头发的检查需注意颜色、疏密度、脱发的类型及特点。
头皮检查需分开头发观察头皮颜色、头皮屑,此外,还需要注意是否有头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。
头颅的视诊应注意大小、外形变化和有无异常活动。触诊是用双手仔细触摸头颅的每一个部位,了解其外形,有无压痛及异常隆起。头颅的大小以头围来衡量,测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕外隆凸。头围在发育阶段的变化为:新生儿3~4cm,出生后的前半年增加8cm,后半年增加3cm,第二年增加2cm,第三四年内约增加1.5cm,4~10岁共增加约1.5cm,到18岁可达53cm或以上,以后几乎不再变化。矢状缝和其他颅缝大多在生后6个月内骨化,骨化过早会影响颅脑的发育。
头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征,临床常见畸形如下:
小儿囟门多在12~18个月内闭合,如过早闭合即可形成小头畸形,这种畸形同时伴有智力发育障碍。
亦称塔颅,头顶部尖突高起,造成与颜面的比例异常,这是矢状缝与冠状缝过早闭合所致。见于先天性疾患尖头并指/趾畸形,即阿佩尔综合征(Apert综合征)。
前额左右突出,头顶平坦呈方形,见于小儿佝偻病或先天性梅毒。
额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形,颈部静脉充盈,对比之下颜面很小。由于颅内压增高压迫眼球,形成双目下视,巩膜外露的特殊表情,称为落日现象,见于脑积水。
自颅顶至下颌部的长度明显增大,见于马方综合征(Marfan综合征)及肢端肥大症。
发生于中年人,以颅骨增大变形为特征,同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲,见于佩吉特病(Paget病),又称畸形性骨炎。
头部的运动异常,在一般视诊时即可发现。如头部活动异常,见于颈椎疾患;头部不随意颤动,见于帕金森病(Parkinson病);与颈动脉搏动一致的点头运动,点头征(DeMusset征),见于严重主动脉瓣关闭不全。
颜面为头部前面不被头发遮盖的部分。颜面外观的特征性很强,一般可概括为三个类型:即椭圆形、方形、三角形。面部肌群很多,有丰富的血管和神经分布,是构成表情的基础。除面部器官本身的疾病外,许多全身性疾病在面部及器官上有特征的改变,检查面部及其器官对这些疾病的诊断具有重要意义。
眼的检查包括外眼、眼前节、内眼和视功能。外眼检查包括眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压;眼前节检查包括角膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体;内眼,即眼球后部,包括玻璃体和眼底,检查需用检眼镜在暗室内进行;视功能的检查包括视力、视野、色觉和立体视觉。
耳是听觉和平衡器官,分外耳、中耳和内耳三个部分。
1)耳郭:
注意耳郭的外形、大小、位置和对称性,观察是否有发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等;观察是否有结节,痛风患者可在耳郭上触及痛性小结节,为尿酸钠沉积的结果。耳郭红肿并有局部发热和疼痛,见于感染。牵拉和触诊耳郭引起疼痛,常提示有炎症。
2)外耳道:
注意皮肤是否正常,有无溢液。如有黄色液体流出并有痒痛者,提示外耳道炎;外耳道内有局部红肿疼痛,并有耳郭牵拉痛则提示疖肿。对耳鸣患者则要考虑是否存在外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物堵塞。
用检耳镜观察耳膜是否穿孔,注意穿孔位置,如有溢脓并有恶臭,可能为表皮样瘤。
外壳由骨密质组成,内腔为大小不等的骨松质小房,乳突内腔与中耳道相连。检查时应注意有无红肿和压痛。
体格检查时可先用粗略的方法了解被检查者的听力。检测方法为在静室内嘱被检查者闭目坐在椅子上,并用手指堵塞一侧耳道,医生以手表或以拇指与示指相互摩擦,自1m以外逐渐移近被检查耳部,直到被检查者听到声音为止,测量距离,同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与正常人的听力进行对照。正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。精测方法是使用规定频率的音叉或电测听设备进行的一系列较精确的测试。
视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。如鼻梁皮肤出现黑褐色斑点或斑片,为日晒后或其他原因所致的色素沉着,如黑热病、慢性肝脏疾患等。如鼻梁部皮肤出现红色斑块,病损处高起皮面并向两侧面颊部扩展,见于系统性红斑狼疮。如发红的皮肤损害主要在鼻尖或鼻翼,并有毛细血管扩张和组织肥厚,见于酒渣鼻。
吸气时鼻孔张大,呼气时鼻孔回缩,见于伴有呼吸困难的高热性疾病、支气管哮喘等。
正常成人的鼻中隔很少完全正中,多数稍有偏曲,如有明显的偏曲,并产生呼吸障碍,称为鼻中隔偏曲。检查时用小型手电筒照射一侧鼻孔,如见对侧有亮光透入,即为鼻中隔穿孔。
不用器械,只能视诊鼻前庭、鼻底和部分下鼻甲,使用鼻镜则可检查中鼻甲、中鼻道、嗅裂和鼻中隔上部。
1)上颌窦:
