下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
病理标本的正确留取、存放及送检对病理诊断非常重要，高质量切片是病理诊断的基础，而处理病理标本的每一步都关系到制片成败，必须引起每一个病理医师及临床医师重视。临床上，依据患者病变部位、疾病类型及患者自身状况的不同，呼吸系统疾病有不同的活检及切除方式，包括支气管镜下黏膜活检、经支气管镜透壁肺活检、CT引导下经皮肺穿刺活检、电视辅助胸腔镜肺活检、开胸肺活检、肺段/肺叶/全肺切除术等，因此，呼吸系统有多种类型的病理标本。根据大小及形态，可以将呼吸系统病理标本大致分为4类：①内科肺活检小标本，包括支气管镜下黏膜活检标本、经支气管镜透壁肺活检标本及经皮肺穿刺标本；②外科肺活检标本：有电视辅助胸腔镜肺活检或开胸肺活检标本；③肺段/肺叶/全肺切除标本；④细胞学标本：包括痰、支气管刷片、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液及细针穿刺细胞学标本。以下就4类病理标本的留取、存放及送检的操作及注意事项做一概述。
纤维支气管镜检查是呼吸系统疾病常规检查之一，不仅可以观察各级支气管黏膜及管腔状况，还可进行支气管肺泡灌洗、可疑病变支气管黏膜钳夹组织活检或透壁肺组织活检，以及支气管刷片。支气管黏膜活检/经支气管肺活检对肺部肿瘤性病变、结节病、结核、肺淀粉样变、肺泡蛋白沉积症、肺淋巴管平滑肌瘤病等疾病有较高的诊断及鉴别诊断价值。
注意事项：①支气管黏膜活检及经支气管镜透壁肺活检标本一般体积较小（直径为2～3mm），应及时固定——立即放置于术前准备好的10%中性甲醛溶液（福尔马林）中，并轻轻摇动固定液中的标本，帮助肺组织扩展，避免塌陷；②根据活检钳体积，钳取适当体积的组织（钳取组织过大，反而容易造成组织挤压，影响镜下观察和诊断）；③活检块数越多，获取到病变诊断的概率越大（一般夹取3～4块）；④固定液体积要不少于活检组织体积的10～15倍；⑤最理想的固定时间应根据取材大小、厚度，以在常温下8～24小时为宜，不宜太短（＜30分钟）或太长（＞24小时）；⑥操作过程中注意避免挤压组织；⑦临床疑似感染性疾病或存在免疫抑制因素时，应同时留取无菌标本，进行组织培养。
病理医师要在病理报告中详细描述组织的数量、大小、颜色，全部取材，常规固定、脱水、包埋及切片。
对于肺野周围分布病变，经支气管镜往往不能到达病变部位，需要在CT引导下进行经皮肺穿刺活检。经皮肺穿刺常用于诊断不能切除的肿瘤/非肿瘤性病变或术前判断肿瘤类型，以便于决定治疗方案。细针穿刺标本可以直接涂片，进行细胞学检测，冲洗液可用于液基制片或制作细胞学蜡块，进行免疫组化及分子生物学检测。粗针穿刺可用于穿刺肺组织条，进行病理组织学检查。肺穿刺组织一般长1～2cm，直径1～2mm，穿刺组织应及时放入10%中性福尔马林溶液中固定。固定液体积应不少于活检组织体积的10～15倍。
外科肺活检标本包括电视辅助胸腔镜肺活检或开胸肺活检标本，常用于切除肺周围性局灶性占位性病变，或用于诊断弥漫性肺疾病。对于弥漫性间质肺疾病，需要多肺叶、多部位活检（一般需要活检2～3个部位）。活检术前需要对照胸部HRCT，选择中度及轻度病变区域，避免活检蜂窝肺及重度纤维化区域。电视辅助胸腔镜肺活检或开胸肺活检标本常呈楔形，表面被覆胸膜，切缘为外科缝合钢钉。处理此类标本时应首先要观察胸膜表面情况，紧贴肺组织去除缝合钢钉（注意不要去除太多肺组织），用墨水标记肺实质切缘。
胸腔镜肺活检或开胸肺活检标本有两种取材方式：一种是垂直于肺组织长轴书页状切开，常用于局灶性实性占位性病变及肿瘤性病变；另一种为平行于组织长轴，最大面积剖开，常用于弥漫性肺疾病，能更好地在显微镜下显示小气道、血管及次级肺小叶的关系。不论采取哪种取材方式，均应用锐利的新刀片，每刀从切缘一侧开始，切向胸膜方向，以最大限度地避免组织挤压（因为胸膜相对于肺组织韧性较大）。弥漫性肺疾病的胸腔镜肺活检或开胸肺活检标本要全部取材，包埋制片。
对于肺段/肺叶/全肺切除标本，在进行病理取材前，首先要观察标本表面情况，记录标本形状、大小及胸膜状况，有无胸膜皱缩。临床可疑感染性疾病或存在免疫损伤（抑制）因素时，需要在无菌状态下获取新鲜组织进行微生物培养。然后对标本进行简单触诊，了解病变范围、质地及硬度、大小、数量和边界，以便决定取材方式。对于肺组织，有多种不同的取材方式，通常由病变性质及大小决定。原则上，取材要能够最大限度地展示病变及其与气道、胸膜、肺部血管、肺实质及切缘的关系。
对于肺叶及全肺切除标本，首先要对标本进行定位，查找及观察肺门结构（左侧肺动脉位于气道上方，右侧肺动脉位于气道前方）。留取支气管及血管切缘，查找肺门淋巴结，记录其大小、性质并取材。对于近气道的病变或肿瘤，最好是沿气道打开肺组织——首先将探针放入气道，利用探针引导解剖刀打开气道及肺组织，其余肺组织以1～2cm的间隔平行打开，这种方式可以很好地显示病变与气道及肺实质的关系。详细观察及记录病变或肿瘤性质、大小、边界及其与气道、胸膜、血管及肺实质的关系，测量病变与胸膜及支气管切缘的距离，切取肿瘤，并尽量选取肿瘤边缘与肺实质交界部位及非肿瘤肺组织进行包埋制片。
对于肺野外周病变与气道的关系，肉眼常无法辨认，此时可以在病变与气道最近处，垂直于气道及病变切开并取材，以便于显微镜下观察。
如果有胸膜皱缩，应在病变中心，垂直于胸膜打开肺组织，并注意观察胸膜皱缩下方肺组织（病变常位于皱缩胸膜下方），记录病变性质、大小、边界及其与胸膜和周围肺组织的关系，并分别取材，包埋制片。
呼吸系统细胞学标本包括痰、支气管刷片、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液及细针穿刺细胞学等标本。
