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子宫内膜癌是第二常见的女性生殖道恶性肿瘤。在我国，来自2015年的统计数据，每年宫体癌（子宫内膜癌+子宫肉瘤）新发病例约为6.34万例，每年因宫体癌死亡约2.18万例，笔者专科近年收治的恶性肿瘤病例中，子宫内膜癌排第3位。
子宫内膜癌可分为Ⅰ型子宫内膜癌和Ⅱ型子宫内膜癌。其中Ⅰ型也叫雌激素依赖型子宫内膜癌，发病主要原因与雌激素增高有关，病理类型主要是子宫内膜样腺癌。Ⅱ型叫非雌激素依赖型子宫内膜癌，主要发病原因与基因突变等有关，病理类型属于少见类型，如子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、腺鳞癌、黏液癌等。
其他的高危因素包括：初潮早、少生育、绝经晚、Lynch综合征和高龄（年龄超过55岁）和使用他莫昔芬。
早期无明显症状，随病变发展可出现阴道流血、阴道排液，疼痛等。
主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。
多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。因阴道排液异常就诊者约占25%。
若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。
早期患者妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。
确诊必须有病理组织学证据。分段诊刮（fractional curettage）是最常用的诊断方法。
采用第8版AJCC分期和FIGO 2009分期标准（表7-1～表 7-3）。
表7-1 子宫内膜癌原发肿瘤T分期
续表
表7-2 子宫内膜癌区域淋巴结转移定义N分期
（N分期详细定义请参阅TNM分期原文）
表7-3 子宫内膜癌远处转移定义M分期
根据患者有无生育要求、疾病扩散程度，确定患者采用保留生育功能的药物治疗，手术治疗或放射治疗及晚期患者的姑息治疗。其中，保留生育功能者在门诊治疗和追踪，大多数患者收入院采用手术治疗，少数有手术禁忌证患者转诊放疗科放疗。
1.未生育、有强烈保留生育功能意愿。
2.年龄<40岁。
3.分段诊刮标本经本院病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，高分化（G1级）。特殊类型的子宫内膜癌不能保留生育功能。ER和PR阳性。
4.MRI检查病灶局限于子宫内膜。
5.影像学检查未发现可疑的转移病灶（包括淋巴结转移）。
6.无药物治疗或妊娠的禁忌证。
7.无Lynch综合征等相关遗传性异常。
8.向患者充分解释，内容包括：
（1）保留生育功能不是子宫内膜癌的标准治疗方式。
（2）药物治疗的有效率约60%。
（3）药物治疗有疾病进展、危及生命的风险。
（4）需严格按医嘱用药并严格按要求随访。
（5）治疗后妊娠率约30%。
（6）在治疗前咨询生殖专家，可能需要辅助生育技术。
（7）完成生育后或发现疾病进展时，应即行全子宫+双附件切除+手术分期。
（8）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。
9.患者本人及丈夫签署知情同意书，门诊病历由专科保管或拍照以电子文档的方式保管。
生命体征、身高、体重、BMI、腰围、臀围、腹围及妇科检查。
血常规、肝肾功能、血脂生化、血清性激素（FSH、LH、E 2 、P、AMH）、妇科肿瘤标志物（CA125、CA19-9、HE4）、凝血功能、OGTT试验+ 相应时段胰岛素、宫颈细胞学刮片、胸片、心电图、盆腔B超、宫腔镜+内膜活检（肿瘤类型及分化程度的病理评价，ER及PR表达程度）、泌尿系B超、上腹部B超及盆腔MRI。
可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮、左炔诺孕酮宫内缓释系统和GnRH-a。可选治疗方案如下：
第1个月160mg，每日2次，第2～3个月160mg，每日1次。每3个月为一疗程。
200～800mg/d，每3个月为一疗程。
若宫腔镜下发现息肉样局限病灶，可予切除，术后使用大剂量孕激素治疗。
1.治疗第1个月复查肝功能和凝血功能，期间每3～6个月分段诊刮或宫腔镜取子宫内膜活检及复查肝功能和凝血功能。
2.若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，必要时行辅助生育，孕前持续每3～6个月进行内膜取样检查。
3.若患者暂无生育计划，予上左炔诺孕酮宫内缓释系统维持治疗及定期监测。
4.若完成生育后或病变进展或子宫内膜癌持续存在6～12个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期，术前可考虑行MRI检查。
不保留生育功能的患者，除了ⅢB期患者主要采用放射治疗外，其他各期患者若无手术禁忌证者均可住院采用手术治疗。
