下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
心搏骤停，是指由于急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、哮喘、肺梗死、急性出血性坏死性胰腺炎、异位妊娠、羊水栓塞、各种急性中毒、触电、溺水、严重创伤等各种原因导致的心脏搏动突然停止，瞬间心脏泵血功能丧失，全身血液循环中断，造成各组织、器官严重缺血缺氧，使患者进入临床死亡状态。此时，机体尚未完全停止代谢活动，如在心搏骤停发生后4～6分钟内进行高质量的心肺复苏，部分患者有望救活。否则，心搏骤停的时间超过4～6分钟，脑组织则发生不可逆的损害；超过10分钟，脑组织则进入不可逆的生物学死亡阶段，挽救可能性极小。
心搏骤停大多数见于成年人，是人类最紧急、最凶险的急症。
猝死与心搏骤停密切相关，是心搏骤停的直接结果。猝死是指表面健康或病情基本稳定的患者发生的突然、意外、自然的死亡，其发病时间、场合、形式等均预料不到，而且于发病后6小时内死亡；心源性猝死是指因各种心脏的原因、急性症状发作后1小时内死亡。
意识突然丧失，可伴全身性、一过性、痉挛性抽搐。
呼吸停止或呈喘息样呼吸。
颈动脉搏动消失（判断有无心跳绝不可触摸桡动脉）。
心音消失。
面色、口唇发绀或苍白。
双侧瞳孔散大、对光反射消失，双侧眼球固定、上吊。
占心搏骤停的80%以上（偶见心室扑动）。QRS波群、S-T段及T波无法辨认，代之以形态、频率、振幅明显不规则的F波，频率多为150～500次/min，这一过程可持续3～5分钟。室颤分型如下：
1.按F波振幅分型
（1）粗颤：
F＞0.5mV，见于室颤早期，开胸可见心肌张力相对较好、蠕动相对粗大而有力，肌色相对较红润，抢救成功率较高。
（2）细颤：
F＜0.5mV，又称“无力型室颤”，多由粗颤恶化而成，心肌纤颤无力、张力差、肌色暗紫，可迅速恶化为心室静止，预后差。
2.按F波频率分型
（1）快速型室颤：
F＞150次/min，见于室颤早期，抢救成功率高。
（2）缓慢型室颤：
F＜100次/min，多由快速型室颤恶化而成，又可迅速恶化为心室静止，预后差。
3.按室颤发生前的循环功能分型
（1）原发型室颤：
亦称“非循环功能衰竭室颤”，指室颤发生前无心力衰竭、休克等，即循环功能较为良好。本型室颤的发生主要是由于心肌生物电不稳定，而与泵衰竭无关，多继发于室性期前收缩（室性早搏）-室性心动过速，抢救成功率较高。
（2）继发型室颤：
亦称“循环功能衰竭型室颤”，指室颤发生前已有心力衰竭、休克等泵衰竭表现，预后极差。
可见较为完整的QRS波群，QRS波群宽大畸形、频率缓慢，为慢而无效的室性自主性节律，但无心脏的机械性收缩，既听不到心音、也触不到脉搏，故亦称“无脉性电活动”。常见于心脏破裂、急性心脏压塞、大范围肺梗死等，预后极差。
P波、QRS波群、T波均消失，呈一直线；也可仅见P波。多见于高钾血症、心室率缓慢自搏性心律、高度或完全性房室传导阻滞、心室率过慢的病态窦房结综合征等，也可是心室颤动或电-机械分离最终的表现。
以上七项诊断要点，只要具备第一、二项即可确诊，切忌等待全部表现出现或因不必要的检查（包括测量血压、心电图检查等）而延误抢救时机。
原则：争分夺秒，就地抢救。立即建立有效的人工循环与呼吸，同时尽快完成心脏电击除颤，促进自主心跳与呼吸的恢复，必须保证脑组织的氧合血流灌注。
迅速使患者仰卧于硬板床或地面，撤掉枕头，解开衣扣，充分暴露胸部。
迅速清除口腔、咽部异物，如呕吐物、假牙等，确保气道通畅。
有条件时可应用心脏按压泵进行胸外心脏按压。
立即判断有无室颤，开启除颤器，把2个除颤电极板同时分别放置在左侧腋前线的心尖水平处及右侧胸骨旁第2、3肋间处，即可观察到有无室颤。这一过程仅用数秒钟即可完成，无需专门做心电图或心电监护。如发生室颤，应毫不迟疑地首选电击除颤。除颤成功率与除颤迟早、室颤类型最为相关，力争在室颤发生后1～3分钟完成除颤，电击除颤是抢救室颤唯一最有效的方法，每延误1分钟除颤则除颤成功率下降10%；如无室颤，立即进行心肺复苏的徒手操作。
