下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
医疗保险支付制度是指医疗保险体系运行管理中，医疗保险机构与医疗服务提供者为了实现相关政策目标和合理补偿而共同遵守的行为准则。医疗费用支付是医保体系中最重要、最复杂、最敏感的环节，是医保职能最终得以实现的基本途径，是影响供、需双方行为的关键因素。科学的支付制度对医疗资源的合理配置及医疗费用控制具有至关重要的作用，并且对卫生人员与卫生机构起到激励的作用。
支付制度不仅仅是结算付款，也不等同于支付方式。支付方式与支付制度是内涵外延有明显区别的两个概念，两者虽有密切联系，但不能完全等同。支付制度包含支付方式，支付方式只是支付制度的组成部分。不要因为预付制在控制费用方面的作用而忽视了支付制度内涵的系统性和完整性，以及蕴藏在支付制度背后更为关键的管理机制。
完善医保支付制度，指建立系统性的医疗费用支付制度，构建包括支付原则、范围、标准、补偿、结算、财务、谈判、监管与风险控制等在内的系列制度规定与机制。在医保实践中，应明确支付的主体、客体和支付范围；科学确定支付的标准与方式；选择合理的支付时机与策略；建立作用不同的多种支付机制和科学合理的结算办法，以及有效的内外部监管规制等。医保支付合理控制医疗费用的过程是一个受多因素影响的系统过程。
医保支付制度应遵循“按需支付”“量能支付”和“按价值支付”的改革原则。“按需支付”是相对参保患者而言的，“量能支付”是相对医保基金而言的，“按价值支付”是针对医疗机构而言的。
医保支付标准是医疗保险基金为参保人提供服务的医疗机构补偿药品与服务成本的价格标准、数量标准与质量标准的总称。医保支付标准是医保支付制度的重要组成部分。建立科学的支付标准是医保支付制度改革的关键环节。支付的价格标准，支付的数量标准，支付的质量标准，这些构成了医保支付标准体系的基本内容。脱离了支付标准，单纯地研究支付方式没有实际意义，支付标准过于宽松，即使实行预付制也没有约束作用。长期以来，由于医疗服务规范性欠缺以及医疗费用的上涨存在多重影响因素，付费标准的调整在很大程度上需要参考前期医疗费用实际发生情况。
基本医疗保险基金支付的范围包括参保人员治病所需要的基本用药、基本诊疗项目、医疗服务设施，以及急诊、抢救的医疗费用。这些费用只有纳入基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录的范围，符合医疗服务设施标准，才能由统筹基金予以支付。对符合上述规定所发生的医疗费用，将由基本医疗保险基金按规定予以支付。对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，需要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围并且在起付标准以上的医疗费用由统筹基金按比例支付，最高支付金额到“封顶线”为止。
支付制度的核心是医保基金对服务提供方的付费方式。针对医保覆盖的不同类别医疗服务或项目应采用适宜的支付方式组合或者混合式付费方式已成为共识。而对付费方式的实际运行效果影响更大的却是付费标准的调整机制以及年终结算清算安排。
分直接结算和间接结算。异地就医大多采用间接结算。采用哪种支付途径既能控制不合理就医行为和不合理医疗费用的发生，又能方便异地就医患者，这是支付制度改革需要解决的主要问题。
医保支付制度改革关键在于医疗保险支付方式的选择，其目的在于提高医疗服务可及性、医疗服务可获得性、医疗服务质量和医疗服务效率。医疗保险支付制度的改革不能追求短期效应，而要立足于长期改革。
医疗保险费用的支付是医疗保险机构向卫生服务提供方支付其提供医疗服务时所发生的费用和向需方补偿因获得卫生服务所形成的经济损失风险的行为，前者称为医疗保险基金支付，后者称为医疗保险基金补偿。医疗保险费用的支付是医疗保险最基本也是最重要的基本职能之一，能够起到风险共担、保障需方获得所需的卫生服务进而获得健康的权利。
医疗保险支付在供方与需方均起到非常重要的调节作用，在医保制度中也起着非常重要的经济杠杆作用，通过医保支付，能够约束供方不合理的医疗行为并且给患者提供所需的高质量的医疗服务，其三方关系见图2-1。
图2-1 支付方与供方、需方的关系
