第二节
宫缩的监护

在探讨电子胎心监护的问题时，宫缩的监护经常容易被忽视。电子胎心监护目的是用于评估胎儿的宫内状态，宫缩图形被纳入电子胎心监护内容是因为各种胎心率减速图形均根据与宫缩出现的时间关系来定义。宫缩在产程进展中要充分，产程进展不顺利可能与宫缩不足有关系。但如果宫缩过频过强，可导致胎盘血流灌注不足，甚至出现胎儿缺氧及酸中毒，导致母儿不良结局。在需要引产和催产时，临床医生尤其应该关注到宫缩，因为子宫过度刺激有可能引起胎儿受到不良影响甚至出现子宫破裂，宫缩不足则可能导致阴道试产失败，增加剖宫产率。

一、宫缩的生理

宫缩的基本生理功能是将宫腔内容物挤压出去。在产程进入活跃期前，宫缩是子宫及宫颈为分娩做准备。事实上，在妊娠早期就可以检测到无痛性、不规律的宫缩。描述宫缩的指标有：频率，持续时间，强度，协调性，图形等。在正常产程中，宫缩强度变化较大，临产早期平均强度为30mmHg，第一产程末期和第二产程分别为50mmHg、50～80mmHg。没有宫缩时妊娠子宫内的压力称为基础宫腔压力。在接近足月妊娠时，基础宫腔压力为8～12mmHg，当基础宫腔压力超过25mmHg时，称为宫腔压力过高。宫腔容积过大可导致子宫平滑肌纤维被过度牵拉，宫腔基础压力增高。羊水过多、多胎妊娠、巨大胎等因素都可能导致宫腔基础过高。

临产时宫缩的频率、协调性、强度均增加。在两侧子宫角部组织（子宫输卵管连接处）有起搏器样活性，产生宫缩信号并逐步向子宫体部传播。右侧起搏点比左侧更有优势，启动了产程中大部分宫缩波。Reynolds描述了宫缩具有“宫底优势”，即在宫底处宫缩最强，在子宫下段处消失，如图3-22A所示。这种现象是因为宫底平滑肌组织最厚，向宫颈方向平滑肌逐渐变薄。宫缩的强度和持续时间由宫底向宫颈方向逐渐下降和缩短。子宫平滑肌压力渐进式减弱可以促进胎先露下降，同时也可以扩张宫颈。子宫各个部位收缩是同步的，几乎是同时达到峰值压力。

宫缩起搏点理论也可以解释两个相邻的宫缩强度不同的现象，如图3-22B所示，这种宫缩在1960年被Caldeyro-Barcia和Poseiro定义为不协调宫缩，即前面一次宫缩起源于一侧宫角处的起搏点，另一侧宫角处的起搏点启动了后续的宫缩。在临产早期这种“小宫缩”很常见，这样的不协调宫缩可能导致产程进展速度比较慢。

二、宫缩的监护

（一）监护方法

宫缩的监护方法有很多种，每种都有各自的优势和劣势，适合在不同的临床条件下应用。人工触诊是传统的产程中宫缩监测方法，可以用来记录宫缩频率和宫缩持续时间，但无法监测宫缩强度。触诊很消耗时间且很枯燥，所以更多时候医护人员实施的是短期间断性的触诊。

1.宫缩外监护（弹力带法）

宫腔压力探头是一个具有压力敏感按钮的设备，目前最常用的方法是通过弹力带将探头固定于孕妇腹壁接近宫底的位置。宫腔压力探头能通过子宫形态的改变探测腹壁的移动情况。外监护设备比触诊更加便利，可以提供连续的监护记录，不需要产科医护人员持续不断的触诊，可以与多普勒胎心率监护设备同步记录胎心率和宫缩的信息。外监护记录的宫腔压力是一个相对的宫缩强度，可以较好的记录宫缩的开始、峰值、结束。外监护最大的优势是“无创性”，便于操作；不足之处是不能提供确切的宫腔内压力数据，只能测得宫腔压力的相对值；产程中容易出现信号丢失，经常需要护士调整探头位置。外监护设备得到的数据不仅受羊膜腔内压力的影响，也受局部子宫肌肉张力和腹壁肌肉收缩的影响，例如母体呼吸运动、咳嗽、呕吐、弹力带的紧张度（用于固定外监护探头）。孕妇腹壁厚度也会影响到外监护监测到的宫缩强度数据，肥胖者外监护得到的宫缩曲线质量较差。外监护的最佳体位是仰卧位，但大部分孕妇不适应这种体位，限制了孕妇的正常活动。如果孕妇变换体位，会使宫腔压力数据的“基线”出现很大变异。在第二产程中，外监护数据常常被孕妇分娩主动用力的动作干扰，而无法得到准确的宫腔压力值。

A.宫缩信号的起源和播散，黑色点表示宫缩信号，由右侧宫角部逐步播散到全部子宫；宫缩以宫体部最强，子宫下段及宫颈处较弱；B.不协调宫缩，中间两个连续出现的宫缩，强度不同（箭头）

2.宫缩内监护

内监护是宫缩监护的金标准，但是目前应用并不广泛。内监护是在宫腔内放置一个宫内压力感受器（intrauterine pressure catheter，IUPC），配有数字化探头，可放置在胎先露上。内监护设备价格不菲，很多医疗机构没有配备这个设备。内监护不受孕妇体质指数、体位的影响，对患者来说更舒适，能够提供准确的宫缩数据，包括宫腔压力基线、宫缩持续时间、宫缩强度、宫缩起始及结束时间、宫缩间期。但内监护是个有创性的监测手段，应用存在一定风险。实施内监护必须要破膜，放置监测探头增加了宫内感染风险。

