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健康管理的思路和实践最早于20世纪60—70年代出现在美国，早期应用于医疗保险。医疗保险机构通过对其医疗保险客户（包括疾病患者或高危人群）开展系统的健康管理，达到有效控制疾病的发生或发展，显著降低出险概率和实际医疗支出，从而减少医疗保险赔付损失的目的。近些年来，随着人口老龄化和慢性病的疾病负担增加，健康管理已成为世界各国提高国民健康水平的重要举措。健康管理的策略、方法和技术正逐步应用于我国社区卫生服务之中，并不断发展、完善。
全面、准确、动态、科学的社区健康档案是开展社区健康管理的基础；针对社区人群生活方式改变和疾病控制进行的健康教育则是健康管理过程中实施健康干预的重要手段。
健康管理（health management）是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。其核心是对健康危险因素的管理，也就是对健康危险因素的识别、评估与预测以及干预。其目的是调动个体、群体及整个社会的积极性，为其提供规范化、系统化和个性化的医疗卫生保健服务，有效降低健康风险、疾病负担和医疗费用支出，有效利用有限资源来达到最大的健康效果。健康管理是把健康纳入管理的过程，是人们为了实现健康管理目标，而采取的有效手段和科学统筹过程。
健康管理的核心是对健康危险因素的管理，侧重于人群健康。根据人群健康状态不同，健康管理的服务对象可分为健康人群、亚健康人群、高危人群、患病人群4种。
健康管理涉及健康到疾病的演变全过程，要求对个体或群体健康进行全程监测、分析、评估、咨询指导，对健康危险因素进行全面干预，这决定了健康管理必然是一个长期、连续的过程，且需要周而复始、长期坚持，才能达到健康管理的预期效果。
这是健康管理的重要科学基础。健康监测需要收集标准化的健康信息，建立规范的健康档案；对于所获得的健康信息也需要标准化的方法进行分析和风险评估；健康指导和对健康危险因素的干预需要用科学方法和标准来证实有效性。
健康管理需要有效利用有限的资源，这决定了其是一个系统的工程，人才队伍、科学管理、相关技术及多部门、机构及行业的密切合作都是必不可少的重要环节。
不同个体的健康状态、健康危险因素均不同，要有针对性地制订健康指导方案和干预措施，同时还要注意调动个体的积极性。
健康管理主要有健康监测、健康风险评估、健康干预3个环节，服务过程通过这3个环节循环运行。
是指对特定人群或个人的健康危险因素进行定期和不间断的观察以掌握其健康及疾病状况，是持续实施健康管理的前提和基础。监测内容包括：
（1）建立健康档案：
按要求规范建立健康档案，通过健康体检、健康咨询等形式对健康状态进行动态监测，保证服务对象的健康信息在档案中得到及时、准确的更新。
（2）干预效果：
监测上一个健康管理循环中干预效果的相关数据，并进行验证，以达到不断完善干预措施和指导方案的目的。
（3）专项健康管理服务的健康监测：
监测对象是特殊群体或特殊患者群体，可用于专项健康管理服务。
是在大量收集个人健康信息的基础上，分析危险因素与健康状态之间的量化关系，对个人的健康状况及未来患病或死亡危险性的量化评估。健康风险评估是健康管理过程中关键的专业技术部分，是健康管理的核心。其目的是帮助个体全面综合了解自身健康状况、强化健康意识，制订个性化的健康干预措施并对其效果进行评价。按照功能可分为一般健康风险评估、疾病风险评估和健康功能评估。
是在健康监测和健康风险评估的基础上，针对个体和群体的健康与疾病风险状态以及主要健康危险因素，制订个性化的健康指导方案，采取预防性干预措施和临床干预手段，防止或延缓疾病发生和进展，以达到疾病控制和健康促进的目的，是实施健康管理的最终目标。
（1）个人健康咨询：
其内容主要包括解析个人健康信息、评估健康检查结果、提供健康指导意见、制订个人健康管理计划和随访跟踪计划等。
（2）个人健康管理后续服务：
通过该步骤，保证健康管理计划的实行，并对计划进行监督和完善。例如，通过现代化信息技术平台对个体健康信息进行查询、做出指导、定期发送健康管理与提示等；定期随访；针对生活方式改变和疾病控制进行健康教育。
（3）专项健康管理服务：
对于特殊个体或特定人群制订专项健康管理服务，如糖尿病管理、心血管疾病危险因素管理、精神卫生管理、双向转诊和急诊通道等。
健康管理的基本策略是通过评估和控制健康风险因素，达到维护健康的目的。
是指帮助个体选择健康的生活方式，减少疾病的危险因素，预防疾病和伤害的发生。膳食、运动、吸烟、饮酒、精神压力等是目前对我国人群进行生活方式管理的重点，主要通过健康教育和健康促进来实现。
