第三节
全科医生的职业发展

一、全科医生服务水平的提高与保持

目前我国全科医生的培养主要有以下三种模式。第一种是学历教育模式，是以高等医学院为主体，进行全科医学专业本科生及研究生的培养。这种培训方式旨在培养满足社区卫生发展需要的高素质、创新型全科医学拔尖人才。第二种是规范化培训模式，是对高等院校医学专业本科毕业后拟从事社区卫生服务工作的医师，进行3年的全科医生规范化培训。第三种是继续医学教育模式，是以已从事社区卫生服务的职业医师为主体，采取脱产、半脱产或业余学习方式的全科医师培训工作，包括全科医生岗位教育和全科医生骨干教育。

全科医生通过继续医学教育保持执业水平是一个可持续发展的过程。全科/家庭医生无论是为了自我发展还是考虑到担负起照顾居民健康的责任，都应把继续教育作为其终身学习的主要方式，内容可依照居民服务需要及医生的兴趣来选择和安排。英国全科/家庭医生的平均继续医学教育时间为每年一周。美国家庭医疗专科委员会（ABFP）规定，要获得家庭医学专科医生资格证书则必须通过国家统一的严格考试。对于已获得家庭医学专科医生资格的家庭医生，要求每年须修满50个继续医学教育学分，每6年必须参加ABFP的专业资格再认定考试，才能保留全科医师执业资格证，而取得继续医学教育学分则是参加再认证的必要条件。家庭医生专业资格重新认定的目的是保持家庭医生服务水平的连续性和学术水平的先进性。

我国结合社区卫生需求，针对已经从事社区卫生服务的执业医生，进行经常性、针对性和实用性强的全科医学继续教育，是根据我国国情，解决目前我国迫切需求全科医学人才和学历教育、规范化培训周期较长之间的矛盾的培训方式，也是现阶段我国全科培训工作的一个重点。

全科医生的继续医学教育一般是由全科/家庭医学学会负责组织实施，形式各异。不同地区、不同职称和不同年龄的全科医生有不同的继续医学教育需求，因此需要采取不同的培训方案。具体形式包括参加国际或国内的学术会议、参加各种集训或专题讲座、参加科研活动、参与住院医师的带教、参加学会出版刊物上的继续医学教育课程等。在全科医生的培训中，行为科学、人文社会科学的内容、流行病学观点与方法也得到了强调和更新。某些专科医学，如老年医学、精神医学、急诊医学、临床营养学、运动医学、皮肤科学、康复医学、替代医学等，由于其在社区卫生服务中的重要作用，而成为广大全科医生继续医学教育热门的备选科目。

自学能力也是全科医生必须具备的基本技能之一。全科医生在其训练中已经养成了在实践中发现问题、解决问题的能力；同时也练就了肯于钻研、自觉总结的工作作风，这十分有利于他们积累诊疗经验，提高服务水平。

二、以服务人群需求为导向，发展独特的兴趣领域

（一）专业特长

全科医生工作在基层，硬件设施虽不及综合医院，但是患者的服务需求很广泛，有时全科医生很难提供患者急需的一些服务。全科医生专业协会在努力开发特色的继续医学教育项目，但是远不能满足全科医生的培训需求。有人提出“全科医学是否应该下设亚专科”这样的问题，英国为该做法命名为具有特定兴趣的全科医生（general practitioners with specialinterests，GPwSI）。按照全科医生在卫生保健中的功能定位和全科医学学科性质，发展亚专科尚缺乏共识，致使全科医学是否应该设立亚专科的问题一直争论至今。

