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特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）是一组原因不明的异质性弥漫性间质性肺病（ILD），病变不仅侵犯肺间质，肺实质也明显受累，故美国胸科协会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）于2002 年颁布的国际多学科共识将其称为弥漫性实质性肺疾病（DPLD）。其特征为不同类型和程度的炎症及纤维化所造成的损害。
我国目前缺少IIP 的流行病学资料。美国的资料显示间质性肺疾病的总患病率为男性80.9/10 万，女性67.2/10 万。该病儿童罕见，发病率随年龄增长而增加。临床上以特发性肺间质纤维化（IPF）最常见，在不同的研究人群中，IPF 的患病率为（6～14.6）/10 万，但75 岁以上的老年人的患病率超过175/10 万，约占所有IIP 的60%以上。
目前较多的看法，认为特发性肺间质纤维化是一种自身免疫病，采用泼尼松龙和硫唑嘌呤免疫抑制治疗策略，然而治疗结果显示死亡率增加。现在越来越多的研究认为自身免疫、遗传因素和环境因素等多重因素相互作用造成肺泡局部反复损伤，从而引起肺泡上皮老化，对特发性肺间质纤维化疾病的发展起核心作用。这些损伤会导致肺泡上皮成纤维细胞聚集，诱导产生肌成纤维细胞，在细胞外肺间质中大量聚集，导致积累肺间质重塑。
IIP 的主要损伤部位为肺间质，但也累及肺泡腔、肺泡上皮、外周气道、小血管及其内皮细胞。肺实质是指各级支气管及肺泡结构，肺泡主要指肺泡腔及肺泡上皮细胞。肺间质是指肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜之间的潜在间隙，其中充填弹力纤维、胶原纤维、网状纤维、无定形细胞外基质及少量细胞，是肺的重要支撑组织。
常规实验室检查无特异性。
IIP 的最后确诊，除IPF 可以根据病史、体征、支气管肺泡灌洗检查及胸部高分辨CT 作出临床诊断外，其余IIP 的确诊均需依靠病理诊断。治疗上由于IPF/UIP 对治疗反应和临床预后比其他IIP 差.因此许多临床治疗研究主要集中在IPF 方面。
2013 年ATS/ERS 对IIP 的分类进行了更新，见表4-6。
表4-6 IIP 的分类
目前对IPF 尚无确实、有效的治疗方法。对病理确诊的典型IPF及高分辨胸部CT（HRCT）显示以蜂窝样改变为主要病变的典型IPF，GC 治疗基本无效，不主张使用。对IPF 炎性渗出早期（胸部CT 显示磨玻璃样病变）患者可考虑GC 联合免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）治疗。建议决定是否使用GC 及免疫抑制剂治疗时需与患者及家属讨论，应签署知情同意书。IPF 急性加重期应予以积极的GC 治疗。应给予所有IPF 患者最佳支持治疗，如氧疗、肺康复治疗等。肺移植是治疗终末期IPF 的主要手段。
最近认为NSIP 并非单一疾病，可能与其他IIP 混合存在。病理学将NSIP 分为细胞型、混合型及纤维化型。GC 对细胞型及混合型NSIP 治疗效果满意，而纤维化型疗效较差。部分患者可能需要GC 联合免疫抑制剂治疗。
GC 对大部分COP 患者治疗效果良好。少数COP 可急性发病，可在症状出现后的短期内因急性呼吸衰竭而死亡。严重病例或复发患者可能需要较高剂量的GC 联合使用免疫抑制剂。
GC 对大部分AIP 患者的治疗效果差。对早期AIP，糖皮质激素冲击治疗可能有效。
