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突发公共事件直接导致的死亡主要为创伤性心脏呼吸骤停、窒息、气道梗阻，同时突发事件会诱发灾区及非灾区人群产生心理及生理应激，进一步激发急性心血管事件，导致心源性心脏停搏发生率增高，尤以灾区患有冠心病的人群为著。
心脏停搏（cardiac arrest，CA）是指各种原因引起的、在未能预计的情况和时间内心脏突然停止搏动，从而导致有效心泵功能和有效循环突然中止，引起全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢救即可立刻失去生命。
心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是对呼吸、心跳停止所采用的抢救措施。内容包括以人工呼吸等措施代替患者的自主呼吸、以心脏按压等措施形成暂时的人工循环并诱发心脏自主搏动等。
①意识突然丧失；②大动脉搏动消失。
1.呼吸停止或抽搐样呼吸。
2.心电图表现为心室颤动、心室停搏或心电-机械分离等。
3.发绀及瞳孔固定；受其他因素影响，有时瞳孔不一定散大。
灾害现场CPR优先适用于淹溺、低体温、电击、目击下心搏骤停等情况，但如果是在大批量创伤伤员的现场，即使因这些特殊情况出现心脏停搏伤者，也不建议行CPR。而在任何条件下，儿童CPR有优先权。应依据伤情特点，及时发现致伤因素，进行个体化心肺复苏。
适用于非气道梗阻心脏停搏伤者。操作顺序：C-A-B，即：C（compression）胸外按压；A（airway）开放气道；B（breathing）人工呼吸。
适用于因粉尘泥土窒息、淹溺、严重颅脑损伤或高位脊髓损伤等导致的呼吸停止的伤者，CPR操作顺序为A-B-C。
注意事项：
●固定颈椎，对可疑颈部创伤者，固定颈椎后行双下颌上提法开放气道。
●如果球囊面罩不足以支持通气，应在稳定伤者颈椎的同时行气管插管。
●紧急情况下应立即行环甲膜穿刺术解除气道梗阻。
适用于无腹部脏器损伤，伴明确的胸肋骨骨折、胸部创伤等存在胸外按压禁忌证的心脏停搏伤者，使用腹部提压仪进行腹部提压心肺复苏法。操作如下：
（1）将腹部提压仪放置脐上、肋弓下，按照指示频率及提压力度监控进行提压。
（2）向上提拉力度约40～50kg，按压力度20～30kg。
（3）提压频率100次/min。
（4）提拉幅度至少5cm。
对灾害现场非创伤性心脏停搏者尽早电除颤。
使伤者平卧，解开胸前衣物并移走其他异物，特别是金属类的物品。
电极板上均匀涂上导电糊，或垫上4～5层盐水浸湿的纱布。
一个电极板置于右锁骨内侧正下方，另一电极板放在左乳头的左下方（心尖部），两个电极的距离至少在10cm以上。
双向波150～200J，单向波推荐高能量除颤360J。
注意事项：
●不建议连续除颤，第1次除颤后立即做2min CPR，并建立静脉通道，如仍为室颤，则进行第2次除颤，之后立即做2min CPR。
●每3～5min静脉注射肾上腺素1mg并考虑气管插管。
●如仍为室颤，进行第3次除颤，之后立即做2min CPR，开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因。
气管内插管可有效地保证呼吸道通畅，并防止呕吐物误吸，必要时可以连接呼吸机予以机械通气及供氧。气管插管后通气频率8～10次/min，每次通气1s以上，通气时不需停止胸外按压。
在灾害现场心脏呼吸骤停中，基本的心肺复苏是最重要的，药物治疗是次要的。经过初始心肺复苏和除颤后，可考虑应用药物治疗。
（1）给药途径
1）静脉内给药：
