第二章
斜视的检查

正确而详尽的检查是斜视诊断和治疗的最重要依据。斜视检查的目的包括：①明确是否存在斜视；②明确什么类型的斜视；③明确是否存在代偿头位；④明确双眼视功能；⑤明确是否存在弱视；⑥斜视度和代偿头位的定量测定。由于某些类型的斜视存在间歇性和隐蔽性，所以详细询问病史，并根据病史进行有的放矢的检查，必要时可以要求患者提供过去的照片以掌握更多的信息，避免漏诊或误诊。正确的检查操作方法非常重要，本章将列出具体的操作细节和检查注意事项。另外，不同的检查者或者同一检查者在不同时间的检查结果可能存在差异，除了考虑检查操作方法是否正确外，潜在的融合功能也是影响因素之一。因此，多次重复检查对斜视尤其是间歇性斜视是有必要的。最后，就诊的斜视患者很多是低龄小孩，医生除了需要更多的耐心，还需要准备小玩具或先模拟给家长检查，以消除患儿的恐惧并争取得到合作。

第一节　病史

一、自觉症状

1.眼位偏斜

这是斜视患者或家属最常见的主诉。医生要进一步询问和了解：什么时候开始发病？向内还是向外偏斜？哪只眼斜视多见？经常斜视还是有时斜视？如果有时斜视，是什么情况多见？是否存在发病规律？是否存在晨轻暮重？对于初步检查正位的患者，应特别重视病史的询问，需要考虑是否存在间歇性斜视的可能。如果斜视呈间歇性发作的，注意通过针对性的检查鉴别间歇性外斜视、调节性内斜视、周期性斜视、重症肌无力和侧视症；如果代诉婴幼儿内斜视，尤其是侧方注视时出现内斜视，需要与内眦赘皮进行鉴别。

2.双眼复视或混淆视

双眼复视是指斜视发生后，外界一个物像落在双眼视网膜非对应点上，即分别落在注视眼的黄斑和斜视眼的黄斑外视网膜，被视觉中枢感知为两个物像。混淆视是指斜视发生后，外界不同物像落在双眼的视网膜对应点上，如双眼黄斑，被视中枢感知为不同物像重叠在一起。有些斜视患者对混淆视的描述不一定很具体，如果主诉单眼视力比双眼视力清晰或者立体定位有错位感，提示存在混淆视。双眼复视或混淆视的出现意味着斜视的存在，如果眼位检查没有明显异常，要注意进一步检查明确是否存在旋转斜视的可能。另外，双眼复视或混淆视也可以出现在发病较晚的共同性斜视患者，不能作为共同性与非共同性斜视的唯一鉴别点。理论上，当双眼视功能建立后突然出现的斜视，患者就会出现双眼复视或混淆视。共同性斜视患者一般发病比较早，幼儿不懂表达或短期内出现异常双眼视觉改变，而获得性非共同性斜视的发病年龄偏晚，因此，双眼复视或混淆视主诉多见于获得性非共同性斜视患者。

3.代偿头位

代偿头位也是斜视患者或家属的常见主诉之一。主要表现为面左或右转、上颌上抬或内收、头向左或右肩歪或混合型。代偿头位的目的有两个，一个是消除双眼复视或混淆视，一个是为了获得较佳的视力。因此，代偿头位主要见于非共同性斜视、眼球震颤、未矫正的散光以及双眼上睑下垂患者。但是，需要与非眼性斜颈进行鉴别。除了详细的眼部检查，还有一个简单的鉴别方法：包盖一眼后再观察头位。如果包盖一眼后头位明显好转，考虑眼性代偿头位。

4.双眼或单眼视力差

视力差的患者除了考虑屈光问题和眼器质性病变，也要注意排查斜视。单眼斜视可以引起单眼弱视，遇到不好解释的单眼视力差，注意排除调节性内斜视或微小斜视；眼球震颤可以引起双眼视力下降。另外，对于主诉单眼视物更清楚的患者，要注意考虑是否存在斜视引起的复视或混淆视问题。

5.强光下眯一只眼

这是间歇性外斜视患儿家长的常见主诉，尽管其机制还不明确。一个主诉强光下眯一眼的患儿，尽管初步检查是正位，医生也要设法譬如增加遮盖时间、向远处眺望等手段进一步明确是否存在间歇性外斜视的可能。

6.睑裂及面部等外观的改变

部分非共同性斜视可以引起睑裂及面部的外观改变。譬如眼球后退综合征、先天性眼外肌纤维化、下颌瞬目综合征（Marcus Gunn phenomenon）和Moebius综合征等先天性脑神经异常支配性疾病可以引起睑裂或面部异常改变，代偿头位也会影响面部发育。值得注意的是，眼球后退综合征引起的睑裂变化不在第一眼位，而是患眼向鼻侧注视时才出现，因此需要详尽而细心的检查，否则容易漏诊。

7.伴随症状及体征

眼红、眼痛、突眼、骤然视力下降。当患者突然出现双眼复视或斜视，并伴有上述伴随症状或体征之一时，要考虑眼眶疾病相关的斜视类型。包括眼眶炎症性疾病如甲状腺相关眼病、眼眶炎性假瘤；眼眶感染性疾病如眶蜂窝织炎；眼眶肿瘤如横纹肌肉瘤；眼眶外伤导致眶壁骨折并眼外肌嵌顿；眼眶血管异常如颈动脉海绵窦瘘等。

二、其他病史

详细了解患者的全身及眼部的既往病史及治疗史、出生史、家族史有助于斜视的诊断和治疗。斜视发生与神经系统、内分泌系统、心血管系统、邻近器官疾病以及外伤等关系密切，因此，对于急性发生的或获得性非共同性斜视，需要详细询问病史，必要时进行眼眶影像学检查或其他专科的会诊，明确诱因或原因后再行治疗。另外，一些眼部疾病可以导致视力下降并引起知觉性斜视、高度近视可以引起限制性内斜视、视网膜环扎手术可以引起限制性斜视等。此外，早产儿、出生有窒息史的患儿更易发生斜视弱视。斜视具有遗传倾向，有些类型的斜视如先天性眼外肌纤维化等属于遗传性疾病，因此，了解家族史有助于斜视的诊断和预后的判断。

第二节　常规眼科检查

一、外观望诊

非共同性斜视常伴有眼球突出度改变、眼睑、睑裂及颜面部的异常。也就是说，斜视患者伴有睑裂及颜面部异常，常常提示为非共同性斜视。颜面部的外观望诊内容包括眼球突出情况；眼睑改变；睑裂变化；面部表情及面部发育情况；代偿头位。这些外观的改变有着重要的临床意义，有助于判断斜视病因及斜视类型。譬如，斜视患者伴有眼球突出或内陷或眼睑的水肿提示斜视的发生与眼眶疾病相关，包括甲状腺相关眼病、颈动脉海绵窦瘘、眼眶骨折、眼眶肿瘤或炎性假瘤等；斜视患者伴有上睑下垂，注意鉴别真性还是假性上睑下垂，真性上睑下垂的患者要考虑肌源性还是神经源性；斜视患者伴有动态睑裂变化的提示先天性脑神经异常支配性疾病，如眼球后退综合征（图2-1）、Marcus Gunn综合征；斜视伴有面瘫的患者要考虑Moebius综合征的可能性；出现代偿头位的患者首先要明确是眼性还是颈性，眼性代偿头位可出现于非共同性斜视、眼球震颤、散光及双眼上睑下垂的患者。在临床实际工作中，一个主诉斜视或双眼复视的患者，患者本人对颜面部外观改变并不在意，也不会主动告诉医生，需要医生细心专业的观察才能发现，而正是这些异常的体征有助于医生明确诊断。

二、眼前节检查

主要在裂隙灯下进行，了解眼前节是否存在异常。另外，检影镜或直接检眼镜可用于检查屈光间质是否存在混浊，不仅适用于检查欠合作的低龄患儿，而且是初步判断圆锥角膜和晶状体脱位的简单易行手段。严重的单眼或双眼的视力障碍可以引起知觉性斜视，因此，一个斜视患者就诊，医生需要进行详细的眼前节检查，明确是否存在引起视力障碍的病变，譬如角膜斑翳、永存瞳孔膜、白内障、晶状体脱位等，以便及时对因治疗，尽早恢复视力。

三、瞳孔及瞳孔对光发射

瞳孔及瞳孔对光反射是一个非常简单的检查，但是在斜视的诊断中却有着非常重要的临床意义。检查内容包括双侧瞳孔是否等大等圆，双眼瞳孔直接和间接对光反射是否灵敏。如果双侧瞳孔不等大，一侧瞳孔直接对光反射消失，间接对光发射存在，提示该侧视觉传入通路存在异常；如果一侧瞳孔直接和间接对光反射消失，则提示动眼神经麻痹或瞳孔括约肌损害。无论是视力障碍还是动眼神经麻痹都可以引起斜视，但是斜视类型不一样，因此瞳孔检查对斜视的病因诊断及对因治疗非常有意义。譬如，一个获得性上睑下垂的患者，考虑是重症肌无力还是动眼神经麻痹，除了参考一些典型临床表现，瞳孔是否受累也是一个重要的鉴别点，重症肌无力是骨骼肌受累并不影响眼内肌。另外，当一个低龄的斜视患儿来就诊，很多检查都不配合，瞳孔检查显得尤为简单和重要。笔者就有这样的经历：2岁多的内斜视患儿就诊，哭闹不合作，不配合眼底检查，接着给患儿做了简单瞳孔的检查，发现患眼直接对光反射迟钝，间接对光反射灵敏，怀疑视神经疾病，于是设法在患儿熟睡下做详细的眼底检查，发现患眼为牵牛花综合征。

四、眼底检查

眼底检查有三个目的，一是明确是否存在影响视力的玻璃体、视网膜及视神经病变；二是了解黄斑的位置及眼球旋转情况；三是明确注视性质。通过检眼镜、前置镜检查了解眼后段情况，必要时可以通过眼底彩照进一步了解黄斑的位置及旋转情况。另外，可以通过直接检眼镜的网格照明判断注视性质，让患者的被检查眼注视直接检眼镜的光源中心的小黑星或小圆圈，此时需要同时遮盖另一眼，以避免斜视患者只用主导眼注视光源，此时如果中心凹落在小黑星或小圆圈上，为中心注视，否则为非中心注视，距离中心越远，视力预后越差。

