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肾上腺皮质功能减退症（adrenocortical insufficiency，ACI）按病因可分为原发性和继发性，按病程可分为急性和慢性。
原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称为艾迪生病（Addison's disease，AD）。AD 是一种罕见疾病，随着时间推移，欧洲每百万人口报告的发病率从1968 年英格兰的39 例、1974 年丹麦的60 例、1992 年英国考文垂的93 例、1993 年英国诺丁汉的110 例、1996 年意大利的117 例，逐渐上升到2007 年挪威的144 例和2009 年瑞典的131 例。2016 年冰岛报告的发病率最高，为每百万人口221 例。来自世界其他地区的数据很少。
原发性慢性肾上腺皮质功能减退症系由于自身免疫、结核、感染、肿瘤等破坏双侧绝大部分肾上腺组织所致；急性肾上腺出血、坏死或栓塞可引起急性肾上腺皮质功能减退。
继发性慢性肾上腺皮质功能减退症则指垂体、下丘脑等病变引起的促肾上腺皮质激素（ACTH）不足，如希恩（Sheehan）病产后垂体出血坏死、垂体瘤卒中和垂体柄损伤可引起急性继发性肾上腺皮质功能减退症。
原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症有共同的临床表现，如乏力、倦怠、纳差、体重减轻、头晕和直立性低血压等。
慢性肾上腺皮质功能减退症发病隐匿、病情逐渐严重，当临床症状明显时，肾上腺病变已经很严重。慢性原发性肾上腺皮质功能减退症的最具特征的表现是皮肤黏膜色素沉着，色素为棕褐色、有光泽、不高出皮肤表面，色素沉着的分布是全身性的，但以暴露部位及易摩擦的部位更明显，如脸部、手部、掌纹、束腰带等部位；色素沉着的皮肤常常间有白斑点。
继发性肾上腺皮质功能减退症表现为肤色苍白。合并其他腺垂体功能减退时可有甲状腺和性腺功能减退，表现为不耐寒、便秘、闭经、性欲下降、阳痿等；青少年患者常表现为生长延缓和青春期延迟。
不论是原发性还是继发性肾上腺皮质功能减退症，在严重的应激状态下（如高热、外伤、手术、严重的精神创伤）都可能出现肾上腺皮质危象。肾上腺皮质危象可危及患者生命，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、脱水、休克、心率加快、精神淡漠、嗜睡乃至死亡。
多数ACI 患者有低钠血症和高钾血症，脱水严重者低血钠可不明显。原发性ACI 者的高钾血症更多见，且多伴有血尿素氮升高；继发性ACI 的高血钾一般不严重，因水潴留和稀释性低钠血症而血尿素氮不升高。少数患者可有轻度高钙血症（糖皮质激素促进排钙）。如伴有低钙血症和高磷血症提示合并甲状旁腺功能减退症，少数患者伴有正细胞正色素性贫血或恶性贫血。白细胞分类示中性粒细胞减少、淋巴细胞相对增多、嗜酸性细胞明显增多。血糖和糖耐量试验示空腹低血糖症。心电图示低电压、T 波低平或倒置、P-R 间期与Q-T 间期延长。
严重的肾上腺皮质醇功能减退症患者由于血浆皮质醇基础值明显降低，尿游离皮质醇及17-羟皮质类固醇（17-OHCS）亦低于正常。一般认为血浆总皮质醇（F）基础值≤3μg/dl（83nmol/L）可确诊为ACI；血浆F 基础值≥20μg/dl（553nmol/L）可排除该诊断。对于急性危重患者，血浆F 基础值在正常范围内不能排除ACI；有学者认为脓毒血症和创伤患者的血浆F 基础值≥25μg/dl（691nmol/L）才可排除。
原发性ACI 的血浆ACTH 常升高（≥100μg/dl 或22pmol/L）。血浆ACTH 正常可排除慢性原发性ACI，但不能排除轻度继发性ACI，因为目前测定方法不能区分血ACTH 低值和正常低限值。
原发性ACI 可能为低值或正常低限，而血浆肾素活性（PRA）升高。继发性ACI 的血或尿醛固酮水平正常，其水平依据病变部位及范围而异，如肾上腺球状带破坏严重，则低于正常；如以束状带破坏为主，则可正常或接近正常。
ACTH 兴奋试验分为快速ACTH 兴奋试验、ACTH 1～24 兴奋试验、延长的ACTH 兴奋试验、低剂量ACTH 兴奋试验等多种，各有优缺点，需根据具体情况选用。
