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单纯性甲状腺肿（simple goiter）是一类仅有甲状腺肿大而无甲状腺功能改变的非炎症、非肿瘤性疾病。其发病原因是体内碘含量异常或者碘代谢异常。单纯性甲状腺肿的病理发展过程可分为3个时期：早期弥漫性滤泡上皮增生、中期甲状腺滤泡内胶质积聚、后期滤泡间纤维化形成结节。所以结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿继续发展的结果。结节性甲状腺肿为甲状腺外科的常见疾病。
1.甲状腺体格检查及实验室检查要点。
2.甲状腺超声及CT诊断特点。
3.结节性甲状腺肿手术指征。
4.甲状腺手术并发症。
5.全甲状腺切除手术技术要点。
6.甲状腺术后随访。
患者男性，40岁，主因“发现颈前肿物1年余”就诊。患者1年前无意中发现颈前左侧出现一无痛性肿块，约蛋黄大小，偶有吞咽不适、疼痛，无呼吸困难，无多饮、多食、体重减轻，无怕热、多汗、心慌、手抖，无声嘶、饮水呛咳等症状。既往：体健，无手术史。父母健在，无家族性遗传性疾病。体格检查：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺肿大Ⅲ度，双侧可触及多发结节，最大约3.0cm×4.0cm，质韧，边界清，表面光滑，可随吞咽上下活动。颈部淋巴结未及明细肿大。
【问题1】该患可疑的诊断是什么？
根据患者主诉、症状、体格检查诊断为甲状腺肿物。
思路1：
颈部肿物可由多种疾病引起，颈部不同分区常见的肿物不同。其中颈前正中区的非先天性肿物首先考虑甲状腺来源。
1.颌下颏下区 下颌下腺炎、颏下皮样囊肿、急或慢性淋巴结炎。
2.颈前正中区 甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病。
3.颈侧区 胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉瘤、血管瘤、急或慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤。
4.锁骨上窝 转移性肿瘤、淋巴结结核。
5.颈后区 纤维瘤、脂肪瘤、急或慢性淋巴结炎。
6.腮腺区 腮腺炎、腮腺混合瘤或癌。
思路2：
肿大的甲状腺和甲状腺来源的肿物在做吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他肿物鉴别。该患者出现颈前肿物，且触诊发现肿物随吞咽上下移动，应考虑为甲状腺疾病。甲状腺触诊能明确甲状腺的轮廓和病变的位置。甲状腺触诊的方法主要包括前面触诊法和后面触诊法。触诊时应注意肿物的部位、大小、数目、边界、质地、活动度、与毗邻组织器官的关系以及有无压痛等特点。
【问题2】该患进一步应做何种检查？
思路1：
颈部超声检查是诊断甲状腺肿简便、有效的方法，在甲状腺肿的诊断中应常规进行。在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。
超声能检测出2～4mm的小结节。体检发现成人甲状腺结节的发生率为4%～7%，而超声检查发现近70%的成人有甲状腺结节。超声检查时应测量甲状腺各维度长度，观察有无结节，是单发还是多发，结节的回声、边界、形态、血供、是否有包膜、有无钙化、纵横比等情况。借助超声还可以定位进行细针穿刺细胞学检查，进而明确结节性质。以下超声改变的甲状腺结节恶性率较低：纯囊性结节；由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的囊实性结节。
思路2：
实验室检查在判断甲状腺功能状态方面有重要意义。甲状腺肿可伴有临床型或亚临床型甲减或甲亢。此外，年龄较高患者往往无典型的甲状腺功能亢进症状或临床表现，即沉默型甲状腺功能亢进。
