第二章
外科患者的营养支持

第一节　营养评估与营养支持的方法

人体在正常生命活动过程中需要不断摄取各种营养物质，通过转化和利用以维持机体的新陈代谢。外科患者由于疾病和手术创伤，机体会发生明显的代谢改变，此时若得不到及时、足够的营养补充，除了导致营养不良，还将影响组织、器官的结构和功能，进而影响机体的康复和创伤的修复，严重者还会导致多器官功能衰竭，甚至死亡。

临床营养支持已经成为疾病治疗中不可或缺的重要措施。充分了解机体各种状况下的代谢变化，有效地提供合适的营养底物，正确地选择营养支持治疗途径和时机，可减轻疾病和饥饿状态下的应激反应，降低应激状况下机体的分解代谢，维护重要脏器功能，提高救治成功率，改善患者临床结局。在某些疾病情况下，适当的营养干预措施对原发病的治疗也起着至关重要的作用。

营养支持（nutritional support）是指经口、胃肠道或肠外途径提供较全面的营养素，具有代谢调理作用的称为营养治疗（nutritional therapy）。肠内营养（enteral nutrition，EN）指经消化道提供营养素，EN根据营养素摄入途径的不同分为口服和管饲。肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供必需氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以促进合成代谢、抑制分解代谢，从而维持机体组织、器官的结构和功能。EN和PN两种营养支持途径各有其优缺点，治疗上应根据患者的具体情况和胃肠道功能是否健全，合理选择或互补应用。

营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS）是进行营养支持的第一步，目的在于筛查患者是否具有营养风险或发生营养不良的风险，进行营养不良评定或制订营养支持计划，NRS2002是目前住院患者常用的营养风险筛查工具。营养评估（nutritional assessment）是通过临床检查、人体组成测定、人体测量、生化检查及多项综合营养评价等手段，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，估计营养不良所致危险性，并监测营养支持的疗效。营养评定方法包括：体重丢失量、体重指数（body mass index，BMI）、去脂肪体重指数、主观综合评价法（SGA）、患者提供的SGA（PG-SGA）、通用工具（MUST）、简易营养评定（MNA）等，血生化指标（如白蛋白）可作为辅助的评价指标。

病历摘要

【问题1】该患者目前的营养状态如何？

思路1：

准确评价患者的营养状态是营养支持的前提，也是检测营养支持效果的有效方法。患者为老年女性，慢性病程。既往有胃癌手术史及术后化疗病史，有吞咽困难及呕吐表现，容易导致营养不良。贫血、低蛋白血症和消瘦是营养不良的表现。

思路2：

体重指数（BMI）被公认为反映营养不良以及肥胖的可靠指标，计算公式如下：BMI=体重（kg）/身高 ² （m ² ）。BMI正常值为18.5～24kg/m ² ，＜18.5kg/m ² 为营养不良，25～30kg/m ² 为超重，＞30kg/m ² 为肥胖。患者体型消瘦，呈舟状腹，身高152cm，体重32kg，BMI 13.8kg/m ² ，属低体重，存在营养不良。

知识点

体重指数（BMI）与营养不良的诊断

营养不良（malnutrition）是指能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局产生不良影响。对于营养不良的诊断，首先进行营养风险筛查，如果存在营养风险，然后符合下列任意一项即可诊断为营养不良：①BMI＜18.5kg/m ² ；②无意的体重丢失（无时间限定情况下体重丢失＞10%，或3个月内丢失＞5%）加上BMI减少（70岁以下者＜20kg/m ² 或70岁及以上者＜22kg/m ² ）或去脂肪体重指数（fat free mass index，FFMI）降低（FFMI可以通过人体组分分析获得，女性＜15kg/m ² ，男性＜17kg/m ² ）。

思路3：

患者发病以来，体重下降20kg。目前血红蛋白（Hb）86g/L，血清白蛋白（ALB）26g/L。根据营养不良诊断标准，可判定为重度营养不良。患者由于长期营养不良，表现有蛋白质-能量营养不良的某些特征，可判断其为混合型营养不良。

知识点

营养不良的类型

营养不良主要分为3类：①蛋白质营养不良；②蛋白质-能量营养不良；③混合型营养不良。

1.蛋白质营养不良　无营养不良者患严重疾病时，因应激状态下分解代谢加快及营养素的摄取不足，导致血清白蛋白、转铁蛋白降低。细胞免疫与总淋巴细胞计数也偏低。但人体测量的数值（体重/身高、肱三头肌皮肤皱褶厚度、上臂肌围）正常，临床上容易被忽视，只有通过内脏蛋白与免疫功能的测定才能诊断。

