第一节　心源性休克

心源性休克，指由于心肌广泛而严重受损，导致心排血量急剧减少，造成全身微循环灌注不良，出现一系列以缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的临床综合征，是心泵衰竭的极期表现。虽经全力抢救，病死率仍可高达85%以上。

【诊断要点】

一、病因

多见于急性心肌梗死范围超过40%时，还可见于急性心肌炎、心肌病、急性心脏压塞、急性肺梗死、急性左心衰竭及严重心律失常等。

二、临床表现

休克有两大特征性表现，即周围循环障碍及血压的改变。

1.表情淡漠、反应迟钝、烦躁不安、不同程度的神志障碍、面色灰白或发绀、口唇发绀、皮肤湿冷、静脉萎陷、无尿或少尿、脉搏细弱或触不到、心率增快、心音低钝等。

2.收缩压低于80mmHg或原有高血压，血压比平日下降30%；如收缩压虽未＜80mmHg，但脉压差＜20mmHg。

【即刻处理】

原则：补充有效血容量，纠正泵衰竭，增加心排血量，改善微循环，保护重要脏器功能。休克的现代救治应具备血流动力学监测，如无此条件，则应根据具体情况灵活掌握。

一、一般处理

1.取平卧位，撤掉枕头，绝对卧床休息，保持环境安静。伴心力衰竭、呼吸困难者可取半卧位，体位要舒适。

2.确保呼吸道通畅，可将头部偏向一侧，以免呕吐物或分泌物误入呼吸道而造成窒息。

3.注意保暖，休克患者比正常人怕冷。

4.吸氧。

5.持续心电监护。心源性休克极易发生严重心律失常，应严密监控心率、心律，每5～10分钟测量1次血压。

二、补充血容量

休克患者均存在不同程度的血容量不足。迅速补充有效血容量，以保证心排血量及微循环灌注量，是抗休克的主要措施之一。补液的种类、数量、速度应根据具体情况决定，必要时建立2条或以上静脉通道。

1.胶体溶液

可提高血浆胶体渗透压，增加血容量，并能改善微循环，防止弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。可选用低分子右旋糖酐、6%羟乙基淀粉（706代血浆）等，但对心力衰竭及肾功能不全者应慎用。

2.晶体溶液

能增加血容量，可选用0.9%氯化钠溶液、复方氯化钠溶液（林格液）及各种复方平衡盐溶液等。

三、镇痛镇静

可选用吗啡3mg静脉注射或10mg肌内注射，亦可选用哌替啶30～50mg静脉注射或50mg肌内注射。用药后如对呼吸、血压无明显影响，而胸痛仍未缓解者，可于20～30分钟后重复应用。急性心肌梗死的剧烈胸痛可诱发或加重心源性休克，故及时有效的镇痛、镇静也是抗休克手段之一。

四、血管活性剂的应用

休克的现代救治，尤其在应用血管活性剂时，应在严格的血流动力学监测下进行，如无此条件，则须慎重，既不能单纯为了提高血压而滥用强烈的血管收缩剂，也不能忽视重要脏器所必须的灌注压而片面强调应用血管扩张剂。这两类血管活性剂必须在补充有效血容量的基础上，血压仍不回升或休克仍无好转时应用。

（一）血管收缩剂

心源性休克血压极低时，一时难以迅速补足有效血容量，可在补液的同时，应用血管收缩剂先将血压提高，作为应急措施，以保证重要脏器的血流灌注量。可选用以下药物：

1.多巴胺100mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。本药是去甲肾上腺素的前体，能兴奋α-受体与β-受体，不同的剂量可产生不同的效应。小剂量为2～5μg/（kg·min），可兴奋肾、肠系膜血管及冠状动脉中的多巴胺受体，使血管扩张，可使肾血流量及冠状动脉血流量增加；中剂量为5～10μg/（kg·min），直接兴奋心肌的β-受体，增强心肌收缩力，扩张冠状动脉，从而改善心脏功能；大剂量为10～15μg/（kg·min），能兴奋α-受体，使所有的周围动、静脉均收缩，并有正性肌力作用；当15～20μg/（kg·min），收缩周围血管及正性肌力作用更为强烈。以上各剂量均对冠状动脉及肾动脉有明显扩张作用，但当剂量＞20μg/（kg·min）时，可引起严重心律失常、加重心肌缺血等。在应用过程中，必须严密监控血压、心率、心律、呼吸、周围循环、尿量等病情变化，随时调整用量。

