第五节
癫痫的药物治疗原则

一、癫痫诊疗的处理原则

癫痫是一种多因素导致的、临床表现复杂的慢性脑功能障碍性疾病，临床处理时既要遵循治疗原则，又要考虑患者的个体化差异，做到个体化治疗。

（一）明确诊断

癫痫的处理要以明确诊断为前提，尽可能将诊断细化。例如：患者是否患有癫痫？属于什么发作类型？是否属于癫痫综合征？引起癫痫的病因是什么？是否有诱发因素？当癫痫治疗效果不佳时，应重新思考诊断是否正确，发作类型是否正确。

（二）合理选择处理方案

癫痫的病因多种多样，因此癫痫的治疗方案也千变万化。应充分考虑病因、发作类型的特点、共患疾病的情况以及患者的个人、社会因素，制订个体化治疗方案，并根据对治疗的反应，在治疗过程中随时修正治疗方案，或应用多种治疗手段联合治疗或序贯治疗。

（三）恰当的长期治疗

癫痫的治疗需要坚持长期、足疗程。根据不同的病因、发作类型或癫痫综合征即患者的具体情况选择个体化的疗程，不能私自停药、随意缩短治疗时间。

（四）保持健康的生活方式

癫痫患者应养成健康规律的生活方式，保持充足的睡眠，避免暴饮暴食，避免过度劳累，尽量避免或祛除发病诱因。

（五）明确治疗目标

癫痫治疗的首要目标是控制癫痫发作。但癫痫治疗最重要的是提高患者的生活质量，帮助患者回归社会。对于伴有情感障碍的癫痫患者，应给予躯体和心理方面的康复治疗，提高心理调节能力，掌握必要的工作和生活技能，尽可能促进癫痫患者享受正常的家庭和社会生活。对于癫痫患儿，应关注智力、运动康复治疗，在控制癫痫的同时，促进患儿的正常发育。

癫痫的治疗流程见图1-1。

二、抗癫痫药物治疗的基本原则

抗癫痫药物（antiepileptic drug，AED）治疗是癫痫最重要和最基本的治疗，也往往是癫痫的首选治疗。目前抗癫痫药物都是控制癫痫发作的药物，所以对于仅有脑电图异常而没有癫痫发作的患者应当慎用。医学界从20世纪80年代开始一直强调单药治疗，并认为至少进行2种或2种以上的单药治疗失败后再考虑进一步的联合药物治疗。但从2007年以后，部分专家认为在第一种抗癫痫药物治疗失败后，即可考虑“合理的多药治疗”。所谓“合理的多药治疗”应当注意以下几个方面，药物应：①作用机制不同；②药效学具有疗效协同效应（synergistic effect）；③药动学无不良的相互作用或可以产生协同效应；④副作用无协同增强或者叠加作用。

在癫痫的药物治疗中，需要注意以下原则：

1.起始用药

大多数患者一旦明确诊断，就应该选择合适的药物治疗。对首次发作或1年发作1次以上者，在告知患者及家属抗癫痫药物的副作用和不治疗可能的后果情况下，酌情选择用药。

2.合理选药

选择抗癫痫药物应依据癫痫诊断和药物适应证，并根据患者的年龄、性别及药物不良反应、药物价格等进行个体化治疗。其中最主要的是依据癫痫发作类型，选用适宜的抗癫痫药物。选药不当不仅治疗无效，而且可能加重癫痫发作。由于抗癫痫治疗需要较长时间用药，因此药物治疗应取得患者或家属的配合。

3.合理决定药物剂量

从小剂量开始，逐渐加量，达到既能有效控制癫痫发作又没有明显不良反应为度。

4.单药和合理的多药治疗

单药治疗是基本原则，如治疗无效，可换用另一种单药，但换药期间应有一定的过渡期。单药治疗无效的患者，可考虑联合用药。

5.注意用药间隔

注意根据药物的性质，将日剂量单次或分次服用，半衰期长的药物可1～2次/d，如丙戊酸镁缓释片、苯巴比妥制剂等；半衰期短的药物可3次/d，如丙戊酸镁普通制剂、卡马西平片等。联合用药应尽量避免将药理作用相同或不良反应相加的药物合用。

6.密切关注和正确处理不良反应

多数抗癫痫药物都有不同程度的不良反应，因而，用药前要检查血、尿常规和肝、肾功能，用药后还需定期随访，每个月复查血常规，每季度复查肝、肾功能，至少持续半年。例如，服用苯妥英钠可引起恶心、呕吐、畏食、齿龈和毛发增生、体重降低，对患者无明显影响可以不处理；如出现眼震、言语不利、共济失调，往往是药物过量的表现，减量后可好转；如出现严重的皮疹或肝、肾功能和血液系统损害，则需停药，改用其他药物治疗。