是在帮助服务对象维护和改善健康状况的同时，也帮助他们寻求恰当的卫生服务，减少昂贵、非临床必需的医疗服务，通过对供需双方的管理来达到控制卫生成本、促进卫生服务合理利用的目的。常用方法有24h电话就诊分流服务、转诊服务、互联网卫生信息服务、健康课堂、服务预约等。
目标人群是患特定疾病的个体，通过确定目标，临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持，从而改善患者的健康状况，减少不必要的医疗费用。疾病管理重视疾病发生发展全过程管理，关注个体或群体连续性的健康状况和生活质量以及其持续性改善的过程，强调预防、保健、医疗等多学科合作和医疗卫生服务及干预措施的综合协调，提高卫生资源和资金的使用效率。
灾难性病伤是指对健康的危害十分严重，造成医疗卫生巨大花费的疾病，如肿瘤、肾衰竭、严重外伤等。此类疾病发生率低，需要长期复杂医疗卫生服务，服务的可及性受家庭、经济、保险等各方面的影响较大。灾难性病伤管理要求转诊及时，综合考虑各方面因素，制订适宜的医疗服务计划，具备一支包含多种医学专科及综合业务能力的服务队伍，最大限度地帮助患者进行自我管理，尽可能使患者及其家属满意等。
是针对因工残疾的人员进行评估以及身体和心理恢复的过程，其目的是促进因工伤残人员的身心康复，提高生活质量，尽早返回工作岗位，以及减少费用和代价。
是指通过协调上述不同的健康管理策略，对一个确定人群提供更为全面的健康管理。健康管理实践中基本上都要考虑采取综合人群健康管理模式。
社区健康管理是以社区为范围，基于管理理论和新健康理念对社区人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估以及预测和预防的全过程。社区健康管理团队以全科医生为核心，包括社区护士、心理咨询师、健康管理师、营养师等，社区医护人员应成为集管理疾病、预防疾病、提供健康咨询和健康教育、营养指导、关注群体健康等多角色为一体的“健康管理者”。以社区卫生服务中心为基地，将社区卫生服务团队分为健康管理组和医疗组，通过有序的工作流程达到无缝式分工与协作的关系。健康管理组主要负责健康信息收集与管理、危险因素评价、健康状态判断、健康干预措施分析等；医疗组主要负责社区基本医疗（实际上也属于健康干预的范畴）。社区健康管理的内容包括以下方面：
健康档案是开展社区健康管理的基础，详细完整的个人及家庭健康档案是向居民提供全面、动态、连续的健康管理的重要工具。
根据全面的调查，为居民提供健康体检报告、精神压力评估报告、疾病危险度评估报告、心理健康评估报告、运动状况评估报告等，并以此为基础进行社区诊断。
是受检者在健康状态下，主动到医院或专业体检中心对整体身心进行的医学检查。社区健康体检以社区人群的健康需求为基础，本着早发现、早干预的原则，针对社区不同的人群以及健康体检的目的和用途不同，制订健康体检计划。健康体检是实施健康管理的重要技术手段，检查结果对后期的健康干预活动具有明确的指导意义。
对社区重点人群开展有计划、有组织的健康教育活动，使人群树立健康意识、远离不良生活方式，减少危险因素对健康的损害。根据健康评估结果，通过多种途径（面对面交流、电话、信息平台、上门服务等），对社区居民开展健康咨询服务，如解释健康体检报告、制订个人健康管理计划、提供健康指导、制订随访跟踪计划等。
利用健康管理的技术和方法对社区居民开展疾病管理服务，重点是慢性病及其相关危险因素的管理，如糖尿病管理和心、脑血管疾病管理。
除上述内容外，还可以开展有针对性的专项服务，如妇幼保健、老年保健、精神卫生、社区残疾人管理、健康管理跟踪服务、就医指导等。
健康档案（health record）是社区卫生机构和乡村卫生院为城乡居民提供社区卫生服务过程中的规范记录，也是以居民个人健康为核心、家庭为单位、社区为范围，贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。居民健康档案是社区卫生工作者掌握社区居民健康状况的基本工具，是开展社区基本医疗卫生服务和公共卫生服务的重要内容和环节，是社区医护人员的一项基本工作。《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中明确要求，针对个体的相关服务记录均应纳入居民健康档案统一管理，基层医务人员要以健康档案为载体，为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗卫生服务。
1.掌握居民基本情况和健康现状。
2.为评价社区卫生服务质量和水平提供依据。
3.为配置卫生资源提供依据。
4.为医学教育和科学研究提供信息资料。
5.为基层全科医疗服务提供重要法律依据。
在我国，健康档案内容分为即居民健康档案、家庭健康档案、社区健康档案3部分。
内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。目录如下：
