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房颤的药物治疗目标包括针对基础疾病的上游治疗，预防血栓栓塞、控制心律或预防房颤复发、控制心室率。针对不同房颤患者药物治疗策略应充分个体化，要结合以下几个方面：①房颤的类型和持续时间；②症状的有无和严重程度；③并存的心血管疾病及卒中危险分层；④年龄；⑤合并用药情况；⑥患者的依从性及对治疗策略选择的意见等。
对于可能引起房颤的疾病进行干预，减少新发房颤，被称为房颤的一级预防或上游治疗；对已经发生房颤的患者，通过应用非抗心律失常药物改变房颤的发生和维持机制，减少房颤的发生或并发症，是房颤的二级预防或下游治疗。两种治疗策略扩展了房颤的传统治疗视野。已有的临床研究证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）单用或联合抗心律失常药物有助于减少新发生房颤风险，或预防房颤复发、减少相关并发症。对于高血压患者，理想的血压控制，尤其是应用ACEI或ARB制剂满意地控制血压，可减少新发生房颤或预防房颤复发，尤其是在高血压伴左心室肥厚的患者。对收缩功能下降的心衰患者应用ACEI或ARB制剂，也可减少新发生房颤或预防房颤复发。
理论上，心律控制与心率控制相比可以降低病死率和卒中的发生率。但一系列临床研究提示，心律控制和心率控制两种治疗策略在改善房颤患者预后和减少并发症方面没有明显差异。产生这一结果的主要原因是，研究中所用的传统Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物在减少房颤复发的同时没有明显减少患者的并发症和病死率，进一步的研究发现满意控制心室率可以改善房颤患者的症状，但也不改善患者的预后。
房颤转复为窦性心律后不仅能消除症状，改善血流动力学，减少血栓栓塞，还能消除或逆转心房重构。对于年轻患者，特别是阵发性房颤，最初治疗目标应为心律控制。但多数情况下，需要心律和心率同时控制。房颤转复药物包括Ⅰa类、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药，但这些药物的不良作用偶可导致严重室性心律失常，转复房颤时需要心电监护。在合并心脏明显增大、心肌肥厚、心衰及电解质紊乱的患者，应特别警惕这类并发症的发生。
临床常用于转复房颤的药物有胺碘酮、普罗帕酮、多非利特和依布利特等。
（1）胺碘酮：
口服起始剂量为0.6～0.8g/d，分次口服，总量至6～10g后改为维持剂量200～400mg/d。胺碘酮负荷量的大小与患者的体重关系密切，体重越大，所需负荷量越大。静脉注射胺碘酮常用剂量为3～7mg/kg，缓慢注射，0.6～1.2g/d。对有器质性心脏病者（包括左心室功能障碍）应首选胺碘酮。胺碘酮的可能副作用包括心动过缓、低血压、视觉异常、甲状腺功能异常、肝功能损害、肺毒性、静脉炎等。
（2）普罗帕酮：
450～600mg/d，每日3次口服。静脉注射常用剂量为1.5～2mg/kg，缓慢注射。普罗帕酮不良反应包括快速的房扑、室速、室内传导阻滞、低血压、复律后心动过缓。对合并器质性心脏病的房颤患者应当慎用或不应用，对于心衰或严重阻塞性肺病患者应当避免使用。应用普罗帕酮转复房颤时，有时房颤可先转为房扑，由于普罗帕酮的应用延迟了心房的不应期，房扑的心房率减慢，可出现房室1：1下传至快心室率，联合应用β受体阻滞剂可避免。
（3）多非利特（dofetilide）：
口服用于转复房颤和房扑，对房扑的转复效果似乎优于房颤。通常在服药后数天或数周后显效，常用剂量为0.125～0.5mg，每日2次。当肌酐清除率<20ml/min时禁用。