血型、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂生化、乙肝、丙肝、梅毒、HIV、妇科肿瘤标志物（CA125、CA19-9、HE4）、宫颈细胞学刮片、胸片、心电图、盆腔B超、泌尿系B超、上腹部B超及盆腔MRI。
（1）宫腔镜检查：
用于早期子宫内膜癌了解宫颈管有无癌灶存在。
（2）盆腔腹部MRI：
盆腔MRI是治疗前判断子宫肌层浸润深度和宫颈管有无受侵犯的准确方法。可了解子宫、附件及盆腔淋巴结情况，上腹部MRI可了解肝、脾、肾等器官和腹主动脉旁淋巴结有无转移。
（3）胸部/腹部/盆腔CT：
对于高级别肿瘤、全宫切除术后意外发现的子宫内膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考虑行胸部/腹部/盆腔CT以评估转移情况。
（4）PET-CT：
考虑晚期疾病有远处转移、经济条件许可时选用。
详见第十八章“妇科肿瘤患者围术期处理”。
1.全子宫+双附件切除术是子宫内膜癌的最基本手术方式，包括病灶局限于子宫（Ⅰ、ⅢA或ⅢC期）和晚期（Ⅳ期姑息性手术）患者。该手术可经腹、经阴道、腹腔镜或机器人进行，需完整取出子宫，避免用碎宫器和分块取出子宫，微创手术并发症较少、恢复快。
2.术中仔细评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，并在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。
3.取腹水或腹腔冲洗液细胞学并单独报告。
4.浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤需大网膜活检。
5.选择性切除腹膜后淋巴结
（1）不论疾病处于早期或晚期，任何术前影像学或术中触摸提示有可疑或增大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结均需切除。
（2）肿瘤局限于宫体者，满足下列低危淋巴结转移因素者，可以考虑不做淋巴结切除术或仅行盆腔淋巴结切除术：①肿瘤侵犯肌层<1/2；②肿瘤直径<2cm；③G1和G2；④没有增大的淋巴结。
（3）有盆腔淋巴结阳性、深肌层浸润、G3、浆液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤等高危因素的患者，需行盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术。
（4）不符合上述（2）、（3）条件者可仅行盆腔淋巴结切除术或应用前哨淋巴结显影技术。
（5）盆腔淋巴结包括髂总、髂外上、髂外下、髂内和闭孔淋巴结。腹主动脉旁淋巴结最好切除至肾静脉水平、至少切除到肠系膜下动脉水平。
（6）年老体弱者或极度肥胖者可考虑不行淋巴结切除术。
详见第十八章“妇科肿瘤患者围术期处理”。
1.术后恢复好，伤口愈合好，已拔除引流管。
2.已完成术后化疗者，无严重骨髓抑制或肝肾功能损害表现。
1.若出院时病理结果未回复，请患者出院10天后电话咨询。
2.出院后1个月回门诊随诊，以后按期随访（详见“十一、随访”）。
3.需补充放疗者转至放疗科放疗，需补充化疗者按约返院化疗。
4.已行化疗者，每3天复查血常规，每周复查肝肾功能，若异常，及时就诊。
5.对于年轻、切除卵巢的患者，可予激素替代治疗/莉芙敏及补钙等对症治疗。
对于子宫内膜癌，治疗前大致可分三种情况：肿瘤局限于子宫体；肿瘤侵犯宫颈；肿瘤超出子宫外。
（1）肿瘤局限于子宫体：
一般行全子宫+双附件切除+手术分期（详见以上“子宫内膜癌手术分期和评估原则”），如果肿瘤符合G1级、侵犯肌层<1/2、肿瘤直径<2cm、非高危类型的年龄<45岁，没有BRCA/Lynch家族史的子宫内膜样腺癌患者，可切除输卵管保留卵巢。术后辅助治疗见下述。
（2）怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：
行宫颈活检或MRI，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行全子宫或广泛子宫+双附件切除+手术分期，或先行外照射+阴道近距离放疗（宫旁A点75～80Gy）后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不能手术者则可选择先行外照射+阴道近距离放疗±化疗后再重新评估是否可以手术切除，或先行化疗，然后再评估能手术切除者手术，不能手术切除者行外照射+阴道近距离放疗。
（3）怀疑肿瘤扩散到子宫外：