（1）居民健康档案封面：封面信息方便工作人员归类、查找和保存（表1-5）。
表1-5 居民健康档案封面
（2）个人基本信息表：包括人口学资料（姓名、性别、民族等）、基本健康信息（既往史、家族史等）、生活环境（表1-6）。
表1-6 个人基本信息表
续表
填表说明：
A.本表在居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0～6岁儿童无须填写该表。
B.性别：按照国际标准分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
C.出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
D.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。
E.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
F.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
G.血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写与“Rh”血型对应编号的数字。
H.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或与现有水平所相当的学历。
I.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。
J.既往史
a.疾病：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病，都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡者以卡上的疾病名称为准，没有病史卡者应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
b.手术：填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。
c.外伤：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
d.输血：填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
K.家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过或出现过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列出的请在“其他”中写明。
L.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时，需根据实际情况选择填写此项。
（3）健康体检表：包括症状、一般健康状况、生活方式等（表1-7）。
表1-7 健康体检表
填表说明：
A.本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0～6岁儿童无须填写该表。
B.表中带有“*”号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同人群，完整的健康体检表是指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。
C.①一般状况：体重指数（body mass index，BMI）= 体重（kg）/身高的平方（m 2 ）。②老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项。③老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说3件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1min后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1min后无法完整回忆3件物品名称，为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。④老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“您经常感到伤心或抑郁吗”或“您的情绪怎么样”。若回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
