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脊柱非融合术是相对于传统的脊柱融合术而言，采用非融合方法，通过内植物来分担椎体间载荷、保持脊柱稳定性、撑开椎间隙、维持椎间隙一定高度等策略来治疗脊柱退行性疾病的手术技术。微创的通道窥镜技术［如经皮脊柱内镜下髓核摘除术（PELD）、后路显微内镜下腰椎间盘切除术（MED）］和单纯的椎板间开窗手术不包括在内。区别于传统的脊柱融合术，常见的脊柱非融合技术包括三大类：人工全椎间盘置换、人工髓核置换、脊柱后路的动态稳定系统（小关节成形术）。传统的脊柱融合术是目前临床治疗各种脊柱退变性疾病最常用的技术，也可称之为“金标准”。腰椎植骨融合术为了使椎体间融合，达到生物学固定，需要稳定的成骨力学环境。因此，早期是无法进行大量腰椎功能康复锻炼的。区别于脊柱融合理念，脊柱非融合不强调脊柱坚强的骨性融合，而是注重脊柱生理功能的修复。因此，术后即刻可获得腰椎稳定性，可以更早地进行康复训练。
脊柱非融合技术就是通过替换脊柱的结构或辅助稳定脊柱的稳定性，同时加以撑开、减压等手段达到治疗脊柱疾病的目的。由于不需要进行植骨融合，因此非融合技术具有以下优势：较融合术操作简单、创伤小，避免假关节形成，保留脊柱节段的运动功能，减少邻近节段的椎间盘退行性改变，减少植骨环节。但是，由于非融合技术不需要融合，其治疗并不是最终治疗，在其发挥作用的过程中，可能发生内植物失效、断裂、松动、假体下沉、假体脱出等并发症，因此掌握严格的适应证、并向患者进行充分的术前教育和术后功能康复建议非常必要。对于一些脊柱疾病，如Ⅰ度以内的退行性滑脱、椎间隙高度下降不严重的椎间盘突出、单侧狭窄的椎管狭窄症等脊柱退行性疾病，脊柱非融合术是一种可选择的策略。常用的脊柱非融合手术分类如下。
这是近年来治疗脊柱椎间盘退变性疾病的新方法，于20世纪80年代开始临床应用，其不仅完全切除了病变椎间盘，解除神经压迫，而且保持脊柱的稳定性，恢复和保持椎间隙的高度，同时恢复了手术节段的活动功能，理论上可避免脊柱融合带来的相邻节段退行性改变加速。人工全椎间盘置换，根据材质的不同，可区分为金属假体、非金属假体以及金属-非金属混合假体。金属假体包括Prestige假体，非金属假体常见的为CAdisc假体，金属-非金属混合假体有Charite假体、Prodisc假体等。由于假体在体内随着脊柱的运动而不停活动，因此金属存在疲劳的问题，金属强度远大于椎体终板的强度，活动时可能损伤终板，造成植入物下沉，进而出现同节段间隙高度下降、小关节退行性改变，严重可能出现植入物分离和移位等并发症。
1966年，Fernstrom首先将不锈钢球内置假体用于临床，因为植入物移位和沉入椎体的问题而被弃用；随后转向弹性材料或粘弹性材料制作弹性髓核假体。根据设计的不同，分为预制成形假体和原位成形假体。预制成形人工髓核假体PDN（prosthetic disc nucleus），由高分子聚乙烯外套和其内的半流动性水凝胶（聚丙烯腈-聚丙烯酰胺共聚物）组成，完全膨胀后可吸收自身重量80%的水分，其容积可随负荷的改变而变化。原位成形人工髓核假体，向椎间盘间隙内注入可塑型的聚合物（聚氨基甲酸乙酯等），并使其在椎间盘原位的间隙内塑型成为髓核假体。优点是假体植入可通过经皮微创手术进行；纤维环损失小，降低植入物脱出的风险；具有良好的应力分布和植入物稳定性。存在的问题包括原位聚合物可能发生疲劳；原位重塑聚合物发生生物组织相容性问题；注射过程中发生聚合物外渗等。