包括外周静脉和中心静脉，优先选择上半身静脉。
2）经气管给药：
因气管插管比开放静脉快，故早期插管十分有利。可将必要的药物适当稀释至10ml左右，注入气管中，并进行两次较深的通气，注意碳酸氢钠不能气管内给药。
3）骨髓腔内给药：
最常用的穿刺部位为胫骨近端。尤其适用于1岁以内的婴儿。
（2）常用药物
1）肾上腺素：
是抢救心脏停搏的首选药，每3～5min静推1mg，在至少2min CPR和1次电除颤后开始使用。
2）胺碘酮：
对于序贯应用CPR-电除颤-CPR-肾上腺素治疗无效的室颤或无脉性室速患者应首选胺碘酮，初始量为300mg快速静推，随后电除颤1次，如仍未恢复，10～15min后可再推注150mg，如需要可以重复6～8次。在首个24h内使用维持剂量，先1mg/min持续6h，之后0.5mg/min持续18h。每日最大剂量不超过2g。
3）利多卡因：
如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短（一次静脉给药保持15～20min），对心肌和血压影响小。初始剂量为（1～1.5） mg/kg静推，如果室颤／无脉性室速持续，每5～10min可再给（0.5～0.75） mg/kg静推，直到最大量3mg/kg。也可静脉滴注（1～4） mg/min。
4）碳酸氢钠：
仅用于代谢性酸中毒、高钾血症及长时间心肺复苏时（15min以上）。用法：5%碳酸氢钠40～60ml静滴，最好根据动脉血气分析结果决定用量。使用原则：晚用、少用、慢用。
5）呼吸兴奋剂：
对呼吸心脏停搏者无益，只有在自主呼吸恢复后，为提高呼吸中枢的兴奋性才考虑使用。
6）镁剂：
只用于低镁血症和尖端扭转型室性心动过速。生理盐水100ml+25%硫酸镁10ml静滴。
缩短伤员灾难现场滞留时间，若施救者决定继续实施复苏，则对其建立人工气道后的所有治疗，应考虑在转运途中实施。
低温所引起的心脏停搏是在特殊环境下较常见的一种病理生理过程。低体温性心脏停搏发生后完全实现神经系统的复苏是有可能的，患者应尽快复温，有条件应转送至具有可检测复温程度的医疗中心。
因各种因素导致体温低于35℃即称为低体温。
轻度低温：
体温高于34℃，及时保暖防止体温进一步下降。
中度低温：
体温30～34℃，有心跳，积极体外复温。
重度低温：
体温低于30℃，有心跳，体外与体内同时复温。
机体低体温时按压效果差，心脏对心血管活性药物、电除颤等反应差，且药物代谢减慢。低温环境下的心肺复苏现场救治重点是防止体温继续丧失，并及时对其复温。
根据现场条件采取合适的方法以恢复核心体温，方法如下：
1.去除危险因素，远离低温环境。
2.体外复温技术，现场易于实施，即采用毛毯包裹身体、加强制造暖空气、温水淋浴等。
3.体内复温技术，适用于严重低温者，如温水胸腔灌注、体外血液分流加温术、输注加热液体、吸入加热湿化的氧气等。
低体温心脏停搏者的心肺复苏重点在于积极的体内复温术，但这些措施在灾害现场实施受限，应转送至具备体内复温条件的医疗中心。
低体温时，脉搏和呼吸可能会减慢或者难以检测到，心电图甚至可能提示心搏停止现象。如果无生命体征现象，应立即实施心肺复苏。
对于无意识或心脏停搏患者，推荐进行气管插管，早期的气道管理能提供有效的加热湿化的氧气，及减少误吸的可能。如果出现室性心动过速或室颤，立即进行除颤，并与复温同时进行。
低温时心脏对心血管活性药物、起搏器的刺激及除颤反应迟钝，药物代谢降低。去甲肾上腺素和血管加压素可能会增加冠状动脉灌注及提高自主循环恢复的几率，血管升压药物肾上腺素和胺碘酮联合心脏除颤对自主循环的恢复可能有改善。