（二）宫缩曲线的图形特征

可以用于描述宫缩的参数有宫缩频率、持续时间、强度、宫缩间期、宫腔基线压力等，表3-3。正常第一产程末期，宫缩强度>20mmHg，宫缩持续时间约60秒，宫腔压力上升迅速，宫缩频率3～5次/10min，宫腔基线压力<20mmHg。宫缩间期的持续时长目前还没有一个公认的“正常值”范围，但有研究提示，如果宫缩间期过短，在第一产程≤51秒，第二产程≤36秒，与脐动脉血pH≤7.11概率增加。理想的宫缩间期，应该能够保证胎儿脑供氧维持稳定水平。宫缩间期宫腔压力应回到基线水平，这样流经胎盘绒毛间隙富氧的母血可恢复到正常量。

（三）异常的宫缩图形

1973年Stookey和同事描述了在自然分娩和引产过程中可见的异常宫缩，图3-23。异常的子宫收缩主要表现为图形异常、频率异常、宫腔基线压力异常。异常的宫缩图形特点为不对称、歪曲的宫缩，或者多峰宫缩。歪曲宫缩指收缩持续时间延长，宫缩间期相对短。当宫缩频密到一定程度可导致胎儿窒息，这是因为宫缩间期过短，胎盘绒毛间隙供血恢复不充足，导致胎儿缺氧。多峰宫缩是指一次宫缩时出现两个或多个宫缩峰值，两个峰值之间的宫腔内压力没有下降到基线压力水平。多峰宫缩的形成可能与子宫上有多处收缩起搏点有关，每个起搏点均有固有节律，可能引起子宫不同步收缩。多峰宫缩图形在胎儿监护图中可见，有可能伴随子宫高张力，导致胎儿缺氧或酸中毒。

A.不对称宫缩波形，迟缓相延长（阴影区域）；B.多峰宫缩波形；C.成对宫缩波形；D.宫缩过频；E.宫缩过频伴有宫腔基线压力升高；F.强直性宫缩

宫缩频率异常包括成对宫缩（paired contraction）和宫缩过频。成对宫缩是指在第二次宫缩出现前的宫缩间期小于60秒，这种宫缩对胎儿不利，也影响产程进展。成对宫缩在产程中并不少见，发生频率8%；在计划分娩过程中发生率更高，可达48%。如果10分钟内宫缩超过5次，称为宫缩过频。和成对宫缩一样，宫缩过频时宫缩间期很短，如果持续时间较长可导致胎儿缺氧或酸中毒。在使用宫缩刺激剂时，如催产素，当宫缩频率大于5次/10min，称为子宫过度刺激。有研究表明，正常产程中胎儿血氧分压（PO ₂ ）最低为42.9%，当出现子宫过度刺激时胎儿PO ₂ 波动于23%～36%。在停用催产素后，宫缩频率降低，胎儿血压分压可恢复到正常水平。

宫腔基线压力超过20mmHg称为子宫张力过高。宫腔张力过高可导致子宫螺旋动脉血液回流受阻，胎儿可出现严重缺氧。导致宫腔基线压力升高的原因有：①催产或引产过程中子宫过度刺激；②胎盘早剥时大量失血导致；③胎粪由胎儿进入到羊膜腔；④羊膜腔内感染。强直宫缩实际上就是持续宫缩，没有宫缩间期，没有可识别的宫缩曲线。强直宫缩通常提示胎盘早剥可能。

（四）影响宫缩的因素

1.母亲的病理状态或体位。最常见的导致宫缩改变的疾病包括羊水过多，子痫前期，胎盘早剥和绒毛膜羊膜炎。Caldeyro-Barcia等的研究发现，一般情况下，当产妇从仰卧位转向侧卧位，宫缩强度增加，但频率下降。母体在第二产程时的主动用力也为宫缩增加了20mmHg的压力，在宫缩监护曲线上表现为宫缩曲线呈棘形，如图3-24所示。

2.药物对宫缩的影响，见表3-4。最常用的药物是缩宫素，Caldeyro-Barcia和Poseiro等研究者认为，缩宫素可以增加宫缩频率，同时使宫缩更协调，生理性剂量为1～8mU/min，不会引起宫腔基线压力升高。Alvarez等的研究提示，自然临产宫缩和使用缩宫素后的宫缩扩张宫颈的效果相同。但是当缩宫素超过生理需求量的时候，各种形式的子宫过度刺激和宫腔基线压力升高现象就会出现。Seitchik等的研究表明，使用缩宫素时缓慢的调高缩宫素用量可以减少子宫过度刺激的发生率，例如从1mU/min起始，每次可以调高1mU/min。95%的患者使用不超过6mU/min的缩宫素，可以达到产程顺利进展、宫口逐步扩张的目的。

A.自然临产宫缩曲线规律，平滑；B.第二产程中，产妇主动用力增加腹压，宫缩曲线呈棘形（外监护法），如箭头所示 cUs5EgPC19gkGlh1IarPy8qGbPis+EHWhrsdtS8urs1x+y9nnjW7hYGevIWT7QRD