所有怀疑ACI 者都应行快速ACTH 兴奋试验，小剂量快速ACTH 兴奋试验可快速诊断ACTH 兴奋试验正常的ACI。若小剂量快速ACTH 兴奋试验示肾上腺皮质储备功能受损，还需用其他试验确定分型和病因。若快速ACTH兴奋试验正常则可排除原发性ACI，但不能排除新近起病的继发性ACI（如垂体术后1～2 周）。在这种情况下，仅胰岛素低血糖兴奋试验或美替拉酮（甲吡酮）试验有助于诊断。
于上午10 时静脉注射0.1U/kg 胰岛素，于0、15、30、45、60、90 和20 分钟抽取血液标本，同时测定ACTH 和F。结果判断：正常反应为兴奋后血F ≥20μg/dl（553nmol/L），血糖＜2.2mmol/L。而继发性肾上腺皮质功能减退症者的血ACTH 和F 不上升。该试验仅用于缺血性心脏病、严重的神经与精神疾病，以及已经确诊的严重ACI。
用于评估下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的完整性，在不能测定ACTH 的情况下用于估计垂体的储备功能。
胸片检查显示心脏影缩小，可明确有无肺结核。CT/MRI肾上腺钙化可能提示为结核和真菌感染；肾上腺增大提示为感染和浸润性病变。针对下丘脑和垂体占位性病变，可做蝶鞍CT 和MRI 明确病因。对增大的肾上腺行B 超或CT 引导下经皮细针穿刺抽吸术可明确病因。
ACI 的诊断包括分型及病因诊断，其诊断流程见图3-1。在临床上，遇有下列情况时要想到慢性ACI 的可能性：①长期乏力、食欲减退和体重减轻；②血压降低或直立性低血压；③皮肤色素沉着或皮肤色素脱失；④不耐寒、便秘、闭经、腋毛和阴毛稀少；⑤性欲下降、阳痿和睾丸细小；⑥生长延缓和青春期延迟；⑦低钠血症伴高钾血症；⑧空腹低血糖症或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）曲线低平；⑨1 型糖尿病患者对胰岛素特别敏感，常规用量时发生低血糖症。
出现以下情况时应考虑肾上腺危象的可能性：①慢性原发性ACI 患者出现发热、畏食、恶心、呕吐或腹痛、腹泻；②不明原因的休克经补充血容量、纠正电解质及其他抗休克治疗后病情仍无好转；③血栓性疾病、凝血功能障碍性疾病和手术后患者的病情急剧恶化，出现血压下降、休克和胸、腹、背痛。
图3-1 肾上腺皮质功能减退症的诊断流程
肾上腺皮质功能减退症的治疗包括应激危象时的急性治疗、激素的生理剂量替代治疗、病因治疗。
当临床高度怀疑肾上腺危象时，取血样送检ACTH 和皮质醇后应立即开始临床治疗，无须等待化验结果确认诊断。治疗包括静脉给予大剂量糖皮质激素、纠正低血容量及水与电解质紊乱、全身支持治疗和消除诱因等。可先静脉注射氢化可的松100mg，然后每6 小时静脉滴注50～100mg，第1 个24 小时内的总量为200～400mg。肾功能正常时，低血钠和高血钾可望在24 小时内纠正。多数患者的病情可以在24 小时内获得控制。第2 和第3 天可将氢化可的松减至50mg/6h 静脉滴注，一旦患者的病情允许，即改为氢化可的松口服（早上40mg、傍晚20mg），并在2～3 天内减至早上20mg、傍晚10mg，总疗程＜7 天。若超过7 天，建议逐渐减量直至停药。当氢化可的松的用量在50～60mg/24h 以下时，常常需要盐皮质激素（如口服9α-氟氢可的松0.05～0.2mg/24h）。
一般认为肾上腺危象时脱水很少超过总体液量的10%，估计液体量的补充约为正常体重的6%。开始的24 小时内可静脉补充葡萄糖生理盐水2000～3000ml，补液量根据患者的失水程度、年龄和心脏情况而定。注意观察电解质和血气分析情况，必要时补充钾盐和碳酸氢钠，同时注意预防和纠正低血糖。
应给予全身性的支持治疗，积极控制感染及其他诱因。病情控制不满意者多半因为诱因未消除或伴有严重的脏器功能衰竭，或肾上腺皮质危象的诊断不确切。
①长期坚持；②尽量给予个体化的合适的激素替代用量，以缓解症状为目的，避免过度增重和骨质疏松等；③必要时，对原发性ACI 患者补充盐皮质激素；④应激时应增加激素剂量，有恶心、呕吐、12 小时不能进食时应静脉给药。