思路3：
甲状腺位于气管前方，常向外生长。有时甲状腺肿可以包绕或压迫气管、食管，当颈部空间不足可向下方胸骨后前纵隔生长，成为胸骨后甲状腺肿。该患甲状腺肿物体积较大且偶伴吞咽不适，应在颈部超声基础上进一步检查甲状腺CT，判断甲状腺是否向气管后或胸廓内生长。
1.气管压迫 出现堵塞感，呼吸不畅，甚至呼吸困难。气管可狭窄、弯曲移位或软化。
2.食管压迫 巨大甲状腺肿可伸入气管和食管之间，造成吞咽困难。
3.喉返神经压迫 出现声音嘶哑。
4.颈交感神经压迫 可出现霍纳综合征（Horner syndrome）（同侧眼球下陷，瞳孔变小，眼上睑下垂）。
5.上腔静脉压迫 上腔静脉综合征（单侧面部、颈部或上肢水肿），多由胸骨后甲状腺肿压迫上腔静脉所致。
实验室检查：血T 3 、T 4 、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）均正常。颈部超声提示：双侧甲状腺内可见多个实性、囊实性结节，右侧较大者约3.2cm×3.3cm，左侧较大者约3.0cm×3.0cm，内回声均匀。余腺体血供正常。甲状腺CT示：甲状腺双侧叶增大，见团块影，边界清晰，中线向下达胸廓入口水平，与周围组织界限清晰，气管轻度右移。
【问题3】患者可以采取何种治疗方式？
结节性甲状腺肿的治疗是一个多学科问题，对不同年龄、不同临床症状和不同影像学表现的患者要采用不同的治疗方式。如结节性甲状腺肿诊断明确且未合并恶变者，外科手术切除需严格把握手术适应证。
思路1：
有些青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女，由于对甲状腺素的需要量暂时性增高，也可发生轻度弥漫性甲状腺肿，叫作生理性甲状腺肿。这种甲状腺肿大常在成年或妊娠以后自行缩小。
1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，药物治疗非必需，无须手术治疗。应多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
2.25岁以下的弥漫性单纯性甲状腺肿患者，可给予少量甲状腺素，以缓解甲状腺的增生及肿大。常用左甲状腺素，每日口服100～150μg，连服3～12个月。
思路2：
该患甲状腺CT示甲状腺双侧叶增大，见团块影，边界清晰，中线向下达胸廓入口水平，气管轻度右移，应考虑手术治疗。
1.胸骨后甲状腺肿。
2.因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者。
3.巨大甲状腺肿影响工作和生活者。
4.结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进者，应按甲亢术前进行严格准备后再行手术。
5.结节性甲状腺肿疑为或已证实恶变者。
【问题4】患者还需做哪些术前准备？
对于具有手术适应证的结节性甲状腺肿患者，术前须评估声带功能及气管受压情况。
1.喉镜检查，确定声带的功能。一侧喉返神经受压，可能在呼吸或发音时没有明显的临床症状。
2.胸骨后甲状腺肿，应摄颈部X线片。让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度，并可确定甲状腺肿在胸骨后的范围。如有严重压迫气管症状存在时，应在X线透视下检查气管壁有否软化：让患者闭口捏鼻，同时用力呼气以增加气管内压力和用力吸气以降低气管内压力。如果气管壁有软化，则在呼气时软化的气管段即扩大，在吸气时软化的气管段即变窄。此检查能预知患者术后有无窒息的危险。
