肺痈

肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。本病由感受外邪，内犯于肺，或痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，血败肉腐化脓而成肺痈。感受外邪多为风热外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致，正如《类证治裁·肺痿肺痈》所说：“肺痈者，咽干吐脓，因风热客肺蕴毒成痈。”或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热所致。《张氏医通·肺痈》曾说：“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，血热壅聚而成。痰热素盛，平素嗜酒太过或嗜食辛辣炙煿厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺；或肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀结日久，上干于肺，形成肺痈。若宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪易乘虚侵袭，是致病的重要内因。本病的病理演变过程，可以随着病情的发展，邪正的消长，表现为初期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。

【辨证论治】

本病病性为热毒瘀结于肺，但应辨别痰、热、毒、瘀的主次及注意有无气阴的伤耗。本病属于邪实证候，但各个病期的病机重点有所差异，故应结合病程和临床表现分辨出初期、成痈期、溃脓期、恢复期，为临床治疗提供依据。清热散结，解毒排脓以祛邪，是治疗肺痈的基本原则。临床上多用分期辨证论治。

初期：

发热微恶寒，咳嗽，咯黏液痰或黏液脓性痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。治法：清热散邪。方药：银翘散加减。

成痈期：

热甚，振寒，继而壮热不寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满而痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈现黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清肺化瘀消痈。方药：千金苇茎汤合温胆汤加减。

溃脓期：

突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，仍身热面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。治法：排脓解毒。方药：加味桔梗汤加减。

恢复期：

身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口干咽燥，面色不华，形瘦神疲，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。治法：益气养阴清肺。方药：沙参清肺汤合竹叶石膏汤加减。

【临床验案】

许某，女，41岁，2012年10月25日初诊。

主诉：

咳嗽、咯腥臭浊痰反复发作2年，再发伴发热2天。

现病史：

患者2年前开始反复感冒，咳嗽，咯吐腥臭浊痰，发热，偶有痰中带血，当时胸片示：左下肺支气管扩张。每次发作时给予抗感染治疗，症状缓解。2天前受凉后又出现发热，体温38.8℃，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，痰呈黄绿色，咽干痒，性急易怒，心烦，少寐，经输液抗炎治疗后热退，其余症状仍不减，故来诊寻求中医治疗。舌黯稍红，苔薄白，脉浮细数。

西医诊断：

支气管扩张合并感染。

中医诊断：

肺痈成痈期，痰热内蕴。

治法：

清肺化痰消痈。

处方：

千金苇茎汤合温胆汤加减。

二诊（2012年11月1日）：

咳嗽减轻，仍咯腥臭黄痰，咽干痒稍减。近期胸片示：双侧肺底支气管扩张。舌淡红，苔薄白，脉弦细。

处方：

三诊（2012年11月8日）：

咳嗽减轻，时有刺激性咳嗽，咯少量白痰，已无腥臭黄痰，仍咽干痒。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。

处方：

四诊（2012年11月15日）：

咳嗽明显减轻，已无咯痰，咽干痒，眠不实，多梦。舌淡黯，苔薄白，脉弦细。

处方：

【按】

本例肺痈是支气管扩张合并感染引起，其形成是由于反复外感，邪热壅于肺不得泄，以致蒸液成痰，热壅血瘀，肉腐血败，成痈化脓。肺痈一般要经历初期、成痈期、溃脓期和恢复期四个阶段，若能早期诊断治疗，力争将病变控制在成脓以前，疗效较佳。但是由于肺痈初期表现类似感冒，一般多以感冒论治，亦未能进一步行相关检查，明确诊断。肺痈初期表现与风热感冒有相似之处，按风热感冒论治可使部分症状减轻，但往往是病重药轻，未能完全奏效。本例患者在来诊时即已发展为成痈期的表现，属实热，治疗以清肺化痰消痈立法，方投千金苇茎汤合温胆汤加减治疗，诸症渐除。千金苇茎汤为治疗肺痈之良方，历代医家甚为推崇，不论肺痈之将成或已成皆可使用。用于肺痈脓未成者，服之可使消散；脓已成者，可使肺热清、痰瘀化，脓液外排，痈渐痊愈。鱼腥草、金荞麦均为单用有效之清热排痰药物，国医大师朱良春曾发掘民间中医师成云龙，其以擅治肺脓疡著称，所用秘方主药便是铁脚将军草（金荞麦）。对于下呼吸道感染，栗德林教授还喜用地锦草、松萝等。患者兼有心烦少寐，以温胆汤理气化痰，养心安神，二方加减合用，相得益彰，效如桴鼓。若已成脓又当解毒排脓，使脓疡易溃，脓血易引流。在恢复期应清养并举，既不能继续投以大剂清热解毒之品以伤正，又不能单纯补益而敛邪；若邪敛正虚，则应扶正祛邪。而清热法要贯穿治疗的全过程，务求邪去正复为要。一般情况下，本病是按照初期、成痈期、溃脓期和恢复期的病势发展规律进行转归，溃脓期是病情顺逆的转折期，其关键在于脓液能否通畅排出。凡脓得畅泄，脓血稀而渐少，臭味转淡，胸胁痛渐减，坐卧如常，身热随脓泄而降，溃后精神渐振，食欲增加，脉象渐静，病势为顺；脓血排泄不畅，臭味如败卵，腥臭异常，气喘鼻煽，胸痛不减，坐卧不安，声音嘶哑，身热不退，饮食少进，精神疲乏，脉短涩或弦急，病势为逆。溃脓阶段若发生大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或气随血脱的危象，发生时当按照“咯血证”治疗，采取相应的急救措施。如脓溃后流入胸腔，形成脓胸，是为恶候，当中西医结合、内外科双管齐下。此外如迁延转为慢性，有手术指征者，可请外科处理。 xOG5+mZv9S4MAG3OOwwHIMFBBD1DkI/ZStRk6ESjusdSdClI6KjagbAZVrmlWaeu