杨进刚，许海燕等. 中国ST段抬高型心肌梗死患者急救医疗服务应用情况及对治疗的影响：中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究. 中国循环杂志. 2019，34（2）：128-133.