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生活方式治疗是老年糖尿病的基础治疗，能预防或延迟糖尿病及并发症的发生及发展，因此所有的老年糖尿病患者无论是否启动药物治疗，均应接受生活方式干预。一部分健康状态良好（Group 1）、血糖水平升高不明显的老年糖尿病患者，通过单纯的生活方式干预即可达到预期血糖控制。生活方式治疗包括医学营养治疗和运动治疗。
医学营养治疗是糖尿病治疗的基础，应贯穿糖尿病治疗的全程 ［6］ 。通过医学营养治疗可以使成人T1DM和T2DM的HbA 1c 下降1.0%～1.9% ［7-8］ 和0.3%～2.0% ［9］ 。总体来说，老年糖尿病患者实施饮食控制的意识更强，配合也更积极。基于老年人固有的饮食习惯、器官功能衰退以及健忘等因素，应对老年糖尿病患者给予更科学、合理的个体化营养指导，发挥饮食管理作为糖尿病基础治疗的作用。
研究显示，老年糖尿病患者BMI为24～31kg/m 2 死亡风险较低，BMI＜23kg/m 2 者死亡风险较BMI＞33kg/m 2 者更高 ［10］ ；低BMI者死亡风险增加的趋势在＞75岁老年患者中更加明显 ［11］ 。因此，应评估老年糖尿病患者的营养状态，尽早发现营养不良，及时给予营养治疗。
随着年龄的增加，人体肌肉量逐渐减小，同时脂肪量增加。如果没有适度的能量及蛋白质营养支持，易发生肌少症，成为老年人体重降低的主要原因。老年糖尿病患者以腰臀比和体脂百分比等为代表的肥胖相关指标与老年非糖尿病患者相似，而肌肉质量和力量均低于老年非糖尿病患者。优质蛋白质的合理摄入是维持肌肉质量的关键饮食因素。老年患者摄入较高量蛋白质可以补偿减少的能量，改善胰岛素分泌，减轻年龄相关的肌肉萎缩 ［12］ 。也有研究发现，老年人每日摄入蛋白质低下会增加肿瘤以及全因死亡发生的风险 ［13］ 。健康的老年人需摄入蛋白质1.0～1.3g/（kg·d -1 ），合并急慢性疾病的老年患者需摄入蛋白质1.2～1.5g/（kg·d -1 ），而合并肌少症或严重营养不良的老年人至少摄入蛋白质1.5g/（kg·d -1 ） ［1］ 。除动物蛋白外，也可以选择优质植物蛋白质 ［2］ 。糖尿病肾脏疾病（DKD）是老年患者在选择蛋白质种类和量的另一顾虑，2012年肾脏疾病结果质量倡议（kidney disease outcome quality initiative，KDOQI）建议的蛋白质摄入量相对宽松，应保持在 0.8g/（kg·d -1 ），但不要超过 1.3g/（kg·d -1 ）。没有足够证据表明，DKD患者膳食蛋白质摄入长期低于0.8g/（kg·d -1 ）有益。2021年中国慢性肾病营养治疗临床实践指南指出，对于糖尿病合并CKD 1～2 期患者应避免高蛋白摄入［＞1.3g/（kg·d -1 ）］，建议蛋白质摄入量0.8g/（kg·d -1 ）。建议糖尿病合并CKD 3～4期且代谢稳定的患者蛋白质摄入量 0.6g/（kg·d -1 ），并可补充酮酸制剂 0.12g/（kg·d -1 ）；建议平衡饮食蛋白结构，适量增加植物蛋白质摄入比例。对于糖尿病合并CKD 5期的维持性血液透析和腹膜透析患者推荐蛋白质摄入量1.0～1.2g/（kg·d -1 ） ［14］ 。2013年美国发表的《成人糖尿病患者管理的营养治疗建议》 ［15］ ，对微量和大量蛋白尿的糖尿病肾病（2期和3期）患者不建议低于常规蛋白质的摄入量，因为限制蛋白质的摄入既不能改善血糖及大血管病变危险因素的控制，也不能延缓肾小球肌酐清除率下降的进程。但目前缺乏针对老年糖尿病肾病蛋白质摄入量的临床研究。