脊柱后路动力稳定装置（posterior dynamic stabilization devices，PDS）主要通过稳定脊柱后柱、辅助减轻后柱和椎间盘的应力来达到治疗脊柱相关退行性疾病的目的。根据动力装置放置位置的不同可分为三大类：后路棘突间固定装置、椎弓根钉棒动力装置、全表面置换装置。后路棘突间固定装置主要包括Wallis系统、X-STOP装置、DIAM系统和Coflex装置等，通过保持脊柱屈曲位，间接扩大椎间孔和神经根管而达到减压目的；同时限制脊柱过伸，减轻小关节面的载荷，缓解小关节源性疼痛。主要适用于神经性跛行和小关节源性腰痛。椎弓根钉棒动力装置主要通过椎弓根螺钉的植入来固定于椎体，通过可动棒来实现节段的活动，其优点是可稳定病变节段，尤其是后柱破坏后节段的稳定性，减轻椎间盘和小关节的载荷，保留节段运动功能，阻止邻近节段椎间盘退行性改变。全表面置换装置主要用于小关节源性疼痛、医源性后柱破坏的修复和保留节段运动功能，以及联合椎间盘置换术重建脊柱节段的生理功能。
（一）疼痛评分
常用评定方法：视觉模拟评分法、数字分级评分法、语言分级评分法等。
（二）Oswestry功能障碍指数
非融合技术都保留了关节的完整性，同时在术中避免剥离肌肉和显露骨骼，随之保留了脊椎功能，从而保证了术后的较快恢复。一般采用非融合技术的患者术后即刻便可获得脊柱的稳定，因此排除切口的因素均可早期康复。脊柱非融合康复治疗的原则与目标是加快软组织的功能康复，避免术后因为疼痛等不适造成脊柱功能障碍，使患者更快地融入日常生活中，恢复到术前状态。
术后患者的康复是一个逐步恢复的过程，因此应根据术后患者身体情况的发展采取分阶段的康复策略。第一阶段，即术后最初2周，要立即开始患者的感知觉与本体感觉锻炼，从而“唤醒”腰椎的稳定功能。该训练的益处包括：其一，使患者背肌在撤除束腰带时不致处于无准备状态；其二，使得患者不会过度依靠辅助设备支持背部力量和稳定功能，延长束腰带的使用可能会加重患者对其依赖性。当患者能够在没有过量疼痛和恐惧的条件下恢复生理运动时，康复训练可以开始康复的第二阶段。当患者伤口拆线并完全愈合后，可推荐患者采取水康复疗法，因为该疗法允许患者在无重力负荷条件下运动。因此，推荐选取一个同时具有健身设施和游泳池的康复中心。第三阶段，患者可以维持正常的腰椎功能，摆脱腰部束带的保护，进行终生的功能康复。
在持续约2周的康复第一阶段，无论是在医院理疗师的监督下还是独自在家，都推荐患者穿戴腰围，必要时可使用助行器这类的辅助器械再次开始活动。此阶段治疗的主要目标应当是恢复脊柱正常的动-静转化能力，然后进一步恢复它的负荷耐受与运动能力。在最受保护的日常活动中应逐步减少腰围的使用频率，但是在风险最高的活动中仍要使用。
1）腹式呼吸训练：
在此过程中，应当嘱咐患者将两手分别放在胸前和腹部，从而确保在呼吸时胸部保持不动而只有腹部在运动。用力呼气过程中，患者应当模仿咳嗽，同时感受腹肌收缩。虽然可以在患者站立状态下完成，但是更推荐患者躺在床上进行这些运动，避免牵连到未涉及锻炼的肌肉区域。
