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房颤是卒中的独立危险因素，非瓣膜病房颤患者卒中的危险是窦性心律者的5.6倍，瓣膜病合并的房颤是对照组的17.6倍。另外，与房颤相关的卒中具有较高的病死率和病残率。因此，预防房颤引起的血栓栓塞性事件是房颤治疗策略中重要的一环，也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗方法。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，抗凝治疗可以明显减少血栓栓塞事件、改善患者预后，在多种临床情况下均优于安慰剂和阿司匹林。尽管证据充分，但在房颤患者中抗凝治疗的应用仍不够，即使已开始抗凝治疗的患者早期停药也较普遍，主要是担心抗凝引起的出血以及在应用华法林时频繁监测抗凝强度带来的不便。除了少数血栓栓塞低危患者外，大多数房颤患者需要抗凝治疗。
房颤患者卒中的独立危险因素有多种，对于非瓣膜病房颤患者的血栓栓塞风险评估方法也在不断优化，目前推荐应用CHA 2 DS 2 -VASc评分评估非瓣膜病房颤患者的卒中风险（表4-4）。CHA 2 DS 2 -VASc≥1分的男性或CHA 2 DS 2 -VASc≥2分的女性可以从抗凝治疗中获益，女性性别在没有其他危险因素时不增加患者的卒中风险。合并肥厚型心肌病的房颤患者无需评分，均需抗凝治疗。
表4-4 非瓣膜病房颤卒中危险因素CHA 2 DS 2 -VASc评分
对于房颤患者，在考虑抗凝治疗的同时，也应评估其可能的出血风险，对每一个房颤患者应平衡抗凝治疗的获益和可能的出血风险，并在和患者及家属沟通的基础上选择合适的治疗方案。多个出血风险评分系统被开发出来，一些卒中的危险因素同时也是出血的危险因素，如高龄。出血风险高的房颤患者并不是抗凝治疗的禁忌证，识别和纠正那些可改变的出血危险因素至关重要（表4-5）。
表4-5 可纠正不可纠正的出血危险因素
注： a ：HAS-BLED评分； b ：HEMORR 2 HAGES评分； c ：ATRIA评分； d ：ORBIT评分； e ：ABC出血评分
合并房颤的机械瓣患者以及合并房颤的二尖瓣中重度狭窄患者只能应用华法林进行抗凝。所有CHA 2 DS 2 -VASc评分≥2分的男性房颤患者均需口服抗凝以预防血栓栓塞，所有CHA 2 DS 2 -VASc评分≥3分的女性房颤患者也需抗凝治疗；CHA 2 DS 2 -VASc评分为1分的男性房颤患者以及CHA 2 DS 2 -VASc评分为2的女性房颤患者，可根据患者的个体情况和意愿给予口服抗凝。阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于卒中危险分层。房扑的抗凝治疗原则与房颤相同。研究表明，阿司匹林引起的出血风险与华法林和新型口服抗凝药物（novel oral anticoagulant，NOAC）相似，但只有华法林和新型口服抗凝药物可明显减少卒中。不管房颤患者是否伴有卒中危险因素，单独应用阿司匹林不作为房颤卒中预防的方法。在合并有抗血小板治疗指征的情况下（如急性冠脉综合征、冠状动脉血运重建术后），可根据患者血栓栓塞的风险及出血危险综合分析，短期联合应用抗凝和抗血小板治疗，两者联合可增加患者的出血风险。
华法林疗效确切，但需要定期监测抗凝强度——国际标准化比值（international normalization ratio，INR）。新型口服抗凝药物的出现是抗凝治疗的重要进展。随机对照研究提示，新型口服抗凝药物预防房颤卒中的有效性不次于，甚至优于华法林，出血的风险、尤其是颅内出血等致命性出血的风险小于华法林。因此，近年来新型口服抗凝药物在房颤抗凝治疗中的地位不断提高。2014年AHA/ACC房颤管理指南建议，对于CHA 2 DS 2 -VASc评分≥2分的房颤患者，华法林抗凝是Ⅰ类推荐、A类证据，新型口服抗凝药的应用是Ⅰ类推荐、B类证据（主要是因为每一种新型口服抗凝药，目前只有一项前瞻性随机对照研究比较其和华法林治疗预防房颤卒中的有效性和安全性），但接受华法林抗凝治疗的患者，若INR不能稳定控制在治疗窗内，则需转换为新型口服抗凝药。2016年ESC房颤管理指南建议，对于所有需要抗凝治疗的房颤患者，如果可以服用新型口服抗凝药应优先选用。
新型抗凝药物可特异性地阻断凝血瀑布中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险，包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯（dabigatran）以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）和艾多沙班（edoxaban）。新型口服抗凝药物治疗过程中无需常规监测凝血功能，便于患者长期应用。RE-LY研究提示，口服小剂量达比加群酯（110mg，每日2次）预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相似，并可降低大出血的发生率。而大剂量达比加群酯（150mg，每日2次）与华法林相比可进一步降低脑卒中和系统性血栓栓塞事件，大出血的发生率与华法林相近。对于高龄（≥75岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其他出血高危险因素者需减少剂量加强监测，以避免引起严重出血事件。