碳水化合物是中国老年糖尿病患者主要的能量来源，碳水化合物可以快速分解供能，也可以降低药物治疗中的低血糖发生风险。多糖相较于单糖和双糖消化时间长，升糖较慢，应作为饮食中碳水化合物的主要组成成分。蔗糖吸收迅速，多用于预防和治疗低血糖，如果糖摄入过多则会导致高血糖并转化为脂肪储存，因此摄入量不应超过总能量的10%。膳食纤维可以延缓血糖升高，减少血糖波动，改善脂类代谢，并且高膳食纤维增加饱腹感，因此鼓励摄入富含纤维的食物。但对于胃轻瘫和胃肠功能紊乱的老年患者避免过量摄入。ADA推荐老年糖尿病患者的膳食纤维摄入量 14g/d（1 000kcal/d） ［16］ 。食物加工会造成纤维流失，因此推荐非精制的高纤维食物。另外，一项临床研究显示，应关注患者进食碳水化合物、蛋白质与蔬菜的顺序，延后进食碳水化合物可降低患者的餐后血糖增幅 ［17］ 。
老年糖尿病患者脂肪摄入的关键是限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，以控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和总胆固醇（TC）的水平。单不饱和脂肪酸是优质的膳食脂肪来源，可以有效改善糖脂代谢。
对于合并高血压、高脂血症、心脑血管疾病、骨质疏松等慢性病的老年糖尿病患者，目前尚无针对性的膳食营养研究。基本膳食原则：①膳食多样化：平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上；②保证谷薯类摄入，果汁不能代替鲜果；③保证蛋白质摄入；④足量饮水，提倡饮用白开水和淡茶水，不喝含糖饮料、咖啡及碳酸饮料；⑤清淡饮食：少吃高盐和油炸食品，用不饱和脂肪酸（橄榄油等）代替饱和脂肪酸（动物脂肪及部分植物脂肪，如椰子油），钠盐小于5g/d；⑥少食用烟熏和腌制肉制品；⑦戒烟限酒；⑧如遇到食品采购困难或因长期食欲不振、疾病等原因导致食物摄入量减少，可应用营养制剂进行补充（均衡型肠内营养制剂、蛋白质补充剂及维生素矿物质补充剂等） ［18］ 。
对于长期食物摄入不均衡的老年糖尿病患者还需注意补充维生素和矿物质。尤其是合并骨质疏松患者，应保证充足的钙及维生素D的摄取。建议每天至少饮用300ml牛奶，外加深绿叶蔬菜等其他富含钙的食物以满足机体需要。富含维生素D的食物种类很少，如脂肪较多的野生海鱼和接受阳光照射后的蘑菇，其他种类食物含量很低或缺乏。根据中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的共识 ［19］ ，维生素D缺乏或不足的人群，需要通过阳光照射或补充维生素D以纠正维生素D缺乏或不足。在可以暴露四肢皮肤的季节，如夏季，尽量通过阳光照射获得维生素D。接受阳光照射时要求四肢暴露、不使用防晒霜、不隔玻璃、不打伞，以10:00—14:00之间比较理想，照射时间为5～10分钟，频率为每周2～3次。老年人和皮肤颜色较深的个体，需要更长时间的阳光照射。而在无法暴露四肢皮肤的季节，可以根据基础25（OH）D水平，决定维生素D的补充剂量 ［19］ 。
综上所述，老年糖尿病患者医学营养治疗至关重要，其营养状态直接影响患者预后。因此，应避免过度限制能量摄入，强调合理膳食、均衡营养，警惕老年糖尿病营养不良，定期采用营养风险筛查2002、微型营养评价简表等营养筛查工具尽早了解营养风险，尽早干预，有利于改善患者的临床结局。