D.①生活方式：体育锻炼指主动锻炼，即有意识地为强身健体而进行的活动，不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。②吸烟情况：“从不吸烟”者不必填写“日吸烟量”“开始吸烟年龄”“戒烟年龄”等，“已戒烟”者需填写戒烟前相关情况。③饮酒情况：“从不饮酒”者不必填写其他有关饮酒情况项目，“已戒酒”者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量（啤酒/10 =白酒量，红酒/4 =白酒量，黄酒/5 =白酒量）。④职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。若有接触史，需填写具体化学品、毒物、射线名称或填不详。⑤职业病危险因素接触史：是指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。若有接触史，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填“不详”。
（4）重点人群健康管理记录表（卡）：包括孕产妇健康管理记录表、0～6岁儿童健康管理记录表、预防接种卡、高血压患者随访服务记录表、2型糖尿病患者随访服务记录表、重性精神疾病患者管理记录表。
（5）其他医疗卫生服务记录表：接诊记录单、会诊记录单。
（6）居民健康档案信息卡。
是以家庭为单位，对患者家庭相关资料、家庭主要健康问题进行记录而形成的系统资料，内容包括家庭基本资料、家庭主要问题目录、家庭功能评估、家庭成员健康资料等。目前《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中仍尚未制定统一的家庭健康档案规范。
是记录社区健康问题、评估社区特征及健康需求的系统性资料，内容包括社区基本资料、社区卫生服务资源、社区卫生服务状况、社区居民健康状况，可以通过居民卫生调查、现场调查和现有资料收集等方法进行建档，目前全国未有统一范本。
建立健康档案应遵循客观性、准确性、连续性、动态性、科学性、可用性及保密性的原则。
辖区内常住居民（居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
建档工作应与日常医疗、预防和保健等工作相结合，可通过患者就诊、入户调查、家庭访视、疾病筛查、健康体检等方式，由全科医生或社区护士遵循自愿与引导相结合的原则建立健康档案，同时填写并发放居民健康档案信息卡。其中入户建档和门诊建档是最常用的方法。已建立居民电子健康档案信息系统的地区，应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）为个人建立居民电子健康档案，发放国家统一标准的医疗保健卡，并按照标准规范上传至区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报。推进使用居民就医“一卡通”，有效利用电子健康档案。
参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中“建档流程图”（图1-3）。
图1-3 确定建档对象流程图
卫生部门要制定居民健康档案调取、查阅、记录、存放等的制度，加强对健康档案的监督管理。卫生部门制定的《居民健康档案管理服务规范》《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》，对居民健康档案管理流程做出了明确规定（图1-4）。卫生部门定期对建档工作情况进行监督考核，健康档案管理考核指标包括健康档案建档率、合格率、使用率、真实率等。
（1）将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋中统一存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，社区卫生服务中心（站）负责建立居民健康档案及档案终身保管工作。健康档案在使用过程中要注意信息安全管理，保护服务对象的个人隐私。
（2）社区卫生服务机构应配置档案信息室和相应的设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案。指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，电子健康档案应由专（兼）职人员维护。
图1-4 居民健康档案管理流程图
（3）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，以村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。