检查CA125和HE4，有指征者行MRI/CT/PET检查，若检查结果确定肿瘤局限于子宫体者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若病变已超出了子宫但局限于腹腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，手术的目标是尽可能达到没有肉眼可测量的病灶；也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁）无法手术切除者，可行外照射放疗±阴道近距离放疗±化疗后评估是否手术，也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗，或根据治疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏：可行化疗和/或外照射放疗和/或激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件切除术。
Ⅰ期患者的术后治疗需结合分期、组织分级和患者有无如下高危因素（表7-4）。
（1）年龄 >60 岁。
（2）淋巴脉管间隙浸润。
（3）深肌层浸润。
表7-4 Ⅰ 期患者的术后处理
阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周。
Ⅱ期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化，见表7-5。
表7-5 Ⅱ期患者的术后处理
广泛全宫切除术后切缘阴性、没有子宫外扩散者也可选择观察或阴道近距离照射。
Ⅲ/Ⅳ期患者的术后治疗需结合分期（表7-6）。
表7-6 Ⅲ/Ⅳ期患者的术后处理
不全手术分期指手术范围不足，如仅切除了子宫，没有切除附件或未切除腹膜后淋巴结。常发生于因子宫良性病变如子宫肌瘤、子宫脱垂等行子宫切除术，术前未发现同时存在子宫内膜癌者。预防的方法有：①对于因子宫良性病变拟切除子宫的患者均术前常规行诊断性刮宫或宫腔镜检查排除子宫内膜恶性病变；②养成切下子宫标本后手术台上常规剖开子宫检查子宫内膜的习惯可术中发现术前遗漏诊断的子宫内膜病变。
不全手术分期患者可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈侵犯等。需复核病理标本，特别是外院转来的患者，明确组织学类型、肌层浸润深度、组织分级、子宫外扩散范围等，然后根据不同情况按如下方法处理（表7-7）。
ⅠA/G3、ⅠB、Ⅱ期也可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阳性，治疗同上述。若影像学检查结果阴性，行外照射放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗，其中对于G3者，可±化疗。
表7-7 不全手术分期后的处理
Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15%，其中50%～70%的复发有症状。大多数复发发生在初始治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%～70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。
复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。
（1）影像学检查证实没有远处转移的局部复发：
①复发位置既往未接受过放疗者，可选择外照射放疗±阴道近距离放疗或手术探查+切除±术中放疗。如病灶局限于阴道，或病灶已超出阴道到达盆腔淋巴结者行外照射放疗±阴道近距离放疗±化疗；如病灶到达腹主动脉旁或髂总淋巴结者行外照射放疗±化疗。当复发位于上腹部，复发病灶较小时可选择化疗±外照射放疗，较大的复发灶按如下“（3）播散性病灶”处理。②复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，考虑手术探查+病灶切除±术中放疗和/或化疗±姑息性放疗。
（2）孤立转移灶：
①考虑手术切除和/或外照射放疗或消融治疗；②考虑化疗。对于不能切除的病灶或再次复发者，按如下“（3）播散性病灶”处理。
（3）播散性病灶：
①G1级或无症状或ER/PR阳性者可行激素治疗，继续进展时则行化疗，化疗后再进展则支持治疗；②有症状或G2～3级或巨块病灶时行化疗±姑息性外照射放疗。再进展则支持治疗。
高危组织类型的子宫内膜癌包括浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌和癌肉瘤。
治疗前可行CA125检查，有临床指征时行MRI/CT/PET检查，手术分期如同卵巢癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。
该类型肿瘤的术后治疗不需考虑组织分级。均按G3处理。见表7-8。
表7-8 特殊类型子宫内膜癌手术分期后的处理
全身治疗包括激素治疗和化疗。
包括孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮/他莫西芬（两者可交替使用）等，常用甲地孕酮160mg/d，醋酸甲羟孕酮500mg/d，每3个月为一疗程，仅适用于分化好、雌激素/孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。