全科医疗的重点是满足它所服务的社区人群的卫生保健需求，所以全科医生必须接受全面的训练。在全科医学发展较成熟的国家，发展专业特长是指在已经获得全科医生资质能独立提供全科医疗的基础上，全科医生根据自己的兴趣并结合社区人群的卫生服务需求所要进一步深入发展的技能。全科医生为了应对患者的需求、保证医疗处置的安全性，不断寻求机会向专科医生请教、跟随专科医生查房和病例讨论等，这些全科医生在某些疾病的诊疗技能方面或某些专业知识方面逐渐地拥有专业特长。也正因此，全科医学的专业特长才逐渐被确定并发展起来了。如美国家庭医生学会（ABFP）将专业会员培训/学位研修（fellowship/degree study）定位为住院医师培训和继续教育之间的一种特殊的专长培养，其目的是培养全科医生特殊的专业能力，以利于从事特定医疗照顾或成为合格的全科医学教师。

应该说明的是，发展专业特长并不意味着全科医生团队中的每一个人都要学习某个临床专科的专业特长，以使他们在工作中互补。实际上专业特长的技能在应用于临床实践之前，必须经过专门培训且考核合格，获得相应的专业技能或服务资格证书。国外在进行这项培训时是十分严格的。

（二）特殊兴趣领域

国外全科医生的“特殊兴趣领域”一般集中在老年医学、运动医学、旅游医学、科学研究项目设计及实施、教学的基本技能培训、妇女保健、青春期保健和临床技能操作等领域的知识和专项技术操作。这些兴趣领域一般以培训项目的形式由相关专科学会与全科医师协会共同组织，培训也可由相关专业学会/协会独立举办。我国全科医生的队伍数量和质量均有待进一步提升，但在新一代全科医生队伍中，已经思考或正在发展独特的兴趣领域，致力于成为“具有特殊兴趣的全科医生”。

1．旅游医学

由于时代的进步，目前国际旅游已是国人一般性的休闲活动，现在从一般观光客到商人、学生、工人等，从年轻到年长或幼童，甚至有些特殊人群，如慢性病患者等，均有机会从事国际旅游活动。随着国际旅行者的人数及其旅行范围的增加，保护这些旅行者在旅途中及其返回社区后的健康变得越来越具有挑战性。由于目前航空的便利性，36小时内可到达世界任何一个国家，然而很多传染病的潜伏期都长于36小时，所以疾病的传播速度更为惊人，据估计，43%～79%的国际旅行者可能会患上与旅行相关的疾病，这使得旅游医学更为重要。这与旅游者本身的健康及其他国民健康的维护也息息相关。

然而，有研究结果显示，在国内外，仅有10%的旅游者接受过旅游前的咨询服务，国内虽然对旅游医学逐渐开始重视，但只有少数医疗机构或单位提供这方面的服务。旅游医学是一门由多种专业学科整合起来的专业学科，包括流行病学、热带医学、公共卫生学、预防医学、疫苗学、地理学、职业医学、野外医学等，它所涵盖的范围相当广泛。① 出国（发）前评估：医疗人员可根据旅游者的态度、病史、健康状况、行程内容、活动及目的地等多种因素，提出预防措施来降低旅途中疾病的发生率；② 疫苗接种：是旅行前咨询的基石。根据旅游者的行程计划、活动、停留时间、健康状况、旅游方式、季节、目的地等有关因素，提供接种何种疫苗的建议；③ 出国前的卫生教育：如病媒蚊预防措施、抗疟疾药物使用、旅游腹泻的预防及处置、个人安全及行为（包括性）、旅游保险、旅游环境相关疾病（如高山病、游泳、潜水、高低温）、晕船、晕机及时差、特殊人群（孕妇、慢性患者群）的处置；④ 旅途中的医疗照顾：指导旅游者在国外寻求较可靠的医疗资源；⑤ 回国后的追踪：旅游者回国后，若身体出现症状，或有相关暴露的危险史，为其提供医疗评估。

为了应对旅游者的健康问题，全科医生可以根据当地旅行者的需求，学习旅游医学。这对于要从事旅游医学服务的人来说，的确具有相当大的挑战，而对一般民众而言，旅游前能进行相关的咨询，可得到生命及健康的保障。