由于DIP 有明显的肺功能损伤及病情进展较快，一般可能需要糖皮质激素治疗，部分患者可能需要联合免疫抑制剂。
糖皮质激素的治疗效果尚不清楚。有报道认为戒烟后病情无改善或病情继续恶化者可选用GC 治疗，部分患者的病情改善。
对于GC 治疗反应存在个体差异，部分患者的疗效较好，但有些患者的疗效欠佳，可在数月内死于疾病进展或肺部感染等。
已明确大剂量GC［0.5～1mg/（kg·d）］治疗不能改善生存率而且伴有较高的病死率。对部分IPF 可考虑较低剂量的GC［泼尼松0.5mg/（kg·d）］联合乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治疗4～8 周后评估疗效，若无效或病情恶化，应停止治疗；若有效，逐渐减至维持剂量7.5～10mg/d，治疗至少维持0.5～1 年。上述剂量与疗程尚无充足的循证医学证据。
目前对于理想的GC 治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。建议起始剂量为泼尼松0.75～1mg/（kg·d）（或等效剂量的甲泼尼龙或泼尼松龙），4～12 周后对病情和疗效进行评估，逐渐减量至维持剂量，一般疗程为6～12 个月。如治疗效果不佳，应停药或改用其他药物治疗。
关于GC 的治疗剂量与疗程目前尚无充足的循证医学证据。早期AIP 糖皮质激素冲击治疗可能有效，如GC 冲击无效可考虑联合使用免疫抑制剂。
目前对于理想的GC 治疗剂量及疗程尚不清楚，尚无充足的循证医学证据。建议治疗方案：起始剂量为泼尼松（或等效剂量的甲泼尼龙/泼尼松龙）20～60mg/d，逐渐减量至维持剂量。
目前尚无充足的循证医学证据。GC 的治疗效果尚不清楚，GC 治疗可能改善部分患者的病情。不推荐作为首选。
目前尚无充足的循证医学证据。
糖皮质激素全身应用于特发性间质性肺炎的剂量超过泼尼松7.5～20mg/d，并且其维持时间超过1 个月，随着时间推移，其不良反应发生风险渐增，因而需要警惕相关不良反应，具体见第二章；且部分患者使用泼尼松20～60mg/d 有较高风险，发生严重ADR 的机会大大增加。对于泼尼松≥20mg/d 持续≥4 周者，可考虑预防肺孢子菌肺炎。
IIP 尽管包含多种肺部疾病，但由于肺间质纤维化，它们具有共同的临床、放射学和组织病理学特征。目前主要药物治疗手段包括免疫抑制和抗纤维化，GC 治疗IIP 的药理学基础主要利用其抗炎和免疫抑制作用。
GC 仅对少数IPF 患者有暂时的改善作用，对其他IIP 的效果良好。特发性间质性肺炎的治疗目标是延迟疾病进展。早期观点认为间质性肺疾病的发病机制是由于炎症先发生并引起纤维化，2000 年以前绝大多数（2/3）IPF 患者使用GC 和免疫抑制剂（环磷酰胺和硫唑嘌呤）治疗。其理由是认为IPF 的发病机制是一种非特异性炎症，早期肺泡炎阶段应用GC 和免疫抑制剂能抑制炎症减少渗出。2000 年以后，ATS/ERS多次发表IPF 诊治专家共识与指南，指出IPF 的致死原因是不可逆性肺纤维化。鉴于激素和免疫抑制剂会带来诸多副作用，目前不再提倡用激素和免疫抑制剂治疗IPF。
见表4-7。
表4-7 不同疾病对应的监护策略
泼尼松或泼尼松龙30～40mg/d，连服2～3 个月，待主观指标不再进步后逐渐减量。每次减5mg/d，维持2～3 个月，直至5～7.5mg/d，或隔日10～15mg。如病情恶化，可再加大剂量，有效者可长期（1～2 年）用维持剂量。对于IPF不宜单用激素，可考虑并用激素和免疫抑制剂或细胞毒性药物，至少并用4～6 周。
