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支付制度既包含对需方支出的补偿，又包含对供方提供服务所发生的各种消耗和支出的补偿。医疗机构作为医疗卫生服务提供方得到医疗费用偿付的过程，实质上也是患者作为需方因就医而产生的经济资源消耗得到补偿的过程。人们习惯将需方支付方式及与其相应的制度机制称为补偿制度。
医疗保险需方支付方式，是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分医疗费用的方法。医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗费用）进行补偿和支付。医疗费用对需方的支付按支付水平可分为全额支付和部分支付。虽然全额支付有体现公平性的一面，但却导致了过度利用卫生服务、卫生费用上涨过快和卫生资源浪费等现象的发生。为了防止这种现象，目前各国都已经逐步采用各种费用分担的方法来取代全额支付。采用医保基金与个人共同分担医疗费用的机制，以此增加需方的费用意识，限制不必要的需求，以有效地控制医疗费用，减少道德损害。
常见的需方支付方式有起付线、共付保险方式和封顶线。
又称扣除保险，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付。这个自付额度标准称为起付线。它是医保经办机构规定的医保费用补偿的最低标准。
（1）起付线的类型：
有以下3种。
1）以每次服务额度为统计单位，被保险人在每次就医时需要自己先支付部分费用后，保险机构才给予补偿。
2）以一段时间内累计数额为统计单位，当个人支付的医疗费用达到规定数额时，保险机构才给予补偿。
3）以个人账户为统计单位，在就医时先使用个人或家庭账户中已储蓄的医疗资金，当账户的资金用完之后，保险机构给予补偿。
（2）起付线支付方式的优缺点
1）优点：
①可以有效控制消费。因为起付线以下的医疗费用是由被保险人个人负担或由被保险人与其单位共同分担，如果自付部分高于所需的医疗费用，被保险人会选择较为便宜的医疗服务，限制了不必要的医疗需求，减少浪费。②可降低管理成本。这种支付方式下，排除了大量的低费用补偿，减少了保险结算和偿付的工作量，简化了工作流程，从而降低了管理费用。③确保基金用到高费用的医疗服务中（即保大病），从而体现保险分担的功能，增强保险的作用。
2）缺点：
较难确定合理的起付线标准。起付线的标准要适度，起付线的高低直接影响医疗服务的利用效率和被保险人的就医行为。①起付线过低，不利于有效控制医疗费用，浪费医疗资源，增加了医保基金的负担；②起付线过高，超过参保者的承受能力，可能影响参保者参加社会医疗保险的积极性，降低参保人对卫生服务的利用，造成医疗保险覆盖面和受益面下降。
在社会医疗保险的实际运行过程中，可以对起付线支付方式进行完善和创新，如以服务次数为单位计算起付线，以一段时间内累计数额计算起付线，或以个人或家庭的社会医疗保险储蓄作为起付线等。同时，为了避免高额医疗费用加重低收入家庭的经济负担，也可以考虑规定家庭总收入中的医疗费用和人均医疗费用不超过一定比例等。
又称按比例分担，指社会医疗保险机构和被保险人按一定的比例共同支付医疗费用，这一比例又称共同负担率或者共同付费率。共同付费可以是固定比例，也可以是变动比例。共付保险对门诊服务的利用影响比较明显，门诊的利用随着共付率增高而减少，但对住院服务利用影响不明显。
共付保险方式的优缺点：
（1）优点：
①简单直观，易操作，被保险人根据自己的支付能力选择适当的医疗服务，有利于控制医疗费用。②增强被保险人的费用意识，被保险人往往会选择价格相对较低的服务，有利于降低卫生服务的价格。
（2）缺点：
①自付比例难以合理确定，自付比例的高低直接影响被保险人的就医行为。自付比例过低，难以达到控制卫生费用不合理增长的目的；自付比例过高，加重被保险人的经济负担，达不到保险的目的。②不同收入状况的被保险人如果采用同一共付比例，也会产生公平性问题。
为了使共同付费方式更加完善，可采用一些办法。例如，医疗费用越高，被保险人的自付比例越低，使少数患大病的被保险人能够承担得起医疗费用。还可根据不同年龄段设定不同的自付比例，中青年自付比例可以高一些，老年人自付比例则可以低一些。被保险人的自付比例是关键，根据国际有关研究表明，被保险人支付比例在20%左右，既可以达到制约浪费的目的，又可以避免个人经济负担过重。
又称“限额保险方式”，是与起付线方式相反的费用分担方法。该方法先规定一个医疗费用封顶线，社会医疗保险机构只支付低于封顶线以下的医疗费用，超出封顶线以上的医疗费用由被保险人或由被保险人与其单位共同负担。