患者在全麻下行甲状腺全切除术。手术记录如下：患者平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾。在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面分离皮瓣。切开颈白线直达甲状腺固有被膜。甲状腺右叶体积肿大（5cm×5cm×6cm），甲状腺左叶肿大（5cm×6cm×6cm），可扪及双侧叶多发大小不等结节，最大者直径约3cm，质韧。分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉。分离、切断并结扎左甲状腺中静脉。分离甲状腺下极，切断并结扎左甲状腺下极各分支血管。术中发现甲状腺被弥漫性结节占据，无法保留正常腺体，遂切除包括所有结节在内的甲状腺左叶全部腺体，切除时注意保护甲状腺背侧甲状旁腺，并全程显露左侧喉返神经。同法切除右侧全部甲状腺体。术中冷冻切片检查回报双侧结节性甲状腺肿。腔内彻底止血，残腔放置引流管一枚。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表皮以皮内缝合法缝合。
【问题5】手术方式的选择？
手术方式选择应根据结节数量、大小、分布而决定。可行腺叶次全切除术或全切除术。良性甲状腺结节在彻底切除甲状腺结节的同时，应尽量保留正常甲状腺组织。但对于结节弥漫性分布于双侧腺叶，术中难以保留较多正常甲状腺组织者，同时为降低术后复发率可选用全或近全甲状腺切除术。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。如术中对可疑结节行冷冻切片检查证实为恶性，应按甲状腺癌手术原则处理。
【问题6】术中注意事项？
一般先处理甲状腺上动、静脉，要紧靠甲状腺上极，分别结扎、切断其前、后血管分支，这样不致损伤喉上神经的外支。接着分别结扎、切断甲状腺中静脉和甲状腺下静脉，然后再处理甲状腺下动脉。处理甲状腺下动脉时要仔细识别，以防喉返神经损伤，同时由于甲状旁腺血供来自甲状腺下动脉分支，故尽量使甲状腺下动脉的分支仍与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相互交通，不致影响残留腺体和甲状旁腺的血液供应。对于甲状腺全切除术，术中应全程显露喉返神经。
患者术后恢复好，无发热、声音嘶哑及手足抽搐。术后病理结果回报：双侧结节性甲状腺肿。病理镜下所见：滤泡大小不等，结节样排列。
【问题7】术后应注意哪些情况？
1.术后24h内注意引流液颜色、性状、量，以及有无伴随呼吸困难等现象。甲状腺术后出血常常表现为引流量迅速增多、颈部突然增粗、肿胀，局部形成血肿。患者可有不同程度压迫感或呼吸困难。甲状腺手术后出血得不到及时处理可导致患者因窒息死亡。
2.早期并发症的防治，主要为低血钙性抽搐及喉返神经损伤所致呼吸困难。
【问题8】甲状腺术后常见并发症有哪些？
1.术后出血 甲状腺上动脉或较粗静脉的结扎线脱落，以及腺体切面的严重渗血，均是造成术后出血的常见原因。一般发生与术后12～48h内。
2.喉上神经损伤 喉上神经外支（运动支）损伤可引起环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。喉上神经内支（感觉支）损伤则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时容易误咽导致呛咳。
3.喉返神经损伤 单侧喉返神经后支损伤可无临床症状，单侧喉返神经前支或全支损伤可引起声音嘶哑。双侧后支损伤可引起呼吸困难甚至窒息，双侧前支或全支损伤可引起失声、呼吸困难。
4.甲状旁腺功能减退 手术时甲状旁腺误伤或误切，或其血供受损等均可引起甲状旁腺功能减退，发生口周麻木及手足抽搐等。根据甲状旁腺受损的严重程度及恢复的时间可分为暂时性甲状旁腺功能减退和永久性甲状旁腺功能减退。
5.甲状腺功能减退 多因甲状腺组织切除过多引起，也可因腺体的血供不足引起。
6.术后复发 复发率为4%～5%，多见于年轻患者，或妊期和闭经女性。结节性甲状腺肿的复发常出现在术后6～10年。
【问题9】甲状腺术后发生呼吸困难、窒息时如何处理？
