第二节　失血性休克

失血性休克，指由于急性内出血或外出血量超过全身总血量的20%时，使有效循环血量急剧减少，从而心排血量随之减少，导致各组织器官微循环灌注不良，造成组织细胞严重缺氧与代谢障碍及器官损害的临床综合征，甚至迅速死亡。

【诊断要点】

一、病因

见于外伤出血及肝脾破裂出血或大咯血、急性上消化道出血、产科出血、出血性疾病等出血。

二、临床表现

1.可见表情淡漠、反应迟钝、烦躁不安或不同程度的意识障碍、面色苍白、四肢厥冷、少尿或无尿、脉搏细弱或触摸不到、心率增快、心音低钝等。大动脉破裂出血可于数分钟内死亡。

2.收缩压低于80mmHg或原有高血压者，血压比平日下降30%。如血压虽未＜80mmHg，但脉压差＜20mmHg。

3.失血量的估计 全身总血量约占自身体重的8%，当失血量超过全身总血量的20%时则发生休克，超过40%则危及生命。一般可根据临床表现程度参考收缩压估计失血量。

（1）按休克严重程度估计

1）轻度休克：意识清楚、烦躁不安、面色苍白、口渴、出汗、尿量略减、心率达100次/min，脉搏尚有力，收缩压降至80～70mmHg，脉压＜30mmHg。相当于有效循环血量减少20%～30%。

2）中度休克：意识尚清、面色苍白、表情淡漠、四肢发冷、肢端发绀、极度口渴、心率100～120次/min，收缩压降至70～60mmHg，脉压＜20mmHg，尿量明显减少。相当于有效循环血量减少30%～40%。

3）重度休克：意识模糊、反应迟钝、面色苍白、发绀、四肢厥冷，心率＞120次/min，心音低钝，脉搏细弱无力或稍加压后即消失，收缩压降至60～40mmHg，尿量明显减少或无尿。相当于有效循环血量减少40%～50%。

（2）按休克指数估计

休克指数=脉率÷收缩压

=0.5表示血容量约正常

=1.0表示血容量减少20%～30%

＞1.0表示血容量减少30%～50%

【即刻处理】

原则：迅速止血，补足血容量，维持有效的动脉血压，保证微循环的血流灌注，保护重要脏器功能。

一、一般处理

1.立即取平卧位，保持安静。

2.确保呼吸道通畅，防止窒息。

3.立即采用相应的有效止血措施。如外伤出血，尤其有活动性出血，应采用压迫止血、止血带止血、止血钳等方法，并予以包扎；如为咯血、呕血等内出血，应迅速应用止血药物或三腔二囊管压迫止血等措施。

4.注意保暖。

5.吸氧。

二、迅速补充有效循环血量

必要时建立2条静脉通道。原则是失多少补多少。胶体液：晶体液=1∶3～1∶2，可选用706代血浆（6%羟乙基淀粉）、复方氯化钠溶液（林格液）等。

三、血管活性剂的应用

重度休克经补足血容量，又无继续出血，血压仍不回升，可选用血管收缩剂，如多巴胺100mg，加入0.9%氯化钠溶液500ml中静脉滴注。也可根据情况选用去甲肾上腺素等。必要时应用血管扩张剂。

四、纳洛酮的应用

一般采用0.4～1.2mg静脉注射，必要时可于2～4小时后重复应用0.4mg，继以1.2mg加入500ml的0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，本药应尽早应用。

五、纠正酸中毒

可根据情况选用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注。

六、抗休克裤的应用

七、积极防治并发症

积极防治心律失常、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血等并发症。

八、积极治疗原发伤病

【转运条件】

1.外伤者必须进行有效止血、包扎、骨折固定等措施，无继续出血。

2.尽量使休克症状缓解，血压在相对安全范围，无严重心律失常，无呼吸困难。

3.患者取平卧位。

4.吸氧。

5.确保静脉通道通畅。

6.持续心电监护。

7.应根据具体病情变化灵活掌握转运时机，多数情况不宜在现场久留，经过必要的处理后，迅速送往医院。

8.途中严密监控出血情况，尤其对疑有胸、腹腔内出血者的意识、呼吸、脉搏、心率、心律、血压、周围循环、尿量，以及原发伤病的病情变化等。 5/rgu+7UWY2mZGzixMnTyJo3pp9QG0n8E3gxQzH4VoD58FsaLtLTzP71RGLV7KMG