第三节
全科医疗与社区卫生服务

社区卫生服务（community health services）早在20世纪40年代就在西方国家逐渐形成雏形，经过长期医疗实践和改革，许多国家和医院都已经或正在建立和完善社区卫生服务体系。社区卫生服务的相关概念于20世纪80年代末引入我国，经历近40年的研究和实践，我国社区卫生服务日益完善，其在卫生服务体系中的地位也逐步确立。发展社区卫生服务是我国卫生服务体系改革的重要方面，完善社区卫生服务体系被认为是解决我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾的主要途径。

社区作为居民日常的生活空间，是城市社会的重要组成部分，也是国家治理体系中的基本单元，作为基层区域性“共同体”，社区具有整合社区资源、凝聚社区力量、协调社区矛盾等优势，在发生公共卫生危机时社区的行动往往发挥了极其重要的作用。在突发诊疗事件中社区可通过发挥动员能力，群防群控，有效落实综合性防控措施，做到“早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗”，防止突发诊疗事件的输入、蔓延、输出，控制疾病传播。这充分证明了我国社区医院卫生服务达到了一定的高度，基层社区发挥了重要的协调作用。

伴随着社区服务的强大与完善，全科医学与社区卫生服务的关系密不可分，就其结构而言，前者为后者提供了理论基础，而后者为前者提供了发展空间。因此，研究社区卫生服务的基本理念、内容、提供方式及其相关政策和策略是全科医学的重要任务。

一、社区卫生服务的概念

（一）社区

最早定义社区的是德国学者F.Tonnies，他在1881年提出社区的定义为“是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。”世界卫生组织（WHO）在1978年提出了：“所谓社区是以某种经济的、文化的、种族的或某种社会的凝聚力，使人们生活在一起的一种社会组织。”在我国，社区一词由著名社会学家费孝通教授引入，他认为社区是若干个社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域所形成的一个生活上相互关联的大集体。现代社会学认为社区有五个要素，即人口、地域、生活服务设施、特有的文化背景和生活方式的认同、一定的生活制度和管理机构。

社区是社会的缩影，家庭是社区的基本单位。社区人群之间建立政治、经济、治安、职业、教育、卫生、文体、环保、人际交往、生活方式等社区关系。WHO对社区进一步的解释是，一个有代表性的社区，人口10万～30万人，面积0.5万～5万km ² 。社区是最基层的组织单位，贯彻政府各项方针政策，同时又与群众建立守望相助的密切关系，反映群众需求和意愿。在我国，就社区卫生服务而言，社区一般界定为城市的街道和农村的乡（镇）。

（二）社区卫生服务

社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，我国关于社区卫生服务比较全面和具体的定义是在1999年由卫生部等十部委联合发布的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（卫基妇发〔1999〕326号）的界定：社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性患者、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。我国社区卫生服务的场所在社区；服务的目标以社区居民“需求”为导向，而不是以“需要”为导向；所提供的服务内容不仅仅是疾病的医疗，而应是集防治、保健、康复、教育、计划生育于一体的全方位服务；服务是居民在经济上能够承担且能方便地接受。此外，随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，政府越来越关注发展社区卫生服务。1997年至今，国家下发了关于发展社区卫生服务的系列文件，其中推动城市社区卫生服务的发展成为重点。

二、社区卫生服务的功能

社区卫生服务以满足群众需求，保护和促进人民健康为出发点，在不同地区工作内容有所侧重，根据国务院配套文件《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》（卫妇社发〔2006〕239号），社区卫生服务应具备“六位一体”的功能。“六位”是指健康教育和健康促进、社区预防、社区保健、常见病和慢性病治疗、社区康复、计划生育技术指导；“一体”是指在社区卫生服务中心（站）提供上述综合、连续的优质服务。“六位一体”是我国社区卫生服务被赋予的具有中国卫生发展特色的创新内涵。另外，社区卫生服务机构应根据中医药的特色和优势，发挥中医药在社区卫生服务中的优势与作用。加强社区中医药和民族医药服务能力建设，积极开展对社区卫生服务从业人员的基本知识和技能培训，推广和应用适宜的中医药和民族医药技术。在预防、医疗、康复、健康教育等方面，充分利用中医药和民族医药资源，充分发挥中医药和民族医药的特色和优势。提供与上述公共卫生和基本医疗服务内容相关的中医药服务。

社区卫生服务对象与全科医疗相一致，主要包括健康人群、亚健康人群、高危重点保护人群及患者，社区卫生服务对象的多样性决定了其服务内容的广泛性。随着社区卫生服务的发展和完善，在“六位一体”的基础上，其服务内容也逐渐扩展，整体上可以分为基本医疗服务与公共卫生服务两个主要方面。

（一）社区基本医疗服务

高质量的社区基本医疗服务是社区卫生服务质量的基础，是实现分级诊疗的关键。社区基本医疗服务内容主要包括以下方面。

1．一般常见病、多发病的诊疗和护理

主要是遵循“预防为主、防治结合”的卫生方针，利用社区卫生服务中心适宜的技术和条件对一般常见病、多发病进行基本诊断、治疗和护理。

2．慢性病治疗

对诊断明确的慢性病患者提供诊查和治疗服务，其中也包括一些晚期不治之症的支持或姑息治疗；对一些常见的慢性病患者，如高血压、糖尿病等，运用慢性病监控网络进行随访和连续诊查治疗。