首次除颤能量200J或4J/kg，第2次除颤可选200～300J，第3次除颤可选300～360J。
选择除颤能量120～200J。双相波对室颤的除颤成功率明显高于单相波。最高可选择能量则不超过200J。
一次除颤不成功，除继续心肺复苏及增加电能量外，可应用肾上腺素和纠正酸中毒等，有时需用利多卡因、补钾方能有效。
除电击除颤后，心搏、呼吸、意识均立即恢复者外，一般都要立即气管内插管，连接球囊或呼吸机，并给予高浓度的氧吸入。
随时严密监控心率、心律变化，采取相应对策。有条件时，可应用血氧饱和度计测定血氧饱和度。
对于心搏骤停的患者，均需应用药物治疗。因此，及时、合理、熟练地应用复苏药物是必不可少的环节，它与电击除颤、胸外心脏按压、人工通气有着同等重要的地位。目前多数还是选择静脉给药，应选用肘前静脉、锁骨下静脉、股静脉或颈内静脉、颈外静脉，禁用回流缓慢的下肢静脉、手背静脉及尺、桡静脉等，必要时建立2条以上静脉通道，并建议使用套管针，不但易于固定、不易脱落，而且可确保静脉通道通畅、药物入血速度快，尤其适用于院前急救时。另外，建议使用林格液维持静脉通道，它不仅可以扩充血容量，还可降低血液黏滞度，进而避免微血栓的形成。
1mg/次［小儿0.01mg/（kg·次）］静脉注射，无效时每3～5分钟重复1次。本药可对α-肾上腺素能受体产生刺激作用，并可在复苏时增加心肌与脑组织的血流灌注量。本药禁忌与碱性溶液在同一通道内注入，以免降低本药效价。本药是国内外一致推荐的首选复苏药物，及早给予肾上腺素可以增加自主循环、自主呼吸的恢复，以及增加出院存活率和神经功能完好率，尤其对于无需电击除颤的患者应尽早给予本药。
可提高室颤阈，起到药物除颤的作用。发生室颤而又无除颤器时可先应用本药50～100mg或1.0～1.5mg/kg静脉注射，如无效可于5～10分钟后重复应用，总量不大于3mg/kg或1小时内不超过300mg，有效后继以2～4mg/min静脉滴注，维持24～72小时。目前的证据不足以支持心搏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤或无脉性室性心动过速导致的心搏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。
本药是广谱抗心律失常药物，用于心搏骤停如室颤或室性心动过速，初始量300mg溶于20～30ml生理盐水或葡萄糖溶液中，对徒手心肺复苏、电击除颤、肾上腺素无反应的室颤或无脉性室速患者可以考虑使用，首剂300mg，静脉注射。如无效可追加150mg。对于控制复苏后心律失常可用150mg静脉注射，继以1mg/min静脉滴注，共6小时，然后0.5mg/min静脉滴注，共维持18小时以上。对于复发性心律失常，必要时每隔10分钟静脉注射150mg，最大总量可达2.2g/24h，快速静脉注射，3～5分钟后再次静脉注射150mg，继以维持量1mg/min持续静脉滴注6小时。
是阻断M胆碱受体的抗胆碱药物，可解除迷走神经对心脏的抑制，并可改善微循环，适用于因迷走神经兴奋性增高或锑剂中毒引起的心搏骤停。成人静脉注射1～2mg/次，小儿静脉注射0.03～0.05mg/kg，必要时每3～5分钟可重复使用1次。但室颤者慎用，已有不少报道指出静脉注射阿托品可诱发室颤。心动过速及心动过缓、但无血流动力学改变或室性异位心律者慎用。
反复大量应用碳酸氢钠可加重组织缺氧；降低心肌收缩力；加重脑组织损害；降低复苏成功率。
1.碳酸氢钠的应用时机
心搏骤停后的酸中毒，主要是呼吸性酸中毒，如果心肺复苏及时，通气充分，可不必应用碳酸氢钠。如通气不充分，而补充碳酸氢钠，产生的二氧化碳会进一步加重静脉内酸中毒。但以下情况应使用碳酸氢钠：心搏骤停超过10分钟仍未复跳，在保持充分通气的同时，应使用碳酸氢钠；心搏骤停前即存在酸中毒者；伴有高钾血症者；除颤后片刻或恢复了足够的灌注压时，组织中堆积的酸性代谢产物则进入循环，使动脉血pH明显降低，即“洗出性代谢性酸中毒”，此时宜应用碳酸氢钠。