（4）依布利特（ibutilide）：
静脉注射后转复房颤的平均时间是16min，转复房扑的平均时间是23min，复律的平均时间随着给药剂量的增加而缩短。转复房扑的效果优于房颤，对近期发生的房颤疗效较好。常用剂量为1mg，10min后可重复使用一次。3%～4%的患者用药后可发生尖端扭转型室性心动过速，易发生于女性患者。因此，该药应在院内监护条件下使用，心电监护的时间不应少于5h。左心室射血分数很低的心衰患者容易发生严重室性心律失常，应避免使用，其他避免使用的情况还包括QT间期延长、低血钾和明显的左心室肥厚。
由于不良反应较为严重，目前已很少使用奎尼丁和普鲁卡因胺转复房颤。丙吡胺和索他洛尔转复房颤的疗效尚不确定。静脉使用短效类β受体阻滞剂对新发房颤的转复有一定疗效，但作用较弱。
房颤恢复窦性心律后，多数病人仍需要服用抗心律失常药物来预防房颤的复发，尤其是早期复发。治疗的目的是改善与房颤相关的症状，抗心律失常药物可以部分减少房颤的复发，在一种抗心律失常药物无效时可考虑更换为另一种。应用抗心律失常药物时，所选药物的安全性至关重要，对于合并基础心脏疾病的房颤患者，不少抗心律失常药物可导致心功能恶化或有严重的致心律失常作用，应谨慎应用或尽量短期应用。临床常用于维持窦律的药物有胺碘酮、多非利特、普鲁帕酮、β受体阻滞剂、索他洛尔及决奈达隆等。在用药前和用药后1～3d应常规行心电图检查，注意PR间期、QT间期和QRS时限变化，及时发现潜在的抗心律失常药物的致心律失常作用。
（1）胺碘酮：
胺碘酮维持窦性心律的疗效优于Ⅰ类抗心律失常药和索他洛尔。常用剂量为每次200mg/d口服，长期应用时部分患者200mg隔天一次也能维持窦性心律。由于胺碘酮心脏外的不良反应发生率较高，将其列为二线用药。对伴有器质性心脏病患者，如心衰或心梗后患者，胺碘酮仍为首选药物。
（2）β受体阻滞剂：
维持窦律的作用低于Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药，但长期应用不良反应少。初次应用宜从小剂量开始，靶目标为清晨静息下心率不低于55次/min。
（3）多非利特：
在复律后，多非利特减少房颤复发。用药后尖端扭转性室速的发生率约为0.8%，大多发生在用药后的前3d。因此应该在院内开始用药，并根据肾功能和QT间期延长的情况调整剂量。常用剂量为每次0.25～0.5mg，每日2次口服。
（4）普鲁帕酮：
预防房颤复发的有效性不如胺碘酮。与其他Ⅰc类药物一样，由于存在促心律失常作用的风险，普鲁帕酮不应用于缺血性心脏病、心功能不全和明显左心室肥厚的患者。常用剂量为450～600mg/d，每日3次口服。
（5）索他洛尔：
虽然其转复房颤的疗效差，但预防房颤复发的作用与普鲁帕酮相当。对合并哮喘、心衰、肾功能不全、低血钾或QT间期延长的病人应避免使用。尖端扭转型室速发生率1%～4%，且与用药剂量相关，用药期间应监测心电图变化。常用剂量为每次80～160mg，每日2次口服。
（6）决奈达隆（dronedarone）：
Ⅲ类抗心律失常药，与胺碘酮作用相似但不含碘，故心外不良反应较少。临床试验结果显示，决奈达隆能降低房颤患者的心血管疾病住院率和心律失常病死率，但其维持窦性心律的有效性不如胺碘酮。常用剂量为每次400mg，每日2次。禁用于严重心衰和二度或以上房室传导阻滞患者。在不能转复为窦性心律的永久性房颤患者应用决奈达隆增加患者的病死率。
