第六章
宫颈癌

世界范围内，宫颈癌是发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤，在我国，来自2015年的统计数据，每年宫颈癌新发病例约为14万例，每年因宫颈癌死亡约3万例，在笔者专科近5年收治的恶性肿瘤病例中，宫颈癌排第1位。

一、病因和病理

宫颈癌的病理类型主要有：鳞状细胞癌（占75%～80%）、腺癌（占20%～25%）、腺鳞癌（占3%～5%）；其他少见类型包括：神经内分泌癌、未分化癌、混合性上皮/间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。

二、临床表现

早期子宫颈癌常无明显症状和体征。颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下症状：

（一）症状

1.阴道流血

常表现为接触性出血，即性生活或妇科检查后阴道流血。

2.阴道排液

多数患者有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液。

3.晚期症状

根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。

（二）妇科检查

微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。随病情发展，可出现不同体征。外生型子宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为子宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻骨盆状。

三、诊断

宫颈癌早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和/或高危型HPV-DNA检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。如肉眼可见明显病灶者可直接在癌灶取材病理检查。宫颈锥切适用于细胞学检查多次阳性而宫颈活检阴性者，或宫颈活检为CINⅡ和CIN Ⅲ需确诊者，或可疑微小浸润癌需了解病灶的浸润深度等。

四、分期及影像学检查

采用国际妇产科联盟（FIGO）2018宫颈癌分期（表6-1）。分期的评估可结合临床检查、影像学检查和手术病理发现综合判断形成最终分期。

表6-1　FIGO 2018宫颈癌分期

续表

说明：

1.当有疑问时，应归入较低的分期。

2.初治患者术前后分期可以改变，复发、转移时不再分期。

3.所有分期均可用影像学和病理学资料来补充临床发现，评估肿瘤大小和扩散程度，形成最终分期。

4.淋巴脉管间隙浸润不参与分期。

5.淋巴结转移归为ⅢC，注明R（影像学）和P（病理学）：如影像学显示盆腔淋巴结转移，分期为ⅢC1r，经病理证实为ⅢC1p。需注明采用的影像学类型或病理技术

五、患者门诊分流

根据患者年龄、生育状况、子宫颈细胞学检查和/或高危型HPV-DNA检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查及宫颈管搔刮或子宫内膜活检结果、有无生育要求以及临床分期进行分流。无手术禁忌证、≤ⅡA2期者收入院手术治疗，≥ⅡB期及部分ⅠB3和ⅡA2期患者转诊到放疗科放疗。

六、各期宫颈癌的治疗

（一）辅助检查

1.常规检查项目

血型、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂生化、乙肝、丙肝、梅毒、HIV、妇科肿瘤标志物（SCCA、CA125等）、HPV-DNA 分型、胸片、心电图、盆腔B超、泌尿系B超、上腹部B超、静脉肾盂造影及盆腔MRI。

2.可选择检查项目

（1）锥切活检：

如有指征，可行锥切活检。

（2）宫腔镜检查：

偶可用于颈管型宫颈癌检查及活检。

（3）腹部MRI：

可了解盆腔、肝、脾、肾等器官和腹膜后淋巴结有无转移。

（4）PET-CT：

考虑晚期疾病有远处转移、经济条件许可时选用。

经过评估后，初始治疗分为手术治疗及非手术治疗两种方法。

（二）手术治疗

1.入院医嘱

详见第十八章“妇科肿瘤患者围术期处理”。

2.浸润性宫颈癌的治疗

手术治疗主要适应于≤ⅡA2期的早期宫颈癌，各期患者选择的手术方式必须考虑患者的生育要求。手术方式包括：宫颈锥切、宫颈切除、广泛宫颈切除、次广泛全宫切除、广泛全宫切除术，ⅠA1期脉管阳性及以上分期均需行盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样。手术途径可经腹、经阴道和腹腔镜或机器人完成，需要注意的是2018年SGO会议报道并随后发表于《新英格兰医学杂志》上的2个研究提示微创手术的局部复发率和死亡率均高于开腹手术，总生存率低于开腹手术。手术方式的选择必须在术前和患者充分沟通。NCCN 2019.3版宫颈癌治疗指南明确提出开腹手术是治疗宫颈癌的标准术式。各期患者需要选择的手术范围如下：

（1）ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润：

建议先锥切，有适应证者加宫颈搔刮术（ECC）。锥切切缘阴性是指切缘距离病灶至少3mm处无浸润性病变或高度鳞状上皮内病变。

1）不保留生育功能：

如锥切切缘阴性并有手术禁忌证者，可观察随访。无手术禁忌证者行筋膜外子宫切除术。切缘阳性者（包括HSIL或癌）最好再次锥切以评估浸润深度排除ⅠA2 /ⅠB1期。不再次锥切直接手术者，切缘为HSIL行筋膜外全宫切除，切缘为癌者行次广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，可考虑行前哨淋巴结显影。