ROCKET-AF研究提示，利伐沙班（20mg，每日1次）在预防非瓣膜病房颤血栓栓塞方面的疗效不劣于，甚至优于华法林，且具有更好的安全性。伴有肾功能不全的房颤患者卒中和出血的风险均增加，研究提示在中度肾功能不全的非瓣膜病房颤患者（肌酐清除率30～49ml/min），低剂量利伐沙班（15mg，每日1次）可获得与华法林相近的预防血栓栓塞事件的疗效，并可明显减少致命性出血的风险。AVERROES研究表明，对于不适于华法林治疗的房颤患者，应用阿哌沙班（5mg，每日2次）可较阿司匹林更为有效地预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血的风险。ARISTOLE研究发现，与调整剂量的华法林治疗组相比，阿哌沙班能够更为有效地降低卒中和体循环血栓的发生率，并降低出血事件的危险性和全因死亡率。ENGAGE AF-TIMI 48研究发现，大剂量艾多沙班（60mg，每日1次）与华法林相比，可明显减少卒中和体循环血栓的发生率，并降低大出血的风险；小剂量艾多沙班（30mg，每日1次）预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性不劣于华法林，降低大出血的作用更明显；另外，两种剂量的艾多沙班与华法林相比，均降低心血管病死率。目前只有大剂量艾多沙班（60mg，每日1次）被批准用于预防房颤患者的血栓栓塞事件。
当房颤持续时间在48h以内，行药物或电复律前不需要长时间抗凝。如果房颤的持续时间不明或≥48h，临床可有两种抗凝方案。一种是先行抗凝治疗，3周后复律；另一种是经食管超声心动图检查，如果没有发现心房血栓，静脉注射肝素或抗凝治疗后复律。在房颤转复后短时间内，心房的收缩功能恢复不完全，患者仍然有发生血栓栓塞的可能，应继续抗凝治疗至少4周，以后是否继续抗凝决定于房颤患者的卒中危险分层。转复房扑和房速有与转复房颤相近的血栓栓塞风险。
华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。欧美国家的临床研究证实抗凝强度为INR 2.0～3.0时，可以有效预防卒中事件，卒中年发生率从4.5%降至1.5%，相对危险性降低68%。如INR<2.0，出血并发症少，但预防血栓的作用减弱；INR>4.0，血栓形成减少，但出血并发症显著增多。在一项回顾性研究中，Shen等发现在黑种人、西班牙裔和亚裔与华法林有关的颅内出血风险高于白种人，在相同强度和时间的华法林治疗中，不同种族人群卒中的发生率没有区别。日本的一项房颤患者卒中二级预防研究发现，保持INR 1.5～2.1的抗凝治疗较INR 2.2～3.0的抗凝治疗严重出血并发症减少，而缺血性卒中的发生率差别不明显。国内的研究对INR维持在1.5～2.5和2.0～3.0时华法林预防房颤患者血栓栓塞事件的疗效及安全性进行了评价，提示保持INR 2.0～2.5可能较为适合中国人群。中国人服用华法林的最佳抗凝强度还需要前瞻性的较大样本临床研究进行评估。荟萃分析发现，亚裔人应用新型口服抗凝药物预防房颤血栓栓塞事件的有效性和安全性与华法林相比均优于高加索人和非亚裔人。
华法林起始剂量为2.0～3.0mg/d，2～4d起效，5～7d达治疗高峰。开始治疗时应每周监测INR1～2次，稳定后每个月复查1～2次。华法林剂量根据INR调整，如INR<2.0，则增加华法林的剂量；如>3.0，则减少剂量。华法林剂量每次增减的幅度是原剂量的10%～15%。因华法林的半衰期较长，可调整1周的华法林剂量，剂量调整后需重新监测INR。由于华法林的药物代谢动力学受多种食物、药物等的影响，因此，华法林的治疗需长期监测和随访INR。房颤患者在应用华法林抗凝过程中出现中枢性或周围性血栓栓塞事件，如抗凝强度已在治疗范围（INR1.6～2.5），增加另外一个抗血小板药物不如提高华法林的抗凝强度，使INR最高达到2.5～3.5，或考虑换为新型口服抗凝药物。
如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，不超过3.5，可暂时不调整剂量，3～7d后复查INR。在抗凝过度（INR>4.0）但不伴有出血的情况下，可停止给药1次或数次，一般在停用华法林3d后INR会下降至治疗范围。如遇到外伤和轻度出血，包扎止血后观察出血情况，有继续出血者除停服华法林外，可以口服维生素K 1 10～20mg，一般12～24h后可以终止华法林的抗凝作用。如需急诊手术或有大出血者，可考虑静注维生素K 1 10～20mg，在3～6h内可以终止华法林的抗凝作用。如疗效不明显，除可追加维生素K 1 外，可以输入新鲜冷藏血浆以增加各种凝血因子，应用凝血酶原复合物的浓缩物可以有效逆转华法林抗凝过度所引起的出血。过多输入血液制品的副作用是其可促进血栓栓塞的形成，使用大剂量维生素K 1 也有相同的危险。
在应用新型口服抗凝药物时虽然不需要常规监测抗凝强度，但仍应加强患者的随访，包括用药的依从性、有无出血和血栓栓塞事件、联合用药情况以及肾功能情况等。新型口服抗凝药物与华法林相比可明显减少颅内出血的发生率。另外，由于新型口服抗凝药物的半衰期较短（一般在9～14h），因此一旦发生出血，应了解新型口服抗凝药物的服药时间和剂量。达比加群酯的特异性拮抗剂idarucizumab已在欧美被批准应用于临床，三期临床研究结果提示，在发生大出血或需要外科急诊手术时，idarucizumab可迅速持久地逆转达比加群酯的抗凝作用，无促凝作用，临床止血作用安全、有效。Xa因子抑制剂的拮抗剂andexanet alfa三期临床研究中期结果也已公布，该药的临床应用许可还在审批过程中。