2）重新激活脊椎肌肉的锻炼：
是维持背部肌肉位置和自我伸展性的运动。需要最初在椅子上，并逐步移动到瑞士球上进行运动，这样可以提升难度，同时使肌肉加强本体感受功能。
第二阶段康复治疗开始于患者基本恢复稳定功能、伤口完全愈合时（术后约15天）。此时建议患者每2周进行1小时水中疗法。此过程从10分钟的颈部、上肢和躯干热身运动开始，并在齐肩深的泳池中央成组进行。
1）颈部关节和上肢关节的灵活性锻炼
颈部关节活动：①弯曲：在屈曲时，头部向前缓慢弯曲，呼气，②侧倾：使头部向侧面倾斜至最大角度，短暂保持此姿势；③旋转：在锁骨平面高度顺时针/逆时针旋转头部。
上肢关节运动：①仰卧：双臂张开，肘部伸直，手掌举过头顶；手肘伸直，手指交叉，双手举过头顶。②开合运动：双手置于颈后开合肘部；在手臂张开、肘部伸展时，在面前合上双臂，直到手掌可以到达，然后再打开双臂。③旋转：手肘伸直画圆，先小后大，再张开双臂，前后旋转手肘。
2）脊柱的位移和灵活性运动：
躯干两侧屈曲；平衡骨盆；骨盆前后弯曲。
3）水中疗法：
泳池内的一系列锻炼还可包括如下被动运动技术、伸展运动和关节放松，如坐在凳子上依靠扶手锻炼、靠墙锻炼、在深水区锻炼。这些运动可逐步变得更激烈，并且更加针对性地加强腰肌和稳定性。
第三阶段从术后30日后开始并持续终身，包括患者逐渐并彻底回归日常生活、工作与社交环境的过程。患者应当了解自己脊柱的工作方式，并接受关于如何避免错误使用脊柱的指导。同时，推荐患者在物理康复活动起效的同时逐渐摆脱使用腰围。由于脊柱非融合治疗始终需要内植物发挥稳定或支撑的作用，更强壮的肌肉力量可以更好地维护内植物的有效性，避免因过大的受力而出现内植物失败的情况，因此椎旁肌肉力量的康复和训练较脊柱融合术而言更重要。
1）游泳：
①靠墙锻炼：将膝盖交替放到胸前并伸展；在使用或不使用凳子产生摩擦力的情况下小步前后走动；把手放在泳池边缘并伸展小腿三头肌；把手放在泳池边缘，脚抵住墙，伸展屈肌；把手放在泳池边缘，脚抵住墙，弯曲屈肌。②深水区运动：使用漂浮道具进行无重力负荷条件下的训练，如蹬车训练、呈直角打开双下肢。③在泳池边缘的训练：腰部佩戴绑带，在仰卧状态下保持脚踝在泳池边缘，手持哑铃同时开合双臂；仰卧，臀部抵住墙壁，加强腹肌；俯卧，双手架在泳池边缘，将束腰带和哑铃置于脚踝间，加强腰部肌肉。
2）软体操：
在小床上的训练。①仰卧位，腹式呼吸和用力呼气。②仰卧位，膝盖弯曲，骨盆倾斜，双脚坚实地放在床板上，双臂沿着身体伸展。在此阶段，试着平展脊柱，向上旋转骨盆。一旦达到此姿势，应当再维持数秒。③仰卧位，从一侧至另一侧平衡膝盖。④仰卧位，膝盖弯曲，双脚坚实地放在床板上，双臂交叉在胸前。保持腰背部束带稳固地固定在床板上，抬起头和肩膀，保持这个姿势数秒。⑤仰卧位，膝盖弯曲，双脚坚实地放在床板上，双臂沿着身体伸展。在此阶段，膝盖依次抬到胸部，双臂伸展，保持这个姿势1秒。随后回到最初的姿势，依次将双腿放回床板。⑥俯卧位，双臂置于下巴下方，骨盆固定于小床上。缓慢依次抬腿，保持1秒再缓慢放回。
3）球类运动：
①球上训练：前倾-后弯骨盆，左右倾斜骨盆；②在球上仰卧，增强腹肌；③腹部置于球上，增强背肌；④腹部置于球上，交替伸展上下肢；⑤腹部置于球上，稳定和维持姿势；⑥将球置于双膝间，向两边抬起膝盖；⑦将球置于双膝间，左右移动膝盖。