替代治疗的糖皮质激素常用氢化可的松20～30mg/d 口服，尽量模拟皮质醇的生理节律给药（一般分2 次，早晨2/3 和傍晚1/3；少数人分3 次效果更好，剂量分配为2/4、1/4 和1/4）。儿童患者需注意用量。遇有一般性应激时，需要增加糖皮质激素的用量。
一般原发性ACI 患者需要同时补充盐皮质激素。如果患者在服用适量的糖皮质激素和充分摄取食盐（＞10g/d）后不能获得满意的疗效，仍感头晕、乏力甚至发生直立性低血压、血钠低、肾素活性升高，则需加用盐皮质激素（如9α-氟氢可的松每天上午8 时口服0.05～0.15mg）。若盐皮质激素过量，患者可出现水肿、高血压，甚至发生心力衰竭，故肾炎、高血压、肝硬化和心功能不全者需要减少用量。
雄激素具有蛋白同化作用，可改善患者的周身倦怠、食欲缺乏和体重减轻等症状。孕妇、充血性心力衰竭患者慎用。目前临床上应用较多的有苯丙酸诺龙、甲睾酮、普拉睾酮、十一酸睾酮等。
因肾上腺结核所致的艾迪生病需要抗结核治疗。肾上腺结核可以是陈旧的，也可以是活动的。艾迪生病无活动结核者初诊时应常规进行半年左右的抗结核治疗。自身免疫性肾上腺炎引起的艾迪生病如合并其他内分泌腺体或脏器受累时，应予以相应的治疗。
继发性肾上腺皮质功能减退症常常同时存在其他腺垂体功能减退，如性功能和甲状腺功能减退，应予以相应的治疗；甲状腺素替代治疗应至少在糖皮质激素治疗2 周后开始，以免甲状腺素加重糖皮质激素缺乏而诱发肾上腺危象。
判断糖皮质激素替代治疗效果的指标只能是症状和体征，过量通常表现为体重过度增加，而剂量不足则表现为乏力、皮肤色素沉着。没有可靠的生化指标提示GC 的合适剂量。血ACTH 不能作为剂量合适的唯一指标，也不需要进行血/尿皮质醇定量测定。
参照第二章第二节。
参照第二章第三节。
不推荐使用人工合成的GC，首选氢化可的松，初始剂量为15～20mg/d 或20～30mg/d 分2～3 次服用，并尽量根据体重进行调整。如条件允许，建议使用定时释放的氢化可的松片剂或持续皮下输注给药。
GC 首选氢化可的松，替代剂量注意适当，不足时易发生危象，用量过大则引起发育延迟。
1.帮助患者了解本疾病及其性质，教育患者坚持终身激素替代治疗，包括长期生理剂量的替代和短期的应激替代治疗。平日补充适当的基础生理需要量；并发症或施行手术等应激状态时，在医师指导下酌情增量。
2.建议患者随身携带疾病卡片，注明姓名、年龄、联系地址及亲人姓名，表明本人患有ACI，如被发现意识不清或疾病危重，要求立即送往医院急救。
3.建议患者随身携带GC，以备必要时服用。
4.儿童ACI 建议每6～12 个月复查1 次，根据生长发育情况调整GC 用量；加强体育锻炼，促进生长发育。
案例： 患者，男，69 岁，因“反复呕吐、乏力1 个月余”入院。患者于1 个月前起突发呕吐，呈非喷射性呕吐，呕吐物为所食的稀粥，中午和晚餐时以上症状再次发生，未予处理。半个月前患者再次呕吐5～6 次，呕吐物为稀水样物，与进食无关，无明显诱因，伴乏力，患者诉平卧位时症状可减轻，立位时加重。查电解质示血钾3.61mmol/L、血钠131.91mmol/L、血氯97.21mmol/L，拟以“肾上腺皮质功能减退症、电解质紊乱”入院诊治。入院予以琥珀酸氢化可的松50mg b.i.d.静脉滴注，予护胃、补钾等对症治疗。垂体全套示皮质醇1.9nmol/L（低），ACTH 1.3pmol/L；皮质醇节律（8：00—16：00—24：00）示1.9～1.6～1.9nmol/L。尿游离皮质醇16.91nmol/24h；复查8：00 皮质醇2.2nmol/L，ACTH 1.7pmol/L。高血压五项（卧位）示皮质醇30.1nmol/L，ACTH 0.8pmol/L，醛固酮306pmol/L，肾素1.1pg/ml。尿电解质示24 小时尿钾14.3mmol，24 小时尿钠155.8mmol。诊断为肾上腺皮质功能减退症。静脉滴注琥珀酸氢化可的松4 天后患者无恶心、呕吐，无头晕、眼花，无直立性晕厥，改为醋酸氢化可的松10mg b.i.d.口服，带药出院，门诊随访。
分析： 患者为老年男性，有乏力、纳差症状，入院后查皮质醇水平均较低，考虑为肾上腺皮质功能减退症，给予琥珀酸氢化可的松50mg b.i.d.静脉滴注，症状好转后改为醋酸氢化可的松10mg b.i.d.口服，门诊长期随访，需终身激素替代治疗。