身体活动是指由骨骼肌收缩产生的任何身体运动，使能量消耗增加到基础水平以上。身体活动可分为职业性、交通性、家务性和休闲性活动 ［20-21］ 。体育锻炼指有计划、有组织、可重复，旨在改善或保持体质健康、身体表现或健康的身体活动。规律体育锻炼指每周进行3次及以上身体活动、运动强度达到中等及以上、每次运动时间至少30分钟，并保持3个月以上。规律体育锻炼可以预防或延缓T2DM的发展 ［22］ ，可改善T1DM和T2DM的血糖控制，减轻体重，增加肌肉力量，降低心血管疾病风险，提高生活质量。
有氧运动可以提高胰岛素敏感性，降低血糖，减少脂肪，保持理想体重 ［23］ 。每周150～300分钟的有氧运动可显著降低T1DM和T2DM患者的心血管疾病和全因死亡风险。T2DM患者进行规律有氧运动可降低血压、HbA 1c 、胰岛素和甘油三酯水平。抗阻练习可以维持或增强肌肉力量、耐力和肌肉的体积，提高基础代谢，控制体重，提高胰岛素敏感性、优化血糖和血压控制，增加骨密度、延缓骨质疏松，尤其是增加下肢肌力有助于防止跌倒、维持独立生活能力和减少跌倒后损伤的风险。
老年人在持续参与身体活动或体育锻炼时可能面临关节损伤、关节炎、骨质疏松和骨折、跌倒和衰弱的风险。老年糖尿病患者进行规律的体育锻炼使下肢肌肉力量增加、骨关节血液循环改善，可缓解关节症状，并防止关节功能的进一步退化。规律的体育锻炼可以减少骨质流失，刺激骨量增加，降低骨折风险。与跌倒有关的主要风险因素是股四头肌无力、平衡能力下降、步态失调、感觉缺失、直立姿势等。抗阻练习以及有针对性的改善平衡、柔韧性和姿势的运动可以降低跌倒风险，如太极拳能够有效增加下肢肌肉力量和平衡能力，减少跌倒风险。
运动治疗方案，也称为运动处方，是由运动处方师依据运动处方需求者的健康信息、医学检查、运动风险筛查、体质测试结果，以规定的运动频率、强度、时间、方式、总运动量以及进阶，形成目的明确、系统性、个体化健康促进及疾病防治的运动指导方案。
应按照以下流程为老年糖尿病患者制定运动处方 ［24］ :
1．了解患者的疾病史、心血管疾病家族史、吸烟史、身体活动水平等健康信息。
2．获取心率、血压、心电图、血脂、肥胖程度，以及糖尿病诊断相关指标，并进行心血管和肾脏相关的物理检查，明确患者是否患心血管疾病和肾脏疾病。
3．根据上述资料进行运动前的筛查与评价 ［25］ ，主要目的是：①确定在开始运动计划前或在增加当前计划的运动频率、强度和/或运动量前，是否需要进行进一步医学筛查；②确定运动中医务监督的水平，如在自我监督或有医生在场的心电监护下运动；③确定运动的禁忌证：运动前血糖的理想范围是5.0～13.9mmol/L，若血糖＞13.9mmol/L，应检查尿酮，若尿酮阳性应暂停运动 ［26］ ；若血糖＞16.7mmol/L，应首先进行药物调整，待血糖降至此水平以下再开始中等强度的运动。
4．开展运动能力（体质健康）测试与评价 ［27-28］ 。①心肺耐力测试与评价：可采用功率车、运动平板进行心电图、血压监测下的递增运动负荷试验测试及推算心肺耐力，也可以采用6分钟步行试验测试及推算心肺耐力；②身体成分测试与评价：可采用生物电阻抗体成分仪或双能X线骨密度测试仪测试身体成分，评价肥胖程度、肌肉量和骨密度；③肌肉力量及耐力测试：30秒坐站试验测试下肢肌力、提踵试验测下肢肌力、30秒臂弯举测上肢肌力、握力测上肢肌力；④柔韧性测试：坐位体前屈测量测试在静止状态下躯干、腰、髋等关节可能达到的活动幅度；⑤平衡能力测试：采用单脚站立（睁眼或闭眼）测静态平衡能力。
