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脊柱化脓性感染相对少见，仅占全部骨与关节感染的2%～7%，包括椎体的化脓性感染及椎间隙的化脓性感染。其中，发生在椎体的化脓性骨髓炎约占全部骨髓炎的2%～4%。近年来，由于脊柱外科手术的普及和发展，其发病率有上升趋势。本病发病人群呈双峰特点：儿童及50岁左右中老年人群。脊柱各部位发生率有所不同，常发生于腰椎（占50%～60%），其次为胸椎（占30%～40%），而颈椎的化脓性感染发生率约为10%。由于起病隐匿，症状多不典型且缺乏特异性的临床表现及实验室、影像学检验检查，故其相较于其他类型的骨与关节感染较难确诊，治疗常被延误，因而易出现包括神经不可逆性损伤在内的各种不良预后。约有7%的感染可出现神经损伤。其中，出现硬膜外脓肿的患者有1/3同时伴有神经损害表现。感染累及的节段越高，瘫痪的发生率也随之上升。
化脓性脊柱炎是发生于脊柱的化脓性炎症，金黄色葡萄球菌是最主要的致病菌。金黄色葡萄球菌引起的椎体或椎间隙感染通常起病急骤，有寒战及高热，腰部疼痛剧烈。据相关文献报道，脊柱化脓性感染中约65%的病原菌为金黄色葡萄球菌。此外，白色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌等均可致病，且吸毒者易受铜绿假单胞菌的感染。根据感染机制，脊柱感染分为：①外源性感染：由创伤、手术、邻近组织的感染等所致；②血源性感染：通常源于皮肤、呼吸道、生殖泌尿系统、胃肠道或口腔的感染，主要经静脉或动脉循环传播。
脊柱化脓性感染的病理生理学特征与椎体、椎间隙的局部解剖结构密切相关；经终板的动脉血运丰富、血流缓慢，且Batson静脉丛易形成反流。另外，椎间盘的营养来源在儿童和成人身上并不相同，这也造成了两者间临床表现及流行病学的差异：在儿童时期，人类具有直接对髓核进行滋养的血管系统，脊柱感染的发生常常是细菌先在椎间盘间隙内传播，形成菌血症后发生椎间盘的感染。在成人时期，病原体直接侵入邻近椎间盘干骺端动脉内，经终板扩散到椎间盘，或经椎体扩散到韧带下、椎体前位置。病理特点为局部的化脓性感染，脓肿形成、组织坏死、骨塌陷等。腰椎化脓性感染中，椎旁脓肿形成是最常见的并发症，而硬膜内脓肿形成、骨质破坏导致椎体压缩性骨折亦不少见。椎体的化脓性感染可由血液、淋巴引流或邻近节段感染直接蔓延形成。椎间隙感染的病原菌可由手术器械带入，或经脊椎静脉丛的反流进入椎间隙。
大部分化脓性脊柱炎均伴有不同程度的颈痛或腰痛症状（约85%），因其病原菌或患者免疫状况不同而有所差异：金黄色葡萄球菌引起的脊柱化脓性感染起病可急骤，有畏寒、寒战及高热，脓毒症症状明显，伴较明显的压痛及活动受限症状；白色葡萄球菌等低毒性病原体引起的脊柱化脓性感染则往往起病缓慢，全身症状及体征较轻，甚至仅以疼痛为主要临床表现。炎症本身造成的疼痛或脓肿形成压迫脊髓及神经根造成的疼痛往往缺乏特异性，是造成化脓性脊柱炎诊断被延误的原因之一。疼痛在夜间明显，可随体位的改变、移动和其他运动形式而出现。急性期可出现棘旁肌痉挛性疼痛，伴有局部压痛及活动受限。
随着病情进展，骨质不断受到破坏，脓肿形成并逐渐扩大，可出现脊柱不稳定、后凸畸形、神经损害症状，或原有神经症状加重；神经损害一般发生于高节段的椎体化脓性炎，以髓性症状为主要表现。症状的出现主要是由于直接的机械性压迫，而很少由于滋养脊髓的血管受压导致。根据美国感染性疾病学会（IDSA）的建议，成人脊柱化脓性感染出现上述症状时，无论感染是否已经得到控制、疼痛症状是否已经得到缓解，都应尽早手术处理。为此，对于怀疑存在脊柱化脓性感染的患者，早期行相关的医学和感觉/运动神经检查以确定病灶是否已经累及脊髓或神经根是必要的。