科学、合理的支付方式是支付制度改革的核心。不同的支付方式带来不同的激励机制，通过转换经济风险承担者，影响定点医疗机构服务的行为，从而影响服务成本控制和服务质量。好的支付方式既可以把医疗费用的增长控制在合理的范围之内，又可以激励定点医疗机构提高服务效率和服务质量，促使医疗保险与医疗服务协调地发展。因此，各国都把建立与完善合理的支付方式作为其医疗保险改革及费用控制的重点。
近年来，支付方式改革已经成为新医改中亟待解决的关键问题，国家发布的与医改相关的文件几乎都会提到医保支付方式的改革（表2-1）。
表2-1 政府颁布的医疗保险支付方式改革主要文件节选
续表
续表
不同的费用支付方式会影响医疗费用控制、医疗资源的配置和被保险人得到的医疗服务质量以及医疗保险政策取向的体现。由于不同研究领域的理论基础和分析问题视角不同，我们将医疗保险费用的支付方式从多个角度进行了划分。
指在医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付的方式。这是一种传统的、使用最广泛的支付方式。后付制只能承担医药卫生费用的分担工作，而不能承担医药卫生费用的控制作用，所以必须配套医疗机构的行政管制（表2-2）。
指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用。
后付制和预付制的优缺点比较见表2-2。
表2-2 后付制和预付制的优缺点比较
不同的支付方式对费用控制的力度不同。从医疗保险的运行情况来看，采取预付制比后付制更有利于增强医疗服务提供者的费用意识。从国际医保支付方式改革的发展看，1980年以前，大多数国家实行的是传统的按项目付费；20世纪90年代后，支付方式改革已经逐步由后付制转向预付制，从单一的费用控制转为费用控制和服务质量兼顾。
广义的供方支付方式指为支付方式联合所有配套政策和信息管理系统。狭义的供方支付方式指将卫生保健服务购买者的资金转移到提供者的机制（表2-3）。
每一种支付方式都会给提供者带来不同的风险。在医疗保险实践中，很少有国家或地区只采用单一的供方支付方式。各国都试图探索医保支付方式，进而合理控制成本，促进医疗服务提供者不断改善和提升医疗服务质量与服务效率。我国政府也提出了要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
为避免过度利用卫生服务，控制卫生费用上涨过快，防止卫生资源浪费，各国都已经逐步采用各种费用分担的办法来取代全额偿付，以有效控制医疗费用。常见的分担方式主要有起付线、按比例分担、封顶线和混合支付4种办法。所有这些方法都是为了减少道德损害，为患者创造不同激励的同时，也带来不同的风险。
按支付对象分类的不同支付方式对比见表2-3。
表2-3 按支付对象分类的支付方式对比
对医疗保险费用的控制必须从供方和需方两方面入手。由于医疗消费中供方垄断性的特点，使得供方控制的重要性远远高于需方控制。1998年以后，我国医疗费用控制的重点从需方转向供方，并且向全面控制医疗成本深化。
支付方式改革作用于医疗服务的供方和需方，对两者都形成一定的作用。其作用机制主要包括：
激励机制是指在组织系统中，运用多种激励手段激励主体系统并使之规范化和相对固定化，与激励客体相互作用相互制约的结构、方式、关系及演变规律的总和。
作为一种激励手段，支付方式关系到整个医疗服务体系的良性运行，支付方式改革的目的是提高医保基金使用效能，用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务，这就需要通过支付方式的创新与改革，充分利用合理的支付方式对服务提供方的激励作用，促使医疗机构加强内涵建设和自我管理，提高医疗服务质量和效率，推动内部运行机制改革。
在医疗保险的实践中，由于存在着“第三方”付费，对医疗保险机构和对医疗服务机构的机制设计更为重要。在医疗保险费用支付实践中存在着各种方式，最主要的目标就是运用激励机制引导医疗服务机构采取有利于医疗保险机构的行为。例如，按住院人次的支付方式由于坚持“超支不补，结余归己”的原则，在预先制定好付费标准后，医疗机构在向患者提供医疗卫生服务时应该向低于相应的付费标准方向努力，而为了达到此目的，医院应该出台相应的管理制度，确保有明确的奖惩措施，激励医师在保证服务质量的前提下尽量降低服务成本。由此可见，按住院人次付费具有相应的激励机制。
