第一节　人文护理的学科框架

人文护理作为一门新兴的探索性学科，既关注患者作为整体人的身心健康问题，也关注患者作为社会人的道德文化问题和精神健康问题；既关注疾病诊疗过程中患者的个性化身心体验，也探索生命和死亡的社会意义。科学问题是对学科框架内的现象赋予的思辨，科学问题和学科框架是相辅相成的。人文护理的科学研究需关注与思考人文护理的学科框架，在学科框架下挖掘科学问题，建构适宜的研究方法论，借助科学的力量共同推动人文护理学科体系的形成和完善。

一、核心概念和元范式

一门学科的起步和拓展通常始于概念研究，从初始概念到形成公认的范式。而独属于该门学科的理论则是其独立与成熟的重要标志。因此，人文护理在成长为真正的独立学科之前，有必要先明确其核心概念、理论及其发展体系。目前，最广为人知的护理核心概念是南丁格尔提出的“人、环境、健康和护理”四个核心概念。护理学就是在对这四大核心概念的逻辑分析和实践反思基础上成长发展起来的。这些反映一门学科有别于其他学科的核心概念也被称为初始概念、基本概念或元概念。Jacqueline Fawcett在此基础上提出了元范式（meta-paradigm）的概念。因此，一门学科的创立之初首先要确立一系列核心概念，并进一步明确这些核心概念之间的内在关联性，形成一个或多个有竞争力的元范式，从而推动学科建设。

按此道理，作为护理学的一个新兴的重要的分支领域，人、环境、健康和护理等核心概念仍是人文护理学科创建的理论基石，但需要赋予它们更多的人文内涵。此外，人文护理学还应该关注哪些核心概念？这些核心概念的内涵及外延以及概念之间的关系是什么？这些问题得到明确后，人文护理学的学科框架才能确立。

二、“概念模式—理论—实证”的研究路径

科学研究是一个严谨、系统的思维创造过程。一般来说，我们应该遵循从概念框架至理论，再到实证研究（empirical research）的连续过程。从上至下、从抽象到具体的思维过程指导着研究设计、实施、成果转化等所有环节，从而确保科研过程的准确性和正义性。因此，“概念模式—理论—实证”研究路径是适用于指导人文护理建立学科框架所需要的科学研究的逻辑思维路径，可帮助阐明理论与科研之间的关系，理清科研思维，为不同类型实证理论下合理恰当的人文护理科研设计提供指导，为此，这里引进和介绍“概念模式—理论—实证”路径，期望按该路径聚焦人文护理领域，开展相关科学研究（图6-1）。

1.概念模式及其作用

概念模式（conceptual model）是由一系列彼此相关的抽象概念、描述所连接的命题，它为现象间的关系描述提供了阐释框架。更具体地说，每一个概念模式仅反映该学科领域内某一哲学立场、认知取向、研究和实践方法学。因此，不同的学科会有多个概念模式。同样，护理学科也有其自身的概念模式。当前，被学界广泛应用的主要为以下七大框架：Johnson 的行为系统模式（behavioral system model），King的概念框架（conceptual system），Levine 的守恒模式（conservation model），Neuman 的系统模式（systems model），Orem的自护模式（self-care model），Rogers的整体人科学（science of unitary human-beings）和 Roy 的适应模式（adaptation model）。基于七大概念模式，无数解释护理领域特定现象的相关理论相继产生，可以说，七大概念模式作为母理论，为子理论的诞生奠定了基础。

然而，概念模式的缺陷也在于其仅关注学科内的一个或若干个相互关联的现象，而忽略了更广阔的领域空间。如Johnson的行为系统模式指出人是一个为执行特定任务而维持自身完整性的行为系统，Roy的适应模式则认为人是不断应对环境刺激而改变的适应系统。可以发现，Johnson并没有对刺激做任何描述，Roy也没有提到特定任务。因此，当某一现象没有被提及，即它在这个概念模式的兴趣范畴之外。其中，人文护理领域中认知和应用最为广泛的是守恒模式及整体人科学。所以，我们可以认为人文护理学视野下的概念模式为护理及其他相关照护队伍提供了哲学指导，实现护理理念认知的一致性。概念模式为更具象、更富实际操作意义的理论构建和发展提供了框架和基本原理。