2.蛋白质-能量营养不良　由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌组织与皮下脂肪，是临床上易于诊断的一种营养不良。表现为体重下降，人体测量数值与肌酐/身高指数均较低。但血清白蛋白可维持在正常范围。

3.混合型营养不良　由于长期营养不良而表现有上述两种营养不良的某些特征，常合并多种维生素及微量元素缺乏，是一种非常严重且能危及生命的营养不良。骨骼肌与内脏蛋白质均有下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染与并发症的发生率明显提高。

【问题2】该患者是否需要营养支持？

思路1：

首先进行营养风险筛查第一步初筛。该患者的BMI为13.8kg/m ² ，3个月体重下降明显，进食量减少，符合初筛条件。

知识点

NRS-2002第一步初筛

1.BMI＜20.5kg/m ² ？

2.近3个月体重下降？

3.本周进食量减少？

4.患者病情危重（如需要重症监护）？

任何问题回答“是”，则进入营养风险筛查第二步终筛。

思路2：

该患者符合初筛条件，进入营养风险筛查第二步终筛。营养状况受损为重度，记3分；疾病严重程度为中度，记2分。该患者NRS2002评分（表2-1）总分为5分，提示该患者存在营养不良的风险，需营养支持治疗。

知识点

NRS2002评分表见表2-1。

注：总分≥3分，患者存在营养风险，应启动营养治疗计划。

总分＜3分，每周询访患者：如计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划。

【问题3】肿瘤患者的营养评估方法有何不同？

思路：

因肿瘤负荷及肿瘤消耗影响，肿瘤患者的营养情况和良性疾病的患者有明显的不同，营养评估的方式也明显不同。临床营养筛查和评价过程中，标准化筛查和评价工具的选择非常重要。欧洲营养与代谢学会（ESPEN）推荐3种营养筛查和评价工具：MUST，NRS2002和MNA。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐SGA，美国营养师协会推荐PG-SGA。PG-SGA作为肿瘤患者营养评估的必须手段，其地位得到国内外营养专家的一致认可。

第二节　肠内营养

肠内营养是指通过胃肠道途径提供营养的方式，它具有符合生理状态、能维护肠道结构和功能的完整、费用低、使用和监护简便、并发症较少等优点，因而是临床营养支持首选的方法。临床上肠内营养的可行性取决于患者的胃肠道是否具有吸收所提供的各种营养素的能力，以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂。只要具备上述两个条件，在患者因原发疾病或因治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可采用肠内营养。

入院后进一步检查情况

常规检查：WBC 9.1×10 ⁹ /L，Hb 86g/L，前白蛋白（PA）61mg/dl，ALB 26g/L，肝、肾功能及电解质正常。CEA 4.3mg/L，CA19-9 30U/ml。大便潜血（−），尿常规（−）。心电图正常，胸部X线检查双肺未见异常。立位腹部平片示：全腹未见明显肠管液气平，少许肠管积气扩张，未见液气平面。胸、腹、盆腔增强CT：全胃切除术后改变，食管空肠吻合口增厚，请结合临床，余未见明显异常。电子胃镜检查：内镜下距门齿38cm见食管空肠吻合口，吻合口受外压变形伴狭窄，内镜难以通过。

请营养科会诊，采用PG-SGA进行营养评分：6个月内体重丢失超过20%（4分），膳食摄入小于平常（1分），仅能进食流质（3分），有呕吐（3分），活动和功能则多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12h（2分）。Box1～4总分为14分。Box5为1分。Box6为0分。Box7为9分。总分为24分。PG-SGA 评级C级，属于严重营养不良。需要营养支持治疗。

【问题1】该患者目前应主要选择哪种营养支持方式？

思路：

合理的营养支持可以为手术治疗提供保障，是其他治疗的基础，在肿瘤的综合治疗中占有重要地位。胃癌术后，由于吻合口狭窄，进食困难导致摄入不足，加之可能有肿瘤复发、转移造成的食欲减退、肿瘤消耗，多数会合并不同程度的营养不良。如果患者肠道能正常工作，就尽量使用EN。若使用全肠外营养（TPN），肠道不仅容易缺乏特殊营养物质谷氨酰胺，同时也失去了食物的机械刺激和直接营养作用，导致肠黏膜萎缩，肠屏障、免疫等功能受损。该患者存在上消化道梗阻，但其肠道功能是基本正常的，应尽量选择EN作为主要营养支持手段，但要密切关注患者腹部体征情况，需要在内镜下放置空肠营养管给予管道喂养。