2．急诊医学

已被越来越多的医学界同行和专家认可为独立学科，它的重要性也受到社会上更为广泛和充分的理解。急诊医学是贯穿在院前急救、院内急诊、急危重症救治过程中，对急危重症、创伤和意外伤害进行早期评估和急诊处理及治疗、预防的学科。其之所以成为专科，是医学发展和社会需要这两个重要因素促成的。

急诊医学如同横向垂直于其他相互平行的专科医学的纵向线条，具有与其交叉又不覆盖的特点。故急诊医学和全科医学两者在社区或院前，以及院内医疗活动均存在一定程度的交集，包括以下几个方面。① 患者社区截流：全科医学的快速发展，尤其是家庭医生签约制度的实施，使相当部分的患者首诊不再是急诊科，而是在附近社区医院，或是在患者家中；② 疑难病源分流：全科医学将承担一些未能明确诊断的、多系统疾病的救治工作，会导致部分疑难危重症患者分流进入全科病房进行诊断和治疗，尤其是在一些大型医院；③ 分诊模式转变：由于患者在社区就诊，全科医生在转诊前就对患者进行了初步分类，显著提高了转诊患者时的效率。

像医学领域中所有专业学科一样，临床的经验和教训需要专业人员来分析和总结。全科医生发展急诊医学，尤其是院外急救技术，需要经过规范的培训，取得相应资格方可执业。

3．老年医学

既是老年学的一个分支，也是医学科学的一个组成部分。随着时代的进步，其内容在逐渐扩大。如20世纪20年代开始临床研究和观察，40年代主要是病理形态的研究，50年代以生理功能及生物化学的研究为主，60年代以后发展到细胞生物学与分子生物学的研究。其研究范围也很广，目前已有老年基础医学、老年临床医学、老年流行病学、老年预防医学（包括老年保健）及老年社会医学等。老年基础医学主要研究老年人各器官、系统的组织形态、生理功能和生化免疫等增龄变化，以及探索衰老的机制及延缓衰老的方法。老年临床医学主要研究老年人常见病和多发病的病因、老年综合征的临床特点与防治技术，以及老年人的护理和康复医疗；研究总结符合老年特别是高龄老年患者的诊治规范、防控技术及如何有效推广实施。

随着我国老龄人口的增多，老年人的医疗与照护已成为不容忽视的家庭及社会问题，老年人期待全科医生/社区卫生服务中心提供更多的与老年人相关的医疗、保健、营养、照护等特色服务。在全科医疗服务中，针对老年人的服务占所有服务的一半以上，这就需要全科医生/基层卫生工作者掌握更多的服务于老年人的技能，在接受全科医疗培训的同时加强老年病专科培训，加强老年人的综合管理，学习老年医学的一些知识和技能，这对做好老年人的照顾至关重要。

4．中医学

中医学是我国传统文化的瑰宝，其核心思想与全科医学存在诸多相似之处。中医学追求的环境-形-神医学模式与全科医学提倡的生物-心理-社会医学模式是相通的。近年来也发展出了中医全科医学专业，是中医学与全科医学密切融合的产物。中医全科医学提倡以“人”为中心的整体观念、辨证论治的个体化综合干预、治未病的预防养生理念及重视服务家庭与社区。

中医全科医学诊疗技术在社区服务中的应用主要为慢性病管理、体质辨识、调养方法、膏方治疗、冬病夏治、中医适宜技术筛选应用等社区健康问题的中医药干预。中医学与全科医学融合发展的优势在于，有利于慢性病管理，容易立足社区和家庭，节约医疗成本。全科医学中的中医学部分属于我国特色的全科医学领域。

5．运动医学

运动医学是医学与体育运动相结合的综合性应用科学。研究与体育运动有关的医学问题，运用医学的知识和技术对体育运动参加者进行医学监督和指导，从而达到防治伤病、保障运动者健康、增强运动者体质等目的。

全科医疗和行为医学干预中，许多都与运动医学有关系。适当的运动不仅可以增强体质，而且对于慢性病的控制也至关重要。因此，做好患者的运动指导，使患者实现安全运动，也是全科医生的工作内容之一。

（单海燕）

思考题：