第三节　视功能检查

视功能检查包括形觉方面和功能方面检查、主观和客观检查，以及单眼和双眼视功能检查。其中视力属于形觉方面检查，视觉电生理属于客观的视功能检查手段。

一、婴幼儿视力的估计

1.追光或追随眼前移动目标或袭击眼球反应

一般情况下，婴幼儿对光和颜色鲜艳的移动目标很敏感。因此，通过移动手中的光源或玩具，观察患儿的双眼是否注视并追随目标。如果患儿双眼能注视并追随目标，可以判断患儿具有光感或手动以上的视力；如果没有追随目标，可以做袭击眼球的假动作，观察患儿是否作出瞬目反应，进一步判断患儿是否存在严重的视力障碍。

2.遮盖厌恶反应

当怀疑患儿双眼视力不均衡，其中一眼存在严重视力障碍时，可以交替遮盖一眼，观察患儿反应。如果遮盖其中一眼时，患儿表现不乐意甚至哭闹，而遮盖另一眼时，患儿则表现无所谓，表明双眼视力不对称，遮盖好眼时患儿有厌恶表现。

3.注视方式的检查

分别在单眼注视和双眼注视下进行检查，观察双眼能否分别进行持续的稳定的中心注视（central steady and maintained，CSM），以初步判断视力情况，尤其适用于不能配合视力表检查的婴幼儿。一般用移动的小玩具作为注视目标，分别遮盖一眼，观察对侧眼能否注视？中心或非中心注视？能否稳定注视？游走注视或眼球震颤？如果双眼分别为稳定的中心注视，接下来要判断双眼视力是否均衡（图2-2）：对于斜视患者，首先遮盖注视眼，让斜视眼注视目标，然后去遮盖，如果原来偏斜眼马上回到偏斜位，称为不能持续注视；对于没有斜视的患者，可以通过双眼分别放置底朝下20 ^△ 的三棱镜，观察对侧眼的眼位及注视情况来判断是否持续注视。非中心、不稳定或不能持续的注视，均表明视力低下。

4.选择性观看（forced preferential looking）

选择性观看是婴幼儿视力的定量测定方法。注视目标分为两部分，一侧是空白视标，另一侧是不同空间频率的光栅或图形。通过观察患儿对同时出现的两侧视标的注视反应，初步判断患儿的视力。Teller视力卡采用了选择性观看原理，常被应用于临床婴幼儿视力检查，可以转换为logMAR和Snellen视力。

5.视动性眼震

视动性震颤是评估婴幼儿视力的手段之一，尤其适用于注意力不集中的患儿。一般来说，3~6个月大的婴儿的双眼追踪和扫视功能已经建立，当眼前出现重复模式的移动物像时，婴儿会出现反射性的眼球运动，称为视动性眼震，即快相的追踪和慢相的扫视运动。据此，家长怀抱婴儿，坐在带有不同空间频率条纹的视动鼓前，转动视动鼓，如果患儿出现视动性眼震，意味着患儿的视力为0.05或以上。

6.视觉诱发电位

详见视觉电生理检查。

二、学龄前和学龄儿童的视力检查

1.模拟比试法

可以粗略估计学龄前儿童视力。检查者坐在小儿对面，分别相距33cm和6m处，检查者伸出手指，让小儿学样伸出同样的手指数。

2.视力表检查

属于视觉形觉方面的检查，是中心视力的重要检查工具，主要反映黄斑中心凹的视觉敏锐度。视力表是根据视角原理设计的。人眼能分辨出两点间的距离为1分角，视力则为其倒数；如果人眼能分辨1分角，则视力为1.0。视力包括远视力和近视力。远视力结合近视力检查有助于初步判断视力下降的原因。譬如远视力差，近视力正常，初步诊断近视性屈光不正导致视力下降；如果远视力正常，近视力差，初步诊断是老视导致视力下降。

视力表根据视标的形状、行间视标或视角增进率、每行的视标数以及不同记录方法等分为儿童视力表、国际标准视力表、对数视力表、LogMAR（logarithm of minimal angle of resolution）和ETDRS（early treatment diabetic retinopathy study）视力表。不同视力表间的检查结果可以进行换算。对数视力表、LogMAR和ETDRS视力表的行间视标按视角递增，其中LogMAR和ETDRS视力表常被用于临床研究。

三、对比敏感度检查

对比敏感度（contrast sensitivity，CS）是指不同明暗背景下分辨视标的能力，是检测视功能的指标之一。对比敏感度可以用一系列不同空间频率和对比度的黑白相间的条栅视标进行检查。将一定空间频率的条栅与背景区分开来所需要条栅的最低对比度，称为对比敏感度阈值；对比敏感度阈值的倒数称为对比敏感度。阈值越低，对比敏感度越高，视觉功能越好。某些疾病如青光眼、黄斑病变、视神经病变、白内障等病变的早期，在视力受影响之前对比敏感度已经下降，因此，相比高对比度的视力检查，对比敏感度是某些眼科疾病早期诊断及疗效评价的重要指标之一。

四、视觉电生理检查

视觉电生理（visual evoked potentials）通过视觉系统的生物电活动检测视觉功能，是一种无创的客观的视功能检查手段，尤其适用于不合作的幼儿、智力低下的患者或者伪盲者的视功能检查。分为眼电图、视网膜电图和视觉诱发电位检查。

1.眼电图（electrooculogram，EOG）

在不加额外刺激时，眼球内外存在电位差，即静息电位。眼电图是使眼球按一定的角度转动，导致电位变化，并在明适应及暗适应状态下记录这种电位变化。主要反映视网膜色素上皮和光感受器的功能，异常见于累及视网膜色素上皮、光感受器的疾病，如中毒性视网膜炎等。

2.视网膜电图（electroretinogram，ERG）

视网膜电图记录的是闪光刺激视网膜后的动作电位（闪光视网膜电图），或使用翻转的方格图案刺激视网膜后的动作电位（图形视网膜电图）。闪光视网膜电图主要反映视网膜节细胞层以前的视网膜细胞功能；图形视网膜电图主要反映视网膜节细胞层的功能状态，两者结合起来可以更全面地反映视网膜各层细胞的功能状态。

3.视觉诱发电位（visual evoked potentials，VEP）

视觉诱发电位是视网膜受闪光或图形刺激后在枕叶视皮质诱发出的电活动。反映视网膜、视神经及视中枢等视路各个结构的功能状态。

五、视野检查

视野又称为周边视力，指的是当眼球向前固视一点时，黄斑中心凹以外的视网膜感光细胞所能见到的范围。视路疾病可以出现视野损害，视野损害特点有助于判断视路损害部位、性质和程度。常见的视野检查途径包括：①对照法：检查者与患者面对面而坐，互相对视，距离1m，检查者的手指置于自己与患者之间，从周边向中心移动，当患者发现检查者手指时告知检查者，检查者通过自己视野与其比较评估患者的视野情况。该方法简单，可作为初步筛查评估。②视野计检查法：包括Goldmann视野计、动态视野计、静态视野计、自动视野计等。不仅可以检测到视野的范围，还可以对视野范围内各部分的光敏度进行定量。

六、双眼视功能检查（见第五节）

七、特殊斜视患者的视力检查

隐性眼球震颤、先天性眼球震颤伴代偿头位等特殊类型斜视患者的常规视力检查，并不能完全反映这些患者在日常生活中的视力水平。隐性眼球震颤或显性眼球震颤合并隐性眼球震颤的患者，遮盖一眼后，对侧眼眼球震颤加重，导致视力下降。此时，可以考虑用高度正镜片代替遮盖板进行单眼视力检查，并在双眼注视状态下进行双眼视力检查，综合评估患者的视力。另外，对于先天性眼球震颤伴代偿头位的患者，可以分别进行面朝正前方及代偿头位下的双眼视力，以评估患者的视力状况以及手术矫正代偿头位的必要性。

第四节　屈光检查

屈光不正与斜视、弱视关系密切。远视可以引起调节性内斜视，屈光矫正是调节性内斜视的主要治疗手段；高度屈光不正或屈光参差可以引起弱视继而斜视，通过屈光矫正提高视力则是预防知觉性斜视的重要手段。另外，对一个怀疑弱视的患儿，屈光检查非常重要。如果患儿的屈光状态不足以解释其视力或弱视，则需要进一步寻找病因，包括眼前后段器质性病变、微小斜视、眼球震颤等。因此，通过医学验光获得准确的屈光度数有助于斜视弱视的预防和诊治。

一、屈光检查方法

屈光检查的主要内容是验光，完整的验光过程包括初始阶段、精确阶段和终结阶段，为患者找到既看得清又舒适的矫正镜片。初始阶段主要是指客观验光，精确阶段又称主观验光，终结阶段包括双眼平衡和试镜架测试。客观验光不需要患者的主观配合，几乎适用于所有患者（屈光间质混浊除外）。

客观验光包括检影验光和电脑验光。检影验光是指利用检影镜的投影系统，将眼球内部照亮，并通过检影镜的观察系统窥视视网膜的反光。当我们移动检影镜的带状光时，可以观察到投射在视网膜上的反射光带的移动，根据反射光带的移动性质确定眼球的屈光状态。

由于人眼的调节状况可以直接影响屈光的检测，因此，有时需做睫状肌麻痹验光以求准确获得人眼调节静止状态下的屈光度数。尤其是调节力较强的儿童青少年，以及调节性内斜视患者。这些患者睫状肌麻痹前后的验光结果可以相差甚大。

二、睫状肌麻痹剂的选择

目前为止，尚无一种起效和恢复快、睫状肌麻痹充分且兼具安全的理想睫状肌麻痹剂。阿托品是一种强的睫状肌麻痹剂，也是我国临床上儿童最常用的睫状肌麻痹剂，但是阿托品起效慢，瞳孔和调节功能恢复慢，不但影响儿童的学习和生活，还增加了往返就诊次数，给患儿家庭带来诸多不便。复方托吡卡胺起效和恢复快，但是睫状肌麻痹效果较弱。环喷托酯与阿托品相比，起效快，睫状肌麻痹作用相当，瞳孔和调节功能恢复较快，因此其对儿童的学习和生活影响较小，目前在国外已作为儿童首选的睫状肌麻痹剂。常见睫状肌麻痹剂及用法见表2-1。