2.去甲肾上腺素1μg/（kg·min），要有强烈的肾上腺α-受体兴奋作用。

3.间羟胺可与多巴胺合用，各100mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。

4.多巴酚丁胺与多巴胺联合应用，不仅能显著增加心排血量、降低全身动脉阻力、提高动脉血压，还能降低肺毛细血管楔压，增加肾血流量，且对心率及心律无明显影响。多巴酚丁胺可用于经应用升压药物无效时，剂量为5～15μg/min静脉滴注。

（二）血管扩张剂

补足血容量，并应用血管收缩剂后，血压仍不回升或出现周围血管痉挛现象，可酌情试用本类药物。另外，当收缩压升至90mmHg以上后，亦可加用本类药物。因心源性休克时，周围小动脉已处于强烈收缩状态，兴奋α-受体的药物虽可提高血压，但也使周围小动脉收缩更加强烈，使衰竭的心脏作功进一步增加，并可形成恶性循环，使心肌耗氧量下降。可根据不同情况选择不同的血管扩张剂，如发生肺淤血而无心排血量减少者，宜选用静脉扩张剂，如硝酸甘油；低心排血量，周围灌注不足而无肺淤血，表现为低排高阻型休克，宜选用动脉扩张剂，如酚妥拉明；既有肺淤血，又有周围血管痉挛，心排血量降低，即心脏前、后负荷均增高，宜选用硝普钠。血管扩张剂的应用要在严格的血流动力学监测指导下应用，若无此条件，必须谨慎。

五、纠正酸中毒

休克时存在着不同程度的酸中毒，酸中毒可使血管活性剂不能发挥作用。在应用血管扩张剂后，淤积在微循环中的酸性代谢产物大量进入体循环，可加重静脉内酸中毒。这些情况均需及时应用碱性药物，以纠正酸中毒。选用5%碳酸氢钠溶液250ml静脉滴注，有条件时，应根据血气分析决定用量。

六、肾上腺糖皮质激素的应用

本类药物有抗休克作用。甲泼尼龙40mg静脉注射，也可选用氢化可的松200mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。还可选用地塞米松10～20mg静脉注射。

七、纳洛酮的应用

一般采用0.4～1.2mg静脉注射，2～4小时后可重复0.4mg静脉注射，并继以1.2mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，应尽早应用。休克时血中β-内啡肽水平增高，并通过中枢的阿片受体抑制心血管功能，使血压下降。而纳洛酮为阿片受体阻断剂，具有拮抗β-内啡肽与兴奋中枢的作用，从而促进肾上腺髓质激素分泌增多，使血压增高；本药并能减弱逃走神经对心血管功能的抑制，又可拮抗外周组织释放阿片样肽的作用，还具有稳定溶酶体，兴奋呼吸，降低心肌抑制因子等作用。因此，纳洛酮具有改善休克时的血流动力学、增强心肌收缩力、增加心排血量、提高血压和增加组织灌注量的明显作用。本药对正常人并无加压作用，仅在休克时才有升压作用，故可逆转休克，有时能出现意想不到的效果，使休克者存活率明显提高，适用于各种休克的抢救。本药副作用较少，偶可出现躁动、心律失常、血糖降低等。

八、机械性辅助循环

指用机械的方法部分或全部代替心脏作功和泵血，以维持人体血液循环的抢救措施。如主动脉内气囊反搏、体外反搏、心室辅助泵等。此项治疗只能在有条件的医院内进行。

九、积极防治并发症

如心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血，以及严重水、电解质与酸碱平衡紊乱等。

十、积极去除诱因、治疗原发病

这同样是休克能否逆转的关键之一。如急性心肌梗死进行早期溶栓治疗，急性心脏压塞立即进行心包穿刺抽出积液或积血，持续性严重心律失常得到有效控制等。

【转运条件】

1.心源性休克一经诊断，虽经全力抢救，死亡率仍在85%以上，如能尽快到达医院进行介入性治疗，死亡率有望降到50%。因此，心源性休克进行必要的抢救后，无须在现场过多地观察、停留，尽快将患者安全送往医院。

2.尽量使症状缓解，血压在相对安全范围。

3.无严重心律失常，无严重呼吸困难。

4.患者取平卧位，如有呼吸困难可取半卧位。

5.吸氧。

6.确保呼吸道通畅。

7.确保静脉通道通畅。

8.持续心电监护，严密监控心率、心律，备好除颤器，随时准备电除颤。

9.途中至少2名医务人员，始终保持高度警觉，严密监控患者意识、面色、呼吸、脉搏、血压、周围循环、尿量及原发病等病情变化。 fVaTgqR2uKA6ppsX+MoVMlBybEnIo5+zCvYPLPrOd4eq4Un2VG8dlYLYCN+Bwff+