对于诊断脊柱感染不具特异性。血常规常常显示白细胞计数增高，伴中性粒细胞百分比的增高，提示机体存在感染可能。部分免疫功能低下者（如体弱者、婴儿）的白细胞计数可能降低。
ESR在临床上常用来识别或监测椎体或椎间隙感染变化。其敏感性高，但特异性较差，且在术后及治疗过程中恢复至正常值均需要较长时间，故临床上其通常需与CRP共同检测。CRP是比ESR更为敏感的提示脊柱术后感染的指标。CRP在术后早期（2天）即迅速下降，感染初期即可明显增高，故术后CRP持续处于高水平（4～7天）或二次增高可强烈提示术后感染。在感染得到控制后，CRP亦可较早恢复正常，故CRP可以作为监测抗生素疗效与提示停止用药的重要指标。
PCT的增高用来提示较为严重的细菌、真菌性感染。术后、多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒症等因素同样会引起PCT的上升。血清降钙素原不仅是用于鉴别诊断的急性指标，而且是监控炎症活动的参数。一些局部的、轻微的感染，或是病毒感染，都不会引起PCT异常。然而，有研究者认为，血清降钙素原测定在原发性感染性脊椎炎的检测中并不是一个有用的生物标志物。
血培养的阳性率为25%～59%，在发热达峰时抽血送检血培养阳性率会更高。此外，采取多部位、多次采取血样能够提高阳性率。血培养的主要作用在于证实细菌入血，并指导临床抗菌治疗。
X线检查是目前脊柱感染最常用的初筛方法。在感染初期，X线检查往往无异常表现。随着病程进展，椎体化脓性感染表现为椎体密度降低，椎体边缘模糊不清，终板破坏、溶解、硬化，严重者可因椎体终板稳定性降低出现椎体塌陷、后凸畸形等表现。椎间隙化脓性感染时，可表现为受累椎间隙变窄及椎旁脓肿、骨桥形成。部分椎间隙感染可向邻近节段扩散，形成椎体化脓性感染的影像学改变。然而，X线改变常出现在感染发生的1个月以后，而且一旦出现X线改变，病情进展迅速，患者往往已表现出严重而明确的局部或全身症状，故X线作为脊柱化脓性感染早期诊断的意义仍有待商榷。
相对于X线检查，CT可以更清楚地显示骨质破坏及椎旁脓肿，可以较早发现椎体的溶骨改变。但在疾病初期，骨质破坏不明显、脓肿尚未形成时CT检查易漏诊，故对于感染的早期诊断价值一般。
MRI可以分辨正常组织和感染组织，早期即能准确、快速地对感染进行确认，具有97%的敏感性，93%的特异性，是诊断椎体化脓性骨髓炎的首选影像学检查。因其可以较清楚地辨别软组织界限与轮廓，故不需要再做脊髓造影，避免了因特殊检查造成感染向椎管内蔓延的风险。椎体的化脓性炎症在MRI上表现为T1低信号T2高信号（实）。椎间隙化脓性感染的MRI改变最早在感染2周后即可出现，表现为T2相上椎间盘信号变低。值得注意的是，MRI虽然可能是全面确诊感染的最好方法，但其不能鉴别化脓性感染及非化脓性感染，也不能代替诊断性活检，且其对于随访治疗效果的意义较少。
对于诊断脊柱早期感染有所帮助。有相关文献报道，单独的 99m Tc检查的敏感性为90%、特异性为78%， 67 Ga检查的敏感性为89%、特异性为85%；而对于感染者联合应用 99m Tc及 67 Ga时，敏感性为90%，特异性为100%。放射性核素检查一般用于无法行MRI检查的患者，且对于接受治疗后病情好转患者的随访复查也有一定意义。