甲状腺术后发生呼吸困难、窒息是最危急的并发症，需紧急处理，不同原因引起的呼吸困难处理不同。
甲状腺术后发生呼吸困难的典型临床表现包括：进行性加重的呼吸困难、情绪紧张、烦躁不安、口唇发绀、出汗等，有时表现为典型的三凹征。常见原因及处理要点包括：
1.术后出血 根据引流量及切口局部情况迅速做出判断，应果断拆除切口缝线，敞开切口，清除血肿，解除对气管压迫，并紧急再次手术，妥善止血；必要时选择气管插管或气管切开。
2.喉返神经损伤 双侧喉返神经损伤后治疗困难，多于麻醉苏醒气管拔除后即可发生，应紧急气管插管。关键是预防和避免喉返神经损伤。
3.气管痉挛 紧急气管切开。
4.喉头水肿及呼吸道分泌物阻塞 立即给予面罩吸氧、静脉注射地塞米松，降低应激反应。经处理后而呼吸困难不改善时，立即气管切开。
5.气管软化、塌陷 多为巨大甲状腺肿长期压迫所致，术前及术中采取预防措施如放置气管套管等是关键。
【问题10】甲状腺术后低钙血症如何处理？
甲状腺手术最常见的并发症之一，是甲状旁腺功能减退，临床表现为低钙血症。暂时性甲状旁腺功能减退可对症治疗；永久性甲状旁腺功能减退应针对病因进行治疗，应尽力纠正低钙，控制症状，减少并发症；部分患者可试行同种异体甲状旁腺移植。
甲状腺术后发现血钙降低伴手足麻木或抽搐症状时，处理包括如下：
1.补充钙剂，提高血钙水平 一般口服补充葡萄糖酸钙6～12g/d，或相当1.0～1.5g/d钙元素量的其他钙剂。急性低血钙出现危象者应行紧急处理：立即静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，控制肌肉痉挛，如仍不能控制则用10%葡萄糖酸钙30ml加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注（8～10h）。
2.应用维生素D制剂骨化三醇等有利于增加钙元素吸收。
3.补镁制剂，当血清镁<0.4mmol/L、出现低镁症状时应立即补充镁剂。血镁纠正后，低血钙症状亦会逐渐好转。
4.为防止供应甲状旁腺的血管发生痉挛或血栓形成，应给予血管扩张剂，以解除血管痉挛，防止血栓形成。
5.应增加钙的摄入。
【问题11】甲状腺术后随访及替代治疗。
因良性甲状腺疾病接受全或近全甲状腺切除者，术后即应开始口服左甲状腺素（L-T 4 ）替代治疗，此后定期监测甲状腺功能，维持TSH水平在正常范围；保留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能（首次复查时间为术后第1个月），如监测中发现甲减，要及时给予L-T 4 替代治疗。此外，还应定期复查甲状腺彩超以防复发。
成人甲状腺结节的临床评估和处理流程图
甲状腺腺瘤起源于甲状腺滤泡组织，是最常见的甲状腺良性肿瘤。根据病理形态，一般可分为以下6种类型：①滤泡状腺瘤；②胚胎型腺瘤；③胎儿型腺瘤；④嗜酸性腺瘤；⑤不典型腺瘤；⑥乳头状腺瘤乳头状囊腺瘤。
1.甲状腺腺瘤临床表现及诊断要点。
2.甲状腺腺瘤手术方式。
女性，39岁，主因“发现右颈部肿物3个月”就诊。患者3个月前发现右颈部出现一无痛性肿块，约花生米大小。无吞咽不适，无发热、多汗，无声嘶、饮水呛咳等症状。既往体健，无手术史。无家族性遗传性疾病。体格检查：颈部对称，右侧颈部可触及单发肿块，约3.0cm×2.0cm，质韧，边界清，表面光滑，可随吞咽上下活动。血检TSH、T 3 、T 4 、CAL、TPOAb、TGAb和Tg均正常。甲状腺超声：甲状腺右叶体积增大，腺体内可见4.3cm×2.5cm×3.0cm囊实性包块，边界清，实性为主。周边可见少量血流信号。双侧颈部：皮下组织层次清晰，未见明显异常肿大淋巴结。
【问题1】该患者可能的诊断是什么？
患者为中年女性，颈部单发肿块，结合超声检查结果，怀疑甲状腺腺瘤。
思路1：
甲状腺腺瘤临床多表现为局限于腺叶内的单发肿块，呈圆形或卵圆形，有完整包膜，表面光滑，边界清楚，无压痛，生长缓慢。