2.理论及其作用

理论（theory）是概念模式的上层结构，它是由一组或一系列互相关联的特定概念组成的体系。理论根据本身的适用范围又可具体分为广域理论（grand theory）、中域理论（middle-range theory）。广域理论更多地来源于对已有的想法进行富有洞察力和深刻的评价总结，或对现有的知识理论进行创造性升华，而非实证性研究。如Newman的健康是意识的拓展理论即为广域理论，它源于Rogers的整体人科学，由时间、空间、移动、意识和模式五个相对抽象的概念以及描述其中关系的命题组成。中域理论的范畴更狭窄，多通过实证研究产生并得到检验，它针对某一现象形成明了、系统的图示，为解释令人困惑的行为、情境和事件等提供指导思想，也使得常识得以统一，从而转变为知识。通过阐明概念的定义、发生的原因或发生的过程，中域理论得以较具体地说明某一现象，也因此，中域理论的作用在于描述、解释或预测现象，相应的理论即被称为描述性理论、解释性理论和预测性理论。

3.研究及其作用

研究指的是针对某一具体研究问题所提出的正式、系统、严谨的探索过程，通常被视作是回答和解决问题的系统过程，是一系列线性的步骤，最终寻求问题的解决方案。然而，研究的作用不仅是解决问题，还要产生和检验中域理论中的概念和命题。研究可以看作驱动中域理论发展和概念模式完善的车，更具体地说，研究是车轮中提供数据的部分，另一部分则是概念模式和理论，赋予这些数据意义。当被赋予特殊含义的数据被用于得出有关理论准确性和有效性及概念模式的可行性的结论时，这个车轮才是完整的。

三、“概念模式—理论—实证”进路下的人文护理问题

1.人文护理研究中的理论构建

概念模式，不管是内隐的还是外显的，都是广域理论或中域理论的前导。理论的派生源于对于概念模式及其所关注的研究现象的解释。通过正式的研究，生成研究设计、获取研究数据、形成研究结果，通过反复验证而形成新的理论。部分理论也可直接源于概念模式。如Rogers从整体人科学中具象出三个广域理论，包括加速进化理论、变化的节奏相关理论和超自然现象理论，每个理论强调概念模式的不同方面。源于概念模式的广域理论也可以作为中域理论产生的起点。如Alligood从加速进化理论中发展出了创造、实现和同理心理论。同时，中域理论也可以直接从概念模式中产生。如Orem从自护模式中发展出了自护理论、自护缺陷理论和护理系统理论三个中域理论。现有的中域理论也可以直接和概念模式相关联。尽管Ajzen的计划行为理论并非在Neuman的系统模式直接指导下发展而来，但二者是相互关联、互为补充的。针对已有的中域理论，概念模式还可以为其在拓展的方向和方法上提供建议和指导。

新理论的构建和发展是一个复杂的过程。发展理论的策略多种多样，但都很难离开理论、实践、研究三大阶段。如：理论—实践—理论策略，实践—理论策略，研究—理论策略等。以经典的理论—实践—理论策略为例，Paterson和Zderad的人性化护理理论（humanistic nursing theory）源于存在主义，并通过旨在改进服务质量的内外科护理实践，逐步形成了人性化护理理论。

近年来，我国护理学者也尝试从中国传统文化出发，重新阐释人、健康、护理、环境四大护理元范式的内涵，致力于构建中国原创理论。中国文化下的健康是指个体在躯体、心理、社会功能和道德品质方面处于完满、稳定的状态，强调健康是适度和中庸、平和与自然，是心灵平和、宁静的状态；人则是躯体、心理、人际和精神4个层面的统一和谐整体，具有主体性、开放性、融合性和人文性。基于此，李峥等人认为护理是与环境互动的，由护理人员干预的动态系统，包括评估和谐需求、建立和谐机制、人际互动3个环节。和谐护理理论对促进临床护理实践人文关怀有重要作用。不过，上述理论均为概念模式或广域理论，并非来源于实证研究。事实上，除人性照护理论等成熟理论外，人文护理领域鲜有可直接指导研究的中域实证理论，我国护理学者应以此为基础，发展更多中域理论，指导临床护理实践和护理研究。