7.合理决定终止治疗的时间

全面强直-阵挛性发作完全控制3～5年后，失神发作停止1～2年后可考虑停药。但是，决定停药应有一个缓慢逐步减量的过程，一般不应少于1～1.5年。复杂部分性发作可能需要长期服药。

8.取得患者及其家属的配合

让癫痫患者和家属了解用药的必要性、长期性，遵从医嘱规律服药以及有问题咨询医师或药师是治疗成功的关键。

三、相关指南的用药推荐

随着医药研发和临床诊疗技术的发展，癫痫诊疗相关指南不断推陈出新。根据癫痫发作类型和癫痫综合征的分类选择用药，是相关指南提倡的药物治疗基本原则之一。

2012年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）更新了指南，建议癫痫药物治疗需实行个体化用药。应根据癫痫发作类型或癫痫综合征类型、合并症、患者的生活方式、患者及其家属与照护者的意愿等综合考虑。癫痫治疗应是由患者、家属、医师共同参与的，以药物治疗为基础的，综合考虑疗效、安全性、生活质量的过程。NICE更新的指南明确提出，不同癫痫发作类型的全面强直-阵挛性发作的一线药物推荐丙戊酸钠、拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平；强直或阵挛发作的一线药物推荐丙戊酸钠；失神发作的一线药物推荐丙戊酸钠、拉莫三嗪、乙琥胺；肌阵挛发作的一线药物推荐丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯；部分起源癫痫发作的一线药物推荐丙戊酸钠、拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平、左乙拉西坦；癫痫综合征的BECTS和Lennox-Gastaut综合征一线药物推荐丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平；特发性全面性癫痫一线药物推荐丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯；婴儿严重肌阵挛癫痫的一线药物推荐丙戊酸钠、托吡酯；青少年肌阵挛癫痫（JME）一线药物推荐丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦。

2013年ILAE更新了《癫痫诊疗指南》，要求癫痫治疗需严格按照循证医学的原则对临床研究结果进行评估，客观公正。丙戊酸钠和乙琥胺列入儿童失神发作的A级推荐药物，左乙拉西坦和唑尼沙胺列入成人部分起源癫痫的A级推荐药物。该指南对老年人部分起源癫痫、儿童全面强直-阵挛性发作、青少年肌阵挛癫痫、儿童良性癫痫伴中央颞区棘波（BECTS）没有高质量的证据更新。传统药物如丙戊酸钠和卡马西平在不同类型癫痫中的作用仍不可取代。现有的临床证据尚不能说明新型抗癫痫药物的安全性、耐受性比传统药物更具优势。ILAE更新的指南推荐，成人全面强直-阵挛性发作可选用（C级证据）丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯或（D级证据）加巴喷丁、左乙拉西坦和氨己烯酸。儿童全面强直-阵挛性发作可选用（C级证据）丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯或（D级证据）奥卡西平。儿童失神发作可选用（A级证据）丙戊酸钠、乙琥胺或（C级证据）拉莫三嗪。成人局灶性发作可选用（A级证据）卡马西平、左乙拉西坦、苯妥英钠、唑尼沙胺或（B级证据）丙戊酸钠、（C级证据）加巴喷丁、拉莫三嗪、奥卡西平、苯巴比妥、托吡酯、氨己烯酸、（D级证据）氯硝西泮和扑米酮。儿童局灶性发作可选用（A级证据）奥卡西平、（C级证据）卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯、丙戊酸钠、氨己烯酸、（D级证据）氯硝西泮、拉莫三嗪和唑尼沙胺。老年人局灶性发作可选用（A级证据）加巴喷丁、拉莫三嗪、（C级证据）卡马西平、（D级证据）丙戊酸钠和托吡酯。儿童良性癫痫伴中央颞部棘波（BECTS）可选用（C级证据）丙戊酸钠、卡马西平、（D级证据）加巴喷丁、左乙拉西坦和奥卡西平。青少年肌阵挛癫痫（JME）可选用（D级证据）丙戊酸钠和托吡酯。

根据中国抗癫痫协会《临床诊疗指南：癫痫病分册》（2015修订版），卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴喷丁及奥卡西平可用于部分性发作的单药治疗。苯妥英钠尽管疗效确切，但由于其具有非线性药动学特征，容易引起毒副作用，药物之间相互作用多，长期用药副作用比较明显，已经逐渐退出部分性发作的一线治疗。丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪和左乙拉西坦可用于各种类型的全面性发作的单药治疗。卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠和奥卡西平可用于全面强直-阵挛性发作的单药治疗。

总之，癫痫的综合治疗一般首选规范的药物治疗。在药物治疗效果欠佳时，可辅以其他治疗方法。在治疗过程中，还应注意纠正患者的不良生活习惯，养成按时睡觉、不饮用刺激性饮料等好习惯。 oLQE/SpShGkbP3djJSEgRRsCphw+9pddY4mvyoNgZcwAReYTADmKBLVOQsSPKqU3