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动脉硬化是一种全身性的疾病，可累及主动脉、颈静脉、冠状动脉及下肢动脉，或有多处同时存在。冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass graft，CABG）可改善冠脉血供，收缩功能及消除症状。CABG对于大部分位于心段的节段性病变是一种重要的治疗手段。
冠状动脉是心脏的供血动脉，因心肌不停地舒张、收缩，耗氧较多。冠状动脉壁有粥样硬化斑块产生，使冠状动脉管腔狭窄后会影响心肌供血。冠状动脉搭桥能够延长患者的长期生存率，减少心绞痛及心肌梗死的发生率，提高生活质量，尤其对左主干严重双支及三支病变的患者，冠状动脉搭桥能获得最大的效益。心脏康复及二级预防综合干预是冠心病患者冠状动脉旁路移植术后必要的措施。
制定《冠状动脉搭桥术围手术期康复护理指南》旨在进一步规范冠状动脉搭桥术后康复护理程序，为临床护理工作者提供关于冠状动脉搭桥术后康复护理实践的可行性标准，以期为我国各层级护理人员开展冠状动脉搭桥术后临床康复护理提供参考和指导意见。
冠状动脉搭桥术是用于修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供的手术。冠状动脉搭桥术是用其他血管从近端大血管越过冠状动脉有狭窄病变的部位以供血管狭窄远端的心肌组织，改善血供，收缩功能及消除症状。
冠状动脉狭窄或梗阻是供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄所致的心脏病变。由于冠状动脉狭窄的支数和程度不同，其临床症状也有不同。本病病因至今尚未完全明确，但专家认为其与高血压、高脂血症、高血液黏滞度、糖尿病、内分泌功能低下及高龄等因素有关。本病与年龄、性别有关，40岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等。本病与高脂血症有关，除年龄外，脂质代谢紊乱是冠心病最重要危险因素。
术前冠状动脉硬化常见的表现是因管腔狭窄而产生的供血不足的症状，也可产生动脉瘤。临床表现为胸闷、心悸、气急等，严重后果可有心绞痛及心肌梗死。
在劳累、情绪激动、饱餐、受凉等时心脏负荷增加，表现为缺血性疼痛。
即在已狭窄的基础上有痉挛或血栓形成产生心肌缺血坏死，表现为心前区胸骨后严重而持久的心绞痛，疼痛剧烈，呈难受的压榨、窒息感，伴烦躁不安、大汗、恶心、呕吐等。
严重的还可导致心律失常，最严重的是心室颤动，死亡率很高。
应稳定患者心肺功能状态。在ICU阶段，持续遥控监测和常规的生命体征记录能快速对术后并发症做出判断。心脏术后早日离床。拔除气管插管后，刺激咳痰，进行呼吸锻炼和胸部理疗，清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，减少肺不张。
该阶段康复训练主要在院外进行（可在心脏康复中心进行），恢复期康复训练重点是帮助患者重新回到健康时的职业或娱乐活动中去；同时为患者和家属提供相应的健康教育，提供有关缓解压力、戒烟、营养等的咨询和教育。
出院后的心脏康复是一项长期工程，是为进行二级预防和维持健康生活方式而设置的。为取得理想的效果，患者必须每周完成3～5次的训练课程。患者可以选择锻炼的方式有步行、游泳、骑车、慢跑等。
1.运用多模式镇痛 根据评定结果给予干预，包括心理疗法、自控止痛泵、止痛药物等，并可酌情采用中医辨证处方、针灸及手法按摩等方式综合干预。
2.缩短术前禁食水的时间，早期经口进食，术后清醒2h后可进食水；术后4h可进清流质饮食，无恶心呕吐可直接经口正常饮食，促进肠功能的恢复。指导患者进食高蛋白、低盐、低脂、促进胃肠功能恢复的饮食，糖尿病、高脂血症的患者加强营养的同时注意监测血糖和血脂的情况。
3.呼吸训练 通过评定，排除禁忌证，指导呼吸训练。
（1）机械通气：患者锻炼的强度和频率由血气结果、胸片结果等来决定。①体疗膨肺、呼吸机疗法（肺复张等）。②脱机训练，包括脱机呼吸锻炼、减容呼吸锻炼。③气管插管患者进行腹式呼吸，气管切开患者进行腹式缩唇呼吸。锻炼时可适当调节呼吸机参数，推荐在患者自主呼吸的状态下进行。膈肌功能障碍的患者加强呼吸锻炼及辅助呼吸肌的训练，如快吸慢呼、按摩或刺激辅助呼吸肌等。
（2）呼吸训练：腹式缩唇呼吸训练、呼吸肌训练；气道廓清训练，包括有效咳嗽、排痰、拍背、呼吸操。
4.运动康复 术后早期下床活动，待病情稳定，排除禁忌证，可根据心肺功能评定情况制订患者的运动方案。