含有气道分泌物、黏液及脱落的上皮细胞等成分。取样时，令患者晨起清洁口腔后，用力咳嗽，收集其咳出的痰液（留取下呼吸道深部痰），置干净容器内，立即送检。如果不能即刻送检，需要将标本放在冷藏环境下（4℃）保存。痰液内含有一定数量巨噬细胞标志为合格标本。
行支气管镜检查时，检查医师可以用支气管刷，对观察到的可疑病变直接刷片，进行细胞学检查。将毛刷上的细胞直接涂于灭菌载玻片上，然后立即将载玻片放入95%乙醇（酒精）固定液中，送病理科检查。还可将支气管刷置于生理盐水或其他细胞保存液内，进行液基细胞学检查。用生理盐水冲洗支气管表面，回抽冲洗液（内含较多脱落细胞），也可用离心后沉渣直接涂片或进行液基制片。
对于细针穿刺物，可以直接涂片或制备液基细胞学玻片。
（1）制备细胞学涂片：
将少量穿刺液滴于数片（一般3片以上）载玻片上，快速涂片，然后立即将载玻片放入95%酒精固定液中，送病理科检查。
（2）液基细胞学检查：
用穿刺针内芯将穿刺针内的组织标本排挤到细胞学保存液瓶内，用5ml无菌生理盐水冲洗穿刺针，空针3次，排净穿刺针内的液体。如果有必要，可再次穿刺。将标本管或瓶内穿刺组织及细胞学标本充分振荡5分钟，离心1000rpm×5min，将上清液取出，移到液基细胞标本管，制备液基细胞学玻片。准备好滤纸，将标本管内的沉淀物吸附于滤纸上，制备细胞学蜡块，做常规HE染色及进一步免疫组化及分子生物学检查。
为了及时判断细针穿刺是否成功及评价是否有足量细胞用于诊断，快速现场细胞学检查（rapid onsite evaluation，ROSE）开始应用于临床。ROSE是在细针穿刺同时，由细胞病理学家现场对穿刺标本进行即刻制片和染色，并进行快速评价，如果发现涂片中无诊断细胞或诊断细胞过少，马上进行再次穿刺。
可用做细胞计数及分类、查找肿瘤细胞、病原微生物、石棉小体等，还可用于肺泡蛋白沉积症的诊断及治疗。回收的液体（常规需要10～20ml或以上）收集于塑料或硅化注射器或容器内，防止巨噬细胞附着，并且最好1小时内送检（4℃保存）。
通过支气管肺泡灌洗液查找肿瘤细胞与肺泡蛋白沉积症的病理制片操作方式不同：在制作肿瘤细胞学玻片时，重叠的细胞或细胞团块会影响病理医师观察细胞核及细胞质微细结构，不利于肿瘤诊断，因此需要利用振荡或搅拌，把细胞分散开；而诊断肺泡蛋白沉积症需要看到支气管肺泡灌洗液中团块状的磷脂蛋白样物质，因此不能振荡或搅拌。因此，临床医师必须在病理申请单上注明检测目的，是需要查找肿瘤细胞，还是进行肺泡蛋白沉积症病理诊断。
肺泡蛋白沉积症支气管肺泡灌洗液检测：支气管肺泡灌洗是诊断和治疗肺泡蛋白沉积症的有效方法。病理医师应观察送检支气管肺泡灌洗液的状态及颜色——在肺泡蛋白沉积症时，支气管肺泡灌洗呈乳白色牛奶状或泥浆状。将灌洗液离心（切忌振荡或搅拌），沉渣固定于95%酒精中，常规石蜡包埋，切片，做HE染色及组织化学（PAS、淀粉酶消化后-PAS及黏液卡红）染色。
苏木素-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色是病理科的常规染色方法，所有送检的病理标本均要首先进行HE染色，进行初步显微镜下观察和诊断。在此基础上，根据不同病变特点和临床需要，可再进一步加做特殊染色、免疫组化染色、原位杂交或基因重排等检测。
主要用于分枝杆菌病理检测。结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、麻风杆菌抗酸染色呈玫瑰红色（阳性）。
阳性呈棕黑色，可以显示真菌、组织网状纤维，常用于真菌诊断。
阳性呈紫红色，用于肺泡蛋白沉积症、真菌诊断。组织内多种成分，如黏多糖（糖蛋白）、中性黏液（黏蛋白）、脂多糖（脂蛋白）、基底膜及软骨物质，可以PAS阳性。在诊断肺泡蛋白沉积症时，必须联合应用PAS、淀粉酶消化后-PAS及黏液卡红染色（或其他黏液染色方法），以便于区别脂蛋白与其他PAS阳性物质。
主要显示组织内中性黏液物质。黏液阳性呈红色。
是一种结缔组织多色染色方法，以红、蓝（绿）、黑分别显示结缔组织不同成分（其中胶原纤维呈蓝色或绿色，肌纤维呈红色，细胞核呈黑色），常用于显示肺纤维化性疾病的诊断。
正常肺较大血管壁弹力纤维含量较多，胸膜、支气管壁及肺间质有少许弹力纤维。在肺血管性疾病，血管壁弹力纤维会受到破坏甚至断裂；胸膜肺弹力纤维增生症时，病变区有显著弹力纤维增生。由于弹力纤维在HE染色不易识别，对于以上疾病，需要进行切片弹力纤维染色以辅助诊断。
需要在偏光显微镜下观察，用于诊断肺淀粉样变。淀粉样变物质在偏光显微镜下具有双折光性，即在明视野下呈橘红色，在偏光暗视野下呈苹果绿色。
常用于证实组织内是否存在含铁血黄素或其他铁元素，诊断慢性肺出血及呼吸性细支气管炎。
免疫组化染色是利用抗原-抗体特异性结合原理，对组织及细胞内特异性抗原进行识别和定位的染色方法，已广泛用于病理诊断工作中。在实际临床病理诊断及鉴别诊断工作中，常需要联合应用几种免疫组化抗体。呼吸系统常用免疫组化抗体包括以下几类：
甲状腺转录因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）、Napsin A、ALK-D5F3、P63、P40和CK5/6等。
神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、嗜铬素A（chromogranin A，CgA）、突触素（synaptophysin，Syn）、CD56、Leu7及蛋白基因产物9.5（protein gene product 9.5，PGP 9.5）、TTF-1等。
Vimentin、CD34、Desmin、Myoglobin、S-100和SMA。
HMB45、SMA、ER和PR等。
S-100、CD1a和CD68等。
CD20、CD3、CD30、CD15、CD21、CD5、CD4、CD8、BCL-2、BCL-6、CD10、Mum-1、CD79a、PAX-5等。