睫状肌麻痹剂及其浓度的选择可以根据患者的年龄、有没有斜视、斜视类型、既往验光史、矫正视力是否理想以及验光目的等情况而定。在选择睫状肌麻痹剂前，可以先动态检影初步了解患者的调节程度，也可以在验光前先进行眼球生物测量以初步了解患者的屈光状态，有助于合理选择睫状肌麻痹剂。另外，在睫状肌麻痹检影时，如果发现检影结果波动较大，表明睫状肌麻痹不充分，改用更强的睫状肌麻痹剂。个人认为宜使用1%阿托品眼膏或凝胶的患儿包括：内斜视患儿首次验光、小儿抗拒点滴眼液并哭闹、检影结果波动较大、调节性内斜视屈光足矫后眼位不稳定。

三、儿童验光的注意事项

儿童的调节力较强，为了消除调节对验光结果的影响，需用较强的睫状肌麻痹剂进行验光（人工晶状体眼除外）。注意事项包括：①注意睫状肌麻痹剂的用量，尤其是婴幼儿。1岁内滴用复方托吡卡胺滴眼液较为安全；低龄幼儿使用阿托品眼膏时，建议一眼早上另一眼晚上使用，每天一次共3天，每次使用绿豆大小。②使用睫状肌麻痹剂时，注意压迫泪小管，减少全身吸收及副作用。③如果使用1%环喷托酯滴眼液，对于虹膜色素较深的国人来说，建议先滴用表面麻醉药增加角膜对药物的穿透性，然后点用1%环喷托酯2~3次，必要时再联合复方托吡卡胺。④注意睫状肌麻痹剂的使用禁忌证，如禁用于闭角型青光眼（术后除外）、既往同类药物过敏史。⑤告知患者睫状肌麻痹剂的可能副作用及应对措施，全身副作用包括发热、口干、脸红、心动过速、恶心、头晕、谵妄、共济失调、定位困难、幻觉、语无伦次等，以及眼部出现视近不清、畏光等。

第五节　斜视的定性检查

对于主诉斜视或可疑斜视的患者，首先可以通过简单的检查手段明确是否存在斜视。这些简单的手段包括角膜映光法、遮盖试验、红玻璃复视检查和单马氏杆检查。如果患者存在明显屈光不正，需在屈光矫正下进行检查，对可疑调节性内斜视或者间歇性外斜视患者，强调裸眼及戴镜下分别进行。

一、交替遮盖试验

交替遮盖试验（alternate cover test）可以明确患者是否存在斜视，但不能鉴别显性斜视和隐性斜视。让患者注视一个目标，交替遮盖双眼，观察去遮盖眼的眼球移动方向及幅度。检查的前提是患者能交替中心注视，即患者应具有良好的配合、视力以及眼球运动功能。检查要点包括遮盖时间3秒以上以达到打破融合；当遮挡板从一眼移动到另一眼时，动作要迅速，也就是在检查过程中保持有一眼处在遮盖状态。

在检查过程中，通过观察去遮盖眼的转动方向判断斜视方向。如果去遮盖眼从内向中转动为内斜视；如果从外向中转动为外斜视；如果从上向中转动为上斜视；如果从下向中转动为下斜视；如果眼球移动的幅度较大，有可能为显性斜视，但是，如果要明确是显性斜视和隐性斜视，可以进一步进行单眼遮盖去遮盖检查。

二、单眼遮盖去遮盖检查

单眼遮盖去遮盖检查（monocular cover-uncover test）不但可以明确是否存在斜视，还能鉴别显性斜视还是隐性斜视。经典的单眼遮盖去遮盖检查是一种判断显性斜视的简单手段，要求遮盖时间短（1~2秒），不至于破坏双眼视 ^［1］ 。但是，当延长遮盖时间后（3秒以上），便可以诱发隐斜视及间歇性外斜视并进行鉴别。我们的检查经验如下：①让患者注视一个目标，遮盖一眼，如果对侧眼转动，表明存在显性斜视（图2-3）；②如果对侧眼不动，表明对侧眼为注视眼，此时去遮盖并观察去遮盖眼：Ⅰ若去遮盖眼迅速转动，表明存在隐性斜视（图2-4）；Ⅱ若去遮盖眼稍作停留再转动，表明存在间歇性斜视（图2-5）；Ⅲ若去遮盖眼不动，接着反过来遮盖对侧眼，如果原遮盖眼不动，表明没有斜视；如果原遮盖眼转动，表明存在显性斜视。斜视方向则根据眼球移动方向判断。检查的前提是患者有良好的配合、视力以及眼球运动。检查要点是遮盖时间达数秒以上以打破融合。

三、角膜映光法

角膜映光法（Hirschberg test）是判断显性斜视的常用检查手段，尤其适用于欠配合的患儿或者有一眼视力很差或严重运动障碍不能交替注视的患者。角膜映光法对大度数的斜视是容易判断的，但是，如果斜视度数不大，或者双眼能交替注视的患者，则需要联合遮盖试验才能明确。另外，对于初步检查第一眼位正位的患者，如有屈光不正，尤其是远视患者，要分别进行戴镜和裸眼检查；可以通过让患者注视近距离调节视标，或者联合遮盖试验有助于避免调节性内斜视的漏诊；可以通过让患者视远，或延长遮盖时间进行检查有助于避免间歇性外斜视的漏诊；可以通过转换注视眼观察眼位（第二斜视角较大），或通过不同注视方向进行眼位观察，明确是否存在非共同性斜视。角膜映光法联合遮盖试验是临床中最常用的斜视筛查手段。

方法如下：让患者注视眼前点光源，检查者在光源的后方观察光源在患者角膜上的映光点位置来判断眼位。对于正位眼，角膜映光点应该双眼对称且位于瞳孔中心稍偏鼻侧。如果双眼角膜映光点明显不对称，且一眼映光点明显偏鼻侧，为外斜视；同样，如果明显偏颞侧，为内斜视；明显偏下方为上斜视；明显偏上方为下斜视。可以联合遮盖试验进一步明确诊断。

注视眼的角膜映光点是位于视轴（目标、结点、黄斑连线）上的，视轴在角膜的投影不完全在瞳孔中心，我们将视轴和光轴在角膜投影的夹角称为Kappa角。映光点偏鼻侧为正Kappa角（图2-6），偏颞侧为负Kappa角。生理性Kappa角一般在5°以内，大的Kappa角还要考虑黄斑异位或非黄斑注视的可能性，应该注意加强眼底检查。因Kappa角的存在，对可疑小度数斜视的患者，常规联合遮盖试验才能明确诊断。

四、单马氏杆检查

对通过角膜映光法联合遮盖试验怀疑隐斜视的患者，可通过单马氏杆检查（single Maddox rod test）明确诊断。马氏杆由多个并排的柱镜组成，光点通过这些柱镜后折射成为一条光线，其方向垂直于柱镜的排列方向。检查方法如下：①暗房进行，如有屈光不正，先矫正；②将马氏杆置于患者右眼前，按柱镜的排列方向分别做水平方向和垂直方向放置；③让患者分别注视正前方33cm及6m远的点光源，并说出光点与线的关系。如果光点在线上，表明没有隐斜视；如果线位于对侧即左侧，表明外隐斜视；同理，如果线位于同侧即右侧，为内隐斜视；线位于下方，右眼为上隐斜视；线位于上方，右眼为下隐斜视。

五、红玻璃复视检查

对主诉复视的患者，除了通过角膜映光法联合遮盖试验初步判断是否存在斜视外，红玻璃复视检查（red filter test）是一种非常简单实用的检查手段。尤其对于获得性旋转斜视患者，这些患者经角膜映光法联合遮盖试验往往没有明显的异常发现，但是红玻璃检查能帮助明确诊断。

检查方法：

将一红玻璃片置于患者右眼前，检查者手持光源坐在患者对面，常用检查距离为1m（距离越大，患者所看到的复视距离越大），让患者注视点光源，保持头部不动，询问患者看到一个还是两个光点。①如果只看到一个光点，检查者移动光源至各个诊断眼位，如果患者还是只看到一个光点，则不是真正的复视；②如果看到两个或更多光点，且距离很近，则分别遮盖一眼，如果还是看到两个或更多光点，则表明单眼复视，意味屈光间质、瞳孔异常或视网膜病变；③如果看到两个光点，遮盖一眼只看到一个光点，则说明为真正的双眼复视；④当患者双眼复视，检查者移动光源至各个诊断眼位，询问患者水平复视还是垂直复视？哪个方向分离像最大？分离像最大方向的周边像所属眼别？结果分析：①水平复视，且各个注视方向的复视距离基本相等，表明可能是共同性斜视，则需进行三棱镜联合遮盖试验进行各诊断眼位的斜视度测定帮助明确诊断；②各个注视方向的复视距离不相等时，周边像所属眼为麻痹眼，结合最大分离像所在的诊断眼位可以对单条眼外肌麻痹作出判断。水平复视的周边像是指周边远离中心的像，垂直复视的周边像是指垂直距离远离中心的像，即上方复视的周边像为上方的像，下方复视的周边像为下方的像；红色像属右眼，光源色像属左眼。举例见图2-7。

第六节　斜视角的定量测量

对斜视角进行定量测定，包括视远视近以及各诊断眼位的斜视角测定，不仅有助于斜视的诊断及分类，而且有助于手术方案和手术量的确立。如果患者存在明显屈光不正，需在屈光矫正下进行检查。

一、角膜映光法

根据角膜反光点与瞳孔中心的位置关系确定斜视角。角膜映光法（Hirschberg test）的优点是简便，尤其适用于欠配合或者由于单眼视力差或严重运动障碍等原因导致不能交替注视的患者；缺点是它一种粗测方法，而且以瞳孔中心为参照，忽略了Kappa角及隐斜视的影响，因此，如果仅仅为了改善外观，如知觉性斜视，手术量可以参考角膜映光法的测量结果；如果要改善双眼视功能，则要依据三棱镜联合遮盖试验的测量结果。

检查方法见本章第五节。定量见图2-8。

二、弧形视野计检查法

弧形视野计检查法是一种以角膜映光法为基础的利用弧形视野计进行斜视角测定的方法。测量结果以弧度表示，可以与三棱镜度进行转换，1°约等于1.75 ^△ 。弧形视野计可以进行视远、视近的第一眼位的斜视角测定，但不能测定其他注视眼位的斜视角，优缺点及适用对象同角膜映光法。