了解患者的心理状态、生活方式、动脉硬化高危因素、身体活动能力、评定康复风险等状况。
（1）患者基本情况：病史、心肺功能、疾病危险因素、运动能力、营养状况、睡眠状况、心理状况、不良嗜好等，充分了解术前病情。
（2）手术名称，术中情况，心肺功能、血压、中心动脉压、氧分压、呼吸状况、神经系统情况、体温、疼痛、睡眠、心理、营养、谵妄等情况。
（3）术前完成冠状动脉造影、超声心动图、心电图等检查，以明确冠状动脉狭窄的部位和程度，据此决定搭桥的数目和位置。
评定患者的心肺储备能力、运动耐力及药物的临床疗效。
见本章第一节。
采用主观全面评定量表（SGA）进行营养风险评定。
常采用疼痛数字评分法（NRS），以0～10共11点来描述疼痛强度。
（1）评定患者的抑郁、焦虑情况，家族史。推荐采用“患者健康问卷-9项（PHQ-9）”“广泛焦虑问卷7项（GAD-7）”评定患者的焦虑抑郁情绪。
（2）睡眠评定：采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评定。
（1）冠状动脉旁路移植术患者的评定、康复教育。
1）对患者进行个性化心血管疾病知识，营养、运动、心理（睡眠）和居家康复知识的健康教育，提高患者对手术及术后康复的认知。
2）术前讲解手术过程及术后注意事项、康复及康复护理程序。讲解加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，指导围手术期快速康复，避免精神过度紧张等。
（2）预康复：术前教会患者术后呼吸锻炼及运动康复要点，并使患者规律练习，术前保证患者的肺功能和运动能力达到一个较好的状态，使患者在术后早期轻松回忆康复要点，并熟练应用。
1）预康复训练：教会患者术后急性期的自主深呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽、呼吸训练器、呼吸操等方法，训练增强主动排痰能力。
2）肢体运动练习：患者术后的肢体运动，如曲肘、屈膝、翻身。主动活动，如握手、足部背侧曲、抬腿、坐起、坐起转腰、弯腰体屈、踝泵运动等。
（3）心理康复护理：患者焦虑，恐惧，不安及抑郁等不良心理状态，严重影响康复进程及病情恢复。需要做好心理康复护理，帮助患者调整不良情绪，使患者和家属主动配合医护人员工作，提高治疗和康复效果。
术后策略应围绕减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症、促进早期康复、缩短住院时间、降低再入院风险及死亡风险。
腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、有效咳嗽、排痰、拍背、呼吸操。
病情稳定早期下床活动，根据心肺功能评定结果制订患者的运动方案。
1）生命体征平稳后第2天以等张性低强度（1.5～2.5METs）康复活动为宜。指导患者进行主动或被动的上肢、下肢各关节屈伸运动。
2）GABG后穿弹力袜，促使下肢静脉血回流，有效缓解或改善下肢静脉血流淤滞并减轻伤口的疼痛，预防静脉血栓形成。
3）轻击背部，指导训练患者进行以腹式呼吸为主的深呼吸，指导掌握有效咳嗽、排痰方法，用力咳嗽、排痰，减少呼吸道并发症。
恢复期康复护理。以自主运动为主。
1）术后5～7d继续上、下肢屈伸、臂举过头活动，日常生活可自理。
2）床边步行：术后第2天，每日1～2次，强度2.5～4METs，循序渐进，逐步增加运动时间及步行距离。
3）术后一周：中速步行500～800m，2次/d；上、下楼梯2层以上，建议在心脏康复中心训练。
在心脏康复中心（或门诊心脏中心）训练。
1）病情稳定，伤口愈合，心脏康复机构康复训练，一般手术后3～4周。
2）康复运动方式：医疗步行、功率自行车、平板运动仪、医疗体操。
3）通过心肺功能评定，制订个体的康复运动处方，按康复运动程序进行耐力训练、抗阻训练、柔韧性训练等康复运动，完成门诊36次运动处方程序。
家庭持续康复运动。回归家庭后的康复训练。随着心功能逐渐恢复，在康复医生的指导下坚持运动，可增加运动量及运动时间，避免过重体力活动和过度疲劳。
1）睡眠、心理相关干预。
2）营养：根据营养评定结果对症给予营养干预。
深吸气及咳痰训练，以便拔除气管插管后及时将痰咳出，吸烟者戒烟2周后手术。
摇高床头，从卧位→半卧位→坐位→早期下床康复运动，减少肺部感染。
（1）严格按时监测凝血酶原时间，过高过低均应及时处理。
（2）观察有无穿刺部位活动性血肿形成，皮肤或输液穿刺部位瘀斑，牙龈出血等低凝状态的表现。