弥漫性肺泡损伤（DAD）是一种重度急性肺损伤，病理组织学上以肺透明膜形成为特点。肺透明膜在显微镜下表现为肺泡上皮损伤脱落，肺泡壁表面被覆一层均质红染的无结构物质，其成分主要为渗出血浆蛋白、纤维素及细胞碎片。其病程可分为急性期、增生（机化）及纤维化期。急性期发生在病变早期（发病后1～7天），以渗出为主，也称为渗出期，显微镜下主要表现为肺水肿、充血及肺出血、肺泡上皮损伤脱落、透明膜形成；增生期及纤维化期，一般开始于发病后1周左右，Ⅱ型肺泡上皮增生，透明膜逐渐降解减少，肺泡间隔成纤维细胞增生及机化，最后肺组织弥漫性纤维化，可形成蜂窝肺。弥漫性肺泡损伤可由多种病因引起，如重度感染、吸入有毒物质、药物损伤、休克、放射性肺损伤等。少数患者找不到任何致病因素，称为特发性弥漫性肺泡损伤，即急性间质性肺炎。
机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）在病理组织学上表现为肺泡管、肺泡和细支气管内疏松纤维组织息肉样增生（图1-4-1），其疏松纤维组织主要由成纤维细胞和蓝染的黏液样基质构成。机化性肺炎可为特发性或继发性。
图1-4-1 机化性肺炎
肺泡腔内息肉样增生疏松纤维组织（HE染色，100×）
特发性机化性肺炎为隐源性机化性肺炎（COP），其病变时相均一，保留肺泡结构，间质可有少许炎性细胞浸润。病变内缺乏明显的间质的纤维化，无明显中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，无肉芽肿和血管炎。COP不形成蜂窝肺。
继发性机化性肺炎可见于感染性疾病、有毒物吸入、药物反应（胺碘酮、硫氮磺胺吡啶等）、结缔组织疾病肺累及（类风湿性关节炎、红斑狼疮、多发性肌炎等）。另外，肺肿瘤、肺肉芽肿病、血管炎、嗜酸性肺炎、过敏性肺组织炎、非特异性间质肺炎等肺部病变中有时存在少量的肺泡腔机化。
对于任何机化性肺炎的病理诊断，临床医师都必须结合临床和实验室检查区别特发性和继发性，特别是感染后机化性肺炎。
是一种不明原因的慢性进展性纤维化性间质性肺炎，其病理组织学表现为普通型间质性肺炎（UIP）。UIP大体表现为双肺体积缩小，重量增加，质地较硬，脏层胸膜有局灶性瘢痕形成。切面可见双肺斑片状实变，以双肺下叶周边部和胸膜下为重，病变轻重不一，较轻的部分尚存在较正常的肺结构，严重受累处被厚层纤维性囊壁分隔形成多房囊状结构，即蜂窝肺改变。镜下可见最显著的特点是病变呈斑片状纤维化，分布不一致，常位于双肺周边部或胸膜下（图1-4-2），致密的纤维化引起肺结构的重建常伴有蜂窝肺形成。纤维化区可有大量增生的平滑肌束，即所谓“肌硬化”。病变时相不一，新老病变并存，病变中可见大量胶原纤维沉着和成纤维细胞灶。成纤维细胞灶为黏液样蓝染基质内有成束成纤维细胞，这些细胞与肺泡间隔长轴平行排列。纤维化区与正常肺泡组织交错分布，成纤维细胞灶常位于纤维化与正常肺组织交接处。总之，UIP病理组织学特点可归纳为病变斑片状，轻重不一，新老病变并存以及有纤维化母细胞灶和蜂窝肺形成。UIP样病理改变，除了可见于IPF外，也可见于胶原血管性疾病肺累及、肺粉尘沉着病、某些药物反应、慢性外源性过敏性肺炎等。
图1-4-2 普通型间质性肺炎病理改变
肺周边部或胸膜下斑片状分布的纤维化，之间可见正常肺组织（HE染色，40×）
是弥漫性间质性肺炎常见病理类型。
根据发病原因，NSIP可为特发性或继发性。其常见继发因素有结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征、类风湿性关节炎等）、药物反应（如胺碘酮）、有机粉尘吸入等。
根据病理组织学特征，NSIP可分为富细胞型和纤维化型。富细胞型NSIP主要组织学特征为肺泡间隔增宽，间质轻、中度炎症细胞浸润（主要为小淋巴细胞，偶见浆细胞），病变呈片状或弥漫分布，间质淋巴细胞聚集和生发中心形成，肺泡Ⅱ型上皮增生，近半数病例有灶性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia，BOOP）改变，但在整个病变中所占比例很小。纤维化型NSIP主要组织学特征为间质纤维化，病变时相一致，经常保留肺结构，缺乏UIP的新老斑病变并存特征，大约20%病例可以有成纤维细胞灶，但数量较少。
类似的弥漫性间质纤维化表现还可见于慢性过敏性肺炎、胶原血管性疾病继发纤维化性间质性肺炎、结节病、肺粉尘沉着病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症纤维化期等。
图1-4-3 结节病病理表现
肺结节病中沿淋巴管分布非坏死性上皮样细胞肉芽肿（HE染色，100×）
是一种原因不明、常累及多系统的肉芽肿性疾病，病理组织学上以肺间质内形成非坏死性上皮样细胞肉芽肿为其病变特点（图1-4-3），病变常沿淋巴管分布，即分布在支气管血管束、小叶间隔、叶间裂及胸膜下，偶有少许纤维素样坏死。其上皮样细胞紧密排列，常伴有多核巨细胞，结节周边有显著纤维组织增生及玻璃样变，可见多种包涵体，如星状小体、Schaumann小体（同心板层状钙化小体，可见于70%患者）、草酸钙结晶等。
也称为外源性过敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis，EAA），是一种肺对吸入的有机性或无机性抗原的变态反应性疾病。其过敏原非常广泛，包括细菌、真菌、动植物蛋白、昆虫、阿米巴原虫及化学物质等。临床上，过敏性肺炎可根据病程分为急性、亚急性和慢性。对于急性过敏性肺炎，很少进行病理组织学检查。据报道，过敏性肺炎急性期表现为肺泡腔内急性炎症细胞浸润和坏死。亚急性过敏性肺炎表现为细支气管炎、以细支气管为中心的富细胞性间质性肺炎、非坏死性松散的肉芽肿结节以及小灶状肺泡腔内机化。其病变组织内主要是淋巴细胞和浆细胞浸润，一般无明显嗜酸性粒细胞；肉芽肿结节呈散在分布，上皮样组织细胞排列松散，不伴有坏死，有时仅见间质中散在多核巨细胞（图1-4-4）。慢性过敏性肺炎起病隐匿，肺组织内出现明显纤维化（可呈NSIP或UIP样纤维化），并且纤维化常同时分布在细支气管周围及胸膜下，两者可相交联，形成桥状纤维化。