具体检查方法如下：①患者坐于视野计前，将下颌托置于视野计的中心，调整下颌托高度，使患者平视视线等高于视野弧的中心；调整凳子高度，让患者感觉位置舒适。坐姿端正，防止代偿头位；如有屈光不正，应在戴镜下检查。②患者一眼注视视野计中央视标，检查者遮盖其另一眼，并在视野计上移动点光源，当反光点位于非注视眼的角膜中央时，对应的视野计刻度为该眼的视近斜视度；同样方法用于测定另一眼的视近斜视角。③将下颌托向一侧移动，使注视眼对向视野计的注视孔并注视前方6m远的调节视标，另一眼单眼正前方注视正对视野计中央，检查者遮盖非注视眼，并在视野计上移动点光源，当反光点位于非注视眼的角膜中央时，对应的视野计刻度为该眼的视远斜视度；同样方法用于测定另一眼的视远斜视角。④如果患者伴有垂直斜视，可将视野计垂直放置，视近和视远的垂直斜视角检查方法类似于水平斜视的检查。见图2-9。在检查过程中，注意检查者眼、点光源和被检查眼的角膜反光点应该保持三点一线。

三、三棱镜角膜映光法

三棱镜角膜映光法（Krimsky test）是一种以角膜映光法为基础联合三棱镜进行斜视角定量测定方法。其优缺点及适用对象同角膜映光法。

检查方法如下：①让患者注视眼前33cm距离的点光源，检查者在光源的后方观察患者角膜映光点。②根据角膜映光法初步判断斜视方向及度数，并将相应的三棱镜置于患者的一眼，三棱镜尖朝向斜视方向。③对可以交替注视的共同性斜视患者，三棱镜可置于任意一眼，并遮盖对侧眼，让放置三棱镜的眼成为注视眼，注视前方光源，然后去遮盖，观察去遮盖眼的角膜映光点；更换不同度数的三棱镜，直到去遮盖眼的角膜映光点位于瞳孔中心，此时的三棱镜度为该患者的斜视度。这种方法常用于欠配合的低龄患儿。④对知觉性斜视患者，或者有一眼注视差的共同性斜视患者，将三棱镜置于视力好的眼，然后观察注视不良眼的映光点；更换不同度数的三棱镜，直到注视不良眼的角膜映光点位于瞳孔中心，此时的三棱镜度为该患者的斜视度。⑤对非共同性斜视且一眼因严重眼球运动障碍导致不能正位注视的患者，将三棱镜置于患眼，并观察患眼角膜映光点，更换三棱镜，直到患眼的角膜映光点位于瞳孔中心，此时的三棱镜度为该患者的斜视度。

四、三棱镜遮盖法

三棱镜遮盖法是最常用的精确测定斜视角的方法，包括三棱镜交替遮盖法、同时三棱镜遮盖法以及遮盖下三棱镜法。相比三棱镜映光法，三棱镜遮盖法测定的是眼轴偏离角，而不是相对光轴的偏离角，因此，常被用于以恢复双眼视功能为目的的斜视手术定量依据。

（一）三棱镜交替遮盖法（prism and alternate cover test，PACT）

三棱镜交替遮盖法是定量测量水平及垂直斜视角的“金标准”方法，测量结果包括隐斜角和显斜角。具体方法包括：①让患者注视33cm或6m远的调节视标，三棱镜放于偏斜眼前，尖端指向斜视方向；②交替遮盖双眼，遮盖时间要3秒以上，交换遮盖另一眼动作要迅速，在检查中尽量让一眼处于遮盖状态；③观察去遮盖眼是否移动，增减三棱镜度，直到眼球不动，此时的三棱镜度为该眼的斜视度。对共同性斜视患者，三棱镜可以放于任一眼前，不影响检查结果。对非共同性斜视患者，如果双眼还能交替注视，那么应该分别测定第一斜视角和第二斜视角，测量第一斜视角时应该将三棱镜放于麻痹眼前，让健眼作为注视眼；而测量第二斜视角时应将三棱镜放于健眼前，让麻痹眼作为注视眼。

三棱镜交替遮盖法不仅可以测定视远和视近斜视角，还可以测定各个诊断眼位的斜视角。在临床中，对于非共同性斜视患者，常测定患者视远的正前方、两侧、上下方注视以及视近的正前方注视的斜视角，以协助诊断和手术方案的设计。其中不同注视眼位的斜视角测定，可以利用头位的转动来辅助完成。三棱镜交替遮盖法的检查前提同交替遮盖法，适用于能交替中心注视的患者，即患者应具有良好的配合、视力以及眼球运动功能。

三棱镜交替遮盖试验的注意事项包括 ^［2］ ：①使用合适的视远及视近调节视标，相当于患者最佳视力上两行视力。②三棱镜的正确放置：如果是树脂三棱镜，三棱镜的后表面应平行于额平面（frontal plane position），也称冠状面；如果是玻璃三棱镜，三棱镜的后表面应垂直于患者视轴（prentice position）；基底同向的三棱镜不要叠加使用，当斜视角较大时，可以将三棱镜分别放于双眼以减少误差，双眼放置三棱镜的检查结果不是简单的代数和，具体见表2-2 ^［3］ ；放置三棱镜尽量靠近眼睛，如果患者戴镜，可以将三棱镜与眼镜相贴；三棱镜的放置还要考虑眼球的转动空间，如侧方注视时进行外斜视角测量，应将三棱镜放置在内转位的眼别。③遮盖要充分，以打破融合，包括充分的遮盖范围和时间，更换三棱镜时也保持一眼处于遮盖状态。总之，不合适的三棱镜放置会导致检查结果产生误差，尤以视近时误差较大。

除了上述的注意事项，个人觉得，患者的眼镜是否合适也可以产生测量误差，眼镜本身会产生三棱镜效应。因此，测量斜视角前，明确戴镜患者的眼镜度数和瞳距是否正确也很重要。

（二）同时三棱镜遮盖法（simultaneous prism cover test，SPCT）

同时三棱镜遮盖法用于定量测定显性斜视角，临床常用于小度数斜视的斜视角测定，如单眼注视综合征。具体操作如下：①通过角膜反光法联合单眼遮盖去遮盖法，首先明确显性斜视的诊断、主斜眼别及估算斜视角；②让患者注视33cm或6m远的调节视标，遮盖注视眼，同时将相应的三棱镜放于主斜眼前，尖端指向斜视方向，观察主斜眼是否移动。如果主斜眼出现移动，表明斜视角尚未中和，此时应撤去遮盖和三棱镜，在恢复双眼融合状态下，重复同时三棱镜遮盖试验，更换合适的三棱镜直至主斜眼没有出现移动，此时的三棱镜度为主斜眼的显性斜视度。三棱镜放置方法见三棱镜交替遮盖法。

（三）遮盖下三棱镜法（prism under cover test，PUCT）

遮盖下三棱镜法由Schwartz和Scott首先应用于分离性垂直偏斜（DVD）的斜视角测定。具体操作如下：①让患者注视6m远的调节视标，将合适的三棱镜放于DVD眼前，尖端朝上，并遮盖该眼；②将遮盖转移至注视眼，并观察DVD眼的移动；如果此时DVD眼出现移动，表明斜视角还没有中和，则要更换三棱镜，直到DVD眼不出现移动，此时三棱镜读数为该眼的DVD定量。简单地说，让非DVD眼注视，测定遮盖下DVD眼的斜视角。如果是双眼DVD，则分别双眼进行测定。此方法也适用于分离性水平偏斜的定量测定。此操作关键之处在于遮盖的时间，为了充分打破融合，遮盖时间要5秒以上。

如果将遮盖时间尽量缩短，称为改良遮盖下三棱镜法，可以用于共同性斜视的显性斜视角测定。对交替注视的小度数斜视患者而言，不容易鉴别注视眼及斜视眼，导致同时三棱镜遮盖试验不容易操作，而改良的遮盖下三棱镜试验操作则容易得多。

（四）反转注视试验（reversed fixation test）

反转注视试验有助于明确分离性斜视的诊断，尤其适用于单侧还是双侧分离性垂直偏斜（DVD）鉴别诊断、间歇性外斜视与分离性水平偏斜（DHD）的鉴别诊断。检查原理是分离性斜视违反Hering配偶肌运动法则，双眼不能同时被中和。检查方法见图2-10 ^［4］ 。DHD的检查与此类似，三棱镜尖端朝向斜视方向。检查要点是遮盖时间要大于5秒。

五、同视机斜视角测定

同视机不仅可以测量主觉斜视角（存在同时视），还可以测量他觉斜视角；不仅可以测量不水平和垂直斜视角，还可以测量旋转斜视角；不仅可以测量第一眼位斜视角，还可以测量九方位斜视角。同时视机画片图像经过镜筒臂的反光镜反射至目镜（+7.0D）的焦点上，患者经目镜看到的画片好像来自无限远，因此同视机的斜视角读数代表视远斜视角。但是，由于患者进行同视机检查时发生近感反射，所以同视机的斜视角检查结果存在眼位偏内的误差，即内斜视患者的测量结果偏大，外斜视患者的测量结果偏小，不能作为手术定量的标准。虽然同视机测量的斜视角不能作为手术定量标准，但是有助于非共同性斜视的诊断和手术方案设计。具体操作方法见第二章第八节。

六、双马氏杆检查和眼底照相

旋转斜视的主观旋转角可通过双马氏杆检查（double Maddox rod test）及同视机检查进行定量测定。临床中常用双马氏杆试验，具体操作如下：在暗房中进行，患者保持头位端正；双眼分别垂直放置马氏杆于试镜架中，马氏杆标记（最长柱镜）对准试镜架的90°；让患者注视点光源，分别旋转马氏杆至双眼所见光线水平且平行，此时试镜架上马氏杆标记所指读数为旋转度数，马氏杆柱镜上端指向鼻侧为内旋，指向颞侧为外旋（图2-11）。为了便于分辨左右眼，可以右眼放置红玻璃片；如果双眼所见两条水平线重叠，可于右眼前放置一基底向下的三棱镜将其分开以便鉴别。另外，双马氏杆试验不仅可通过分别注视33cm及6m远的点光源进行视近和视远旋转角的测定，还可以进行不同注视方向的旋转角测定。同视机测量观旋转角见第二章第八节。

旋转斜视可通过黄斑与视盘的位置关系进行定性分析和客观旋转角测量，具体可使用检眼镜及眼底照相进行测定和分析。其中眼底照相操作要点：①调整好下颌托和头托，头位要正；②将照相仪移动至一眼正前方，让其注视照相仪里的固视视标；③前后移动照相仪，至视盘和黄斑均清晰，即可照相。临床意义：正位者的黄斑中心凹位于视盘几何中心及视盘下缘之间，如果偏上为内旋，偏下为外旋。还可以利用视盘黄斑夹角定量测定客观旋转角（图2-12）。