意外性低体温即使是延迟或无进行心肺复苏仍可以最终存活，对长时间暴露于寒冷环境中已出现死亡征象的伤者，不应过早判断死亡，应先采取复温技术，体内与体外复温可同时进行，在未恢复正常体温后，不应认为患者已经死亡而放弃抢救。等恢复正常体温后，继续观察半小时到1小时，如仍无生命迹象后，可判断为死亡。
高于海平面1 500m的高度为高原，1 500～2 500m为中等海拔高度，2 500～4 250m为高海拔，更高海拔为4 250～5 500m，极限高海拔为5 500m以上。缺氧是高原环境的主要特点之一，在我国海拔高于3 000m的地方称为医学上的高原。
在高原环境下出现呼吸心搏骤停。
高原低氧灾难现场心肺复苏应按标准心肺复苏流程进行，同时需考虑该特殊环境下，大气氧含量低而致低氧血症对心肺复苏步骤的影响。
依据CAB流程进行胸外按压。在高原低氧条件下积极给予循环及呼吸的支持。
高原低氧环境下进行正确的胸外按压可产生60～80mmHg的收缩压峰值，同时舒张压保持较低，平均动脉压很少超过40mmHg，使冠状动脉难以获得足够的灌注压，是导致心脏除颤不成功的重要原因，因此单纯胸外按压的心肺复苏成功率很低。
早期补液是纠正高原血容量不足、提高血管活性药物效能的手段。
（1）补液途径：
首选外周静脉置管，较中心静脉置管更快捷、方便、利于操作；通常在2～3次静脉置管不成功后可以选择经骨通道给药，首选胫骨近端穿刺，避开骨折肢体。
（2）补液量：
如考虑为高原肺水肿导致的心脏停搏时，补液应谨慎。
警惕因高原地区胃排空延迟，心肺复苏时容易导致胃内容物呕出，堵塞呼吸道加重呼吸困难。及时经鼻置入胃管，并负压吸引。
受高原低压影响，随着海拔的迅速升高，气管插管或者声门上气道设备气囊体积将显著增大，应警惕气囊可能压迫气道和喉部黏膜，发生局部缺血性损伤。
创伤性心跳呼吸骤停（traumatic cardiopulmonary arrest，TCRA）是创伤作为诱发因素引起的心跳呼吸骤停，是灾难现场遇难者死亡的主要原因。
由明确创伤因素导致的心跳呼吸骤停，排除心源性猝死。
创伤患者现场急救处置的首要原则是快速后送至有相应救治能力的单元，复苏不应延误后送。一旦启动救治转运，则不应再终止院前心肺复苏。
对无明显脉搏的儿童伤员，还应考虑实施积极的复苏。
当受伤机制与临床情况不符时，应考虑非创伤原因导致的心跳停止，应启动心肺复苏。
当救援力量相对有限时，或现场复苏面临危险时，施救者应放弃或终止对死亡已不可避免的创伤伤员提供复苏，优先抢救有生还希望的重症伤员。
①明显无生还可能，如断头或躯体离断，应放弃复苏；②穿通伤伤员无呼吸脉搏和其他生命体征，包括自主活动、心电活动和瞳孔反射，可放弃复苏；③无论是钝伤或穿通伤，当有证据证明伤员已长时间的心跳停止，如已出现尸僵或尸斑等，可放弃复苏。
无生命体征，且经包括一定时间CPR在内的恰当的现场处置后，仍未能恢复自主循环的伤员。
1.评估现场安全。
2.早期识别 在5～10s内检查伤员脉搏后确认TCRA，立即实施CPR。
3.心肺复苏 固定颈椎后，将伤员置于坚实而平坦的物体表面上，进行胸外按压，30次按压后，采用改良的抬举下颌法开放气道，给予2次通气。
4.对已行气管插管的伤员在考虑张力性气胸诊断时，需反复确认气管内导管位置，防止由于插入过深引起一侧呼吸音减弱或消失。如发现双侧呼吸音不对称还需要进行胸部叩诊。对建立了人工气道并给予正压通气的伤员，不必对其胸部创口密闭或对连枷胸予以外固定。
5.为缩短TCRA伤员灾难现场滞留时间，若施救者决定继续实施复苏，则对其建立人工气道后的所有治疗应在转运途中实施。
早期发现并及时纠正致TCRA的可逆性病因。
（1）固定颈椎。