图1-4-4 过敏性肺炎病理表现
过敏性肺炎的肉芽肿结节呈散在分布，上皮样组织细胞排列松散，不伴有坏死（HE染色，200×）
是肺部常见的肉芽肿性炎性病变。病变为坏死性肉芽肿性炎，常伴有不同数量非坏死性肉芽肿（特别是增殖性结核）。肉芽肿由上皮样细胞及朗格汉斯多核巨细胞组成，中心为干酪样坏死，外周有纤维结缔组织及慢性炎症细胞浸润。诊断结核及非结核分枝杆菌感染需要在病变区查找病原菌。病原菌常在坏死区中心或坏死区与上皮样肉芽肿交界处。通常用抗酸染色（Ziehl-Neelsen染色），可见玫瑰红色、两端钝圆稍弯曲的细杆菌。
除了分枝杆菌感染外，另一大类肺感染性肉芽肿是真菌性肉芽肿。引起肺感染的常见真菌有曲霉菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌、芽生菌和球孢子菌等。这些真菌有时在HE染色常规切片就可以看到，进一步识别常需要加做组织化学染色，如GMS染色、PAS染色、Fontana-Masson染色、黏液卡红染色、奥辛蓝-PAS染色等。诊断肺真菌感染需要在病变中查找真菌（不同真菌菌体形态不同）。
（1）肺曲霉菌病：
按发病机制不同，可分为以下几种类型：①曲霉菌定植，如肺曲霉菌球；②曲霉菌过敏性疾病，如过敏性支气管肺曲霉菌病及外源性过敏性肺炎；③曲霉菌感染，如急性侵袭型肺曲霉菌病、坏死性假膜性支气管炎及慢性坏死性肺曲霉菌病。曲霉菌菌丝粗细较一致（直径为5～7μm），有许多横膈（分节），有锐角（约45°）分支，且定向排列（毛刷状）（图1-4-5），可有小圆形孢子。
图1-4-5 肺曲霉菌病病理表现
曲霉菌菌丝粗细较一致（直径为5～7μm），有横膈及锐角分支，定向排列（PAS染色，400×）
（2）肺毛霉菌病：
是一种少见的条件致病性侵袭性真菌感染，主要发生在免疫防御机制受损者，如糖尿病酮症酸中毒、慢性代谢性疾病、中性粒细胞缺乏、糖皮质激素和免疫抑制剂治疗、白血病、器官移植、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染。表现为肉芽肿性炎，伴大片凝固性坏死，常侵犯周围血管，导致真菌性栓塞及梗死。毛霉菌菌丝较宽、不规则，直径为10～15μm，最大可达20μm，少见分隔（分节），分支不规则而无固定角度，排列无定向，孢子少见（图1-4-6）。
（3）肺隐球菌病：
主要为新型隐球菌和格特隐球菌，可感染健康个体、免疫功能受损或其他严重疾病（血液系统疾病、长期使用激素治疗、结节病、糖尿病以及HIV感染等）患者，可表现为播散性隐球菌病。隐球菌为孢子菌属酵母菌样真菌，菌体呈圆形及椭圆形，淡蓝或灰色，大小不等（直径为2～15μm，平均4～7μm），周围形成透明的空隙（这是菌体厚层夹膜收缩形成的人为改变）。隐球菌菌体有一层含黏多糖的厚膜，黏液卡红染色时呈鲜红色（图1-4-7）。其他真菌无黏多糖膜，因此黏液卡红染色对隐球菌具有特征性诊断意义。
图1-4-6 肺毛霉菌病病理表现
毛霉菌菌丝较宽、不规则，少见分隔，分支不规则而无固定角度，菌丝排列无定向（PAS染色，400×）
图1-4-7 肺隐球菌病病理表现
隐球菌菌体鲜红色的含黏多糖夹膜（黏液卡红染色，400×）
（4）肺组织胞浆菌病：
可有多种不同的组织反应形式，表现为急性纤维素性肺炎、坏死性肉芽肿性炎、局灶性纤维素样干酪性肉芽肿（或称组织胞浆菌瘤）、慢性纤维化性肺炎和播散性组织胞浆菌病。组织胞浆菌菌体小（直径为1～5μm），为卵圆或圆形单个芽生细胞，常成簇状分布在组织细胞中，部分菌体可见暗染圆点。
此外，肺肉芽肿性疾病还可见于肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎、坏死性结节病样肉芽肿病、铍肺、滑石肺、吸入性肺炎、类风湿结节等。
常见的为血吸虫、肺吸虫及细粒棘球绦虫或多房棘球绦虫的幼虫感染引起。
病理组织学上，病变弥漫分布，肺泡腔内有大量巨噬细胞聚集（图1-4-8）。巨噬细胞胞质丰富，多数为单核，偶见多核。肺泡间隔增宽，其内散在炎症细胞浸润及纤维组织增生。肺泡Ⅱ型上皮增生。免疫组化显示：肺泡腔内聚集的巨噬细胞CK阴性，CD68阳性。
图1-4-8 脱屑性间质性肺炎肺组织胞浆菌
病变弥漫分布，肺泡腔内有大量巨噬细胞聚集（HE染色，100×）
病变呈斑片状分布，以细支气管中心性，末梢和呼吸细支气管壁有慢性炎症细胞浸润，与RB类似，但在终末细支气管和临近肺泡管和腔隙内聚集的巨噬细胞量更多，此外，相邻肺泡间隔轻度增宽（即纤维化较明显）。聚集的巨噬细胞含棕色色素，胞质内吞噬有微细的烟尘颗粒。
是一种原因不明的朗格汉斯组织细胞增生性病变。病变内见较多朗格汉斯细胞，伴有不等量嗜酸性粒细胞浸润及囊肿形成（图1-4-9）。朗格汉斯细胞的细胞核呈咖啡豆样，椭圆形、有核沟，免疫组化染色呈S-100蛋白及CD1a阳性表达。电镜观察朗格汉斯细胞可见沟状核，以及细胞质内单一棒状和网球拍状颗粒。PLCH病程分为早期（富细胞期）、增生期和纤维化期。早期病变表现为病灶局部由朗格汉斯细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和少量中性粒细胞组成的肉芽肿改变；增生期表现为上述细胞于肺小气道周边形成结节性病变，周边有囊腔形成；纤维化期表现为朗格汉斯细胞减少，形成星芒状纤维组织增生结节。
此外，肺的组织细胞增生性疾病主要包括Rosai-Dorfman病、Erdheim-Chest病、脂质性肺炎、慢性肺出血等。
图1-4-9 肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症病理表现