七、隐斜角测定

如前所述（第二章第五节），对通过角膜映光法联合遮盖试验怀疑隐斜视的患者，可通过单马氏杆检查明确诊断。如要进行隐斜角进行定量，则可以联合三棱镜，称为单马氏杆联合三棱镜法。具体操作如下：①将马氏杆置于患者右眼前，按柱镜的排列方向分别做水平方向和垂直方向放置；②让患者分别注视正前方33cm及6m远的点光源，并说出光点与线的关系；③如果光点不在线上，根据光点与线的关系，于左眼放置合适的三棱镜至光点在线上，此时三棱镜度为患者的隐斜角度数。

八、特殊类型斜视的斜视角测定

利用以上的方法可以测定不同类型斜视的斜视角。这里主要是梳理了一些特殊类型斜视的斜视角测定方法。

（一）麻痹性或限制性斜视的斜视角测定

如果患眼的运动功能较差导致不能交替中心注视者，可用Krimsky法测定斜视角，此时应将三棱镜放于患眼前，尖端向斜视方向；如果患者能交替中心注视，则可用三棱镜交替遮盖法测定斜视角，当三棱镜置于患眼前，测定的是第一斜视角，当三棱镜置于健眼前，测定的是第二斜视角。在三棱镜交替遮盖试验中，没有放置三棱镜的眼被认为是注视眼，放置三棱镜的眼被认为是非注视眼，这是因为在检查中，没有放置三棱镜的眼是回到原在位注视，而放置三棱镜的眼是处于斜视位注视的。另外，在不同注视方向的斜视度测定中，一般把三棱镜置于运动障碍眼。

（二）分离性斜视的斜视角测定

双眼分离性垂直偏斜（DVD）或分离性水平偏斜（DHD）的定量测定方法见本节的遮盖下三棱镜法（PUCT）。另外，当遮盖法提示单眼DVD时，利用PUCT首先中和主斜眼，然后通过进行反转注视法明确单眼还是双眼DVD；当反转注视检查中发现对侧眼也出现高位，表明双眼DVD，此时在三棱镜中和主斜眼的基础上，利用PUCT定量测定对侧眼的斜视度。

（三）歪头试验及定量测定（Bielschowsky head tilt test）

歪头试验在垂直斜视的鉴别诊断中有重要意义。歪头试验阳性是指头歪向两侧肩时的垂直斜视角相差大于5 ^△ ，表明存在斜肌或垂直肌麻痹。根据Wright定律，当歪头试验阳性，且头歪向高位眼侧肩时上斜视度增加者为斜肌麻痹，即高位眼的上斜肌或低位眼的下斜肌麻痹；当歪头试验阳性，且头歪向低位眼侧肩时上斜视度增加者为垂直肌麻痹，即高位眼的下直肌或低位眼的上直肌麻痹。歪头试验是Parks三步法中的第三步，结合前两步和旋转斜视的测定，可以明确单条眼外肌麻痹引起的垂直旋转斜视的麻痹肌。此外，歪头试验还有助于鉴别斜肌亢进是原发性还是继发于同侧斜肌或对侧直肌麻痹，如果歪头试验阴性，斜肌亢进为原发性；如果阳性，则为继发性。另外，值得注意的是，其他类型斜视也可以出现歪头试验阳性，如甲状腺相关眼病、分离性垂直偏斜、重症肌无力、Skew偏斜以及间歇性外斜视，需要结合病史及其他专科检查进行鉴别。

歪头试验定量操作如下（图2-13）：①首先通过角膜映光法及遮盖法明确垂直斜视的诊断、高位眼眼别及估算斜视角；②让患者注视6m远的调节视标，将相应的三棱镜放于高位眼前，尖端朝上，交替遮盖并观察眼球转动情况，更换三棱镜至眼球不动，此时三棱镜读数为患者第一眼位的视远斜视角；③让患者将头分别歪向左右肩，并注视正前方6m远的调节视标，于高位眼前放置相应的三棱镜，尖端朝上，交替遮盖，更换三棱镜至眼球不动，此时三棱镜读数为患者左侧歪头及右侧歪头的视远斜视角。检查注意事项包括：①如果垂直斜视合并水平斜视，可以在另一眼水平放置三棱镜进行斜视角测定；②三棱镜放置方向是相对额平面的方向，不是相对地平面的方向；③垂直三棱镜保持置于同一眼；④其他注意事项同三棱镜交替遮盖。

九、代偿头位测定

常见代偿头位为面转位、头倾位、上颌内收和上抬位，定量测定有助于手术指征的确定、手术方案的设计及疗效观察。当头沿垂直轴旋转为面转位，沿矢状轴旋转为头倾位，沿水平轴旋转为下颌内收或上抬位。骨科量角器是测定代偿头位的经典方法（图2-14）。患者采用坐位，嘱注视正前方5m视力表视标（最佳双眼视力的上一行）或合适视标（儿童可选择），并引导患者表现代偿头位，检查者测量方法如下：①面转位：将量角器置于患者的头顶水平面操作，一臂平行于头部正中矢状线（鼻中线在头部延长线），一臂指向正前方，两臂夹角为面转角度；②头倾位：将量角器置于患者的前方冠状面操作，一臂指向垂直上方，一臂平行于鼻中线，两臂夹角为头倾角度；③下颌内收或上抬位：将量角器置于患者的侧方矢状面操作，一臂指向正前方，一臂平行于双外眦连线在面部的延长线，两臂夹角为下颌内收或上抬角度。

另外，也可以通过三棱镜测定代偿头位，具体方法：嘱患者注视正前方5m视力表视标（最佳双眼视力的上一行）或合适视标（儿童可选择），并引导患者表现代偿头位；如果患者为麻痹性斜视患者，检查者将三棱镜置于运动受限眼，尖端朝向视线方向，更换三棱镜至代偿头位消失，将中和的三棱镜度数转化为弧度并除以2即为代偿头位度数；如果患者为先天性眼球震颤并代偿头位，可以双眼放置等量三棱镜，尖端朝向视线方向，更换三棱镜至代偿头位消失，将单侧三棱镜度转为弧度即为代偿头位度数。

对于先天性特发性眼球震颤伴面转代偿头位的患者，还可以通过测量眼震值估算面转角。具体方法：注视正前方5m视力表视标（最佳双眼视力的上一行）或合适视标（儿童可选择），保持头部正位，用尺子测量患者一眼角膜外缘与外眦角距离；让患者注视前方视标，嘱缓和转动头部至视标最清楚，此时患者表现代偿头位，测量该眼角膜外缘与外眦角距离；两者之差×5°即为眼震值。

以上方法均需要患者配合，而且对混合代偿头位的测定比较困难。为了克服这些缺点，有些学者有利用传感器、数据处理器制作成自动测量仪，只需要配戴于头部即可自动测定。

第七节　眼球运动的相关检查

一、双眼运动

眼球运动包括双眼运动（versions）和单眼运动。双眼运动是眼球运动检查的第一步。双眼运动可以发现细微的运动障碍，此时需进行单眼运动检查进一步明确眼外肌功能。此外，联合斜视角观察，双眼运动还用于A-V型斜视的判断和集合近点的测定。

双眼运动检查操作如下：检查者在合适的检查距离（0.5m为宜）手持视标，分别从患者的正前方向右侧、左侧、上方、下方、右上方、右下方、左上方、左下方移动，嘱患者双眼追随视标并保持头部不动。检查者除了观察眼球转动幅度，还可以通过观察配偶肌转动的协调性和对称性，发现细微的眼球运动障碍。常用-4~+4记录配偶肌的功能不足与亢进。国内外不同学者的评价标准略有不同，但基本原则一致，即在诊断眼位上比较一对配偶肌的转动幅度的差异，水平肌比较是水平转动幅度，垂直肌或斜肌比较的是垂直方向的转动幅度。有的学者用斜视度来表示这种差异 ^［5］ ，而有的学者则用解剖位置的距离差异来表示 ^［6，7］ 。Wright KW判断下斜肌功能亢进的分级方法如下 ^［1］ ：+1：嘱患者向侧方注视，外转眼作为注视眼，内转眼没有明显上斜视，内转眼继续往鼻上方转动时才表现出轻度上斜视；+2：侧方注视时，内转眼为轻度上斜视；+3：侧方注视时，内转眼为明显上斜视；+4：侧方注视时，内转眼为明显上斜视，内转眼继续往鼻上方注视时出现外转。参考Scott AB ^［7］ 及麦光焕教授对眼外肌功能的分级方法 ^［8］ ，本人所用的方法是：①水平肌功能分级：水平肌正常转动幅度约10mm，约2.5mm为一级。嘱患者侧方注视，外转眼角膜外缘到达外眦角，没有露白为正常，记录0，露白2.5mm为-1，露白5mm为-2，露白7.5mm为-3，眼球仅到中线为-4；内转眼瞳孔内缘到达上下泪小点连线为正常，记录为0，在连线外2.5mm为-1，外5mm为-2，外7.5mm为-3，眼球仅到中线为-4；水平肌功能亢进分级方法类似，但以1mm为一级，外转位角膜外缘埋进外眦角为功能亢进，通过可见的角膜横径多少来判断；内转位瞳孔内缘向内越过上下泪小点连线，通过观察上下泪小点连线外的角膜横径多少来判断。②下斜肌功能分级：嘱患者向侧上方注视，让外上转眼成为注视眼而且角膜下缘与下睑缘相切，如果对侧眼角膜下缘与下睑缘相切则为下斜肌功能正常，记录为0，如果露白（角膜下缘离开下睑缘的距离）1mm为+1，2mm为+2，3mm为+3，4mm为+4；相反，如果下方角膜缘埋进下睑缘为下斜肌功能不足，埋进1mm为-1，2mm为-2，3mm为-3，眼球仅到垂直中线则为-4，可通过可见的角膜竖径来判断，双眼睑内外翻者除外，参见图2-15。③上斜肌功能分级：嘱患者侧下方注视，让外下转眼成为注视眼而且角膜上缘与内外眦连线相切，如果对侧眼角膜上缘与内外眦连线相切，则上斜肌功能正常记录为0，如果角膜上缘在内外眦连线下1mm为+1，2mm为+2，3mm为+3，4mm为+4；相反，角膜上缘在内外眦连线上方为不足，上1mm为-1，2mm为-2，3mm为-3，眼球仅到垂直中线则为-4，双眼睑内外翻者除外，参见图2-16。④上直肌功能分级：类似于下斜肌的功能分级。嘱患者侧上方注视，让内上转眼成为注视眼而且角膜下缘与下睑缘相切，此时如果外上转眼角膜下缘也与下睑缘相切，该眼上直肌功能正常，记录为0，下方角膜被下睑缘包埋为不足，包埋1mm为-1，2mm为-2，3mm为-3，眼球仅到垂直中线则为-4；如果外上转眼角膜下缘与下睑缘露白则为上直肌功能亢进，露白1mm为+1，2mm为+2，3mm为+3，4mm为+4。⑤下直肌功能分级：类似于上斜肌的功能分级。嘱患者侧下方注视，让内下转眼成为注视眼而且角膜上缘与内外眦连线相切，此时如果外下转眼角膜上缘也与内外眦连线相切，该眼下直肌功能正常，记录为0，如果角膜上缘高于内外眦连线1mm为-1，2mm为-2，3mm为-3，眼球仅到垂直中线则为-4；如果角膜上缘低于内外眦连线1mm为+1，2mm为+2，3mm为+3，4mm为+4。