对被保险人来说，医疗保险实际上使得医疗服务价格降低，由此拉动需求增加。此外，医疗服务的提供者和接收者都可能出现道德风险、诱导需求、过度消费、费用转嫁等行为，造成医疗保险费用的不合理支付。因此，有必要加强对医疗保险运行的内部和外部监管，通过法律、政策和管理措施等约束机制，减少保险基金的流失和浪费。
例如，美国自1972年起试行同行审核组织，由医学专家及工会会员组成，主要任务是检查和评议医疗机构提供给患者的服务是否合理，以保证医疗服务质量和提高医疗服务效率。有研究表明，该项措施的实施使医院的费用减少了10%～15%，总医疗费用减少了8.3%。
在我国新农合支付方式改革中，经办机构通过契约管理的形式，对医疗机构的服务行为进行约束，要求医疗机构遵守服务内容，保证医疗服务质量，这对医疗机构是一种约束机制，激励医院加强医疗质量管理，主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制以及费用结构的优化。
自我控费机制是医疗保险支付方式改革的重要机制。近年来，各国医疗费用普遍上涨较快。政府和社会在医疗卫生领域面临着重重压力：①看病贵，群众经济负担重；②医药费用增长速度快，医保资金不堪重负；③医疗中“三多”（使用药品耗材多、设备检查多、检验多）现象社会反应强烈。如何解决医疗费用的增长超出经济增长或国民收入增长比率的问题，已经成为许多国家最重要、最紧迫的政策问题。
支付方式改革是控制医疗费用不合理增长的重要手段，是通过对医疗服务按照一定标准进行打包付费，在医疗保险基金的可承受范围内，通过与医疗机构的协商确定医疗服务的购买价格，促使医疗机构通过降低成本、提高效率等手段从而实现费用自我控制的过程。
对于需求方医疗保险费用的控制主要是通过对患者就医进行监督约束和对支付方式的管理来实现的。对于医疗服务提供方，它既是患者的代理人，对患者接受的服务提供建议，又是医疗服务的实际提供者，因所提供的服务而受益。这种双重身份本身就是一种矛盾。因此，医疗服务提供方是医疗费用控制的关键。基于这一背景，各国纷纷进行医保制度改革，以控制卫生费用的过度增长。
例如，新农合是基于费用分段的按出院人次付费，其各费用段每出院人次费用支付标准是预先制定出来的（其中涉及合管办与医院的协议定价的过程）。由于新农合管理办公室以此标准与医院进行费用结算时遵循“超支不补”的原则，因此，在新的支付制度下，过去那种医疗费用越高，医院收入越高，从而医生收益也越高的状况已经完全不适用了；如果医院和医生不进行医疗费用控制，医院在提供医疗卫生服务时不仅不能有结余，甚至会出现看病赔钱的现象。为了避免出现上述状况，医院必然要求医生在对患者提供诊疗服务时，一定要改变以往按服务项目付费时的过度诊疗行为，费用控制意识一定要时刻贯穿于医院的管理行为和医生的诊疗行为中。由此可见，按出院人次付费制度具有改变医院不合理管理行为和约束医生不合理诊疗行为的内在机制作用，正是这些机制的相互作用，形成了费用控制机制。
目前对支付方式改革的研究大多聚焦于对医疗费用的控制及其能达到的效果，极少关注其对医疗服务质量的影响。但医疗质量问题是支付方式改革过程中不能回避的重要问题。
医务人员行为与医疗质量息息相关，当支付方式影响到医务人员的行为时，医疗质量最终也会随之受到影响。不同支付方式对医疗服务质量产生正向还是负向的影响，需要结合疾病种类和具体的实施条件做出准确判断。从其对医疗服务质量的影响来看，没有哪一种支付方式是完美的，不同支付方式都有其优点和缺点，不同支付方式在控费的同时，可能带来减少服务提供、降低服务质量等弊端，必须根据本国或当地的实际情况选用合适的支付方式（表 2-4）。
表2-4 不同支付方式对医疗服务质量影响
续表
每种支付方式背后都蕴藏着医疗服务质量和价格形成机制等众多需要改革的课题。在推行预付制付费方式后，由于质量监管与费用监管方式不同，无法从数据报表中直接获得，以至于医疗服务的质量问题日益凸显，监管显得力不从心。费用控制和质量保障是支付制度改革的核心，按病种支付方式是将费用支付与质量保证相结合的一种有效途径，既能有效地控制费用不合理的上涨，又能保障服务质量。规范的临床路径实施是保障医疗服务质量水平的有效工具。
2017年，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）指出，将医疗行为的监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量“双控制”。
