吉林镇赉县：一个县级基层单位如何破解结防困局

为解决责任不清、工作难落实等问题，吉林省白城市镇赉县下发了多份文件，以“一张图看懂”的流程图模式，清晰呈现了针对不同患者的筛查、推介转诊、诊断、追踪和随访管理等一系列工作。

但“巧妇难为无米之炊”，对没房舍、缺诊断设备、不能走医保报销的白城市镇赉县结防所来说，想把患者留在当地治疗，实现“普通患者不出县、耐药患者不出市”的工作目标，着实不易。

中盖结核病项目三期开展以来，政府投资260万元为结防所新建门诊楼、设立医保定点进行慢病报销、将每年8万元结核病防治经费纳入县政府财政预算等各项政策先后落地，服务体系日臻完善，解开了一个县级基层单位的结防困局。

项目实施前，镇赉县结核病防治所基础设施薄弱，没有房舍，借用的业务用房仅300m ² ；设备短缺，一些设备严重老化，X线机还是200mA的。

诊疗服务能力不强，没有新的检测技术；患者就医保障能力不足，不是城镇居民和职工医疗保险定点单位，无法开展门诊慢病报销业务；病原学阳性率很低，阳性检出率不到20%；一些重症、合并症的患者不能得到妥善治疗，为结核菌的传播埋下隐患。

所以，对镇赉县结核病防治所来说，完善基础设施建设，提升服务能力，完善就医保障，开发与应用结核病新诊断技术，进一步完善和充实门诊服务等工作迫在眉睫。

一、干预措施和实施过程

（一）县政府重视，加大投入

只有政府加大投入，解决资金保障的问题，才能保证工作的深入推进和全面落实。主要措施包括：

1.把每年8万元的结核病防治经费纳入财政预算，定期足额拨付。

2.开展结防所门诊楼新建项目，划拨土地3000m ² ，拨付前期建设资金11万元。2019年，建设面积1000m ² ，总投资260万元（省级投资130万，县级130万）的新楼已建成投入使用。

3.投入13.6万元的学校结核病筛查资金，用于开展学校结核病筛查与宣教工作。

4.县卫生健康局调拨给县结防所1台业务督导车，用于项目业务指导和流调追踪等工作。

（二）更新医疗设备

从2017年项目开展以来，针对镇赉县检测技术能力不强的问题，省结防院为其购置了分子生物学检测设备，免费提供试剂，提升了检测能力；县卫生健康局为结核病防治所购置了9.8万元的血球分析仪及培养设备，服务充足性逐步提高。

结防所门诊主任说，“原来我们单位血常规、分子都做不了，还得让患者到别的地方做检查，明确诊断或者治疗期间的检测很不方便，现在都行了，对我们临床看病帮助很大。”

患者就诊时，在进行结核病明确诊断检查的同时可开展肝肾功能、血尿常规，血清葡萄糖及心电等常规检测，并在每月复查时按照项目要求开展相关的检查，服务充足性由2015年的70%提高到2019年的100%。

（三）明确职责分工，加强沟通配合

针对职责分工不清，部分工作落实不到位的问题，下发了《镇赉县结核病防治工作协调机制责任分工》明确了县乡村相关机构在结防工作中各自的工作职责和任务；还下发了《镇赉县结核病分级诊疗综合防治服务模式实施方案》，全面执行结核病归口治疗管理，并制定了结核病患者推荐、转诊、诊断、追踪和随访管理等工作流程图（见图1-5），确定各环节工作流程，严格按照规定流程开展项目工作，确保了肺结核患者诊疗管理“三级防痨”无缝衔接。

在明确各自职责的基础上，为加强结防所与综合医院、基层医疗机构的沟通与配合，还建立了微信群和QQ工作群，及时沟通信息，以保证结防所、乡镇卫生院能在第一时间掌握患者信息，落实追踪和管理患者，提高了工作效率。有效防止患者漏报、管理不及时、治疗中断等问题。

（四）医疗保障水平提高

针对县结防所就诊的城镇职工和城镇居民不能开展慢病报销的问题，经过县卫健局与医保局多次磋商，决定在结防所设立医保定点，2019年6月份正式启动城镇居民和城镇职工患者就医慢病报销业务。

县政府还下发了《结核病诊疗筹资和支付方式改革方案》文件，批复补助资金40万元，从2019年1月1日起对肺结核及结核性胸膜炎患者按门诊、住院、外诊和耐药等不同情况给与兜底补助，使其达到普通患者自付比例不超过30%，耐药自付比例不超过10%的目标。

二、主要成效

（一）患者就医得到保障

目前患者就医得到保障。农合和医保患者不论住院还是门诊都能得到报销，并且2019年1月1日以后的患者还能享受兜底补助。职工医保患者李某高兴地说，“原来在结核所看病抓药报销不了，都得自费，现在好了报销政策和住院比例一样，还给补钱，真是太好了，感谢好政策啊！”

（二）诊疗更加科学规范

项目实施以前，县里的涂阴患者主要依据胸片和临床症状定诊，检测技术能力不强。

从2018年10月份后，市级承担外县快速耐药检测后，缩短了明确诊断时限，治疗方案更为科学合理。患者吴某说，“原来分子和耐药检测都得到长春市或九台区（省结核病医院所在地）去做，现在在县里就能做了，而且还免费，方便多了。”

项目实施以来，检测能力提升了，涂片的基础上还可开展分子生物学检测和痰培养，为诊断提供了可靠依据，也极大提升了阳性患者的发现和检出率，从2016年的阳性检出率不到20%，提升到2019年的50%以上。

新诊断技术的推广和应用，为明确诊断和规范治疗提供了可靠的基础，及时补充和更新的诊疗设备，便于医生及时发现问题，确保全疗程治疗规范、有效。

（三）人员能力在培训中提升

为提高基层单位工作人员的业务能力，镇赉县组织召开县级项目培训7次，培训人员200余人次，每次县级培训后各乡镇卫生院负责对村医培训，同时组织结防所、乡镇卫生院、县医院的相关人员开展在线注册学习，及时更新结防防治知识，提高业务能力和项目管理水平。

结防所督导科长说，“中盖结核病项目让我学到了很多东西，尤其在用网络或设计各类图表来测算与监测各种核心指标，指导乡、村工作人员更好地管理结核病患者等方面，有很大提高。”

三、可持续发展

患者就医得不到保障，治疗依从性便无从谈起。因此要积极争取资金，加大政府投入，设立结核病患者补偿专项资金等方式，减轻患者就医负担。建议兜底补助资金纳入财政预算，以保持长效。

（袁海权） UWW+w1xBRVTmIQm55/80DskAGgwhXsQNUXVbKnbBMSyh+RY8QDJFFEOAf/zqdi72