双眼运动检查注意事项：①向下方或侧下方注视时，将上睑轻轻提起，以便更好地观察角膜上缘；②内眦赘皮明显的患者，观察眼球内转时，可将内眦赘皮拉开；③如发现配偶肌运动不对称或不协调时，要进一步做单眼运动，即遮盖一眼，让被检查眼成为注视眼进行眼球运动检查，譬如在先天性内斜视患儿检查中，容易出现外转不足的假象，此时要遮盖内转眼，让外转眼成为注视眼进行单眼外转检查；④诊断眼位反映的是什么肌肉在该注视眼位起了主导作用，有别于单条眼外肌功能的概念；⑤斜肌在诊断眼位中反映的是其次要功能即垂直转动功能，因此，斜肌功能的全面评价还要结合旋转斜视的相关检查；⑥如双眼运动同时受限，要注意考虑肌肉源性、神经肌肉接头病变、核上性或核性眼外肌麻痹。

二、单眼运动

单眼运动（ductions）反映眼球向某个方向运动的最大能力；不足提示眼外肌的麻痹或限制。

检查方法如下：检查者在合适的检查距离（0.5m为宜）手持视标，被检查者遮盖一眼并保持头部不动，另一眼追随检查视标从正前方向颞侧、鼻侧、上方、下方、鼻上方、鼻下方、颞上方、颞下方注视。检查者观察眼球转动幅度并记录。眼球水平转动幅度约10mm，垂直转动幅度约6mm，常用0~-4表示功能不足。各学者采用的标准不完全相同。参考国外学者分级法 ^［7，9］ ，本人采用的是0~-6分级，可应用于麻痹性和限制性斜视，具体如下：0~-4分级标准同双眼，不过中线-5，固定不动且不过中线为-6，见图2-17。

三、诊断眼位检查

诊断眼位是指在该注视眼位某一眼外肌对眼球转动起主要作用，因此，结合眼球运动检查、斜视度测定有助于判断哪条眼外肌出现功能异常。各眼外肌对应的诊断眼位分别为：内直肌为鼻侧、外直肌为颞侧、上直肌为颞上方、下直肌为颞下方、上斜肌为鼻下方、下斜肌为鼻上方，整理归纳如图2-18。这与单条眼外肌功能不完全一致。单条眼外肌功能是指该眼外肌在原在位的作用，各肌肉的共同作用结果使眼球处于原在位，当眼球从原在位向颞侧转动时，外直肌起主要作用容易理解；当往颞侧垂直转动时，垂直肌的长轴与眼轴方向一致，产生最大的垂直转动分力，而斜肌的长轴与眼轴夹角较大，产生最小的垂直转动分力，因此，垂直肌在颞侧垂直转动中起主要作用；相反，当眼球从原在位向鼻侧转动时，内直肌起主要作用也容易理解；当往鼻侧垂直转动时，斜肌的长轴与眼轴相一致，产生最大的垂直转动分力，垂直肌的长轴与眼轴夹角较大，产生最小的垂直转动分力，因此，斜肌在鼻侧垂直转动中起主要作用。由此可见，斜肌在诊断眼位体现的是其次要功能，当斜肌在诊断眼位没有明显的运动异常时，需要结合旋转斜视方面的检查，进一步明确斜肌功能。

四、娃娃头试验

当患者因为年龄、智力、精神等因素不能配合眼球运动检查时，可以利用娃娃头试验（doll’s head maneuver）辅助了解眼外肌功能。娃娃头试验又称头眼反射，当头快速向水平方向或垂直方向转动时，双眼会向相反方向转动。具体检查如下：检查者坐于患者前方，可以用玩具吸引患者注视，较快速转动患者头部向两侧或者上下方转动，并观察患者眼球运动情况。如果转动正常，可排除核性、周围性眼外肌麻痹，肌源性及神经肌肉接头病变；如果转动不足，需进一步检查以明确麻痹性或限制性运动障碍。

五、单眼遮盖试验

在斜视弱视专业中，单眼遮盖试验是一种简单实用的鉴别诊断和治疗手段，包括：眼球运动障碍、斜颈、真假性分开过强型外斜视的鉴别诊断；单眼弱视的鉴别诊断与治疗；间歇性外斜视的斜视度测定；间歇性外斜视的保守治疗及术后过矫的治疗。这里重点讲的是利用单眼遮盖试验判断眼球运动障碍，主要应用于不合作的内斜视患儿，尤其是伴有单眼弱视的内斜视患儿。这类患儿在检查中出现一眼外转不足，可能与内斜视的交叉注视有关，需与展神经麻痹进行鉴别。此时，医生可以在诊室暂时包盖患儿健眼进行患眼运动观察；如果还是不合作，让家长在家里帮忙包盖患儿健眼，每天包盖半天，并观察患眼眼球转动情况，3天后在包盖下复查，有助于医生对患儿真假性外转不足的判断（图2-19）。

六、反射性眼球运动

反射性眼球运动（reflex eye movements）包括Bell现象、娃娃头现象、集合运动等，有助于眼外肌运动障碍的病因分析。如果反射性眼球运动正常，可排除核性、周围性眼外肌麻痹及肌源性、神经肌肉接头病变。娃娃头试验已在本节介绍，这里只介绍Bell现象的检查方法。Bell现象是指闭睑时出现反射性眼球上转。检查方法：嘱患者轻闭目，检查者轻轻掀起患者双眼上睑，观察双眼球位置，若眼球上转良好且双眼对称为阳性；若两侧明显不对称，上转差侧为阴性；若无上转为阴性。

七、Parks三步法

Parks三步法（Parks three-step test）是判断单条垂直肌或斜肌麻痹的经典方法，在1958年由Marshalls Park提出。三步法分别是：①判断在原在位时上斜视的存在及眼别；②判断对侧还是同侧侧方注视时上斜视加大；③判断歪头试验是否阳性，如果阳性，歪向高位眼侧还是歪向低位眼侧上斜视增加。其中歪头试验的定量检查及临床意义见本章第六节。举例分析如下（图2-20）：第一步，通过交替遮盖明确患者在原在位时左眼为上斜视；第二步，嘱患者向两侧注视，如果向对侧注视时左眼上斜视加大，根据诊断眼位可以判断左眼斜肌或右眼垂直肌出现麻痹；第三步，歪头试验阳性，且头歪向左肩时上斜视加大，进一步表明斜肌麻痹；结合第二步和第三步得出左眼斜肌麻痹，再结合第一步左眼为高位眼，进而确诊为左眼上斜肌麻痹。当然，由于有些其他类型的斜视也存在歪头试验阳性，建议联合旋转斜视检查再明确诊断为宜。此外，Parks三步法只适用于单条垂直旋转肌麻痹，多条肌肉麻痹、限制性斜视均不适用。最后，上直肌挛缩型上斜肌麻痹，Parks三步法也不完全能推导出诊断，因为这类患者在任何注视方向都表现为上斜视，不一定在向健眼侧注视时才表现为上斜度加大，还要结合患者临床特点、旋转斜视、被动牵拉试验等才能明确诊断。

八、牵拉试验

当发现眼球运动不足时，可以通过牵拉试验（traction tests）进一步明确麻痹性、限制性或两者兼而有之。牵拉试验分为主动牵拉试验（force generation test）和被动牵拉试验（forced duction test）。

主动牵拉试验的操作如下：患者采用坐位或卧位，表面麻醉下进行，首先让患者遮盖健眼，患眼向斜视侧转动并注视视标，检查者一手分开患者上下睑，一手持镊子夹持患眼角膜缘；让助手把视标从斜视侧移至对侧，嘱患者追随注视视标，此时检查者手持镊子保持不动并感受肌肉牵拉的力量；与健眼同名肌肉的力量进行比较并分级，<10%为弱、10%~50%为中、>50%为较强 ^［7］ 。如果主动牵拉试验显示肌肉力量减弱，则提示存在肌肉麻痹因素。

被动牵拉试验可在表面麻醉下或全麻下进行，方法如下：表面麻醉下进行，患者采用坐位或卧位，首先让患者遮盖健眼，嘱患眼向非斜视侧转动并注视视标，检查者一手分开患者上下睑，另一手手持镊子夹持患眼角膜缘并向非斜视侧方向牵拉眼球，感受是否存在阻力；或在全麻下进行，患眼置入开睑器，检查者双手手持镊子夹持两侧角膜缘并向非斜视侧方向牵拉眼球并感受阻力；另外，全麻下的被动牵拉试验，可以通过牵拉眼球向各诊断眼位方向及旋转眼球以了解各眼外肌的限制因素，其中检查水平肌和垂直肌时把眼球稍往前提，检查斜肌时稍后压，让被检查肌肉处于伸展状态。如果存在阻力，可根据能否把眼球牵拉至正常位置进行分级：0：可牵拉至该肌肉正常转动位；+1：可牵拉至>50%正常转动位；+2：可牵拉至≤50%正常转动位，且能过中线；+3：不过中线 ^［7］ 。如果被动牵拉试验显示阻力，则提示存在限制因素。