穿刺活检取病理应该是首选的侵入类检查，且其阳性率受经验性抗生素应用的影响。根据IDSA的建议，对于积极行血培养未能明确病原菌的成年化脓性脊柱炎患者，如果不伴有血流动力学障碍或严重的感染、脓毒血症等，则应推迟经验性抗生素治疗并穿刺活检以明确病原，指导抗生素的使用。穿刺活检阳性率较低，对于临床症状明确的患者，即使穿刺活检的结果为阴性也不应排除使用切开活检。Razak、Kamari和Roohi报道，经皮穿刺活检仅有22%的阳性率，而切开取病理的阳性率则达到了93%。
化脓性脊柱炎需根据患者病史、症状、体征、影像学表现及实验室检查作出临床诊断，必要时可行组织活检。本指南对比了各项检验检查在化脓性脊柱感染诊断中的价值，以供参考。本指南参照了第9版人民卫生出版社《外科学》、第13版《坎贝尔骨科学》、第4版《实用骨科学》中的观点，结合美国感染性疾病学会及美国医师协会给出的指南并在此基础上进行完善。
抗菌药物的使用是成人化脓性骨髓炎和椎间盘炎的首要治疗手段。由于细菌培养及药物敏感试验需要一段时间，所以对于没有脓毒血症及血流动力学障碍的患者，应尽可能推迟经验性抗生素治疗，直到细菌培养及药物敏感试验结果汇报后，根据药物敏感试验结果选择抗生素。若病情需要，可经验性使用抗菌药，并及时根据药物敏感试验结果调整抗菌药物。通过观察临床表现及连续监测CRP和ESR来评价治疗效果。何时停止抗生素治疗尚无定论。Collert等建议使用抗生素直到ESR正常才停药。但ESR会长时间维持在较高水平，即使对于感染已治愈的患者，其ESR也会升高一段时间。CRP下降则很快，可作为停药的参考，但仍有待于研究。建议使用时间连续6周以上，根据ESR、CRP和临床表现决定是否停药。布鲁氏菌的感染，抗生素应持续3个月。如果治疗后ESR仍无改善或症状持续存在，则应重新研究治疗方案，可能需要重做活检甚至需要切开活检，进行细菌培养，或清除感染和坏死的组织。通过有效的活检，对抗生素治疗敏感的患者，住院治疗和卧床休息仅作为对症治疗手段。
脊柱感染时机体能量消耗过大，同时抗菌药物的使用也会加重肝肾负担。例如，金黄色葡萄球菌引起的化脓性骨髓炎起病急/症状重，早期即可出现寒战、高热，随之体温迅速上升，出现脓毒症表现。此时应积极补充血容量，纠正低蛋白血症及离子、酸碱紊乱；物理降温，控制高热，无效时选用起效快速的NSAID；保护重要脏器功能，维持心、脑、肺、肾的血流灌注。
脊柱感染时，首发症状往往是感染部位的疼痛，休息后并不能缓解，往往伴有食欲减退、失眠等。此阶段使用镇痛药物，能够减轻患者患病期间的痛苦，提高生活质量。药物使用方式可局部或全身应用。NSAID、阿片类药物等均对慢性疼痛的缓解和功能的恢复起到一定作用，但由于阿片类药物在精神方面的副作用较明显，所以临床镇痛主要应用NSAID，使用过程中注意胃肠道反应及相关副反应。
脊柱感染患者常常属于消耗体质，免疫力低下，所以不推荐皮质类固醇，易造成感染扩散，但对有进行性神经损伤、准备进行手术减压的患者可考虑使用。