（4）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务对象需要，可提供副本。已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据交居民留存。居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区者还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。
（5）健康档案资料记录要定期总结、整理、更新，对档案内容及时补充和修正，保持资料的连续性。电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新型农村合作医疗、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。各部门在使用电子信息平台时，医务人员应参加培训，了解自己的权限、使用方法、注意事项，保证信息录入的完整性和准确性。为确保系统和网络的正常运转，保证信息的安全，应配备专职人员对信息平台进行管理和维护。
（1）已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容，实施健康档案动态管理。
（2）入户开展医疗卫生服务时，应先查阅服务对象的健康档案，并携带相应的表单，在服务过程中记录补充完整。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。
（3）对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医师填写转诊、会诊记录。
（4）所有服务记录由责任医护人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
是指通过有计划、有组织、有系统的信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识、树立健康观念，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动和过程。目前，健康教育已成为衡量社会文明和进步的重要标志。世界卫生组织在《阿拉木图宣言》中指出：健康教育是初级卫生保健任务中的首要任务。
是指以社区为单位，以社区人群为对象，以促进社区居民健康为目标，有计划、有组织、系统的健康教育活动。社区健康教育的目的是通过在社区开展不同人群的综合性健康教育，引导社区人群树立健康意识，关心个体、家庭及社区的健康问题，积极参与社区健康教育活动的制订与实施，形成有利于健康的行为和生活方式，提高居民自我保健能力和健康水平。
健康教育相关理论与模式是健康教育活动的指南，是健康教育计划和实施的理论框架。社区护士在理论的指导下，能够更合理、更有效地进行健康教育，促使社区居民采取有益的健康行为。
即知识、信念和行为（knowledge attitude practice，KAP）模式的简称，是改变人类健康相关行为的理论模式之一。该理论将人类行为的改变分为获取知识、产生信念和形成行为3个连续过程。知信行模式认为：“信息→知→信→行→增进健康”形成过程中，知识和学习是基础；信念和态度是动力；产生促进健康行为、消除危害健康行为等行为改变的过程是目标。健康教育就是促成知识转变成行为的重要外部条件，只有了解相关健康知识，建立积极、正确的信念与态度，才有可能主动采取有益于健康的行为，改变危害健康的行为。
人们从知识接受转化为行为改变是一个复杂而漫长的过程，需要经过一系列步骤：信息传播→觉察信息→引起兴趣→感到需要→认真思考→相信信息→产生动机→尝试行为态度→坚决行为→行为确立。要改变行为必须先改变态度。影响态度的因素有以下几点：
（1）信息的权威性：
信息的权威性越强，可靠性和说服力就越强，态度转变的可能性越大。
（2）传播的效能：
传播的感染力越强，越能激发和唤起受教育者的情感，就越有利于态度的转变。
（3）恐惧因素：
使用得当能让人感到事态的严重性，否则会引起极端反应或逆反心理。
（4）行为效果和效益：
有利于强化自己的行为，同时能促使信心不足者发生态度转变。健康教育者只有全面掌握知、信、行转变的复杂过程，才能及时、有效地减弱或消除不利影响，促进有利环境形成，进而达到转变行为的目的。
是用社会心理学方法解释健康相关行为的重要理论模式，基于信念可以改变行为的逻辑推理，认为健康信念是人们接受劝导、改变不良行为、采纳健康行为的关键。该模式包括个人认知、修正因素和行动可能性三部分，其核心是感知威胁和知觉益处与障碍，前者包括对疾病易感性和疾病严重后果的认识，后者包括对健康行为有效性和采纳行为可能遇到障碍的认识（图1-5）。健康信念模式认为，健康信念形成必须具备以下几方面：