4）按摩：
推荐患者在此阶段进行按摩。这样可以避免因为肌肉准备不充分而在理疗后出现挛缩，也可以让肌肉在进行锻炼前得到更好的准备。如果伤疤感到张力或倾向于与下层组织粘连，放松按摩也会很有帮助。
根据患者的临床表现，选择下列2种或2种以上的物理治疗，每天1次，每周5天，共治疗4周。
采用电动牵引床，牵引力为患者体重的50%±5kg，牵引方式为正常间歇式牵引，即采取放松-增加牵引力-牵拉-减少牵引力-放松的牵引程序，牵引时间30秒，放松时间10秒，重复进行，共20分钟。
应用短波治疗仪，设置合适的频率和功率，选用两个电容场电极于腰骶部和患侧下肢并置，选择连续输出模式，微热量，输出强度1～2档，治疗时间约15分钟。
采用脉冲磁疗仪。选用1组大环与1组小环套叠的方法，按输出通道序列放置于腰骶部病变区，患侧下肢采用4组小环并置法，磁头N极置于皮肤面。治疗时脉冲磁场设置合适的频率和磁场强度，治疗时间20分钟。
应用低频调制中频电疗仪，选用多组长方形电极板，采用双侧腰骶椎旁并置（腰痛）或患侧腰椎旁与小腿后方并置（坐骨神经痛）法，选择腰痛或坐骨神经痛处方，调制合适频率，调制波形为等幅波、方波、指数波和三角波。治疗剂量选择耐受限，治疗时间20分钟。
非甾体抗炎药（NSAID）是缓解疼痛、改善脊柱功能最常用的药物。包括全身应用药物和局部外用药物。由于术后疼痛一般是伤口的疼痛，其次是术前神经痛的残留，因此推荐全身应用。根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最常用口服药物。用药原则：①注意使用安全性，用药前进行危险因素评估，关注潜在内科疾病风险；②用药需要根据患者个体情况，剂量个体化；③从最低有效剂量开始，根据症状逐步调整剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。对于非手术区的疼痛，可以考虑采取局部外用药物，可使用各种NSAID的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等。局部外用药物可迅速、有效缓解局部软组织的轻、中度疼痛，且其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。
脊柱术后患者常伴有椎旁肌紧张，而肌肉松弛药可改善肌肉紧张状态，改善血供，从而缓解疼痛。盐酸乙哌立松作用于中枢神经系统和血管平滑肌，缓和骨骼肌紧张并通过扩张血管改善血液循环。研究表明，与安慰剂比较，肌肉松弛药能明显缓解急性腰痛，但使用过程中应注意中枢神经系统副反应。
加巴喷丁和普瑞巴林是第二代抗惊厥药，常用于治疗神经痛。研究表明，加巴喷丁和普瑞巴林能明显改善腰椎术后疼痛及功能，减少术后阿片类药物用量。加巴喷丁还可用于脊髓损伤导致的疼痛治疗。
糖皮质激素能减轻局部炎症反应，减少伤害性刺激。此外，通过抑制磷脂酶A 2 抑制背根神经节P物质的释放，从而减轻疼痛。常用药物包括甲泼尼龙和地塞米松。
甲钴胺是一种内源性辅酶B 12 ，可促进卵磷脂的合成和神经元髓鞘形成，常用于周围神经病变的治疗。临床研究也进一步证实，甲钴胺能明显缓解患者的根性疼痛。