医生双手固定于患者的两侧耳后,将拇指分别置于左右颧部向后按压,询问有无压痛,并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部,并询问有无叩击痛。
2)额窦:
一手扶住患者枕部,用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后、向上按压。或以两手固定头部,双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压,询问有无压痛,两侧有无差异。也可用中指叩击该区,询问有无叩击痛。
3)筛窦:
双手固定患者两侧耳后,双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压,询问有无压痛。
4)蝶窦:
因解剖位置较深,不能在体表进行检查。
口的检查包括口唇、口腔内器官和组织及口腔气味等。
口唇的毛细血管十分丰富,因此健康人口唇红润光泽。当毛细血管充盈不足或血红蛋白含量降低时,口唇即呈苍白,见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全等。口唇颜色深红为血液循环加速、毛细血管过度充盈所致,见于急性发热性疾病。口唇发绀为血液中去氧血红蛋白增加所致,见于心力衰竭和呼吸衰竭等。
口腔黏膜的检查应在充分的自然光线下进行,也可用手电筒照明,正常口腔黏膜光洁呈粉红色。如出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症。如见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑,则可能为各种出血性疾病或维生素C缺乏所引起。若在第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点,称为科氏斑(Koplik斑),为麻疹的早期特征。口腔黏膜白斑提示白念珠菌感染,多见于衰弱的患儿或老年患者,也可出现于免疫功能低下及菌群失调者。
应注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿等。
正常牙龈呈粉红色,质坚韧且与牙颈部紧密结合,检查时经压迫无出血及溢脓。
检查舌的感觉、运动与形态变化。
咽部的检查方法:被检查者取坐位,头略后仰,口张大并发“啊”音,此时医生用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压,此时软腭上抬,在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
扁桃体检查方法:扁桃体除了观察其形态以外,需注意隐窝有无分泌物及瘢痕。扁桃体增大一般分为三度:不超过咽腭弓者为Ⅰ度;超过咽腭弓者而未达到咽后壁中线者为Ⅱ度;达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内,正常腮腺薄而软,触诊时摸不到腮腺轮廓,腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起,并可触及边缘不明显的包块。腮腺导管位于颧骨下1.5cm处,横过咀嚼肌表面,开口相当于上颌第二磨牙的颊黏膜上,检查时应注意导管口有无分泌物。
颈部检查的重点是颈部的外形、运动及甲状腺和气管。正常人颈部直立,两侧对称,伸屈、转动自如。当出现腮腺病变、颈部淋巴结肿大等病变时,可出现颈部外形的改变;颈椎病变、严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力等可以导致颈部活动障碍。
正常人立位或坐位时颈部血管不显露,平卧时可稍见颈外静脉充盈。颈外静脉充盈的水平在锁骨上缘至下颌角距离的下1/2以内。如果在坐位或半坐位出现颈外静脉明显充盈、怒张或出现搏动时,提示颈静脉压力升高,是右心功能不全、心包积液等的重要体征之一。而平卧位时若见不到颈静脉充盈,则提示可能有低血容量状态。
颈动脉位于胸锁乳突肌内侧,在喉结水平可以触摸到,是在心肺复苏时用来检查动脉搏动的主要动脉。正常人颈部动脉的搏动只在剧烈活动后、心搏出量增加时可见,且很微弱,听诊时没有杂音。主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血患者则可能在安静状态下观察到颈动脉搏动,并可能出现杂音。
甲状腺位于甲状软骨下方和两侧,正常为15~25g,表面光滑,柔软不易触及。甲状腺的检查方法如下:
患者坐位,头部摆正,直视前方。检查者在患者正前方观察甲状腺的位置(男性喉结区域),正常不易见到甲状腺。但在青春期,女性甲状腺可略增大。检查时可以嘱患者做吞咽动作,可以见到甲状腺随吞咽动作而上下移动。
在甲状腺检查中,触诊比视诊更能明确其大小及质地。
当触到甲状腺肿大时,可用钟形听诊器直接放在肿大的甲状腺上进行听诊,如听到低调静脉杂音,有助于诊断甲状腺功能亢进症。
正常人气管位于颈前正中部。检查时让患者取舒适坐位或仰卧位,颈部处于自然直立状态,医生将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上,然后将中指置于气管之上,观察中指是否在示指与环指中间,或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙,据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。