第二节　室性心动过速

室性心动过速，指发生于希氏束分叉以下的一组快速心律失常，频率超过100次/min，至少连续3次的室性搏动，可迅速发生心室颤动，故应立即复律，以防猝死。

【诊断要点】

一、病因

多有器质性心脏病，以及低钾血症、药物中毒等，尤其急性心肌梗死。偶见于无明显器质性心脏病者。

二、临床表现

症状的轻重取决于心室率的快慢、发作持续时间的长短、原发病的严重程度及心功能状态等，可导致不同程度的血流动力学改变。常见心悸、全身乏力、头晕、晕厥、血压下降、休克、心绞痛、少尿、急性肺水肿、呼吸困难、面色苍白、四肢厥冷等，也可迅即发生室颤、心室扑动、阿-斯综合征而猝死。尤其在急性心肌梗死时，则预示着室颤的发生。听诊时第一、二心音分裂，第一心音强度及血压可随心搏变化。心率多为150～200次/min，节律基本规则或稍不规则。如为尖端扭转型室速，心律可绝对不齐。

三、心电图

1.连续3个或3个以上的宽大畸形的QRS波群，QRS时间＞0.12秒，心室率多为100～200次/min。R-R间期可相差0.04秒。

2.T波与QRS主波方向相反。

3.无P波或P波少于QRS波群，且无固定关系。但可有1∶1房室传导，须与阵发性室上性心动过速伴差异传导鉴别。

4.尖端扭转型室性心动过速的心电图

（1）短阵出现的宽大的QRS波群，振幅不断变化，每隔5～10个不等，逐渐或突然扭转其方向。心室率200～250次/min。

（2）常发生于基础心率减慢时，可见所谓的“长-短”现象，即在明显的心动过缓的长R-R后，或期前收缩（早搏）后的代偿间歇之后的一个短联律间期的RonT（或RonU）室性早搏，并呈二联律。同时，T波或U波增宽。

（3）P波不易辨认。

（4）发作间期为正常的窦性心律或缓慢心律，Q-T间期明显延长。

（5）常与三度房室传导阻滞同时存在。

（6）可自行终止，也可迅即发生心室颤动。

【即刻处理】

原则：争分夺秒，必须立即转复为窦性心律，防止发生心室颤动而猝死，积极治疗原发病。

一、一般处理

1.绝对卧床休息，保持安静。

2.必要时吸氧。

3.持续心电监护。

二、药物转复

1.利多卡因

本药可作为首选，负荷量50～100mg或1～2mg/kg静脉注射，如无效可于5～10分钟重复应用，总量不超过300mg/h。有效后继以维持量500～2000mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，2～4mg/min。

2.胺碘酮

负荷量150mg或3mg/kg，稀释后于3～5分钟内静脉注射完，无效时可于10分钟后重复应用，总量不超过450mg或9mg/kg。有效后继以维持量500mg，加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，1mg/min。本药可延长房室传导，尤其适用于预激综合征并发阵发性室上性心动过速者。但对患有心脏传导阻滞、病态窦房结综合征、心力衰竭、重度二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进者禁用。

3.普洛萘尔（心律平）

负荷量70～105mg或1.0～1.5mg/kg，稀释后于3～5分钟静脉注射完，无效时可于10分钟后重复应用，总量不超过350mg。有效后继以维持量0.5～1.0mg/min静脉滴注。本药能延长房室结、心房、心室肌纤维的动作电位时程和有效不应期，并减慢传导，有降低心肌自律性与消除折返的作用。适用于阵发性室性心动过速与阵发性室上性心动过速、心房纤颤伴快速心室率。但对有心脏传导阻滞、病态窦房结综合征、心力衰竭、血压下降、严重电解质紊乱、严重肺部疾病患者禁用，妊娠3个月内及哺乳期的妇女慎用。

4.溴苄铵

负荷量250mg，稀释后于10分钟内静脉注射完，无效时于5～10分钟后可重复应用。有效后继以维持量500～1000mg，加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，1～2mg/kg。本药尤适用于利多卡因无效时。

三、尖端扭转型室性心动过速的处理

1.积极治疗原发病

部分患者可因应用抗心律失常药物，如奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮等所致，应及时停药，并纠正低钾血症、低镁血症。

2.异丙肾上腺素

1mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，2μg/min，随时调整用量，使心率维持在120次/min左右，以缩短Q-T间期。

3.10%～25%硫酸镁

5～10ml缓慢静脉注射后，继续以20ml加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。

四、洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速的处理

1.苯妥英钠

100～200mg，加入25%葡萄糖溶液40ml中于10～20分钟静脉注射完。无效时可于每10分钟后重复1次，总量不超过500mg。

2.15%氯化钾

10ml加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。

五、同步电转复

应用药物无效，尤其发生心力衰竭、血压下降、休克、心绞痛、晕厥等血流动力学障碍时，以及尖端扭转型室性心动过速持续时间超过1分钟时，均应毫不犹豫地选用同步电转复。首次能量50焦耳，无效时每次可递增50J。但洋地黄中毒引起的室性心动过速、病态窦房结综合征及低钾血症等禁用此法。如已发生心室颤动，立即非同步电转复。

六、纠正电解质紊乱

七、一旦发生室颤，立即电击除颤

八、积极治疗原发病

【转运条件】

1.已转复为窦性心律，且无频发室性早搏、多源性室性早搏、连发室性早搏及RonT（即室性早搏的R波落在前一搏动的T波上，极易发生室性心动过速及心室颤动）等恶性室性早搏出现。

2.无心绞痛、心力衰竭、心源性休克、晕厥等严重血流动力学改变的表现。

3.患者取平卧位。

4.必要时吸氧。

5.确保静脉通道通畅。

6.持续心电监护，并备有除颤器等复苏设备。

7.途中至少应有2名医务人员严密监控患者的意识、面色、呼吸、心率、心律、血压、周围循环及原发病等病情变化。 3yJ2tmROyoPZmkqTfnP+TAmpFA8G7k5tzmVO8E48/nSpRtiVUudahllXzzAVmPHG