2）保留生育功能：

如切缘阴性，术后可随访观察。如切缘阳性，再次锥切或行宫颈切除术。强烈建议术后持续性异常宫颈细胞学检查或HPV感染患者在完成生育后切除子宫。不支持小细胞神经内分泌肿瘤、肠型腺癌或微偏腺癌等病理类型及伴有高危和中危因素患者保留生育功能。

（2）ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期：

1）不保留生育功能者可选择：

①次广泛或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样。<45岁的鳞癌患者可保留卵巢。②盆腔外照射+近距离放疗。

2）保留生育功能者可选择：

①锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影。锥切切缘阴性者术后随访观察。锥切切缘阳性者，再次锥切或行宫颈切除术。②直接行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影。完成生育后对于持续性HPV阳性或细胞学异常或有手术意愿的患者可行子宫切除术，<45岁的鳞癌患者可保留卵巢。

（3）ⅠB1和ⅡA1期：

1）不保留生育功能者可选择：

①广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影。<45岁的鳞癌患者可保留卵巢。②盆腔外照射+阴道近距离放疗（A 点总剂量80～85Gy）±含顺铂的同期化疗。

2）保留生育功能：

限于ⅠB1和ⅠB2期鳞癌患者，推荐行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影。原则上推荐选择ⅠB1者，可选择经阴道行广泛性宫颈切除术。IB2期应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫颈切除术。

（4）ⅠB3和ⅡA2期：

可选择：①根治性盆腔外照射 + 顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量≥85Gy；②广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样；③盆腔外照射+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量75～80Gy，放疗后行辅助性子宫切除术。第3种方法只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留，或病灶或子宫已超出近距离放疗所能达到的放疗区域的患者。

（5）ⅡB-ⅣA及部分ⅠB3和ⅡA2期：

部分ⅠB3期和ⅡA2期由于病灶巨大，ⅡB期以上因为侵犯骨盆壁或远处转移，不适合手术，因此首选同期放化疗的方案。同期放化疗之前需对淋巴结状态进行评估，可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。

选择先行影像学检查者，如未发现淋巴结转移，可行盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（证据等级1）；若为ⅢC1期，可选择：①盆腔外照射+阴道近距离放疗+含顺铂同期化疗±主动脉旁淋巴结放疗。②腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，术后病理主动脉旁淋巴结阴性者，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗；主动脉旁淋巴结阳性者，行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查诊断ⅢC2期时，行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移并经有临床指征活检证实转移者，行全身化疗±个体化放疗。局限于锁骨上淋巴结转移者可以采用根治性治疗。

手术分期是指先行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术，根据淋巴结情况选择相应的处理：①盆腔和主动脉旁淋巴结均阴性，可采用盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。②盆腔淋巴结阳性、主动脉旁淋巴结阴性，可行盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。③主动脉旁淋巴结阳性者，需根据临床指征补充进一步的影像学检查以排除更广泛的转移。确定无其他远处转移时，行延伸野外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有更远处的转移，有临床指征者在可疑处活检，活检阴性者行延伸野外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗±个体化放疗。

（三）术后医嘱

详见第十八章“妇科肿瘤患者围术期处理”。

（四）出院标准

1.术后恢复好，伤口愈合好，已拔除引流管。

2.已完成术后化疗者，无严重骨髓抑制或肝肾功能损害表现。

（五）出院医嘱

1.若出院时病理结果未回复，请患者出院10天后电话咨询。

2.手术后第14天拔出尿管，测残余尿，如>200ml则重新插回尿管。

3.出院后1个月回门诊随诊，以后按期随访（详见“十二、随访”）。

4.需补充放疗者转至放疗科放疗，需补充化疗者按约返院化疗。

5.已行化疗者，每3天复查血常规，每周复查肝肾功能，若异常，及时就诊。

6.对于切除卵巢的患者，可予激素补充治疗/莉芙敏及补钙等对症治疗。

七、术后辅助治疗

术后是否需要辅助治疗取决于手术发现及分期。“高危因素”包括淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔外照射+顺铂同期化疗（证据等级1级）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。对于没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性的患者，是否增加放射治疗可以根据病理类型和是否存在中危因素决定。中危因素包括：肿瘤大小、间质浸润、淋巴脉管间隙阳性，鳞癌患者根据NCCN指南提出的“Sedlis标准”确定是否补充盆腔外照射±含顺铂同期化疗，见表6-2。

表 6-2　Sedlis标准

腺癌或腺鳞癌患者术后采用“四因素模型”决定是否辅助治疗。中危因素包括：腺癌或腺鳞癌、肿瘤直径>3cm、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤侵犯宫颈外1/3间质，存在上述任何两个因素，术后补充盆腔外照射±含顺铂同期化疗。