病变内见较多朗格汉斯细胞（细胞核呈咖啡豆样，椭圆形、有核沟），伴有少量嗜酸性粒细胞浸润（HE染色，400×）
是一种少见的弥漫性间质性肺疾病，可为特发性或继发性。特发性LIP极罕见。继发性LIP常见于结缔组织疾病及自身免疫性疾病，如干燥综合征、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、桥本甲状腺炎、恶性贫血、自家免疫性溶血性贫血、低γ球蛋白血症、原发性胆汁性肝硬化、重症肌无力、HIV感染等。淋巴细胞性间质性肺炎在显微镜下可见病变呈弥漫性分布，肺泡间隔显著增宽，其内较多成熟小淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润，常有淋巴滤泡及生发中心形成（图1-4-10），免疫组化显示有T、B细胞混合性浸润，多克隆性，免疫球蛋白及T细胞受体基因重排均为阴性。
是一种良性淋巴组织增生性疾病，为局灶结节状病变，一般直径为2～4cm。显微镜下由密集增生的淋巴组织构成，可见较多伴有生发中心的淋巴滤泡，滤泡分布稀疏，大小不等，明暗区分级明显。滤泡之间主要为小淋巴细胞、浆细胞及少量组织细胞，一般无坏死，部分保存肺泡结构。
图1-4-10 淋巴细胞性间质性肺炎病理表现
显微镜下可见，病变呈弥漫性分布，肺泡间隔显著增宽，其内较多成熟小淋巴细胞、浆细胞浸润，有淋巴滤泡及生发中心形成（HE染色，50×）
是一种伴有明显反应性T细胞，Epstein-Barr病毒（EB病毒，Epstein-Barr virus，EBV）感染相关的B细胞增生性疾病，具有显著的血管中心性及血管破坏性，其组织形态、侵袭性和预后都呈现从低到高的连续谱系，具有不同程度的恶变成淋巴瘤的倾向（部分病例已经为弥漫性大B细胞淋巴瘤）。显微镜下可见病变有显著的血管中心性和血管破坏性分布特点，主要累及肌性动、静脉，血管壁全层有较多淋巴细胞浸润，内膜显著增厚，管腔狭窄，甚至闭塞，但管壁完整，除大片坏死区外，无灶状管壁坏死和肌层断裂，甚至在大片坏死区仅见残留病变血管结构。淋巴瘤样肉芽肿病的浸润细胞呈现多样性，有较多小淋巴细胞，少许组织细胞、浆细胞和数量不等的不典型淋巴细胞。不典型淋巴细胞体积较大，核空泡状，可有双核或多核，核仁明显。在不同病例中，不典型淋巴细胞的数量不等，在有些病例几乎找不到，在有些病例则非常明显，数量很多，成片出现。尽管称为淋巴瘤样肉芽肿病，但病变中一般无明显上皮样细胞肉芽肿和多核组织细胞。淋巴瘤样肉芽肿病分级与预后明确相关，病变中不典型淋巴细胞数量越多，预后越差。据此，有学者提出了一个根据不典型淋巴细胞数量多少的3级分级系统。①1级：细胞成分多样，主要由小淋巴细胞、组织细胞、浆细胞构成，不典型大淋巴细胞数量少，＜1%，无坏死或有小灶坏死；②2级：不典型大淋巴细胞数量增多，但仍散在分布；③3级：病变体积明显增大，不典型大淋巴细胞数量明显增多，常有大片坏死。
肺部淋巴瘤性病变可为原发于肺内淋巴组织（肺原发性淋巴瘤）或继发于全身性淋巴瘤肺累及。前者较少见，仅占全部淋巴瘤的0.4%，结外淋巴瘤的3.6%。
诊断肺原发性淋巴瘤需要符合以下条件：①既往无恶性淋巴瘤病史；②病变局限于脏层胸膜或肺及局部区域淋巴结；③排除纵隔向肺内浸润；④确诊3个月内未发现胸腔外淋巴瘤。
肺黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤是肺原发性淋巴瘤中最常见的一种（占70%～90%），有时可见弥漫大B细胞淋巴瘤、外周T细胞非霍奇金淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤。肺黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤是起源于支气管黏膜相关淋巴组织的低度恶性结外B细胞淋巴瘤。大体常呈弥漫性或结节状实变。镜下可见肺组织实变，其内见密集淋巴组织增生及浸润，主要有小淋巴细胞、中心细胞样淋巴细胞及单核样B细胞组成，可伴有少许散在中心母细胞及免疫母细胞，常伴有浆细胞样分化，可见Dutcher小体。淋巴细胞侵犯支气管、细支气管及肺泡上皮细胞，形成淋巴上皮样病变（图1-4-11）。淋巴上皮样病变是肺黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤的特征性病变，具有诊断价值。病变区域内常存在反应性淋巴滤泡。病变周边部淋巴细胞沿支气管血管束及肺间质呈小结节及条索状扩散。免疫组化显示，B淋巴细胞标志物CD20、CD79a阳性，BCL-2、CD43阳性，CD5、CD10、CD23、Bcl-6均为阴性，Ki-67阳性率较低（通常＜10%），可有不等量反应性T细胞。分子遗传学检测显示，有免疫球蛋白基因克隆性重排，50%～60%有T（11，18）（q21；q21）易位。
此外，肺淋巴组织增生性疾病还有滤泡性支气管/细支气管炎、良性淋巴细胞性血管炎和肉芽肿病、Castleman病以及移植后淋巴组织增生性疾病等。
过去也称韦格纳肉芽肿（Wegener’s granulomatosis，WG），是一种原因不明的系统性血管炎性疾病，最常累及上呼吸道、肺和肾。其大体表现为双肺多发性实变结节，呈灰黄色，常有坏死及空洞形成。镜下可见肉芽肿性炎症、坏死和血管炎（三联征）。
坏死：典型GPA表现为多发嗜碱性地图状坏死及点状坏死。地图状坏死指坏死的形状不规则，周边凹凸不平（图1-4-12）。坏死区域内可见较多中性粒细胞及碎裂的细胞核，因此HE染色呈蓝色，也称嗜碱性坏死。其坏死比较完全，其内看不到残留的肺部结构支架影。
图1-4-11 肺黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤病理表现
图中心显示淋巴上皮样病变，支气管黏膜上皮内淋巴瘤细胞浸润，上皮细胞层明显增宽（HE染色，200×）