封顶线支付方式的优缺点：
（1）优点：
①有利于实现低水平、广覆盖的目标，将有限基金优先保障基本医疗，使更多的被保险人受益；②有利于提醒被保险人重视预防保健和早诊断、早治疗，以免小病不治而酿成大病和重病；③有利于抑制需方高额医疗服务的过度需求和供方对高额医疗服务的过度提供。
（2）缺点：
在保险方式单一的情况下，采用封顶线的支付方式把大额医疗费用支付排除在医疗保险支付范围之外，很难对患有大病、重病的被保险人提供有效的医疗保障，有违医疗保险的本质。
因此，封顶线的确定需要综合考虑被保险人的收入水平、医疗保险基金的风险分担能力、医疗救助情况等因素，需要通过建立各种形式的补充医疗保险对超出封顶线以上的疾病费用给予补偿。
医疗保险费用的需方支付方式多种多样，这些方式各有其优势与不足之处，对医疗保险机构、医疗服务提供者以及被保险人的影响也各不相同（表2-5）。
表2-5 医疗保险费用需方支付方式的比较
近些年来，医疗需求和医疗费用在持续攀升，“看病贵”也成为我国普通居民的共同感受。其中最重要的原因是现有的医疗保障支付方式，形成了一种对供给方过度供给和需求方过度消费的激励。例如，患者在医保报销的前提下，过度利用一些不必要的卫生服务，这就造成了道德损害，从而推动了医疗费用的上涨。对于需方的道德损害的问题，较为有效的解决方法是改变需方支付方式，包括起付线、封顶线和共付比例。不同的需方支付方式可以在一定程度上减少道德损害行为。起付线的实施可以增强参保患者的费用意识，有利于减少浪费，防止过度利用，防止小病大治，有利于保障高额费用的疾病风险，即保大病。封顶线的实施有利于限制参保患者对高额医疗服务的过度需求，以及医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供。共付保险支付方式的实施可以促进参保患者根据自己的支付能力适当选择医疗服务，有利于调节医疗消费，控制医疗保险费用。但是单一支付方式的实施又会带来一定的弊端，促进道德损害行为的发生。例如，在单一起付线的实施中，如果起付线设置过低，可能导致被保险人过度利用卫生服务。单一共同支付方式的实施中，如果自付比例过低，则对被保险人制约作用小，同样会导致医疗服务的过度使用与提供。再者，单一封顶线政策的实施中，如果封顶线过高，在封顶线范围内，同样会导致医疗服务的过度利用。
因此，不同的需方支付方式都存在着各自的优缺点，在医疗保险制度实际运行过程中，一般将起付线、封顶线和共付等方式结合起来应用。例如，起付线要按照定点医疗机构的级别确定，不同级别医院采取不同的起付线，以引导患者合理选择就医机构；对费用开支过高和道德风险规避难度较大的医疗项目制定一个封顶线，避免保险基金损失过大；补偿比可以为某项医疗服务提供一个消费标准，如果经办机构希望鼓励某些费用低、治疗有效的服务项目的使用，就可以设定相对较高的补偿比，如果希望限制使用某项医疗服务，如限制过量处方和高价药品，可以设定较低的补偿比。
这种混合式的需方支付方式可以形成优势互补，以利于妥善处理医、保、患三方利益关系，更好地促进医疗资源的合理使用以及医疗服务的合理需求，并有效控制医疗费用支出。
WHO提出了“健康是基本人权、人人享有卫生保健及全民健康覆盖”，我国在2016年8月将“健康中国”确定为国家战略，指出“共建共享、全民健康”是建设“健康中国”的战略主题。世界各国都致力于通过可持续性的全民医保制度及服务提供系统来确保公民对医疗服务的普遍可及和公平利用，减少疾病经济负担，防止灾难性卫生支出和因病返贫、因病致贫的发生。
除欧洲部分国家如丹麦、挪威、芬兰已经实现全民免费医疗外，大多数国家的医疗保障采取“有限偿付”方式。各国医疗保障体系一般由多种医疗保险制度构成，普遍采用混合需方支付方式（表2-6）。
表2-6 部分国家需方支付方式补偿标准比较
续表
在美国国民健康保险计划中，起付线和共同保险都是费用分担的形式。尽管费用分摊的规定对医疗服务影响较小，但通过几个方案提供的不同福利津贴，一些影响也显露出来。大多数法案针对穷人和64岁以上的居民减少了费用分摊。政府法案和Kennedy-Mills法案对住院患者医院服务的住院时间没有限制，但是限制了每年100天的保险覆盖范围。美国对65岁以上的老年人和肾衰竭者提供医疗照顾计划，2016年规定，允许每人每年免费享受90天住院治疗以及100天的技术护理，超出部分自理。