（2）开放气道：对于多发伤或头颈部TRCA伤员可采用改良推下颌手法、口咽或鼻咽通气道置入开放气道，接球囊面罩或气管插管支持通气。
（3）通气监测：保护气道通畅，防止误吸，可连续监测呼气末二氧化碳浓度，使用较低的呼吸频率（10次／分）和潮气量［6ml/（kg·min）］，以降低跨肺压，增加静脉回流和心排血量。
（1）积极控制活动性出血：
处理伤员时动作尽可能轻柔，有利于预防血凝块脱落与破坏。对于骨盆或肢体活动性出血伤员可采用加压包扎方法止血，并夹板固定。但对于危及生命的肢体出血仍推荐使用止血带。尽快后送至创伤中心进行手术止血治疗。
（2）限制性液体复苏：
创伤失血伤员出现危及生命的低血压时，经静脉或骨通路输液维持血压在允许性低水平，直至手术止血完成。创伤院前补液原则为静脉推注250ml晶体液，直到出现桡动脉搏动，且避免延迟创伤患者现场快速转运。
创伤伤员出现颈静脉怒张、心动过速和发绀，查体示一侧呼吸音减低，严重时可见气管向健侧移位，提示可能存在张力性气胸。在张力性气胸伤员的患侧胸廓置入胸腔引流管，可以快速缓解伤者症状、平稳体征。
创伤性心脏压塞通常发生在胸部穿刺伤基础上，对怀疑创伤性心脏压塞的患者不推荐在现场行心包穿刺术，因为可能增加灾害现场停留时间，还会引起心肌损伤和延误急诊开胸术等有效治疗措施的实施。对继发于创伤的心脏停搏或即将停跳的心脏压塞患者，采取紧急开胸手术比心包穿刺更能提高患者的生存率。
紧急开胸术的适应证：
1.急救人员到场时存在生命体征，并在目击下心脏停搏的非穿通伤伤员。
2.最适用于那些灾害现场停留时间短以及转运到创伤中心途中存在生命迹象和心电活动的心脏穿透伤员。
3.非心脏损害的胸部穿刺损伤伤员。
4.应用在腹部血管损伤失血伤员，尽管生存率低。本操作可作为腹部血管损伤修复的辅助手段。
灾难中伤员胸壁被撞击后引起钝性心脏损伤，可导致心脏挫伤，出现心肌损伤、心电图缺血改变及心律失常。撞击后的晕厥可能由于非持续性心律失常导致，而心脏震荡通常导致室颤等恶性心律失常。快速除颤是对时常发生室颤的心脏震荡伤员挽救生命的有效方法。
溺水是浸入液体介质后导致呼吸受抑制的一种过程，液体浸入气道后可阻止溺水者进行正常呼吸，溺水引发心搏骤停的原因主要是缺氧。
重视缺氧的纠正，首先是开放气道、人工通气，心肺复苏流程为ABC。
在接近溺水者之前就要进行现场安全评估，按照标准防护设施、现场安全、伤者总数、必要设备和额外的资源、受伤机制5个方面快速评估。确保施救者安全是急救首要原则。
按照总体印象、意识水平、气道、呼吸、循环5个方面对溺水者进行初始检查。根据患者初始检查结果以及不同的受伤机制进行救治并决定是否做出保护脊柱的处理。
尽快将溺水者头部露出水面，经过培训的救生人员可对溺水者进行水上人工呼吸，在水中支撑头部，并开放气道。
尽快将溺水者从水中救出后，按照ABC步骤对溺水者进行心肺复苏基础生命支持。即：迅速清除口鼻腔中污水、污物、分泌物及其他异物，保持气道通畅；采用30∶2的按压／人工呼吸比例，专业人员应该在实施30∶2的按压／人工呼吸比例前，先给予5次人工呼吸。
复苏期间防止呕吐物误吸。有条件时，进行气管内插管和吸氧。在患者转送过程中，也不应停止心肺复苏。
在具备高级生命支持抢救条件下，尽早给予气管插管、呼吸机辅助通气。如果溺水者存在低体温，给予亚低温水平的复温（32～34℃）。
1.US Navy Environmental Health Center. Bureau of Medicine and Surgery. Prevention and Treatment of Heat and Cold Stress Injuries. Technical Manual NEHC-TM-OEM-6260. 6A.