2.人文护理研究中的理论检验

需要指出的是，概念模式和理论均不是真实的或有形的实体，它们只是代表了学者尽最大努力解释某一现象的暂时形式。这意味着概念模式和理论中的知识存在一定程度上的不确定性，这也是该研究之所以存在的原因。此外，真实世界研究中理论的产生与检验往往是融合的，而非一对一的，多个关注同类现象的概念模式可作为理论产生或检验的共同来源，从而丰富理论中的概念和命题。

护理学者基于人文护理领域的理论形成了很多量表，如关怀能力量表（caring ability inventory，CAI）、护理实习生人文关怀量表等。而事实上，量表构建及其信效度检验的过程就是对理论的检验。如黄弋冰等以Watson的人性关怀理论及其中的十大关怀因素作为理论指导，明确护理人文关怀能力的概念，建立理论模型，形成了人文关怀能力的实际模型。

较有代表性的理论检验即通过相关性研究检验解释性理论的正确性以及采用干预性研究验证预测性理论的正确性。如有研究者以跨文化护理理论为指导，通过对186名研究对象进行访谈，采用内容分析法探索文化如何影响非裔美国人和白种人的母乳喂养决策，研究显示，家庭、母乳喂养益处的知晓、朋友和个人选择是主因，但大多数人认为文化并不影响其是否进行母乳喂养的选择。该研究部分验证了Leininger的理论，文化的影响会超越人种，具体体现在其家庭、朋友，习得的知识等会影响美籍非裔人群对母乳喂养的选择。另有研究基于Watson的人性照护理论形成干预措施和评价量表，针对住院患者人文护理需求实施全程人文关怀护理服务模式，结果显示开展全程人文关怀护理模式后，提高了住院患者对关怀护理服务总体满意度和满意率。

概念模式、理论与研究的关系密不可分，它们相辅相成，相互促进，共同发展。概念模式和理论有着不同的抽象等级、适用范围和运用方式，因此有必要对它们进行区分，才能在研究中选择合适的指导框架。中国护理学者也正致力于发展原创理论，但产生的新理论多为广域理论，其应用和推广不足，且源于或能指导实证研究的中域理论较少。理论是学科科学性和独立性的根本，创造和发展理论可使我国护理学科走向成熟。

四、人文护理研究案例解析——以舒适理论为例

舒适理论（theory of comfort）是由美国护理专家 Katherine Kolcaba提出的中域理论。Kolcaba于1991年首次提出了“舒适”概念，并将它作为一个可操作的临床照护结局指标，于1994年在中域理论中对这一概念进行了情境化处理。舒适理论由健康保健需求、舒适措施、干预变量、舒适、健康寻求行为等几大核心概念组成，该理论关注患者生理、心理、社会和精神的和谐统一，认为舒适护理应该作为整体护理艺术的过程和追求的目标，强调护理实践和研究应充分注重患者的主观感受和满意度。这也正是以患者为中心的人文护理核心所在。本文通过图示展现舒适理论发展和检验的过程，体现概念模式、其他理论以及实证研究在新理论产生和检验中的作用。舒适理论的核心概念“舒适”源于多个概念模式和广域理论，如“没有痛苦”源于Orlando的护患关系学说，“轻松自在”源于Henderson的护理功能模式。随后通过实证研究，从患者角度探讨舒适的定义，进一步完善理论中的概念，从患者舒适的动态变化角度初步形成概念间的关系，即理论的必要组成之一——命题。最后，作者通过多个实证研究，尤其是不同的干预对舒适的影响，证实了健康护理需求、干预和舒适之间的关系，从而在一定程度上直接证明了舒适理论几个特定命题的正确性。目前，越来越多的学者正以舒适理论为指导进行研究，尤其是干预研究设计，他们的研究结果均会不断证实并优化舒适理论（图6-2）。