2.碳酸氢钠的具体应用
由于院前急救不具备血气分析的条件，可按以下方案给药：首次5%碳酸氢钠100ml（相当于60mmol），或首次1mmol/kg，静脉注射或静脉滴注；以后每10分钟重复首剂的半量，连用1～3次，一般总量不大于300ml。有条件时，可根据血气分析结果决定用量，直至动脉血pH≥7.25即可。
1.美托洛尔（倍他乐克）
本药为Ⅱ类β-肾上腺素能受体阻断剂，可阻断内源性与外源性儿茶酚胺所产生的各种生理效应，抑制心肌对β肾上腺素能的应激作用，可治疗各种原因引起的快速性心律失常等。在心肺复苏过程中如反复出现心室颤动或阵发性室性心动过速，应考虑是否由于肾上腺素过量或内源性儿茶酚胺过高所致，如属确实，应停用肾上腺素，而给本药5mg/次，缓慢静脉注射，必要时每5分钟重复1次，一般总量不大于10～15mg。
2.纳洛酮
本药为吗啡受体阻断剂。心搏骤停常继发于各种激应状态，使得β-内啡肽释放增加。纳洛酮可有效地拮抗β-内啡肽，且安全性高、副作用小、起效快，作用维持时间短。近年认为，早期较大剂量应用本药可提高复苏成功率。一般用量0.4～0.8mg/次（静脉注射），可每15～30分钟重复1次。达到效果后，继以0.4～0.8mg/h（静脉滴注）。
3.肾上腺糖皮质激素
本类药物不仅可以保持血脑屏障和毛细血管的完整性，防治脑水肿，又能增加心肌收缩力，减少心肌抑制因子形成，增加心排血量，改善微循环，还可以清除自由基，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶和死亡。在CPR中应用，可获得良好的效果，已成为常用复苏药物之一。应早期、大量、短程应用，可选用地塞米松，首次1mg/kg，静脉注射；以后每6小时1次，0.2mg/kg，静脉注射。尤其在胸外心脏按压及应用肾上腺素后仍无血压时，更应使用本药。
4.在心肺复苏的全过程中，还可给予大剂量的维生素C、维生素B 6 、辅酶A及1，6-二磷酸果糖等药物。
这一阶段主要是巩固和发展复苏所取得的成果，防止再度心搏骤停，继续维护和改善重要器官的功能，重点在于脑复苏、促进脑功能的恢复。这一阶段稍有疏忽，仍可前功尽弃。
维持和改善循环功能：
1.防止再度心搏骤停 自主心跳恢复后，再度发生心搏骤停并不少见。究其原因，主要有以下几点。
（1）心脏复跳后，心电活动仍极不稳定，易出现各种严重心律失常，如频发室早、多源性室早、室性心动过速、Ⅲ度房室传导阻滞，乃至室颤等。
（2）将异位心律误为窦性心律，或虽为窦性心律，但心率过快或过缓。
（3）人工通气管理不当，气道阻塞、通气不足或缺氧、二氧化碳潴留。
（4）张力性气胸，可因心脏按压操作不规范造成肋骨骨折或心内注射所致。
（5）心脏复苏药物应用不当，如利多卡因等用量过大而抑制了心脏功能；输血、输液过多过快，造成肺水肿。
（6）低温疗法控制不当，降温过度可降低室颤阈而引起室颤。
（7）脑水肿未得到有效控制，脑疝形成。
（8）心脏停搏时间过长，心、脑、肾等脏器细胞损害严重，已形成不可逆性损害。
（9）原发病过于严重。
2.防治各种心律失常 必须严密监控病情，一旦发现有以下任何情况发生时，立即进行相应处理。
（1）快速型心律失常：窦性心动过速较多见，一般多继发于各种情况，应查明病因，采取针对性措施，把心率控制在80～110次/min为宜。如补充血容量、纠正缺氧、纠正电解质紊乱、治疗心力衰竭等。如因复苏中使用大量肾上腺素引起，往往随药物浓度的不断下降而使心率逐渐减慢，如较顽固，也可选用美托洛尔（倍他乐克）5mg缓慢静脉注射；室上性心动过速可选用腺苷、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异博定）、胺碘酮、毛花苷C（西地兰）等；室性早搏及室性心动过速可选用利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺、溴苄铵等；房颤伴快速心室率可选用毛花苷C、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等。