德国社会医疗保险的支付机制坚持“以收定支、收支平衡”原则，这种方式有效防范医保基金的管理风险并控制卫生费用的不合理上涨。德国社会医疗保险由起付线（deductible）、共同分担（cost-sharing）、最高限额（ceiling）3个标准构成，这种科学的设计不仅利于约束需方的道德风险，而且保障了需方合理的医疗服务需求能够得到满足。实际的支付应用为：①患者在接受门诊的治疗服务时，先要支付10欧元的处方费和自付10%的成本费用；②住院治疗每天自付10欧元封顶且每年度的支付天数不会超过28天；③持医生的处方去药店购买药品等，需要自付10%的成本，但自付范围一般为5～10欧元；④最高限额制，即医保对某些药品设定可报销的最高限价，如果某种药品的价格超过了规定的最高限价，超出部分不在医保范围内，需方自己支付。仍处于专利保护期但疗效并不显著的药物仍将被卫生部门纳入最高限额制。
大多数英国成年人都需要支付药品处方费，每处方收费为9.35英镑，住院药品处方不收费。当患者预计将会花费较多的处方费时，可以通过购买处方预付证明（prescription prepayment certification，PPC）节约处方费。这种处方预付证明包括季卡（30.25英镑）和年卡（108.10英镑）两种。有些人群可以免交处方费，包括60岁以上的老年人、16岁以下的儿童或青年、16～18岁的在校学生、孕妇或一年以内生产的产妇、残疾人、申请NHS低收入计划并获得医疗费用全额帮助资格的低收入人群等。
除非特殊情况，患者首诊到全科医疗诊所就诊。就诊发生的医疗费用，85%由医保承担，15%由患者自付。澳大利亚联邦政府处方药物津贴计划（pharmaceutical benefits scheme，PBS）中，大部分处方药物的费用设有起付线，2015年PBS计划规定，一般患者每张处方最高支付37.7澳元，失业及低收入者每张处方最高只需支付6.1澳元。澳大利亚还制定了最高年度支付限额，一般患者定额为1 453.9澳元，特殊患者定额为366澳元。超出最高限额后，一般患者可以享受每张处方上限6.1澳元的优惠待遇，而特殊患者则不需要再支付任何费用。
法国的医疗保险实行全覆盖原则，在法国境内居住的人员都能享有医疗保险，通过强制性社会医疗保险制度、低收入人群医疗保险制度、个人医疗保险制度来实现，此外还有自愿参加的互助保险。参加强制性社会医疗保险包括劳动者及其家属、高校学生，这种保险下一般医疗费用报销70%，化验费报销60%～70%，住院费用报销80%，药品费用的报销划分为65%、35%、0三档。在强制性社会保险下，生育、工伤、不育症、糖尿病等31种特殊疾病及住院30天以上的费用可100%报销。低收入人群指的是每月纯收入3 600法郎以下的人群。低收入人群不需缴费便可享受免费的医疗服务。个人医疗保险针对的是在法国居住、不符合上述两种医疗保险规定的人，每年缴纳一定数量的保险费便可享受相应的医疗保险待遇。
在医保支付方面，日本没有定点医疗机构的限制，患者可以自由选择医院就诊，保险补偿的范围包括门诊、住院、口腔、药品费用。2003年起，日本的教学医院开始实施具有本国特点的疾病诊断群分类综合评价（diagnosis procedure combination，DPC）的支付方式。医保机构统一按标准向医疗机构支付医疗费用，该标准由厚生劳动省中央社会保险协会制定，费用的计算方法采用点数累计法。患者除少量自付的费用外，由医院定期向保险组织提交结算清单。目前，日本按DPC支付和按项目付费在各自的支付范围内发挥作用。住院患者的医疗费用包括了10 000日元以下的DPC定额支付额度和10 000日元以上按项目的支付额度，定额支付包括了住院费用、化验和检查、药品费用及小于10 000日元的处置、手术和麻醉中使用的药品耗材、术前术后的管理费用等，按项目付费的包括手术费、麻醉费及超过10 000日元的处置、检查等。
韩国的国民健康保险是针对全民的强制性社会保险，96.7%的人参加了国民健康保险。20世纪90年代医保支付改革之前，医疗服务项目的支付实行按项目付费，1991年韩国开发了K-DRG，并于1997年开始试点，2017年DRG支付的范围扩展到所有的公立和私立医院。在药品支付方面，2006年韩国开始实施了药品费用的支出合理化计划（drug expenditure rationalization plan，DERP），2007年开始，药品补偿目录从负目录调整为正目录，新药想要进入报销目录，需递交经济学评价报告，韩国国民健康保险公团会与必需、有价值的药品厂商进行谈判，形成报销价格。