术后早期康复锻炼可预防下肢深静脉血栓、腰背肌萎缩，改善患者康复结局。研究发现，术后患者康复结局不仅与脊柱退行性病变有关，还受心理、信念及行为的影响。心理因素中，恐动症是脊柱术后患者康复结局的重要影响因素，并且是影响腰椎术后患者疼痛持续时间、失能、功能减退的独立因素。医护人员可通过半定式精神检查（又称半结构式访谈）了解患者对脊柱术后康复锻炼的认知和依从性、患者的恐动程度、患者对于恐动症的认知，鼓励患者说出自己恐动的原因，纠正患者对术后锻炼所致不适与疼痛的灾难化认知，并进行个体化心理疏导，以减轻或消除对功能锻炼的恐惧。由医师、康复师和护士共同制订肌肉放松训练计划，指导患者从双手、上肢开始，至头部、颈部、肩部、胸部、腹部至大腿、小腿及双足进行有规律的交替收缩和肌肉放松，同时引导患者感受全身肌肉紧张和松弛带来的放松感，做放松训练时播放患者喜欢的轻音乐以转移注意力，干预时间为20～30min/次，1次/d。同时，鼓励患者寻求家属的帮助与关心，病友之间互相交流康复锻炼的效果。
绝大部分脊柱疾病术后的患者都需要佩戴脊柱固定支具。支具对患者的脊柱稳定性起到了积极的治疗作用，可提供身体支撑，控制胸腰椎的伸屈、旋转和侧屈运动，减少身体重量对椎体的压力，防止植骨愈合不良或内固定物松动、折断，同时减轻疼痛，预防畸形。
围手术期是指围绕手术前后的一个过程，术前应对患者进行综合评估以了解患者腰背部疼痛的部位、程度、性质及双下肢感觉、运动、直腿抬高度数，有无大小便功能障碍。腰椎退变性疾病患者病史较长，医护人员术前应全面评估患者的生命体征及内科并发症情况，通过影像学资料了解病变节段，了解患者是否合并高血压、冠心病、糖尿病、肾病等老年性疾病。完善术前准备是手术成功的重要保障。
随着心理护理在现代护理模式中的作用、地位日益显现，临床护士对患者心理状态的评估愈加关注。护理人员术前应评估患者的生活习惯、教育程度、职业等，并针对患者的心理状态，用亲切的语言进行心理疏导和支持，在与患者沟通时，要特别注意放慢语速，耐心倾听，对其提出的某些不准确的观点及行为，应予以仔细解释，用商量口吻营造互相讨论、沟通的氛围，使患者的心理需求得到满足。详尽介绍手术仪器设备的先进性和医师技术的高超性，介绍成功典型病例，以认真细致的工作态度、娴熟的技术获得患者及家属的信任，使其以最佳的身心状态接受治疗与护理。
术前3天即可协助患者开始进行手术体位训练，使其逐渐提高耐受能力。指导并协助患者取俯卧位，腹壁纵向垫一软枕，头偏向一侧，每次30～60分钟，循序渐进，逐渐延长练习时间至1小时以上。
①和医师一起参加术前讨论，熟悉手术方式。②完善各项辅助检查，积极治疗基础疾病，及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。③基础营养支持，指导患者摄入高营养、高热量、高蛋白、富含维生素、易消化食物，食欲缺乏者，予以深静脉营养，以提高机体抵抗力。④术前禁烟禁酒，指导患者做深呼吸、有效咳嗽及扩胸运动。⑤皮肤准备，术前1天常规备皮，彻底清洁皮肤。⑥术前30分钟使用抗生素预防感染。
向患者解释功能锻炼的重要性，指导及协助患者进行术前功能锻炼，使其掌握要领及注意事项，为术后康复做准备。要求患者掌握轴线翻身要领，保持脊柱成一直线，防止脊柱扭曲，同时要加强腰背肌功能锻炼及下肢肌肉锻炼，包括直腿抬高练习及股二头肌等长和等张收缩训练。