（2）缓慢型心律失常：常见的有窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞等，可选用异丙肾上腺素1mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml中静脉注射，或氨茶碱0.25～0.5g加入5%～10%葡萄糖溶液500ml中静脉注射，使心率维持在60～80次/min。还可选用阿托品等，如药物治疗无效，有条件时可在院前进行临时性人工心脏起搏，以保安全。
3.防治急性左心衰竭。
4.防治低血压和休克。
自主心搏恢复后，如自主呼吸仍未恢复，则提示严重脑缺氧存在。促进自主呼吸恢复，关键在于促进脑的复苏，必须积极防治脑缺氧与脑水肿。自主呼吸停止前或恢复后，如呼吸浅慢或不规则，可应用呼吸中枢兴奋剂，选用尼可刹米1.125g、洛贝林9mg、二甲弗林（回苏灵）16mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。必要时，仍应用人工通气维持呼吸。无自主呼吸者禁用呼吸中枢兴奋剂，以免加重呼吸中枢缺氧。同时，应积极防治肺部感染。
复苏的最终目的是使患者意识转清，智能恢复。因此，积极防治脑水肿是至关重要的。
1.头部降温 一般在心搏骤停时即应开始降温，使肛温在31～32℃，维持3～5天，甚至更长，至出现听觉为止。
2.脱水疗法 当有效循环稳定，血压保持在安全范围时，可选用20%甘露醇250～500ml于30分钟静脉滴注完毕。伴有心力衰竭者禁用。也可选用呋塞米20～80mg/次（静脉注射），必要时可增至100～200mg/次，适用于伴有心力衰竭者。另外，肾上腺糖皮质激素可提高机体应激能力，加强脱水作用，应尽早应用，可选用地塞米松5～10mg/次，或甲泼尼龙40～80mg/次（静脉注射），每4～6小时1次，连用3～5天。
3.由于抽搐、惊厥的患者能增加脑组织及全身的耗氧量，可选用地西泮10mg静脉注射止痉，必要时可重复应用。
4.纳洛酮0.4～1.2mg/次静脉注射，2～4小时后可重复应用0.4mg，并继以1.2mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，应尽早应用。心搏骤停往往继发于各种应激情况，伴有β-内啡肽释放增加，因纳洛酮可对抗这类物质，故有保护脑的作用。
5.早期、足量、短期应用肾上腺糖皮质激素 可有稳定细胞膜、清除自由基及减轻脑水肿等作用。可选用地塞米松，首剂1mg/kg，静脉注射，以后每6小时1次，每0.2mg/（kg·次）静脉注射，一般不超过4天。
6.在自主心搏、呼吸恢复后，即应尽早在医院内进行高压氧治疗，以有利于脑功能的恢复。
7.应用改善脑组织代谢的药物，如三磷酸腺苷、辅酶A、注射用细胞色素C、维生素C等均可使用。
如有效循环血量充足，但尿量少于30ml/h，应考虑急性肾衰竭的可能。可试用20%甘露醇100～200ml于15～30分钟内静脉滴注完毕；如1小时后尿量仍＜30ml，可再试用呋塞米40～120mg静脉注射；如尿量仍未增加，则提示急性肾衰竭。应严格限制水、钠摄入，必要时应在医院内进行血液透析治疗。待尿量恢复后，应及时补充缺失的水、钠等电解质。
1.自主心跳恢复，无致命性心律失常，血压尽量维持在安全范围内。
2.患者取平卧位。
3.确保气道通畅。自主呼吸如仍未恢复，必须确保有效的人工通气。
4.确保静脉通道通畅。
5.持续心电监护，并配备除颤器等复苏设备备用。
6.途中至少应有2名医务人员严密监控患者的意识、面色、瞳孔、呼吸、心率、心律、血压、周围循环及尿量，以及原发病等病情变化。