由于严重不良反应，现已不推荐普鲁卡因胺和奎尼丁用于房颤患者维持窦性心律的治疗。丙吡胺可能对迷走神经介导的房颤有效也可用于肥厚型心肌病患者。非二氢吡啶类钙通道拮抗剂有降低心室率的作用，因此可改善阵发性房颤患者的症状，但预防房颤复发的作用尚不确定。
在维持窦性心律的治疗中选择抗心律失常药物时，应依据病人基础心脏疾病、心功能状态和左心室肥大程度来决定（图4-2）。
图4-2 维持窦性心律药物选择流程图
快而不规则的心室率是引起房颤患者心悸不适症状的主要原因，心室率控制较为安全，患者依从性较好，但由于房颤心律仍存在，房颤引起的心室射血量减少和可能发生的栓塞危险仍然存在。症状明显的老年患者，持续性房颤伴高血压或心脏病，最初治疗目标以心率控制较为合理。初始目标为宽松的心室率控制，即休息时心率<110次/min，以后主要根据患者的症状和心功能情况管理房颤时的心室率。因临床研究提示，严格的心室率控制可增加患者的住院率和起搏器的植入率，但不改善房颤患者的预后。
控制心室率的药物主要作用于房室结，延长房室结不应期。对血流动力学稳定的病人可口服给药控制心室率，需要尽快控制心室率时可静脉给药。一般首选β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。当房颤合并预激综合征时，静脉应用β受体阻滞剂、洋地黄、钙拮抗剂时，将减慢房室结的传导而加快房室旁路的前传，应为禁忌。对合并心衰但无房室旁路的房颤病人，紧急时可静脉应用洋地黄或胺碘酮控制心室率，平时可口服β受体阻滞剂和洋地黄控制心室率。口服和静脉应用控制心室率的药物均应从小剂量开始，逐渐滴定增加剂量，一种药物无效时，可考虑联合用药，但应避免药物过量引起的心动过缓。
（1）β受体阻滞剂：
静脉用美托洛尔或艾司洛尔等β受体阻滞剂可快速控制房颤心室率，对交感神经活性高者效果更好。主要不良发应有血压下降、头晕、头痛、乏力等，禁用于低血压、二度或以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、重度或急性心衰、严重的外周动脉血管病等。美托洛尔口服维持剂量每次12.5～100mg，每日2次。静脉注射剂量为2.5～5mg（5min内注射完毕）可每隔5min注射一次，重复3次。比索洛尔口服维持剂量为每次1.25～10mg/d。艾司洛尔500µg/kg静脉注射1min以上，5min起效，维持剂量为60～200µg/（kg·min）。
（2）非二氢吡啶类钙拮抗剂：
维拉帕米和地尔硫
静脉注射均能够有效控制心室率，药物作用时间短，需要持续静脉点滴。非二氢吡啶类钙通道拮抗剂有负性肌力作用，收缩功能障碍（LVEF<40%）的心衰患者慎用，适用于有支气管痉挛或慢性阻塞性肺部疾病患者。主要不良反应为血压下降和加重心衰，其他还包括恶心、便秘等。禁用于低血压、二度或以上房室传导阻滞和病态窦房结综合征等。地尔硫
常用口服剂量为每次30～60mg，每日3次。静脉注射用量为10mg缓慢推注，15min后可重复应用。维拉帕米口服剂量为每次40～80mg，每日3～4次。静脉注射用量为5～10mg，缓慢推注5min，如无效，可15min后重复1～2次。
（3）地高辛：
主要作用是降低交感兴奋性，减慢静息时心率。地高辛不是房颤快速心室率治疗的一线用药，即使对心衰伴房颤患者也应首先考虑应用β受体阻滞剂，再根据病情需要加用地高辛。地高辛口服剂量为每次0.125～0.25mg/d，从小剂量开始。毛花苷丙静脉注射剂量为0.4～0.8mg，缓慢推注。
（4）胺碘酮：
其他药物控制房颤患者心室率无效时可以应用胺碘酮，根据病情需要可静脉或口服给药。因长期应用副作用大，胺碘酮只作为控制心室率的二线用药。