肉芽肿：GPA病变内多核巨细胞分散存在，一般不出现紧密排列的结节病样上皮样细胞肉芽肿结节。其病变中浸润的炎症细胞成分混杂，可见中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及嗜酸性粒细胞。
血管炎：GPA血管炎主要累及小动脉和静脉，有时可见毛细血管炎，甚至以毛细血管炎为主。血管壁有中性粒细胞、慢性炎症细胞浸润，坏死性或非坏死性肉芽肿及多核巨细胞，常有纤维素样坏死和管壁破坏，弹力纤维断裂。治疗后病变血管壁出现纤维化及管腔狭窄或闭塞。除了以上典型病理组织学表现外，GPA可以有特殊或少见类型，如表现为弥漫性肺出血、机化性肺炎、间质纤维化、脂质性肺炎、显著嗜酸性粒细胞浸润及淋巴组织增生，有时以上病变为主要改变。
图1-4-12 肉芽肿性多血管炎病理表现
肺组织内嗜碱性地图状坏死及点状坏死，坏死的形状不规则，周边凹凸不平，其内含较多中性粒细胞碎片（HE染色，100×）
过去也称为Churg-Strauss综合征、变应性血管炎肉芽肿病，是一种少见的抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关性血管炎性疾病。其临床表现为慢性哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增高及系统性血管炎三联症。病理组织学表现为哮喘性支气管炎、嗜酸细胞性肺炎、血管炎和血管外肉芽肿病变。其病变血管可以为中等大小的肌性动静脉、小动脉、小静脉或毛细血管，血管壁可见较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、上皮样细胞及多核巨细胞浸润，常见纤维素性坏死。血管外可见栅栏状组织细胞及多核巨细胞组成的肉芽肿病变，肉芽肿中心部可见坏死，坏死物中可见丰富的嗜酸性粒细胞及嗜酸性粒细胞核碎裂。这种病理改变也称变应性肉芽肿。
病理组织学表现为肺出血、肺泡腔内含铁血黄素沉着及中性粒细胞血管炎。病变局限于小动脉、小静脉和毛细血管。病变区肺泡间隔增宽，间隔内可见较多中性粒细胞聚集、毛细血管纤维素性坏死和中性粒细胞浸润。
是一种少见的主要累及肺部的肉芽肿性疾病，其病理组织学表现为丰富的非坏死性上皮样细胞肉芽肿结节，大片凝固性坏死及血管炎。其肉芽肿结节与结节病的肉芽肿结节形态相似，表现为单个非坏死性肉芽肿及由其聚集而成的病灶取代大片肺实质。肉芽肿可围绕并破坏支气管，肉芽肿周围可见淋巴细胞和浆细胞。形状不规则的灶性坏死区域散在于肉芽肿之间。坏死性结节病样肉芽肿病的血管炎表现多样，特征性表现为非坏死性肉芽肿浸润血管壁，压迫并堵塞其管腔。另一种表现类似巨细胞动脉炎改变，血管壁中见大量多核巨细胞浸润，也可以表现为血管壁的慢性炎症细胞浸润。血管病变可伴有管壁纤维化和管腔闭塞，坏死较少见。
此外，结节性多动脉炎、Behcet综合征血管炎及巨细胞性动脉炎均可累及肺部。肺血管炎还可继发于多种疾病，如感染、结缔组织疾病、淋巴瘤样肉芽肿病、支气管中心性肉芽肿病、IgG相关性肺疾病、肺动脉高压、药物性损伤及放疗后肺部改变等。
是肺内支气管黏膜相关淋巴组织增生性疾病，来源于肺内黏膜相关淋巴组织。光镜下可见滤泡性细支气管炎特点，病理组织学表现为细支气管壁周边淋巴组织聚集增生，可见淋巴滤泡形成，气腔可以受压和狭窄，其细支气管周围邻近的间质亦可见淋巴组织增生。部分患者原因不明，也可继发于胶原血管性疾病，特别是类风湿性关节炎、干燥综合征、感染、免疫缺陷性疾病等。
是一种特殊类型的细支气管炎性病变。病理组织学表现为以呼吸性细支气管为中心的细支气管炎及细支气管周围炎，病变支气管壁及肺泡间隔中可见成堆吞噬脂质的泡沫细胞为特征（图1-4-13），此外尚有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润，细支气管管腔内有黏液和中性粒细胞聚集。
是一种与吸烟密切相关的小气道疾病。尸检常发现吸烟患者有呼吸性细支气管炎，另外，肺癌伴严重吸烟者肺切除标本亦会有呼吸性细支气管炎改变，因此该病亦称吸烟者细支气管炎。病理组织学表现为斑片状病变，细支气管和周围肺泡腔内有巨噬细胞聚集，巨噬细胞胞质内含棕色细颗粒状物，普鲁蓝染色呈阳性。患者一般没有症状。
图1-4-13 弥漫性泛细支气管炎病理表现
病变的呼吸性支气管壁见较多吞噬脂质的泡沫细胞（HE染色，200×）
是闭塞性细支气管炎的一种少见类型，以细支气管上皮下管壁发生纤维化，致管壁增厚，从而导致管腔狭窄甚至完全阻塞为特征的细支气管病变。很多原因可以引起缩窄性细支气管炎，如感染（特别是腺病毒感染）、吸入有毒气体、器官移植后、结缔组织疾病、药物反应、炎症性肠病、支气管周内分泌细胞增生等，不明原因者为特发性。
嗜酸细胞肺炎：根据临床特征，分为4种类型：单纯性嗜酸性肺炎（Löffler综合征）、热带嗜酸性肺炎、急性嗜酸性肺炎及慢性嗜酸性肺炎。病理组织学表现为肺泡腔内大量嗜酸性粒细胞聚集（图1-4-14），肺泡间隔增宽，间质嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，在远离病灶的肺组织可见代偿性肺气肿。
除嗜酸细胞肺炎外，肺嗜酸细胞浸润性疾病还可见于肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性血管炎、过敏性支气管肺真菌病、哮喘、感染（真菌、寄生虫）、药物及CTD肺累及等。
图1-4-14 嗜酸细胞肺炎病理表现
肺泡腔内大量嗜酸性粒细胞聚集（HE染色，400×）
图1-4-15 肺泡蛋白沉积症
肺泡腔充满粉染颗粒状脂蛋白沉积，其中有针状裂隙（HE染色，200×）