图1-5 健康信念模式图
（1）感知疾病的威胁：
包括对疾病易感性和严重性的感知，感知程度越高，促使人们产生行为动机的可能性就越大。
（2）感知采取健康行为的益处和障碍：
人们认识到采纳健康行为的益处越多，采纳健康行为的可能性越大。个体对采纳健康行为将会面临的障碍也存在着主观判断，如方便与否、痛苦程度、经济负担等，感受到的障碍越多，个体采纳健康行为的阻碍越大。对困难具有足够的认识，才能使行为维持和巩固。
（3）自我效能：
是一个人对自己的行为能力有正确评价和判断，相信自己通过努力一定能克服障碍，到达预期结果。自我效能高的人更有可能采纳所建议的有益健康行为。
（4）行为线索：
是导致个体行为改变的主要推动力，是诱发健康行为发生的因素，包含内在和外在两方面。内在线索包括身体出现不适的症状；外在线索包括医生的劝告、家人和周边人群患病的体验。行为线索越多，权威性越高，个体采纳健康行为的可能性越大。
（5）其他因素：
包括人口学及社会心理学等因素，如年龄、性别、民族、文化程度、职业等，不同特征的人采纳健康行为的可能性相异。
综上所述，在健康信念模式的实践中应遵循以下步骤：让人们感知危害健康行为的危险性；让人们坚信放弃某种危害健康的行为、采取相应的促进健康行为会得到有价值的结果，同时清醒地认识到行为改变过程中可能出现的困难；使人们对改变行为充满信心。
社区健康教育应面向辖区内全体居民，包括社区所辖各机构单位、学校、商业及其他服务行业的从业人员。社区护理人员在进行社区健康教育时，为了使健康教育的内容更有针对性，可将社区居民分为以下4类。
该人群在社区比例最大，最缺乏健康教育需求，认为疾病对他们来说很遥远，对健康教育持排斥态度。对此类人群的健康教育应侧重于卫生保健知识，帮助其养成健康生活方式，远离疾病源，重视疾病的预防及早期诊断。
是指目前尚健康，但本身存在某些潜在致病危险因素（不良行为及生活方式、个体遗传因素等）的人群。这类人群中可能有部分人对疾病过于恐惧和焦虑，应侧重预防性健康教育，帮助他们掌握一些自我保健技能，如血压、血糖自测等；另有部分人则不以为然，认为健康教育是小题大做、故弄玄虚，应帮助其纠正不良的行为及生活习惯，积极消除致病隐患。
包括各种急性和慢性疾病的患病人群，根据疾病分期可分为临床期、恢复期、残障期及临终期。一般来说，临床期、恢复期、残障期的患者对健康教育比较感兴趣，渴望恢复健康，健康教育应侧重于康复知识，帮助他们积极配合治疗，提高遵医行为，自觉进行康复锻炼，从而减少残障，加速康复。临终期患者的健康教育实质是死亡教育，目的是帮助他们正确面对死亡，减少对死亡的恐惧，尽可能轻松地度过人生的最后阶段。
包括患者家属和护理员，他们承担着对患者进行疾病照护及居家护理的重要任务，是社区健康教育工作中容易忽视的群体。针对该群体的健康教育，除了指导其对患者正确进行居家护理及疾病护理外，更应注意帮助他们做好自身保健及心理调适。
1.宣传普及中国公民健康素养的基本知识与技能，配合有关部门开展公民健康素养促进行动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长，进行重点人群保健的健康教育。
3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病，以及结核病、肝炎、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）等重点传染性疾病的健康教育。
5.开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和优生优育等公共卫生问题的健康教育。
6.开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。
7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
社区健康教育是有组织、有计划、有目的的人群干预活动，在实施中需要进行严谨、周密的计划。健康教育程序的理论基础是护理程序，全程分为5个步骤，即社区健康教育评估、确定社区健康教育问题、制订社区健康教育计划、实施社区健康教育计划及社区健康教育评价。
评估是社区健康教育的第一步，通过收集资料，了解社区居民的健康教育需求，为确定健康问题、开展健康教育提供依据。评估的内容包括4个方面：
（1）教育对象：
其健康教育需求是社区健康教育者首先要重点收集的内容，包括一般情况、健康状况、生活方式、学习能力、对健康知识的认识和掌握情况等。
（2）教育环境：
包括自然环境（如健康教育场所）和人文环境（如信任关系、双向交流情况），这是保证健康教育成效的必要条件。
（3）教育者：