脊柱感染必要时进行手术的适应证：①脓肿直接压迫神经，引起神经症状，或原有神经症状进行性加重；②脓肿较大、骨质破坏较多（＞50%），造成脊柱不稳或畸形；③其他检查或治疗手段无法确诊时，需手术获取组织行病理学检查；④保守治疗无效；⑤感染复发。手术可行病变椎间盘切除，椎管及神经根周围减压，可同时做病变椎体植骨融合内固定。手术入路选择与感染部位有关：脊柱骨髓炎和椎间盘炎主要侵犯椎体前方，有必要经椎体前方进行清创；大多数硬膜外脓肿位于后方，所以椎板切除术是常用手术方法；若出现在椎体前方，则采用前方入路。无论经前路还是后路，目的都是彻底清除脓肿，减压神经结构，稳定脊柱，矫正畸形，从而改善神经功能。通常需要进行椎体次全切及椎间植骨融合固定前柱。已有大量研究表明，骨块、钛网联合自体或异体骨，或可扩张融合器，均可用于椎间融合。为增加脊柱的稳定性和矫正畸形，往往需要补充后路内固定术。此外，随着近些年来脊柱微创技术的发展，也有报道经皮穿刺椎管引流、内镜直视下脓肿清创术等治疗脊柱感染也能取得很好的临床疗效。将万古霉素和阿米卡星两种抗生素分别装入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥中，用于处理腰椎术后的感染（SSI），由于无须去除内固定物而逐渐被接受，成为一种新型治疗方案。总体而言，有明确脓肿的病灶应先行清创引流，不做内固定，可行颅骨牵引或卧石膏床制动，二期酌情做内固定，而以炎性肉芽增生为主的病灶在彻底清创后可同时一期内固定。
常用评定方法：视觉模拟评分法、数字分级评分法、语言分级评分法、Wong-Baker面部表情量表。
脊柱发生感染之后，可能出现骨质破坏、脓肿形成，进而会导致脊柱不稳，代偿性脊柱弯曲、旋转等，脊柱融合、僵硬，从而限制脊柱活动。
脊柱感染早期表现较为隐匿，容易被忽略，所以患者就诊时往往出现了神经症状。例如，脊柱不稳、脱位、脓肿形成等造成脊髓或神经根受压，出现神经功能障碍。所以，临床医师在临床实践过程中注意神经功能查体，有利于临床决策。
日常生活活动能力评定常用的量表为改良巴塞尔指数。生活质量评定常用的量表是SF-36、WHO-QOL-100等。
脊柱感染的基本治疗措施包括制动、应用抗菌药物和必要时手术干预。椎旁、腰大肌及硬脊膜外脓肿一般需要引流。化脓性脊柱炎的治疗目的是控制感染和其他伴随症状，尤其是神经损害，减少功能障碍，减轻患者痛苦，使其尽早恢复正常生活。为此，应谨慎掌握手术指征，以保守治疗为主，足量应用抗生素。
当出现以下情况时，应尽快手术治疗：脓肿直接压迫神经，引起神经症状，或原有神经症状进行性加重；脓肿较大、骨质破坏较多（＞50%），造成脊柱不稳或畸形；其他检查或治疗手段无法确诊；保守治疗无效；感染复发。
急性期最重要的一点是，去评价患者的机体状况。卧床与制动是最基本的治疗措施，可以缓解疼痛、延缓感染进一步蔓延，有助于局部症状的恢复。发生于颈椎的脊柱感染可以佩戴颈托，发生在腰椎的可以佩戴胸腰支具或石膏床固定。儿童椎间盘炎的治疗争议较大，有学者推荐可仅以卧床休息和制动作为主要治疗方案，而不使用抗生素。
根据感染程度的不同，可见不同位置的肌肉力量减弱，如下肢无力、无法站立等。在下肢、上肢和躯干肌中可以看到不同程度的肌肉无力。卧床期间主要保护皮肤，避免压疮。急性期最重要的康复训练是被动关节运动和呼吸训练。如果存在肌肉力量减弱的情况，则必须分别评估每组肌肉力量，然后进行等长运动、被动运动、主动辅助运动，主动锻炼以改善肌肉功能，上述康复训练至少每天进行1次，这将有助于预防肌挛缩。肩部、肘部、髋屈肌和脚踝是最重要的部位，因为这些关节在急性期最常出现挛缩。在急性期，等长收缩锻炼在术前开始，并在术后早期继续进行。在急性期，还需要注意肠、膀胱和肺部等的管理，如深静脉血栓形成，胃肠道预防，以及至少每2小时定期翻身。如果感染发生在胸椎，则应进行呼吸运动。为了防止压疮，必须降低压力，可采用气垫床。仰卧时，每2小时将患者从一侧转向另一侧以降低压力，并不断监测皮肤红斑的形成。如果存在尿失禁，则留置导管。