3．社区现场应急救护

对于急诊病例应尽力就地急救，能够开展社区常见的应急救护，如心肺复苏、现场包扎止血、骨折的固定和搬运等。

4．转诊服务

对一些疑难杂症及超出社区卫生服务中心治疗能力的重症患者要及时转诊至上级医疗机构；另外，急诊病例应急救护后，受条件限制难以进一步救治的病例也应及时转诊。

5．康复医疗服务

根据“双向转诊”制度，在上级医疗中心已明确诊断、基本控制病情的恢复期患者，可转回居住地社区卫生服务中心继续康复治疗。

6．政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务

如家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。

（二）社区公共卫生服务

社区公共卫生服务是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分，2017年国家卫生和计划生育委员会（现国家卫生健康委员会）出台了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号），其主要服务内容包括12项：① 居民健康档案管理；② 健康教育；③ 预防接种；④ 0～6岁儿童健康管理；⑤ 孕产妇健康管理；⑥ 老年人健康管理；⑦ 慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）；⑧ 严重精神障碍患者管理；⑨ 肺结核患者健康管理；⑩ 中医药健康管理； 传染病及突发公共卫生事件报告和处理； 卫生计生监督协管。

三、社区卫生服务的工作模式

（一）社区卫生服务的提供方式

1．社区卫生服务提供者

社区卫生服务依靠由全科医生、社区护士及公共卫生服务人员等组成的服务团队，对所负责服务的辖区开展医疗、预防、保健、健康教育、康复及计划生育指导的服务。全科医生团队在社区全面推行全科医生家庭签约服务，落实家庭医生责任制工作，完善“15分钟”社区卫生服务圈；团队以家庭健康档案为切入点、以健康教育和慢性病管理为抓手、以团队联动服务为载体，对社区居民健康实施综合性、连续性管理，可以达到优势互补，整合增效的目的。

《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）中指出，鼓励全科医生与居民建立契约服务关系，建议每名全科医生的签约服务人数控制在2 000人左右，其中老年人、慢性病患者、残疾人等特殊人群要有一定比例。此外，该文件也引导全科医生以多种方式执业，如取得执业资格的全科医生可以根据需要多点注册执业，如可以在基层医疗卫生机构（或医院）全职或兼职工作，也可以独立开办个体诊所或与他人联合开办合伙制诊所。

2．社区卫生服务主要提供方式

（1）医疗机构内行医：

是指医务人员在社区卫生服务机构内进行疾病的诊断、治疗的服务形式。

（2）上门服务：

医务人员到患者家庭提供医疗卫生服务方式。

（3）电话、互联网服务：

采用通信工具提供卫生服务的方式。可有两种表现形式，一种是患者或卫生服务需求对象向社区卫生服务的医务人员进行健康咨询；另一种方式是社区医务人员通过电话、互联网主动对服务人群进行电话随访。

（4）社区义诊：

一般将社区卫生服务健康体检、健康教育、健康咨询等活动称为社区义诊，主要是在一次健康服务活动中人群对健康服务的受益面较大。

（二）社区卫生服务政策框架与宗旨

发展社区卫生服务，需要诸多政策支持。我国社区卫生服务政策主要是在新时期医改工作“保基本、强基层、建机制”的三大基本原则下，坚持以人为本，立足实际，兼顾公平与效率，把维护人民健康权益放在第一位，切实践行“为民、利民、便民、服务于民”的宗旨。为了进一步完善社区卫生服务体系，在当前和今后一个较长时期内，社区卫生服务政策性支持框架应包括以下几个方面：① 公益性支持政策；② 社区组织支持政策；③ 财政支持政策；④ 医疗保障支持政策；⑤ 医疗体制支持制度；⑥ 公共卫生体制支持政策；⑦ 药品经营管理支持政策；⑧ 人力资源支持政策。

四、全科医疗与社区卫生服务的区别与联系

全科医疗是社区卫生服务中的主要医疗形式，社区卫生服务中还包括除了全科医疗以外的其他服务内容，如其他专科医疗服务、护理服务、医学检验服务等。

社区卫生服务是将全科医疗的理论应用于患者、家庭和社区照顾，以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗卫生服务。

（一）社区卫生服务与全科医学的区别

全科医学是面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学及相关人文社会科学于一体的临床专业学科，是临床二级学科。社区卫生服务是将全科医学、临床医学、预防医学等相关学科的理论和技术应用于患者、家庭和社区照顾的一种基层卫生服务。

1．服务内容

全科医疗被定位在临床的二级学科，因此主要以疾病为主。社区卫生服务被定位在“六位一体”服务。

2．服务对象

全科医疗主要服务于以个人为主体的对象。社区卫生服务不仅服务以个人为主体的对象，还要服务家庭、社区，甚至是整个社会。

（二）社区卫生服务与全科医学的联系

社区卫生服务与全科医学有极为密切的联系，二者有相同的着眼点和目标，即以个人为中心、家庭为单位、社区为范围，为社区居民的健康服务。全科医学培养高素质的全科医生，推动全科医疗的发展。全科医疗是社区卫生服务的核心内容和基本任务，全科医生是社区卫生服务的骨干，为社区人群提供综合性、连续性、人性化的服务，而社区是全科医疗的基地。因此，发展全科医学、培养全科医生是巩固社区卫生服务的重要条件，社区卫生服务为全科医学的发展创造了良好的空间。

（穆玉明）

思考题：