1.口服给药时多数患者需要提高依从性，主要包括给药时间应尽量固定、规律，给药剂量准确，给药疗程和减量规则要遵从医嘱等。
2.治疗中应告知患者注意一些激素类药物相关的不良反应表现，特别是在联合应用多种抗特发性间质性肺炎药物时，有可能不良反应是2 类药物共同作用的结果，有变化或有疑问时应及时向医药专业人员咨询。
3.合并有其他疾病联用更多药物时应注意药物相互作用，增加或减少任何其他药物的剂量或品种时应告知医药专业人员，以便评估其与治疗药物的影响。
1.激素使用期间，在预防性用药方面考虑加用PPI 或H 2 受体拮抗剂治疗；应注意向患者宣教避免感染或避免接触感染原，注意饮食控制，避免体重大幅增加，监测血糖等。
2.用药教育的重点是提高患者正确的用药依从性及不良反应自我观察和报告主动性。常规补充维生素D 和钙。
案例： 患者，女，49 岁，因“反复头痛、头晕十余年，再发1 个月余，活动后气促伴发热十余天”收入呼吸内科。入院诊断为双肺间质性肺炎；结节病？淋巴瘤？患者入院前近十余天出现发热，发热以夜间为甚，最高体温达40.8℃，无寒战，无皮疹，有活动后气促、乏力，间断咳嗽，以干咳为主，无腹痛、腹泻，偶有心慌。曾在外院予以治疗，具体治疗药物为头孢甲肟及二羟丙茶碱，经过治疗后患者的体温下降，但其余临床症状无明显改善。8 月27 日外院及9 月13 日的胸部CT 均提示双肺毛玻璃样改变，以右肺为主。9 月16 日入院时患者的体温36.5℃，脉搏82 次/min，呼吸20 次/min，血压91/60mmHg；血常规提示嗜酸性粒细胞及单核细胞百分比升高，不排除为患者的免疫功能下降所致。入院后初始予以患者罗红霉素胶囊0.15g p.o.q.d.、乙酰半胱氨酸片0.6g p.o.b.i.d.及盐酸氨溴索注射液300mg iv.gtt.q.d.抗炎、止咳、化痰治疗；治疗2 天后，9 月18 日患者的临床症状未明显改善，体温36.7℃，双肺呼吸音低，右下肺仍可闻及少许湿啰音，血沉及结核抗体阴性，考虑抗感染治疗效果不佳，予以加用莫西沙星片0.4g iv.gtt.q.d.联合抗感染治疗；联用4 天后患者的症状逐渐好转，9 月22 日查房时患者的颈部彩超提示双侧血管均有动脉粥样硬化斑块的可能性，且生化回示TG 2.01mmol/L、HDL-C 0.79mmol/L，提示患者有高脂血症的可能性大，同时唾液腺检测显示双侧唾液腺分泌功能降低、免疫功能降低，中医科会诊考虑为干燥综合征合并高脂血症，建议加用白芍总苷胶囊0.6g p.o.b.i.d.、瑞舒伐他汀钙片10mg p.o.q.n.；9 月23 日患者的临床症状好转，体温正常，头痛较前减轻，无明显的咳嗽、咳痰，无畏寒及发热，予以停用莫西沙星片，并继续服用罗红霉素至出院。
分析： 间质性肺炎的治疗主要采取对因治疗并辅以改善症状等对症支持，因而积极寻找病因。该患者因受凉后起病，起病急，病程长，且最初出现高热、咳嗽与咳痰症状明显，在外院接受过抗感染治疗，需考虑细菌感染导致的间质性肺炎的可能性大，依据间质性肺炎的治疗方案，罗红霉素采用小剂量即150mg/d 治疗，其抗感染剂量不足，不能迅速达到有效血药浓度，抗感染治疗效果减弱，加用莫西沙星。除考虑感染外，间质性肺炎亦可能由于干燥综合征引发，故对于感染控制后，采取初始治疗方案联用白芍总苷胶囊增强免疫能力治疗干燥综合征。
红霉素具有抗炎和免疫调节功能，对肺纤维化的治疗主张小剂量长期口服。该患者在治疗初期仅考虑间质性肺炎的治疗，使用大环内酯类抗菌药物罗红霉素，同时服用抗氧化剂乙酰半胱氨酸（NAC）治疗肺纤维化（低推荐）。急性发作的间质性肺疾病可采用GC 联合环磷酰胺或硫唑嘌呤的方案治疗，该患者的间质性肺疾病未出现急性发作，未考虑GC 治疗。