亚急性期是患者的床下行走期。根据感染部位和患者身体状况，选用合适的辅助装置，此外还需要主动锻炼股四头肌。一般活动范围在床边。
在亚急性阶段进行主动和主动辅助运动。笔直抬高脚，将双侧股四头肌抬高约20cm，以进行髋屈肌和腰伸肌的收缩。支具协助患者坐在床上（支撑或不支撑），进行平衡训练。使用拐杖或助行器协助患者行走。每天重复练习多达3次或4次。出现疲劳迹象后，让患者休息。成功独立行走的患者，撤去辅助设备，进行清洁的间歇性导管插入术以代替连续的留置导管，以防止尿路感染。应喝足够的水，持续走动，并按一定间隔检查患者的尿路情况。应该用高纤维食物饮食，以防止便秘，必要时可刺激排便。
此时，患者应离开床，独立进行康复训练。躺下、坐着和站着的锻炼应包括主动和抵抗运动。利用双杠进行平衡训练和步态练习。此外，还需要练习爬楼梯、下蹲，坐在地面上进行活动如举重。在慢性期使用拐杖或矫正器辅助患者行走。在站立姿势下，进行向前、向后和侧向的踩踏运动，以及中立姿势的运动，如向前弯曲。进行“猫驼伸展”运动以增强腹部和背部肌肉力量。这些锻炼也可以不穿紧身胸衣在床上进行。
物理治疗在脊柱化脓性感染中的作用尚无定论，它可能在一定程度上促进炎症扩散，故不作为脊柱化脓性感染急性期推荐疗法，仅用于病情转为慢性期后的康复治疗。
基于患者能力的家庭锻炼计划应以其能够理解的方式进行设计。家庭评估是康复过程中的重要方面，以使患者能够回家。房屋评估中需要关注的主要领域包括入口、卧室、浴室、厨房和一般安全问题。为了确保患者的独立性，应尽可能在患者的家庭环境（厕所、浴室、卧室、走廊等）中进行最大的人体工程学更改。应定期检查和评估患者总体状况，并具体提出针对性建议，尽最大可能让患者回归社会生活。
在医院完成康复计划后，患者将出院开展家庭锻炼计划，并定期进行随访。除了在亚急性和慢性阶段进行的运动之外，还需进行手和腕关节运动，腹肌、腰骶肌、臀大肌、臀小肌和股四头肌的完全外展、伸展和屈曲运动，以及斜肌的阻力运动。建议在家中进行腹肌训练、呼吸训练。彻底改善椎骨后，应进行心血管耐力锻炼。根据神经系统检查结果，制订康复计划，随访时进行神经系统检查和实验室检查。必要时，与传染科、呼吸科、神经外科和/或骨科诊所一起执行多学科随访计划。
无论是创伤性的还是非创伤性的脊髓损伤的康复，对于患者、患者亲属和康复团队而言，都相当艰巨且过程漫长。它基于与脊髓损伤有关的多学科研究。患者及其亲属是该团队最重要的组成部分。这些患者的最佳康复目标是像他们之前一样独立并且能够不受限制地旋转。为此，整个医疗团队必须处理脊柱感染患者的康复，并且他们应该尽早确定评估和康复计划。
患者对于疾病的恐惧有时比疾病本身造成的伤害更大，不利于患者的身心恢复；脊髓压迫患者可能会出现抑郁。因此，必要时进行心理辅助治疗能够给予患者一定的心理安慰和心理支持。
脊柱感染对于患者来说，是一种消耗性疾病，而且治病周期往往较长。在疾病治疗过程中，要加强饮食营养、增强机体抵抗力，病情急性期过后，疼痛缓解时可适当进行一定的功能运动练习，如肌肉等长收缩、双下肢主被动功能锻炼、背肌功能训练，并且在疾病痊愈前佩戴支具，以降低脊柱不稳等带来的疾病痛苦。成功的康复计划应通过早期动员，减轻疼痛，增强弱肌或预防肌肉虚弱，稳定、保持正确的姿势和躯干动员，协助患者恢复日常生活。
（赵建武）