在患者能耐受的情况下，化疗推荐多药联合方案。本科首选卡铂（AUC 6）/紫杉醇（175mg/m 2 ）或卡铂/紫杉醇/曲妥珠单抗联合化疗，后者适用于HER-2阳性的子宫浆液性腺癌。可选择的方案包括：卡铂/紫杉醇（局限于子宫首选），顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇，卡铂/多烯紫杉醇，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），依维莫司/来曲唑；单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、拓扑替康、帕姆单抗、贝伐单抗、多烯紫杉醇、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。如果有使用紫杉醇的禁忌证，可使用多烯紫杉醇。当患者接受细胞毒性药物化疗后肿瘤仍进展可考虑使用贝伐单抗及帕姆单抗。
详见第十四章“妇科肿瘤放疗原则”。
指有手术禁忌证的晚期患者和复发无手术机会的患者，如采用化疗需住院，选择内分泌治疗则可在门诊进行。化疗和内分泌治疗方法参考“八、（三）”项的内容。
第1年每3个月随访1次，第2年每4个月随访1次，第3～5年每6个月随访1次。5年以后每年随访1次。
（1）关于症状、生活方式、肥胖、运动、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣教。
（2）盆腔检查，术后无症状患者不推荐阴道细胞学检查。
（3）CA125，HE4。
（4）对Ⅲ～Ⅳ期患者前3年可每6个月行胸部/腹部/盆腔CT检查，第4～5年可间隔6～12个月行上述检查，对于可疑转移的患者，推荐全身PET/CT检查。
（5）有条件时开展遗传学咨询和基因诊断。
子宫内膜癌诊治流程见图7-1。
图7-1 子宫内膜癌诊治流程
（一）子宫内膜癌保留生育功能指征
1.经诊刮+宫腔镜诊断为子宫内膜样腺癌，G1级。
2.推荐MRI判断病灶局限于子宫内膜、排除可疑肌层浸润和转移到附件、淋巴结无增大。
3.没有妊娠禁忌证。
4.明确告知患者保留生育功能不是标准疗法，需密切随访，产后需切除子宫。
5.有条件进行遗传咨询和基因检测。
6.治疗前咨询生殖医学专家。
（二）子宫内膜癌切除子宫方法
1.完整取出子宫是必须遵循的最基本原则。
2.不能完整经阴道取出的大子宫推荐经腹手术。
3.能完整经阴道取出的小子宫可选择经阴道、腹腔镜或达·芬奇机器人手术。
4.不推荐使用碎宫器。
5.不推荐经阴道切碎、分块取出子宫。
（三）侵犯宫颈的子宫内膜癌手术范围
1.可选择筋膜外全子宫或广泛全子宫切除术。
2.选择不同术式的区别在于术后补充治疗的不同。
（1）选择全子宫者术后需补充放疗。
（2）选择广泛者如宫旁和淋巴结阴性者、没有其他高危因素者无需补充放疗。
3.推荐技术熟练者选择次广泛全子宫或广泛全子宫切除术。
（四）子宫内膜癌淋巴结切除观点
1.切除淋巴结的分期和指导辅助治疗意义大于其治疗价值。
2.切除任何增大/转移的淋巴结非常重要。
3.病灶局限于子宫的低危患者，可根据梅奥标准不切除淋巴结以减少手术并发症：
（1）没有增大的淋巴结。
（2）肿瘤侵犯肌层<1/2，没有侵犯宫颈。
（3）肿瘤直径 <2cm。
（4）G1和G2。
4.具备下列任何一条件需切除腹主动脉旁淋巴结并达到肾血管水平：
（1）盆腔淋巴结阳性。
（2）深肌层浸润。
（3）G3。
（4）浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤。
5.其他可仅切除盆腔淋巴结 如病灶>2cm、浅肌层、G1～2。
6.前哨淋巴结值得进一步研究。
（五）子宫内膜癌切除输卵管保留卵巢指征
1.子宫内膜样腺癌，非高危组织类型。
2.组织分化G1级。
3.肿瘤直径<2cm。
4.侵犯肌层<1/2。
5.没有BRCA/Lynch家族史。
6.年龄<45岁。
（六）子宫内膜癌切除大网膜指征
1.大网膜及上腹部有转移。
2.转移到卵巢和输卵管的子宫内膜样腺癌。
3.浆液性癌、透明细胞癌、子宫内膜未分化癌、癌肉瘤。
（七）子宫内膜癌姑息性子宫双附件切除指征
1.推荐用于ⅣB期子宫内膜癌，广泛子宫和淋巴结切除术并无意义。
2.不推荐用于ⅢB和ⅣA，这些患者主要采用放疗。
（八）子宫内膜癌术后放疗指征和方法
1.全面分期手术后ⅠA期有高危因素者 术后辅以阴道近距离放疗。
2.ⅠB期有高危因素和Ⅱ期术后辅以盆腔外照射。
3.推荐Ⅲ/Ⅳ期患者术后补充化疗和放疗
（1）放疗可减少局部复发。
（2）化疗可减少远处转移。
（3）推荐采用同步放化疗+4个疗程化疗。
（九）子宫内膜癌术后激素补充治疗
1.已有临床证据证明术后雌激素补充治疗降低肿瘤复发风险。
2.推荐个体化处理并和患者充分沟通。
3.推荐选择植物类药物（如莉芙敏）+选择性雌激素受体调节剂（雷诺昔芬60mg，每日1次）。
4.不推荐吸烟、有乳腺癌病史、脑卒中史等使用激素补充治疗。
（谢玲玲 卢淮武 林仲秋）