知识点

EN的优点

1.保护肠道黏膜屏障，维护免疫功能。

2.减少肠道细菌易位、肠道菌群紊乱及肠源性感染。

3.符合生理，有利于保护肝脏功能。

4.促进胃肠动力及内源性激素分泌。

5.降低炎症反应，减轻血糖波动。

6.节省医疗费用。

【问题2】肠内营养制剂有哪些类型？

思路：

肠内营养制剂根据其组成可分为非要素型、要素型、组件型及疾病专用型肠内营养制剂4类。肠内营养制剂有粉剂及溶液两种，临床上应根据各种制剂的特点、患者的病情进行选择，以达到最佳的营养效果。

知识点

肠内营养制剂的分类与选择

1.非要素型制剂也称整蛋白型制剂　该类制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，口服或管道喂养均可，使用方便，耐受性强。适于胃肠道功能较好的患者，是应用最广泛的肠内营养制剂。

2.要素型制剂　该制剂是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。具有成分明确、营养全面、不需要消化即可直接或接近直接吸收、残渣少、不含乳糖等特点，但其渗透压较高，口感较差，适合于胃肠道消化、吸收功能部分受损的患者，如短肠综合征、胰腺炎、术后早期经管道喂养等患者。

3.组件型制剂　该制剂是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，是对完全型肠内营养制剂进行补充或强化，以适合患者的特殊需要。主要有蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件等。

4.疾病专用型制剂　此类制剂是根据不同疾病特征设计的针对特殊患者的专用制剂，主要有糖尿病、肝病、肿瘤、婴幼儿、肺病、肾病、创伤等专用制剂。

【问题3】如何合理选择肠内营养制型？

思路：

选择肠内营养应考虑以下几方面的因素：①评定患者的营养状况，确定营养需要量，高代谢状态的患者应选择高能量类型的配方。②根据患者消化吸收能力，确定营养制剂的类型，消化功能受损（如胆道梗阻、胰腺炎）或吸收功能障碍（如广泛肠切除、放射性肠炎）的患者，可能需要易吸收的配方（如水解蛋白肽或游离氨基酸、低聚糖、低脂配方）；如消化功能完好则可选择含完整蛋白质、多聚糖或较多脂肪的肠内营养配方。③应考虑肠内营养输入途径，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗、低黏稠度、易溶解的配方。④应考虑患者对某些营养物质过敏或不耐受，若患者出现难以控制的恶心、呕吐、腹痛、腹泻或腹胀等，应考虑更换制剂类型，经对症处理无效又不能停止营养补充的患者，则宜改用肠外营养。

【问题4】肠内营养的输注方式有哪些？

思路：

肠内营养有4种输注方式。包括：持续性的、周期性的、顿服的，以及间断的输注方式。输注方式的选择主要取决于肠内营养管远端所在部位（胃或空肠）、患者临床状况、对肠内营养的耐受与否，以及总体方便程度。建议使用肠内营养输注泵，以增加肠内营养耐受性，减少并发症的发生。

1.持续24h的输注方式

是住院患者开始应用肠内营养首选的方式，通常用于危重患者经空肠喂养或EN的早期。

2.周期性的输注

包括每天超过8～20h的特殊时段持续喂养，通常在夜间输注，以鼓励患者白天经口饮食，通常也是输注至胃或空肠。

3.顿服输注

犹如少食多餐，一般每天4～6次短时输入肠内营养。通常仅适用于肠内营养快速输入胃里，因小肠途径不能耐受而快速输注。

4.间断输注

如同顿服输注，但输注时间更长一些，有助于耐受，但也不建议用于小肠途径。

知识点

肠内营养的输注途径

肠内营养的输注途径有经鼻胃/十二指肠置管、鼻空肠置管、胃造瘘、空肠造瘘（置管）等，其投给途径的选择取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能。