八、复发性宫颈癌的治疗

局部复发的病例，如果既往没有接受放疗或者复发部位在原来放射野之外，能切除者可以考虑手术切除后继续个体化外照射加或不加化疗及阴道近距离放疗。再次复发的患者建议参与临床试验或化疗或支持治疗。放疗后中心性复发者可考虑盆腔器官廓清术，加或不加术中放疗。复发病灶直径≤2cm的中心性复发病例，也可以考虑行广泛性子宫切除术或阴道近距离放疗。对于非中心性复发者，可选择个体化外照射±化疗或手术切除加术中放疗或参加临床试验或全身治疗。远处转移或ⅣB期适合局部治疗者，可选择手术切除±外照射或局部消融±外照射或个体化外照射±全身治疗，或者单纯化疗。不适合局部治疗者建议参与临床试验或化疗或最好的支持治疗。

顺铂是公认的转移性和晚期宫颈癌最有效的化疗药物。推荐以顺铂为基础的联合方案如顺铂+紫杉醇+贝伐单抗、顺铂+紫杉醇、顺铂+拓扑替康。对于曾接受过顺铂治疗的复发患者，卡铂+紫杉醇为首选。不能使用紫杉醇的患者，可采用顺铂+拓扑替康或顺铂+吉西他滨替代。其他可用于二线治疗的药物包括：贝伐单抗、多西他赛、5-FU、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓朴替康、培美曲塞和长春瑞滨。PD-1抑制剂也被推荐用于“MSI-H/dMMR”亚型基因突变的患者。

九、意外发现宫颈癌的处理

询问病史和体格检查、血常规、肝肾功能检查。推荐的影像学检查包括胸片、CT或PET-CT扫描，或有指征时行MRI检查以排除大块残留病灶。而对ⅠB1期或期别更早的患者，影像学检查为可选。

关于这部分患者的恰当的初始治疗，目前尚缺乏肯定的数据。不伴LVSI的ⅠA1期患者应予监测随访。对于有LVSI的ⅠA1期或≥ⅠA2期（病理学发现）的患者，应该根据手术切缘状态决定合理的治疗方案。如果切缘阳性且影像学检查未发现淋巴结转移，应推荐盆腔放疗加含顺铂的同步化疗加（±）个体化的近距离放疗。

≥ⅠA2期的患者，如果切缘或影像学检查为阴性，治疗选择包括：①盆腔放疗加（±）含顺铂的同步化疗加近距离放疗；②宫旁组织广泛切除，阴道上段切除，加盆腔淋巴结切除加（±）腹主动脉旁淋巴结取样。淋巴结阴性的患者应予观察，同时伴有高危因素者（如原发肿瘤大、间质浸润深，LVSI）可选盆腔放疗加（±）阴道近距离照射。

对肉眼残留病灶、影像学检查阳性、淋巴结和/或宫旁转移和/或手术切缘阳性的患者推荐行以顺铂为基础的同步化放疗；阴道切缘阳性是个体化近距离放疗的明确指征。

十、妊娠合并宫颈癌的处理

应该根据宫颈癌的期别和妊娠时限以及患者和家属保留妊娠的意愿个体化处理。如果患者及家属无继续妊娠的意愿，治疗原则和非孕期宫颈癌基本相同，可以选择手术或者放射治疗。如果有继续妊娠的意愿，原则上推迟治疗不能以损害母体的生命为代价。

通过宫颈锥切确诊的切缘阴性的ⅠA1期可以追踪随访至妊娠晚期并经阴道分娩。ⅠA2期或更晚期要根据临床分期和妊娠周数进行个体化处理：如在妊娠20周前诊断，不应推迟治疗，可以选择放疗或者手术治疗。妊娠28周后诊断的病例，可以等待胎儿成熟后再治疗。在妊娠20～28周诊断的病例，ⅠA2～ⅠB2期可以推迟至胎儿成熟后才治疗，ⅠB3期或更晚期的病例可以考虑行新辅助化疗，控制疾病的进展，所有的推迟治疗必须在34周前终止妊娠，可适当使用促胎肺成熟药物，剖宫产后行广泛全宫+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。

十一、放射治疗

详见第十四章“妇科肿瘤放疗原则”。

十二、随访

（一）随访时间

第1年每3个月随访1次，第2年每4个月随访1次，第3～5年每6个月随访1次。5年以后每1年随访1次。如果是高危患者，前两年每3个月随访一次，其余同前。

（二）随访内容

1.关于症状、生活方式的健康宣教，鼓励患者戒烟戒酒。

2.盆腔检查。

3.每年行宫颈/阴道细胞学检查，检测下生殖道瘤样病变。

4.SCCA（鳞癌），CA125（其他病理类型）。

5.有临床指征行盆腔B超、MRI或PET-CT等影像学检查。

十三、宫颈癌初始治疗流程图

宫颈癌初始治疗流程见图6-1。

图6-1　宫颈癌初始治疗流程

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