2.Deakin CD，Nolan JP，Soar J，et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advance life support. Resuscitation，2010，81（10）：1305-1352.
3.Koster RW，Baubin MA，Bossaert LL，et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation，2010，81（10）：1277-1292.
4.Nolan JP，Soar J，Zideman DA，et al. ERC Guidelines Writing Group European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1，Executive summary. Resuscitation，2010，81（10）：1219-1276.
5.Sauaia A，Moore FA，Moore EE，et al. Epidemiologyof trauma deaths：a reassessment. Journal of Trauma，1995，38（2）：185-193.
6.Deasy C，Bray J，Smith K，et al. Traumatic out-of-hospital cardiac arrests in Melbourne，Australia. Resuscitation，2012，83（4）：465-470.
7.Soara J，Gavin D. Perkin SB，et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010，Section 8. Cardiac arrest in special circumstances：Electrolyte abnormalities，poisoning，drowning，accidental hypothermia，hyperthermia，asthma，anaphylaxis，cardiac surgery，trauma，pregnancy，electrocution. Resuscitation，2010，81（10）：1400-1433.
8.The National Association of EMS Physicians and American College of Surgeons Committee on Trauma. Termination of resuscitation for adult traumatic cardiopulmonary arrest. Prehospital emergency care，2012，16（4）：571.
9.The National Association of EMS Physicians and American College of Surgeons Committee on Trauma. With holding of resuscitation for adult traumatic cardiopulmonary arrest. Prehospital emergency care，2013，17（2）：291.
10.Terry L，Vanden HV，Laurie J，et al. Part 12：Cardiac Arrest in Special Situations 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation，2010，122［suppl 3］：S829-S861.
11.Durham LA，Richardson RJ，Wall MJ，et al. Emergency center thoracotomy：impact of prehospital resuscitation. J Trauma，1992，32（6）：775-779.
12.Prehospital Initiation of Fluid Replacement Therapy in Trauma，Issue 2004. London：National Institute for Clinical Excellence，2007.
13.Deakin CD，Davies G，Wilson A. Simple thoracostomy avoids chest drain insertionin prehospital trauma. J Trauma，1995，39 ：373-374.
14.Working Group，Ad Hoc Subcommittee on Outcomes，American College of Surgeons. Committee on Trauma. Practice management guidelines for emergency department thoracotomy. Working Group，Ad Hoc Subcommittee on Outcomes，American College of Surgeons-Committee on Trauma. J Am Coll Surg，2001，193（3）：303-309.
15.Link MS，Estes M，Maron BJ. Sudden death caused by chest wall trauma（commotion cordis）. In：Kohl P，Sachs F，Franz MR，editors. Cardiac mechano-electricfeedback and arrhythmias：from pipette to patient. Philadelphia：Elsevier Saunders，2005，270-276.
16.Walcher F，Kortum S，Kirschning T，et al. Optimized managementof polytraumatized patients by prehospital ultrasound. Unfallchirurg，2002，105（11）：986-994.
17.Kirschning T，Brenner F，Stier M，et al. Pre-hospital emergency sonography of trauma patients. Anaesthesist，2009，58 ：51-60.
18.Iohn ECampell，editors. International Trauma Life Support for Emergency Care Providers，7th Edition. Pearson Education，2012 ：359-371.
19.冯庚.水上安全与淹溺的院前急救.北京急救中心CME课程国家Ⅰ类5.0
20.朱会耕.实用内科学.14版，北京：人民卫生出版社，2013，8，851-853.
21.Sc. J R C D. International Trauma Life Support for Emergency Care Providers and Resource Central EMS--Access Card Package（7th Edition）（Paramedic）chm［J］. 2011.