我国医疗保险制度实行得最普遍的需方支付方式是起付线、个人付费和医保基金付费、封顶线的组合。这种组合参照了国外的经验，主要考虑在保持医疗基金收支平衡的前提下对个人因生病而导致的疾病费用提供一定的保险。按参保人群来划分，我国需方的基本医疗保险制度主要分为职工基本医疗保险（单位筹资+个人缴费）、城镇居民医疗保险（政府筹资+个人缴费）和新型农村合作医疗制度（政府筹资+个人缴费）。根据国家《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求，城镇居民医保和新农合制度已经逐步整合为城乡居民医保制度。
（1）1978年以前的计划经济时期，我国实行的是公费医疗和劳保医疗制度，医疗经费由政府进行财政统一预算管理。在这个时期，享受公费医疗和劳保医疗的人员在指定的医疗机构接受医疗服务几乎免费，个人基本不需要负担医疗费用。
（2）20世纪70年代末至80年代初开始要求个人负担一部分的医疗费用，大约为医疗总费用的10%～20%。于是职工个人开始有意识地控制医疗费用，这从一定程度上抑制了医疗服务过度需求和医疗费用快速增长。
（3）1998年，为了求取基金财务平衡以及控制需方道德损害，我国制定了共付制度，主要体现在起付线、共付比例和封顶线上。按照国发〔1998〕44号文《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，起付线设定为当地职工年平均工资的10%左右，封顶线设定为当地职工年平均工资的4倍左右，低于起付标准的医疗费用，由个人自付或从医保个人账户中支付。超出起付标准但未超过最高支付限额的医疗费用，由统筹基金支付，个人也要负担一部分费用。而在起付线和封顶线之间的部分，则设为一定比例，但文件中没有明确的比例要求，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。此外，文件对于不同等级的医院和退休在职状态下的起付线、共付比例和封顶线都有不同规定。
（4）2002年10月，明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2003年开始试点实施新农合医疗制度。2009年确立了新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年基本实现基本覆盖全国农村居民。
（5）2007年国务院发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。在有条件的省份选择2～3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。
（6）2016年1月12日，国务院印发《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度。2016年7月14日，人力资源和社会保障部公布《人力资源和社会保障事业“十三五”规划纲要》，其中提出，将职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右。2016年10月9日，人力资源和社会保障部发布通知，提出加快推动城乡基本医保整合，努力实现年底前所有省（自治区、直辖市）出台整合方案，2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。
2018年，我国职工基本医疗保险政策范围内报销比为81.6%，实际报销比为71.8%。城乡居民医疗保险政策范围内报销比为65.6%，实际报销比为56.1%。
（1）职工基本医疗保险补偿：
起付标准、最高支付限额和报销比例根据不同地区经济发展情况的不同也有所差异，以2020年北京职工医疗保险为例（表2-7、表2-8）。
表2-7 2020年北京市城镇职工医疗保险门诊补偿标准
表2-8 2020年北京市城镇职工医疗保险住院补偿标准
（2）城乡居民医疗保险补偿：
例如2020年北京市城乡居民医疗保险，为实现城乡居民公平享有医疗保险权益，《北京市城乡居民基本医疗保险办法》明确北京市自2018年1月1日起实施统一的城乡居民医疗保险制度。新制度实施后，城乡居民的医保待遇全面提升，2020年门诊最高报销比例达到了55%，较之前提高了5%，门诊封顶线为每年4 500元；住院最高报销比例达80%，较之前提高了5%～10%，住院封顶线由每年18万元提高到25万元（表 2-9）。
表2-9 2020年北京市城乡居民医疗保险补偿标准
注：城乡老年人、劳动年龄内居民第二次及以后住院起付标准按首次起付标准的50%确定。
经验表明，需方支付方式都是综合使用的，不采取单一的一种支付方式，能够合理保障又能够有效制约。不仅能够对需方的基本医疗提供保障，而且能够制约需方的不合理行为，控制过度需求和不合理的医疗消费。