包括教学态度、专业知识和技能、教学能力等。
（4）医疗卫生服务资源：
包括医疗卫生机构的数量、享受基本医疗卫生服务状况、卫生政策与卫生立法等。
对健康教育评估收集的资料进行整理和分析，针对社区群体共同的健康教育需求，确定健康教育问题，并找出与健康问题相关的行为、环境、促进行为改变的因素。在尊重教育对象意愿的基础上，遵循重要性、可行性和有效性原则，确定健康教育的优先项目。
科学、合理地制订社区健康教育计划，是社区健康教育的关键环节，是组织实施健康教育活动的基础和前提。教育者在制订计划时要以教育对象为中心，与其他社区卫生服务人员、社区基层组织领导及教育对象协商。可按照以下步骤制订计划。①设定目标：健康教育计划必须有明确的目标，它是计划实施和效果评价的主要依据。目标分为总体目标和具体目标两种。总体目标是计划理想的最终结果，是宏观的；具体目标是为实现总体目标服务的、具体的、量化的指标，可以分为教育目标、行为目标和健康目标。②确定健康教育内容。③选择合适的教育方法。④制订有效的健康教育评价方案。
可归纳为5个主要环节，包括制订工作进度表（schedule）、控制实施质量（control of quality）、建立实施工作的组织及管理体系（organization）、培训工作人员（person）、准备所需的物资（equipment），也称为 SCOPE 模式。
是将社区健康教育结果与预期目标进行比较的过程，也是全面检测、控制计划，确保方案实施成功，并取得应有效果的关键步骤，其贯穿于实施计划的全过程。社区健康教育评价包括3种类型：
（1）形成评价：
是在计划实施前或实施早期对计划内容所做的评价，评价现行计划目标是否科学合理、指标是否恰当、执行人员是否具有完成该计划的能力等。
（2）过程评价：
是对实施各项工作计划活动的跟踪检测过程，目的在于评价实施计划的质量与效率，保证按质量和时间要求完成计划。
（3）效果评价：
是明确健康教育和健康干预的效果，包括近期效果评价、中期效果评价和远期效果评价。
1）近期效果评价：
是对知识、信念、态度的变化进行评估，主要指标有卫生知识合格率、卫生知识平均分数、健康信念形成率等。
2）中期效果评价：
是指目标人群的行为改变，主要指标有健康行为形成率、行为改变率等。
3）远期效果评价：
又称结局评价，评价健康教育计划最终目标完成的情况，包括目标人群生理及心理健康指标的变化、疾病与死亡指标的改变、生活质量指标的改善。
是将健康知识通过有效的语言交流和沟通传递给教育对象，使其提高对健康的认识，是最基本、最主要的健康教育形式。
（1）讲授：
通过面对面的方式传递信息、交流情感、进行指导，具有简便易行、针对性强和反馈及时的特点，是入户家访和个别教育的基本形式，要求教育者具备较好的沟通技巧。
（2）健康咨询：
以现场咨询或电话的形式回答咨询者提出的有关健康问题，帮助其做出决策。此方式应由有经验的相关专业人员承担。
（3）专题讲座：
以组织集体听课或办学习班的形式，由专业人员就某一专题进行讲解。此方式专业性、系统性强，目的明确，内容突出，是常用的一种群体教育方法，适用于社区重点人群的系统教育。
（4）小组座谈：
由健康教育者组织、引导与协调，小组成员进行沟通交流，互帮互学。此方式针对性强，便于及时反馈、交流信息和指导，特别适用于技能训练和行为改变，如戒烟支持小组等。
是应用最为广泛的一种健康教育形式，利用各种文字传播媒介和社区居民阅读能力来达到健康教育目的的一种方法。其材料可以反复使用，表现形式多样，包括卫生标语、宣传手册、墙报或专栏、报刊或画报等，通常与其他教育方法同时应用。
是以图片、照片、视频、模型等为传播媒介，通过视听觉感应获得健康信息的形式。其特点是直观性、真实性强，印象深刻，效果良好。
是通过指导学习者的实践操作，达到掌握一定健康护理技能的目的，是一种常应用于自我和家庭护理的教育方法。
又称多媒体健康教育，是使用先进的多媒体电子设备，如广播、电视、电影、录音等，向教育对象传递健康信息的教育形式。广播、录音是电化教育中最简单、最容易实施的方法；电视、电影是电化教育中最先进、效果最明显的方法，一般选择适用广泛、大众急需的题材制作健康教育专题节目，通过电视或电影的手段加以表现，发挥视听并用的优势，尤其适合操作过程的演示。
是利用民间特有的传统艺术形式，如快板、小品、歌谣等，开展健康教育活动。本方法适用于特定地区和人群，提高教育对象对健康知识的理解及社区人群的参与度。
是通过信息网络，以电脑、手机为载体将健康教育内容传递给教育对象的形式。其信息资源丰富，传播广泛，不受时空限制，是各种教育方法的全面整合。
各种健康教育方法都有所长，但没有一种方法是万能的，应根据其不同的特点，因人制宜、因地制宜，灵活选择适宜的健康教育方法，可以将多种教育方法和教育内容综合在一起，能够取长补短，极大提高健康教育的效果。