（3）观察尿液颜色、大便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变，尽早发现出血并发症，及时采取有效的治疗措施。
心房颤动（atrial fibrillation，AF）是最常见的并发症。患者可出现血流动力学不稳定（低血压、心力衰竭、心源性休克）等，发生血栓栓塞。
（1）心律失常常见症状：头晕、胸闷、胸痛、气急、多汗、颜面苍白、四肢发冷、抽搐、昏迷等。心律失常预防的关键是要结合患者个体情况、心律失常发作的类型、有无其他合并症等，控制原发病，去除诱因。
（2）生活要规律，保证充足的睡眠。居住环境安静，避免喧闹。
（3）注意劳逸结合，根据自身的情况，选择合适的体育项目，可以散步，打太极拳，做各种健身操，另外要预防感冒。
（4）保持合适的体重，不暴饮暴食，容易增加心脏负担，引发心律失常。
（5）注意保暖，空气新鲜，清淡饮食，营养均衡，少食多餐，低盐低脂饮食，多食蔬菜水果，补充维生素，不喝浓茶，戒烟。
（6）定期去医院复诊，预防心律失常。
1.教育患者建立健康的生活习惯，消除高危因素，控制高血压、高血脂、肥胖、糖尿病及戒烟。强调饮食调节（低盐、低糖、低脂肪饮食）、控制体重、坚持运动的重要性。控制动脉粥样硬化的发生与发展，提高手术的疗效。
2.教育患者认识到冠状动脉搭桥术后康复治疗的重要性使其能主动积极参与康复治疗、康复训练，积极预防及控制动脉粥样硬化，掌握运动疗法的技术及运动中注意事项，知晓出院后的注意事项及继续康复训练的重要性。
3.教会患者服药注意事项及自测脉搏的方法。
4.做好二级预防教育，预防并发症及合并症。
5.指导患者制订运动处方和完整的康复方案，项目包括：运动前准备，监测设备，热身，运动频率、项目、时间、强度等，放松运动；训练记录，规范用药，合理营养等。
6.出院后的随访及出院后计划和指导 告知患者定期复查，定期随访。
7.居家的运动疗法个性化指导 简便易行，安全系数高，强度适中，便于操作，预防运动损伤等，同时督促完成36次运动处方。
根据《中国心脏康复与二级预防指南》，CABG术后患者卧床期间即可开始被动和/或主动肢体活动，主要活动部位为四肢与核心肌群，从卧位逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走、病室内步行以及上一层楼梯或固定踏车训练。推荐以下手术后的康复训练技术：
腹式呼吸、排痰训练、缩唇呼气法、暗示呼吸法等呼吸锻炼。在心电、血压监护下进行中等强度的运动，包括有氧耐力训练技术、抗阻训练技术、柔韧性训练技术和平衡性训练技术。
常见的有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯以及在器械上完成的行走、踏步、划船等。
为一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练，常用的有哑铃、弹力带等运动器械。与有氧运动相比，抗阻运动引起患者的心率反应性较低。
太极拳、八段锦、养生气功等中医传统康复方法有利于心血管病患者康复。
（郑彩娥 滕立英）
［1］郑彩蛾，李秀云.实用康复护理学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2018.
［2］陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2017》概要［J］.中国循环杂志，2018，33（1）：1-8.
［3］范丽华.冠脉搭桥手术应用优质护理的效果研究［J］.临床医药文献电子杂志，2018，5（61）：111.
［4］World Health Organization.Global status report on noncommunicable diseases 2014［R］.Geneva：World Health Organization，2014.
［5］中国康复医学会心血管病专业委员会.中国心脏康复与二级预防指南［J］.中华内科杂志，2018，57（11）：802-810.
［6］张颖.心肺康复对冠脉搭桥术后患者肺功能及运动耐力的效果分析［J］.中国继续医学教育，2018，10（18）：165-167.
［7］顾淑芳，于艳艳，张丽敏.急性心肌梗死患者行冠状动脉介入术后即刻康复训练的效果研究［J］.中华护理杂志，2018，53（2）：173-178.
［8］中国营养学会.中国居民膳食指南（2022）［M］.北京：人民卫生出版社，2022.