九、Hess屏检查

Hess屏检查（Hess screen test）于1908年由诺贝尔奖获得者Hess发明，主要用于查找麻痹肌，适用于伴有复视或代偿头位的麻痹性斜视。Hess屏后来几经改良，其中Lancaster红绿灯检查就是在Hess屏的基础上改良而来。Hess屏检查、Lancaster红绿灯检查以及同视机检查都属于中心凹-对-中心凹检查（fovea-to-fovea test），即双眼黄斑中心凹分别从正前方获得单独的视觉刺激。在复视的检查中，这三种方法的原理类似，同视机通过镜筒移动、Hess屏检查和Lancaster红绿灯检查利用红绿互补实现中心凹-对-中心凹检查，获得各诊断眼位的主觉斜视度，用以分析各眼外肌功能。相比同视机，Hess屏法检查结果较为直观，但是同视机的斜视度定量更为精确。

早期的Hess屏是80×80的黑布，以50cm为注视角在布上画横竖弧线，在距离注视中心15°及30°的九个诊断眼位处镶有红灯。检查方法：患者端坐于屏前50cm，眼与屏中心等高，戴上红绿眼镜，头部保持不动，手持绿光源指示棒；检查者依次点灭红灯，让患者用指示棒指示红灯并与之重叠；然后调换双眼红绿镜片，再做一次检查，检查者将结果记录在Hess屏图纸上，并将内外九个点连成内外两个方框。结果分析：先比较双眼方框的大小，小者为麻痹眼；比较检查点和正常点，向内缩为该作用方向的眼外肌功能不足，向外扩为该作用方向的肌肉功能亢进，根据各诊断眼位查找麻痹肌。原理见图2-21。

十、双眼单视注视野检查

双眼单视注视野检查（binocular field of fixation）可以了解双眼单视视野范围，有助于眼外肌功能判断和手术方案设计。适用于具有代偿头位的麻痹性斜视患者。具体方法：暗室，嘱患者坐在弧形视野计前，下颌置于下颌托，鼻子正对视野计中心，戴上红绿眼镜，保持头部不动；如果患者正前方没有复视，检查者手持光标从视野计中心向周边移动，嘱患者注视并追随光标，当出现复视时记录对应刻度；顺时针15°转动视野计，依次进行检查并记录，最后在视野图纸上将各点标出并连起来。如果正前方有复视，则将光标移至没有复视处，并向周边移动至复视或光标消失并登记。正常范围45°~50°。

十一、固视野检查

固视野有助于动态观察眼外肌功能，用弧形视野计作为检查工具。检查方法：嘱患者坐在弧形视野计前，下颌置于下颌托，让检查眼正对视野计中心，包盖患者另一眼，保持头部不动；检查者手持“E”字（患者最佳近视力上一行），从视野计的中央开始移动，至看不清“E”字方向为止，记录相应视野计对应刻度；分别进行水平、垂直、45°侧方共8个方向移动，双眼分别进行。各方向运动固视野正常范围为45°~55°。

第八节　双眼视功能检查

双眼视功能（binocular function）又称双眼视觉（binocular vision），是指外界物体在两眼上分别成像，经大脑皮质融合为一个有立体感的影像。Worth提出双眼视功能分为三级，分别为同时视、融合和立体视觉。同时视是指双眼能同时感知外界物体的能力；融合是指视觉中枢把来自双眼的相似视觉信息综合成一个平面影像；立体视觉是指视觉中枢把来自双眼的存在一定视差的视觉信息综合分析成一个完整的立体的影像。改善双眼视功能是斜视治疗的主要目的，因此，了解双眼视功能有助于对斜视的病程、治疗方案、疗效及预后的判断。如有明显屈光不正，应在屈光矫正后进行。

一、同视机检查

同视机（synoptophore）又称大弱视镜（major amblyoscope），不仅可以检测视远双眼视功能、还可以测定九方位的视远斜视度、Kappa角、AC/A，以及视功能矫正训练。具体方法如下：首先将同视机所有刻度归至“0”位；患者坐于同视机，调整下颌托、额托位置及瞳孔距离，使患者平视视线等高于镜筒中央，头位端正。①主觉斜视角测定：将一对同时视片分别插入左右画片夹，如狮子和笼子。将注视眼镜筒固定于0处，将斜视眼侧镜筒移到与其视线相一致位置；嘱被检者移动斜视侧镜筒臂，将狮子装入笼子中，此时镜筒臂所指的度数即为自觉斜视角。如果两个画片不能重合，说明无同时视功能。②他觉斜视角测定：注视眼镜筒固定于0处，将斜视眼侧镜筒移到和其视线相一致位置，然后交替点灭光源，注意观察眼球运动情况，调整镜筒臂，令左右眼分别注视时均不见眼球移动，此斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。如一眼视力不良，不能固视画片，可根据角膜反光点确定斜视角，此时可取下镜筒的乳白色玻璃和画片。斜视度可用弧度或三棱镜度表示。③融合功能测定：当存在同视视时，可进一步进行融合功能的检查。检查前，教会患者认识一对融合画片的控制点。然后将一对融合画片插入左右画片夹，在同时视的位置移动镜筒，至两张画片重合，此时将机器锁住，并使之产生两臂等量的集合和分开，转动旋钮直到两张画片不再重合或丢失控制点，两侧刻度的代数和为其集合和分开的最大幅度。④当存在同时视时，可进一步进行立体视觉功能检查。双臂摆在主觉斜视角的位置，将一对立体视画片插入左右画片夹，一般先用视差较大画片进行检查，逐渐过渡到视差较小的画片。⑤对非共同性斜视患者，可进行九方位的主觉（存在同时视）或他觉斜视度测定，主要用于双眼复视患者的检查。双臂摆在主觉或他觉斜视角的位置，将一对同时视画片插入画片夹；镜筒不动的眼为注视眼，移动对侧眼镜筒到同时视（主觉斜视角）或交替点灭双眼不动（他觉斜视角），双侧镜筒臂所指度数的代数和为斜视度。右眼注视时查的是左眼的偏斜度，左眼注视时查的是右眼的偏斜度；九个方位分别为0刻度、0刻度上转15°、0刻度下转15°、左转15°、左上转15°、左下转15°、右转15°、右上转15°、右下转15°。单纯水平斜视可查水平三个方位的斜视度；垂直斜视可查七个方位的斜视度（九个方位除外0刻度上下转）。

在主觉斜视角检查中，如果只能看到一侧画片，为单眼抑制；如果两侧画片不能重合，一侧画片总在另一侧画片的同侧，为到处同侧复视，交叉到对侧，为交叉复视；如果主觉斜视角等于他觉斜视角（±5°），为正常视网膜对应；如果主觉斜视角不等于他觉斜视角，为异常视网膜对应；主觉斜视角为0的异常视网膜对应为和谐异常视网膜对应；运动融合正常融合范围：集合平均为25°~30°，分开为4°~6°，垂直分开为2 ^△ ~4 ^△ 。

二、Bagolini线状镜检查

用于检测视网膜对应、单眼抑制、主导眼、复视和融合功能检查。Bagolini线状镜透明，相比同视机和四孔灯，检查更接近自然状态。

Bagolini线状镜由左、右眼两个平光镜片组成，镜片上有条纹，相当于平行的柱镜，右、左镜片的条纹方向分别为45°和135°，透过镜片看点光源变为光线，且与条纹排列相垂直。具体方法：①半暗室，被检查者配戴Bagolini线状镜，双眼注视33cm及6m远处的点光源；②患者描述看到的光线与光源的关系。结果判断：①看到X形交叉光线，交叉于光源：正常视网膜对应（正位）和/或谐异常视网膜对应（斜视），此时可以通过单眼遮盖去遮盖检查明确被检查者的眼位状态；②仅看到一条表示右眼灯像的斜线：左眼抑制，右眼主导眼；③仅看到一条表示左眼灯像的斜线：右眼抑制，左眼主导眼；④斜线在光源处有缺口：黄斑中心凹抑制，常见于单眼注视综合征；⑤看到两条斜线交叉，交叉点上方见两个水平分开的点光源，为同侧复视；交叉点下方见两个水平分开的点光源为交叉复视；⑥看到两条斜线交叉，交叉点一侧见两个垂直分开的点光源为垂直复视。见图2-22。

三、Worth四点灯检查

Worth四点灯检查（Worth 4-dot test）用于检测融合功能、单眼抑制、主导眼、复视的检查。四点灯灯箱以黑色为背景，镶有四个灯，呈棱形排开，上红下白，左右均为绿灯。被检查者戴红绿眼镜，红片置于右眼前，绿片置于左眼前，根据红绿互补原理，右眼所见红灯还是红灯，白灯变成红灯，绿灯变成黑色混同于背景色，即看到上下两点红灯；左眼则看到三点绿灯。检查方法：被检查者戴红绿眼镜，分别在33cm以及6m处观察四点灯箱，并描述所看灯的数量和颜色。结果分析：①近处和远处均看到4个灯：两眼正位，双眼有中心和周边融合功能；白灯的颜色代表主导眼别；②只在近处看到4个灯：双眼有周边融合功能；白灯的颜色代表主导眼别；③看到5个灯：存在复视；④看到2个红灯：左眼抑制，右眼主导眼；⑤看到3个绿灯：右眼抑制，左眼主导眼。

四点灯检测结果与灯箱种类及检查距离有关，6m远的四点灯灯箱在视网膜中心投射角为1.25°，反映的是中心融合功能；手电筒型四点灯则于16cm、33cm、0.5m、1m、2m距离在视网膜中心投射角分别为12°、6°、4°、2°、1°，可分别反映周边和中心融合功能。另外，检查可以在自然光或暗房中进行，自然光下检查更有助刺激周边融合，故适用于间歇性斜视的知觉检查。见图2-23。

四、运动融合功能的定量检查

运动融合（motor fusion）是指通过精确调整眼位以维持双眼正位或双眼单视功能，与双眼眼外肌的肌力平衡与协调有关，分为集合性融合、分开性融合和垂直性融合。检测方法包括同视机法和三棱镜法，其中同视机法不仅可用于正位眼人群，而且对存在同时视的斜视患者也可以进行检测，方法见本节。下面介绍三棱镜法，方法如下：自然光下进行，分别在33cm以及6m放置调节视标，嘱被检查者注视视标；于患者一眼前放置底朝外三棱镜（排镜），从小度数开始，逐渐增加至患者出现复视，此时三棱镜度为集合性融合幅度；如果放置底朝内，则为分开性融合幅度；如果放置底朝上/下，则为垂直性融合幅度。正常视远集合性、分开性和垂直性融合幅度范围分别为：20 ^△ ~25 ^△ 、6 ^△ ~8 ^△ 、2 ^△ ~3 ^△ ；视近的分别为：30 ^△ ~35 ^△ 、8 ^△ ~10 ^△ 、2 ^△ ~3 ^△ 。