5．制定运动处方。首先针对不同个体明确运动的目的，如进行为期3～6个月的规律运动，达到心肺耐力提升1梅脱（MET）、HbA 1c 下降1%、BMI下降1kg/m 2 的“三个一”目标 ［29］ ；明确运动的频率、强度、时间、方式、总运动量和进阶，即运动处方的FITT-VP原则。
6．明确运动中的注意事项 ［24］ 。①为了防止低血糖，最好从餐后1小时开始体育锻炼，每次锻炼时间不超过1小时；若餐前进行锻炼，应在血糖检测的基础上适当摄入碳水化合物；最好结伴去锻炼，并携带一些小点心。②合并眼底病变的老年糖尿病患者，建议尽量不参加高撞击性有氧运动（如跑步、跳跃）、运动发力时屏息；避免举起重物、负重运动和头低至腰部以下，如立位弯腰触摸脚趾。③合并高血压者，应在血压得到良好控制（≤160/100mmHg）后参加体育锻炼，运动中避免运动发力时屏息、举起重物、负重运动和头低至腰部以下，如立位弯腰触摸脚趾。④合并肾脏病变、神经病变者，应进行中低强度运动，建议尽量不参加高撞击性有氧运动。⑤合并自主神经病变者，应结合主观疲劳感觉控制运动强度，中等强度运动中的感觉是“有点累，还可以”，或“能说话、不能唱歌”；有周围神经病变者，鞋袜要舒适合脚，锻炼结束后仔细检查有无足部的皮肤损伤。⑥老年糖尿病患者无症状低血糖和认知功能受损常同时存在，这是运动中血糖管理需要考虑的问题。⑦多尿患者运动可能增加脱水的风险，应注意保持良好的水合。
7．运动干预效果的评价。规律运动4～8周后可通过检测以下指标进行运动干预效果的评价：①检测空腹及餐后2小时血糖、HbA 1 c、胰岛素评价降糖效果；②检测血压、血脂等指标评价运动对心血管疾病危险因素的影响；③通过体质健康测试评价对心肺耐力、身体成分、肌肉力量、耐力、柔韧性和平衡能力的影响；④心理、睡眠等指标测试与评价。
8．根据干预效果的评价调整运动处方，采用循序渐进的原则，通过调整运动频率、时间和强度增加运动量，以期取得进一步疗效。增加运动量时应先保持强度不变，只增加运动频率或延长运动时间，适应后再增加运动强度。遵循由少至多、由轻至重、由疏至密、周期性、适度恢复等原则，对运动时间、频率、方式和强度进行适当调整以制定下一阶段的运动方案。
运动可增加胰岛素敏感性，提高骨骼肌对葡萄糖的摄取，降低血糖水平 ［30］ 。不同的运动方式、强度和时长对血糖的影响不同。在实施运动处方的早期阶段，应该监测运动前后的血糖，确定是否需要相应调整运动前或运动后的口服降糖药和胰岛素剂量。所有胰岛素使用者都有较高的运动性低血糖风险，为了预防低血糖，建议老年糖尿病患者的运动时段尽量从餐后30～60分钟 ［31］ 开始，每次运动20～30分钟，若延长运动时间或在餐前进行运动，应在监测血糖的基础上摄入30g左右的碳水化合物再进行运动 ［32-33］ 。随着运动降糖效益的出现及稳定，可根据血糖变化的规律适当减少降糖药的种类和用量。老年糖尿病患者常服用多种药物，需注意药物可能对运动能力产生的影响。例如使用β受体阻滞剂患者的安静心率和运动中心率会低于服药前水平，不宜采用目标心率控制运动强度，应结合自觉疲劳程度量表（RPE）；他汀类药物会使肌痛的风险增加一倍；使用利尿剂可能增加低钾血症和其他电解质紊乱、心律失常、脱水、低血压和跌倒的风险；抗抑郁药物可能使安静时和运动中心率上升、血压下降；镇静剂会影响运动测试和运动处方实施中的心率反应。应指导患者合理安排服药时间，调整与运动时间的间隔，避免在药物作用的高峰期进行运动；并评估运动对药物代谢的影响，预防运动相关低血糖、低血压等事件的发生。