1.鼻胃/十二指肠、鼻空肠置管喂养　通过鼻胃或鼻肠置管进行肠内营养，简单易行，是临床上使用最多的管饲喂养方法。鼻胃管喂养的优点在于胃容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完整型营养配方，缺点是有反流与吸入气管的风险。鼻胃/十二指肠和鼻空肠置管喂养是将喂养管分别放置入十二指肠和空肠内，减少了反流风险。鼻胃或鼻肠置管喂养适用于需要短时间（＜2周）营养支持的患者，长期置管可出现咽部红肿、不适，同时呼吸系统并发症增加。

2.胃和/或经胃空肠置管　常用于需要较长时间进行肠内喂养患者，具体可采用手术置管或经皮内镜辅助胃/空肠置管，后者具有操作简便、创伤小等优点。

3.空肠造瘘置管　有两种手术方式，即空肠穿刺插管造瘘与空肠切开插管造瘘，可在原发疾病手术的同时附加完成（如本例患者），亦可单纯施行。

【问题5】空肠置管营养支持的适应证？

思路：

下列几种情况下可考虑空肠置管肠内营养。①手术前有营养不良的患者；②重大复杂腹部手术后早期肠道营养输注；③急性坏死性胰腺炎；④需要剖腹探查的多处创伤患者；⑤术后行放疗或化疗的患者；⑥食管、胃及十二指肠手术后空肠穿刺置管可以术后行早期肠内营养，一旦发生吻合口并发症时用以维持营养。考虑到手术后患者的恢复和营养需要，本例患者在原发疾病手术治疗的同时宜施行空肠置管。

知识点

空肠置管EN途径的优点

1.较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸。

2.EN支持与胃十二指肠减压可同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜。

3.喂养管可长期放置，适用于需长期营养支持的患者。

4.患者能同时经口摄食。

5.患者无明显不适，机体和心理负担较小，活动方便。

【问题6】肠内营养制剂如何选择和输注？

思路1：

肠内营养制剂类型的选择主要依据胃肠道功能情况。对于胃肠功能良好者首选整蛋白型制剂。对于胃肠道消化、吸收功能部分受损的患者选择多肽类或氨基酸型制剂。

思路2：

肠内营养的输注应注意无菌操作，并注意温度、浓度、速度和患者的耐受度。管道喂养建议采用输注泵均速输注，从20～30ml/h开始并逐渐加量。宜选用溶解度好，黏稠度低的制剂并定时冲管以防管道堵塞。冬天要注意加温，可用专用的加温器。

第三节　肠外营养

肠外营养（PN）是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养的方式。肠外营养是肠功能衰竭患者必不可少的治疗措施，其疗效确切，挽救了大量危重患者的生命。凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养者均为肠外营养的适应证，具体指征有：①一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；②通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该行补充性肠外营养（SPN）。

手术治疗和术后情况

患者经鼻空肠途径行肠内营养及锁骨下静脉置管途径行补充性肠外营养，同时行内镜下食管空肠吻合口狭窄扩张，改善经口进食，经营养支持治疗2周后，患者体重增加6kg，但经多次扩张后，食管空肠吻合口仍反复狭窄，不除外肿瘤播散转移可能，有外科手术探查指征。遂行剖腹探查，术中探查发现吻合口处肿瘤种植，累及范围较广，与膈肌粘连固定，肠系膜散在种植小结节。术中冰冻病理示转移性中分化腺癌。考虑患者无手术根治可能，仅行粘连松解，并行空肠穿刺置入营养管，腹腔置管热灌注化疗。

患者术后恢复良好，无发热，术后第1、3天行腹腔热灌注化疗，术后第4天拔除腹腔引流管。术后第2天排气，术后第3天拔除鼻胃管，术后第4天开始排稀便。术后第2天，经锁骨下静脉途径行肠外营养，同时以5%葡萄糖氯化钠注射液由空肠营养管注入，第3天起经空肠途径开始小剂量EN，根据患者临床恢复和对EN的耐受情况逐渐加量。同时，逐步减少PN的用量。术后第8天，患者伤口愈合良好，无手术并发症，遂转入肿瘤内科，接受姑息化疗，同时继续辅以肠内营养治疗，直至出院。

【问题1】肠外营养（PN）的基本原则有哪些？

思路：

PN是可靠的提供营养的途径，能较快达到所需的热量、蛋白质量及比例，能短时间改善营养不良的状况，相对方便，患者容易接受。PN可调节补液配方，纠正水和电解质平衡紊乱。PN支持过程中应掌握下列基本原则：