五、立体视锐度检查

经典的立体视觉概念是建立于双眼同时视的基础上，由双眼视网膜成像的水平视差产生的深度觉，有别于粗糙的单眼深度觉。双眼视差是产生立体视觉的主要因素，以角度大小弧秒（″）为单位。

立体视锐度（stereoacuity）是立体视觉的定量检查，依据双眼视差的原理设计的，利用偏光眼镜、红绿眼镜、镜筒等途径产生双眼分视，分别注视水平位置互补同时偏向视网膜鼻侧或颞侧的两幅图像，从而产生深度觉。立体视锐度检查包括远和近两种检查。立体图检查本是常用的检查手段，分为轮廓（contour）和随机点（random dot）两种类型。轮廓立体图采用的是具有连续轮廓线的图像，存在单眼线索，视差较大的图片容易产生假阳性，可通过旋转图片的角度进行鉴别；随机点立体图采用的随机散点，不存在单眼线索，但有时会产生假阴性。正常值≤60弧秒。

Titmus立体图属于经典的轮廓立体视觉检查，检查原理见图2-24 ^［1］ 。检查时患者戴偏振光镜，同时屈光矫正以获得最佳近视力，检查距离为40cm，首先进行筛查图检查，通过后按图序依次检查，记录能正确识别的最小视差。TNO立体图属于随机点立体视觉检查，检查时戴红绿眼镜，其他同Titmus。另外，同视机立体视觉检查属于远立体视觉检查，具体操作见本节。

六、4 ^△ 三棱镜底朝外试验

4 ^△ 三棱镜底朝外试验（four base-out test）用于检测是否存在黄斑中心抑制。双眼视功能正常者，4 ^△ 三棱镜底朝外置于一眼前，对侧眼出现先向外再向内转动的现象。这是因为三棱镜具有把光线向三棱镜底部方向折射的作用，为恢复黄斑中心注视，该眼向三棱镜尖端移动即内转；根据Hering配偶肌运动法则，对侧眼同时向外转动；此时对侧眼成像于视网膜颞侧，产生复视，为了消除复视，出现集合性融合运动即内转。

检查方法：

自然光线下，检查距离5m，视标为点光源，将4 ^△ 三棱镜底朝外置于一眼前，观察对侧眼转动情况；换另一眼进行。结果分析：对侧眼不动，表明放置三棱镜眼存在黄斑中心抑制；对侧眼只出现外转，表明放置三棱镜眼无黄斑中心抑制，但不能确定对侧眼是否存在黄斑中心抑制，因为部分双眼视觉正常者也存在这种现象，此时可将三棱镜置于对侧眼检查以进一步明确（图2-25） ^［1］ 。

七、后像检查

后像检查（afterimage test）用于检测双眼视网膜对应关系。与线状镜检查不一样，后像检查先后分别进行单眼刺激，属于中心凹-对-中心凹检查（fovea-to-fovea test），有助于评估斜视患者是否存在潜在融合功能。

检查方法：

暗室进行，被检查者距小日光灯管1m，灯管中央1cm范围涂黑区以供注视；水平放置灯管，被检查者遮盖左眼，右眼注视中心黑点15秒；然后遮盖右眼，将灯管旋转为垂直位，左眼注视中心黑点15秒；然后关灯，被检查者闭眼，询问后像光条是否出现，并描述。结果分析：中央有缺口的十字为正常视网膜对应；┤形或├形为异常视网膜对应，存在水平斜视；丅形或丄形为异常视网膜对应，存在垂直斜视。

第九节　其他检查

一、AC/A比率测定

调节与集合是一种联动反射，属于近反射的一部分，实现对焦并对向于近物。调节是注视距离（m）的倒数，用屈光度来表示；集合与注视距离与瞳孔距离相关，用三棱镜度来表示。眼进行调节时同时伴随的集合运动称为调节性集合（accommodative convergence），与调节（accommodation）的比值称为AC/A比率，正常值为4~5。AC/A比率测定有助于非屈光调节性内斜视、高AC/A型外斜视的诊断。测定方法包括梯度法、隐斜法和同视机法。临床上，医生更多地采用梯度法以及视远视近斜视度的比较（>10 ^△ ）进行判断。

（一）梯度法（lens gradient method）

方法：

如有明显屈光不正，先矫正；检查距离固定（33cm或6m），注视调节视标，采用三棱镜交替遮盖测定斜视角；通过改变屈光度来改变调节，6m检查距离双眼眼前分别放置附加-3D镜片，33cm检查距离的则双眼眼前分别放置附加+3D镜片；放置镜片前后分别测定斜视角。计算公式：AC/A=（△1-△2）/D，其中△1为放置附加镜片前的斜视角，△2为放置附加镜片后斜视角，用三棱镜度表示，外斜为-，内斜为+，D为附加镜片度数，用屈光度来表示，凹透镜为-，凸透镜为+。

（二）隐斜法（Heterophoria method）

方法：

如有明显屈光不正，先矫正；测量瞳距（cm）；检查距离分别为5m和33cm，注视调节视标，采用三棱镜交替遮盖测定斜视角。计算公式：AC/A=IPD+（△1-△2）/3，其中△1为33cm检查距离的斜视角，△2为5m的斜视角，用三棱镜度表示，外斜为-，内斜为+，IPD为瞳距，以厘米为单位。

（三）同视机法

方法：

常规操作见上节。用黄斑中心凹同时视画片，测量主觉斜视角；然后双眼前插入-3D镜片，再测定主觉斜视角；如果测不到主觉斜视角，则改测他觉斜视角。计算公式同梯度法。

二、Kappa角测定

视轴和光轴在角膜投影的夹角称为Kappa角。视轴是指结点与黄斑中心凹连线，对向于注视目标；光轴是指眼球后极中心与瞳孔中心的连线。大多数正常人的黄斑中心凹位于眼球后极中心偏颞侧，因此，视轴与光轴在角膜的投影存在夹角，在角膜投影中心偏鼻侧。注视眼的角膜映光点是视轴在角膜的投影，如果偏鼻侧为正Kappa角，偏颞侧为负Kappa角。生理性Kappa角一般在5°以内。异常Kappa角一般表现为斜视外观，需通过遮盖法与斜视相鉴别。此外，异常Kappa角多源于黄斑异位或非黄斑注视等病理改变，需行眼底检查和注视性质检查进一步明确诊断。

常用的检查方法包括Krimsky法、视野弧法、同视机法，其检查原理相同，检查要点是单眼检查。这里简单介绍Krimsky法：①遮盖一眼，让患者注视眼前33cm距离的点光源，检查者在光源的后方观察患者角膜映光点；②如果映光点在瞳孔中心，Kappa角为0；③如果映光点偏鼻侧，为正Kappa，放置合适三棱镜，尖端朝向颞侧，更换三棱镜至映光点位于瞳孔中心，相应三棱镜度为该Kappa角度；④如果映光点偏颞侧，为负Kappa，放置合适三棱镜，尖端朝向鼻侧，更换三棱镜至映光点位于瞳孔中心，相应三棱镜度为该Kappa角度。

三、冰敷试验

冰敷试验（ice pack test）有助于眼型重症肌无力的鉴别诊断，简单易行。文献报道冰敷试验的特异性高达98%，伴有上睑下垂的敏感性为80%~92%，伴有麻痹性斜视的敏感性76.9% ^［10］ 。检查原理是胆碱酯酶在低温环境下呈现活性下降。

检查方法：

①冰敷试验前测定并记录睑裂高度，遮盖一眼，让被检查眼成为注视眼，避免睑裂高度受垂直斜视影响，并注意按压眉弓防止额肌力影响睑裂高度；如伴有复视或斜视则增加视远斜视度测定，采用三棱镜交替遮盖法；必要时行眼外观及眼位照相；②患者采用坐位，闭双眼，自行或请家属帮忙将冰袋放置双眼5分钟；外科手套装冰粒作为冰袋；③冰敷5分钟后，马上检测及记录睑裂高度、视远斜视度及复视程度（伴有复视或斜视），必要时行外观照相及眼位照相。结果判断：睑裂高度增加≥2mm，或斜视度减少10PD以上或减少50%（原斜视度≤20PD）为阳性（图2-26）。

四、眼眶CT或MRI检查

眼外肌运动障碍包括肌源性、神经源性、神经肌肉接头病变，多与眼眶、头颅、系统性疾病有关，因此，病因诊断显得非常重要。眼眶CT或MRI检查有助于肌源性和周围性眼外肌麻痹的病因诊断，包括甲状腺相关眼病、炎性假瘤、眼眶及鼻咽部肿瘤（原发或转移）、眼眶血管性病变、眼眶骨折、先天性眼外肌缺如或发育不全。

CT机工作原理是计算机球管发射X线，经过人体不同组织时被吸收衰减，探测器把强弱不等的X线等份转变为电能，再经过模拟数字转换器将电能转换成数字，再经数字模拟转变器转换，形成图像。眼眶CT扫描位置分为横断面、冠状面和矢状面扫描，横断面扫描可以清晰显示内外直肌，冠状面可以清晰显示上下直肌和斜肌，矢状面可以显示上下直肌全长。因此，为了清晰显示六条眼外肌，常需进行眼眶CT的横断面和冠状面扫描检查。

五、头颅CT或MRI检查

如前所述，眼外肌运动障碍多与眼眶、头颅、系统性疾病有关，头颅MRI检查有助于神经源性眼外肌麻痹的病因诊断；另外，少数急性共同性斜视的发病也与中枢神经有关。MRI与CT相比，MRI对软组织具有更高的分辨力，CT对密度差较大的组织有较好的显影；CT检查禁用于妊娠妇女，体内有金属物者禁行MRI检查。

MRI机的工作原理：把人体置于特殊的磁场中，用无线电射频脉冲激发人体内氢原子核，引起氢原子核共振，并吸收能量；在停止射频脉冲后，氢原子核按特定频率发出射电信号，并将吸收的能量释放出来，被体外的接收器收录，经电子计算机处理获得图像。

（陈静嫦）

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