有氧运动指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼，是大肌肉群、中低强度、较长时间的周期性运动，如快走、慢跑、有氧舞蹈、水中运动、太极拳等多种形式。运动频率和时间：建议老年糖尿病患者每天进行30～60分钟有氧运动，可以分2～3段完成，如每餐后运动20分钟。具体建议如下：①运动强度：建议老年糖尿病患者进行中等强度的有氧运动，可用目标心率（运动中应达到和维持的心率）来控制运动强度。用储备心率算法来确定目标心率，储备心率=最大心率［220-年龄（岁）］-安静时心率，目标心率=（储备心率×拟采用的强度）+安静心率。推荐一般老年人可采用40%～60%储备心率强度范围进行循序渐进的运动。体弱或初始锻炼者可采用30%的储备心率作为有效起始强度。中等强度运动中的主观感觉是微微出汗、有点累，也可边运动边说话，但是唱不出来。②运动时间段：一般建议在餐后0.5～1小时开始运动，每次运动20～30分钟。③运动方式：步行是最适合老年糖尿病患者的运动方式，太极拳、导引养生功、八段锦、骑功率车、水中运动等也是有效的运动方式。④运动量：推荐老年糖尿病患者每周循序渐进地进行中等强度运动150～300分钟。⑤运动进阶：经过一段时间运动后（8～12周），心肺功能、血糖水平、心理状况可有所改善，运动强度和运动时间均应逐渐增加，进行运动处方的调整。⑥注意事项：中等及较大强度运动前应以更低强度的有氧运动作为准备活动，运动后则需进行整理运动或放松运动。有关节炎或外周神经病变患者，选择低负重的运动方式，在运动后检查足部皮肤有无破损。老年人还应在运动前后应注意补水，保持良好的水合状态。
抗阻练习（力量练习）指肌肉克服外来阻力时进行的主动运动。抗阻练习可以增加肌肉量和肌肉力量，减缓并逆转骨钙和矿物质的流失。老年糖尿病患者应加强抗阻练习。具体建议包括：①每周2～3次抗阻练习，两次练习间隔1～2天。②低中等强度抗阻训练对改善机体的糖脂代谢有良好作用。运动方式可采用弹力带、小哑铃、握力计等小型设备，也可以采用坐站交替、靠墙蹲、立卧撑、坐位或卧位举腿、立位后踢腿等练习增强肌肉力量和耐力。③练习部位应涉及上肢、下肢、腰腹、背部、胸部、臀部等部位，特别增强下肢肌力练习，以增加防跌倒的能力。④可以通过每个部位练习的组数和重复次数控制抗阻练习量。每个部位练习1～3组，每组重复10～15次，两组之间间歇1～3分钟。⑤为了避免运动中血压骤然升高，抗阻练习中应注意在发力时保持呼气状态。抗阻练习时注意身体两侧肌肉对称、平衡发展。
糖尿病患者关节柔韧性下降，尤其当血糖水平控制不佳时。柔韧性练习可以促进肌肉放松、增加关节活动度、减少疲劳、降低受伤的风险、减少肌肉酸痛。平衡、协调性练习有助于防止跌倒、增加灵活性，对保持身体功能能力有重要作用，特别是伴有周围神经病变的老年糖尿病患者。运动后的整理活动进行静态拉伸是最常见的柔韧性练习方式。交替单脚站立、走直线增强平衡能力都是提高平衡协调能力的常用锻炼方式，每坐30～60分钟，起身慢步行走100步，交替单脚站立10秒钟。
有氧运动、抗阻练习、柔韧性练习和平衡练习都是老年糖尿病患者必不可少的运动方式，平衡、协调性练习也是保证日常生活功能、锻炼安全性的重要内容。老年人进行上述身体活动，不仅可以控制血糖，还可以改善肌肉张力、柔韧性和精神状态。推荐老年人进行规律的低强度和中等强度有氧运动和抗阻练习，以增加体育锻炼的依从性和减少运动损伤。除此以外，老年糖尿病患者应增加生活中的身体活动，如适当的家务劳动、取报纸等低强度身体活动，减少每天静坐少动的时间，如看电视、上网或使用手机等状态。
（陈 伟 张献博 王正珍）