是一种以肺泡腔内不可溶性磷脂蛋白样物质沉积为特点的弥漫性肺疾病，可为特发性或继发于感染、造血系统肿瘤（白血病、骨髓异常增殖症）或粉尘沉着病（矽肺、铝尘暴露）。显微镜下，肺泡腔充满粉染颗粒状脂蛋白沉积，其中有针状裂隙及泡沫细胞（图1-4-15）。病变区无明显淋巴细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润。远离病变部位的肺组织有不同程度代偿性肺气肿。电镜下可见肺泡内蛋白物质有嗜锇板层小体。组织化学染色可见肺泡内脂蛋白样物质呈PAS阳性、淀粉酶消化后-PAS阳性、黏液卡红阴性。须注意，由于糖蛋白、脂蛋白及黏液PAS均呈阳性，诊断肺泡蛋白沉积症时必须联合应用PAS、淀粉酶消化后-PAS及黏液卡红染色（或其他黏液染色方法）。单用PAS染色呈阳性反应，不能诊断为PAP。黏液卡红染色，黏液呈阳性，脂蛋白阴性。淀粉酶消化后-PAS染色，糖蛋白阴性，脂蛋白阳性。支气管肺泡灌洗液石蜡包埋切片做HE染色和组织化学染色，蛋白性物质PAS染色阳性、淀粉酶消化后-PAS染色阳性、黏液卡红染色阴性符合PAP诊断。
淀粉样变亦称肺淀粉样物质沉积症，可为原发（病因不明）或继发于慢性疾病，如结核、结缔组织疾病、肿瘤或浆细胞骨髓瘤等。根据累及部位，淀粉样变又分为系统性淀粉样变（累及多个器官系统）和局限性淀粉样变（病变局限于单个器官）。肺淀粉样变常表现为气管-支气管黏膜淀粉样变、肺内局灶性（结节性）或弥漫性（间质性）淀粉样变。显微镜下，病变由致密、无定形、云絮状红染物质聚集在黏膜上皮下、肺间质，呈片状分布（图1-4-16），其周围可见浆细胞和淋巴细胞或有异物巨细胞围绕，有时有钙化、骨化和软骨化等。刚果红染色，偏光显微镜下可见致密云絮状无结构红染物质具有双折光性，即在明视野下为橘红色，在偏光暗视野下，淀粉样物呈苹果绿色（图1-4-17）。在刚果红染色前用过锰酸钾处理，如果淀粉样物质仍具有双折光性，表明含免疫球蛋白轻链，此型常发生在原发性淀粉样变，多数肺淀粉样物质沉积症属于此类。
图1-4-16 肺淀粉样变病理表现
肺组织内片状致密云絮状红染物质沉积（HE染色，50×）
图1-4-17 肺淀粉样变病理表现
在偏光暗视野下，淀粉样物呈苹果绿色（刚果红染色，50×）
此外，HE染色中有红染无定性物质，刚果红染色在偏光显微镜下观察，明视野显深橘黄色，而暗视野不呈现苹果绿色（无双折光性），为肺轻链沉积疾病，需要与淀粉样变鉴别。
是一种具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤性肺疾病，属于血管周上皮样细胞瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComas）家族成员。病灶在双肺弥漫性分布，病理组织学上以肺间质淋巴管、血管和小气道周围簇状梭形细胞增生为特征，周边囊腔形成（图1-4-18）。梭形细胞胞质红染，免疫组化染色同时表达黑色素及平滑肌标志物，人类黑色素瘤单克隆抗体（human melanin black-45，HMB45）、平滑肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）和雌激素受体（estrogen receptor，ER）均呈阳性表达。
图1-4-18 肺淋巴管平滑肌瘤病病理表现
肺组织内簇状梭形细胞增生，周边囊腔形成（HE染色，50×）
肺癌在病理组织学上，主要分为腺癌、鳞状细胞癌、神经内分泌癌、大细胞癌、腺鳞癌、涎腺来源肿瘤及肉瘤样癌等类型，其中以前4种较为常见。
是一类肿瘤细胞具有腺管状分化或有黏液产生，或肺上皮免疫组化标志阳性（如CK7、TTF-1和napsin A）的恶性上皮样肿瘤。2011年国际肺癌研究学会/美洲胸科学会/欧洲呼吸学会联合发布了关于肺腺癌的国际多学科分类。在这一新分类中，摒弃了“细支气管肺泡癌”这一名称，首次提出了原位腺癌、微小浸润性腺癌，并把浸润性腺癌分为贴壁状、腺泡状、乳头状及微乳头状4大主要类型及其变异型。2015年发表的第四版世界卫生组织关于肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤分类中，完全采纳了上述2011年肺腺癌的国际多学科分类原则。
原位腺癌：肿瘤直径≤3mm，贴壁状生长，呈无乳头、微乳头及肺泡腔内生长方式，无间质、血管及胸膜浸润，主要为非黏液性，少数为黏液性。胸部HRCT常见磨玻璃状阴影。病灶切除后，5年生存率达100%。如果病变直径＜3mm，则为不典型腺瘤状增生——肺腺癌的癌前病变。
微小浸润性腺癌：肿瘤直径≤3mm，贴壁状生长，伴有直径≤0.5mm小浸润灶，无血管及胸膜浸润。胸部HRCT常见磨玻璃状阴影或有小灶实变。5年生存率接近100%。
浸润性腺癌：病理类型主要包括贴壁状（直径＞3mm或浸润＞5mm）、腺泡状、乳头状、微乳头状、实性4大主要类型，以及浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌4大变异类型。
是一种肿瘤细胞具有角化或有细胞间桥，或免疫组化显示鳞状细胞标志物［P63、P40及高分子量角蛋白（CK17、CK4、CK5/6、CK14、34βE12）］阳性的恶性上皮来源肿瘤，主要分为角化性鳞状细胞癌、非角化性鳞状细胞癌和基底样鳞状细胞癌（基底细胞＞50%）。
包括类癌、不典型类癌、小细胞癌和大细胞神经内分泌癌4种类型。免疫组化染色均显示神经内分泌标志物阳性，如神经元特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬素A（CgA）、突触素（Syn）、CD56、Leu7及蛋白基因产物（PGP 9.5）等。电镜下，瘤细胞内可见一定量神经分泌颗粒。类癌和不典型类癌为低级别神经内分泌癌，小细胞癌和大细胞神经内分泌癌为高级别神经内分泌癌。
类癌：癌细胞的大小和形态基本一致，通常排列成实性片块、条索、小梁状及菊形团样。间质毛细血管丰富，分裂象罕见（＜2/10HPF），一般无坏死。