1.PN的成分和特殊营养素的摄入，必须根据患者的需求和代谢状态进行周密计划。

2.PN配方必须完全，即包括所有必需的营养素（氨基酸、糖类、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），必要时按需求提供某些特殊营养素。

3.可根据患者能否进行部分EN，选择全肠外营养（TPN）或部分肠外营养（PPN）或补充性肠外营养（SPN）。

知识点

全肠外营养支持（TPN）的适应证

1.不能从胃肠道吸收营养的患者　如大部分小肠（＞70%）切除后、放射性肠炎、假性肠梗阻、顽固性呕吐、化疗所致或原因不明的严重呕吐、严重腹泻、肠道疾病或病毒/细菌性肠炎等。

2.接受大剂量化疗、放疗与骨髓移植的患者，因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻而不能进食的患者。

3.重症急性胰腺炎患者早期。

4.胃肠功能障碍引起的营养不良患者。

5.重度分解代谢的患者　不论患者原来是否有营养不良，胃肠功能在5～7d内不能恢复者。

【问题2】患者每天能量和营养物质的需求量如何评估计算？

思路1：

总能量的需求量：成人需要一般按25kcal/（kg·d）来计算，并根据具体创伤程度，对能量、氮量的需要量进行调整。

1.轻度创伤：20～25kcal/（kg·d）；氮量0.10～0.15g/（kg·d）。

2.中度创伤：25～35kcal/（kg·d）；氮量0.15～0.20g/（kg·d）。

3.重度创伤：35～45kcal/（kg·d）；氮量0.20～0.25g/（kg·d）。

思路2：

能量来源采用双能源系统供给，即非蛋白热卡由糖和脂肪共同提供，补充脂肪50～100g/d（占热量的30%～50%，供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。氮源采用多种复合氨基酸供给，并补充基础需要量的水、电解质、维生素和微量元素。严重创伤及危重患者或长期肠外营养者，可考虑加用谷氨酰胺、鱼油等药理营养素。

【问题3】肠外营养的输注途径和方法有哪些？

思路1：

肠外营养输注途径主要有中心静脉和周围静脉途径。中心静脉途径适用于需要长期肠外营养，需要高渗透压营养液的患者。临床上常用的中心静脉途径有：①颈内静脉途径；②锁骨下静脉途径；③经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）途径。周围静脉途径是指经浅表静脉，大多数是上肢末梢静脉。周围静脉途径具有应用方便、安全性高、并发症少而轻等优点，但适用于只需短期（＜2周）的部分肠外营养者。

思路2：

为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，减少污染等并发症的机会，主张采用全营养液混合方法（total nutrition admixture，TNA）将各种营养制剂混合配制后输注。应避免单瓶脂肪乳剂的单独输注。

知识点

全营养混合液的配制与应用

肠外营养液配制所需的环境、无菌操作技术、配制流程、配制顺序均有严格的要求。目前，我国许多医院均建立了静脉药物配制中心，将各种营养制剂混合配制后输注，充分保证了肠外营养液配制的安全性。为确保混合营养液的安全性和有效性，不允许在肠外营养液中添加其他药物。

目前还有多种标准化、工业化生产的肠外营养多腔袋。这种营养袋中有分隔腔，分装氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂，隔膜将各成分分开以防相互发生反应，临用前用手加压即可撕开隔膜，使各成分立即混合。标准化多腔肠外营养液节省了配制所需的设备，简化了步骤，常温下可保存较长时间，适用于约80%的需要肠外营养支持的患者。对于特殊的患者，仍建议根据患者的病情和能量需求自行配制。

【问题4】肠外营养的常见适应证、禁忌证和并发症分别有哪些？

思路：

肠内肠外营养各有其优缺点，应掌握其适应证和禁忌证，并预防并发症的发生。肠外肠内营养的常见适应证、禁忌证和并发症详见下表（表2-2）。

知识点

（彭俊生）

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[1] 陈孝平，汪建平，赵继宗.外科学.9版.北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 许静涌，杨剑，康维明，等.营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识（2018版）.中华临床营养杂志，2018，26（3）：131-135.

[3] 中华医学会肠外肠内营养学分会.成人围手术期营养支持指南.中华外科杂志，2016，54（9）：641-657. TgKhPPjRbVGie1nkJGLFvlKp+Qj0pcd+ad8jisFVgU3ds//kfiI3RO7usavAhHeP