（1）该手术有内固定置入，所以对于手术环境的要求比较高，一定要做好预防感染的工作，要求在手术前将所有物品准备齐全，注意检查手术区以及皮肤有无破损，发现问题及时处理。在手术前15分钟静脉滴注抗生素。在手术时要严格限制手术间人数，降低手术污染的可能性。术中要严格按照无菌操作，保持手术间环境的安静整洁，将各项可能引发污染的因素降至最低。
（2）手术时要求患者保持俯卧位，两上肢呈上臂外展90°、前臂屈曲90°，确保腋窝没有张力，放于头两侧，双膝稍屈曲，小腿放于小圆枕上，使得双足足趾悬空呈自然状态。在体外摆放时注意一些特殊患者的情况，如肥胖女性患者要注意防止乳房受压，男性患者要防止外生殖器受压。手术中注意患者的体位以及受压部位的情况，发现问题及时调整，保护骨突出部位的软组织，保护脊髓功能。
（3）在手术时护理人员要严密观察患者生命体征，在手术室容易出现出血量过多的情况，要严密监测患者血流量、血压及心搏变化，并根据患者情况准确计算患者出血量，做好输血前的各项准备，保持患者电解质及血压的稳定。
（1）手术结束后，患者的体位要由俯卧位改为平卧位，在搬运时要求有助手站在患者头侧做有效牵引，用以保持脊柱正常的生理曲线。为保证患者安全，要求多人协调协作，在搬运时要注意输液管道、导尿管，防止滑脱。
（2）手术后3～4小时要求患者采用仰卧位，有利于压迫止血，以后白天每4小时、夜晚每6小时帮助患者翻身1次，在翻身时要求采用轴线翻身（托住患者的肩部、腰部、臀部一起用力）以防止腰部扭伤，避免脊柱旋转时损伤脊髓以及神经根。
（3）术后要严密观察患者全身皮肤情况，查看有无输液、输血过敏现象，注意骨隆突处有无压疮、水疱，发现问题及时报告主治医师，采取相应措施。
（4）对于部分留置导尿管患者，要求患者多饮水，保持尿路通畅，定时更换尿袋，注意观察尿道口有无红肿以及脓液流出，对于男性要特别注意观察尿道口、龟头以及包皮周围有无污垢，保持会阴部清洁，预防泌尿系统疾病的发生。对于拔导尿管后出现尿潴留的患者，可以让患者听流水声，或用温水冲洗会阴部并轻轻按摩下腹部。采取上述措施仍然不能正常排尿者，应采取导尿术，将导尿管再留置2天，一般情况下，患者会恢复正常，自行排尿。
（5）术后为了防止神经根粘连，应及早进行高抬腿练习；在治疗10天左右可进行腰背肌锻炼，一般每天2次，以加强肌肉的协调性，从而促进患者康复。在指导患者锻炼时要求根据患者的耐受程度来制订患者的训练时间，以患者锻炼后不感到疲乏为宜。腰椎间盘突出症患者应锻炼半年以上，可有效改善局部的血液循环及神经体液调节。
为患者发放健康教育手册，要求患者掌握健康手册的相关知识，使患者对于术后锻炼的重要性有充足认识。为了稳定脊柱、增强腰部力量，要求患者带硬腰围，卧硬板床，一般不超过3周。在出院后要求继续进行各项功能的恢复锻炼，为了减少慢性损伤的出现，指导患者在劳动和日常生活中的站、立、坐、行都保持正当的体位，出院后要注意休息，禁止重体力劳动。按照医嘱服用相关药物，加强营养饮食，禁食油腻、辛辣刺激食物，宜进食高蛋白、易消化的营养丰富的食物，多食新鲜水果，防止便秘的发生。要建议每月来医院复查，检查手术效果，以及患者身体恢复情况。
（许建中）