不典型类癌：与典型类癌相比，肿瘤细胞大小稍有不等，核分裂象2～10/10HPF，有灶性坏死。
小细胞癌：癌细胞体积较小，约为淋巴细胞的2倍，染色质细而弥散呈粉尘状，核仁不清，胞质稀少或呈裸核状，核分裂象多见，每高倍视野可超过10个，坏死常见且较广泛。
大细胞神经内分泌癌：癌细胞体积较大，相当于3个静止期淋巴细胞体积总和，呈多角形，胞质丰富，可见嗜酸性颗粒，核染色质细或呈空泡状，核仁常见，核分裂象多见（每高倍视野下可超过10个）。细胞呈小梁状、片块状、栅栏状排列，有时可见菊形团样结构，常伴广泛坏死。
是一种未分化癌，缺乏鳞癌、腺癌或小细胞癌的结构特点及免疫组化表达。癌细胞较大，核仁明显、细胞质丰富，核分裂象易见。
（冯瑞娥）
1.Leslie KO，Gruden JF，Parish JM.Transbronchial biopsy interpretation in the patient with diffuse parenchymal lung disease.Arch Pathol Lab Med，2007，131（3）：407-423.
2.施举红，许文兵，刘鸿瑞，等.经支气管镜肺活检对弥漫性肺实质疾病的诊断价值.中华结核和呼吸杂志，2008，31（1）：22-25.
3.黄慧，李珊，张婷婷，等.胸腔镜及开胸肺活检在弥漫性间质性肺疾病诊断中的临床价值分析.中华结核和呼吸杂志，2014，37（9）：659-663.
4.Davenport RD.Rapid on-site evaluation of transbronchial aspirates.Chest，1990，98（1）：59-61.
5.An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement.Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias.Am J Respir Crit Care Med，2013，188：733-748.
6.Churg A，Muller NL，Flint J，et al.Chronic hypersensitivity pneumonitis.Am J Surg Pathol，2006，30（2）：201-208.
7.冯瑞娥，施举红，肖雨，等.慢性过敏性肺炎引起弥漫性肺间质纤维化的病理特征.中华病理学杂志，2009，38（2）：86-90.
8.冯瑞娥，刘鸿瑞，刘彤华，等.肺淋巴瘤样肉芽肿病的免疫表型及基因重排研究.中华病理学杂志，2011，40（7）：460-464
9.Ferraro P，Trastek VF，Adlakha H，et al.Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the lung.Thorac Surg，2000，69：993-997.
10.Kurtin PJ，Myers JL，Adlakha H，et al.Pathologic and clinical features of primary pulmonary extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type.Am Surg Pathol，2001，25：997-1008.
11.冯瑞娥，田欣伦，刘鸿瑞，等.肺黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤及良性淋巴组织增生性疾病的临床病理分析.中华病理学杂志，2008，37（3）：155-159.
12.冯瑞娥，刘鸿瑞，梁智勇，等.Churg-strauss综合征的肺部病理形态观察.中华病理学杂志，2008，37：114-117.
13.李霁，刘鸿瑞.坏死性结节病样肉芽肿病一例.中华病理学杂志，2006，35：509.
14.Koss MN，Hochholzer L，Feigin DS，et al.Necrotizing sarcoid-like granulomatosis：Clinical pathologic and immunopathologic findings.Hum Pathol，1980，11S：510-519.
15.孟芝兰，刘鸿瑞，梁智勇，等.肺泡蛋白沉积症的病理学特点与诊断.中华病理学杂志，2005，34（9）：575-578.
16.Berk JL，O’Regan A，Skinner M.Pulmonary and tracheobronchial amyloidosis.Semin Respir Med，2002，23：155.
17.Bhargava P，Rushin JM，Rusnock EJ，et al.Pulmonary Light Chain Deposition Disease Report of Five Cases and Review of the Literature.J Surg Pathol，2007，31：273.
18.Travis WD，Brambilla E，Noguchi M，et al.The new IASLC/ATS/ERS international multidisciplinary lung adenocarcinoma classification.J Thoracic Oncol，2011，6：244-285.
19.Travis WD，Brambilla E，Burke AP，et al.WHO Classification of Tumours of the Lung，Pleura，Thymus and Heart.Lyon：International Agency for Research on Cancer，2015：26-48.