多见于40岁以下女性。
甲状腺无痛性肿块，早期无症状，个别有吞咽不适或梗死感。
甲状腺内可触及单发圆形或椭圆形结节，少数为多发。表面光滑，界限清楚，与皮肤无粘连，随吞咽上下移动。质地不一，实性者软，囊性者则硬。
部分患者因肿瘤出血而突然增大，出现局部胀痛和压痛，肿瘤增大后可引起邻近器官组织压迫症状。
自主高功能性腺瘤可合并甲亢症状。
发生腺瘤恶变者，肿瘤质硬、固定或出现颈部淋巴结肿大。
思路2：
甲状腺腺瘤超声图像特点，“肿块边缘低回声晕环、周边血流信号高”。
【问题2】进一步应做哪些检查？
思路1：
甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，不同疾病类型的治疗原则并不相同。术前明确诊断对于决定治疗方案至关重要。
思路2：
甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难鉴别。以下几点可供鉴别参考：①甲状腺腺瘤没有地域性；②甲状腺腺瘤经过数年仍保持单发，单发的甲状腺肿随着时间的延长，可演变为多发结节；③组织学上腺瘤有完整的包膜，与周围正常组织分界明显，而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。
【问题3】该患下一步应选择何种治疗方式？
临床上甲状腺腺瘤有癌变和引起甲亢的可能，原则上应早期手术，将包括腺瘤在内的甲状腺腺叶切除。若腺瘤较小则应将腺瘤连同其包膜周围1cm范围的正常甲状腺组织整块切除。切除标本应即送冷冻切片检查以判定有无恶变，已恶变者则需按甲状腺癌处理。
患者在全麻下行右侧甲状腺腺瘤切除术。手术记录如下：患者平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾。在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，分离皮瓣。切开颈白线直达甲状腺固有被膜。甲状腺右叶体积肿大（5cm×6cm×6cm），可触及明显结节，直径约3cm，质韧，有包膜。峡部及左侧甲状腺正常。分离右叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉。分离、切断并结扎右甲状腺中静脉。分离甲状腺下极，切断并结扎右甲状腺下极各分支血管，离断峡部，切除包括肿块在内的甲状腺右叶。术中冷冻切片示右侧甲状腺腺瘤囊性变。创腔内彻底止血，残腔放置引流管一枚。清点纱布器械无误后，逐层缝合。表皮以皮内缝合法缝合。
【问题4】甲状腺腺瘤的手术原则？
临床上对于甲状腺腺瘤的治疗以早期手术治疗为原则。由于其有癌变的可能，且与滤泡状腺癌的主要区别只是有无包膜及血管的侵袭，所以术前及术中病理鉴别比较困难，所以对局限于单侧腺叶者最理想的切除范围是单侧甲状腺腺叶切除术。切除的标本即刻行冷冻切片病理检查，一旦确诊为甲状腺癌，应当按照其处理原则进一步治疗。必要时还要探查同侧腺体周围的淋巴结，发现异常时需作病理切片检查，以防遗漏转移性淋巴结。而对于涉及双侧叶的多发性腺瘤，处理意见尚不统一。有以下几种方法：①行双侧腺叶大部切除术；②对主要病变侧行腺叶切除术，对侧作腺瘤摘除或大部切除；③行甲状腺全切除术。
1.高功能腺瘤 本病的特点是无须在TSH刺激下即可自主分泌T 3 或T 4 ，并抑制垂体分泌TSH，使周围正常甲状腺功能受到不同程度的抑制，甚至腺体萎缩。外科手术是治疗高功能腺瘤的首选方法，常用术式为病变侧腺叶次全或近全切除术。
2.腺瘤合并甲状腺癌 手术方式选择原则应以治疗甲状腺癌为主。
【问题5】该患下一步如何治疗？
甲状腺腺瘤术后处理原则应根据疾病的具体类型决定。单纯甲状腺腺瘤，可参照结节性甲状腺肿术后进行随访，并给予药物替代治疗。甲状腺腺瘤合并甲亢者，需按甲亢处理流程进行术后治疗。腺瘤合并甲状腺癌者，视情况选择性放疗和/或药物抑制治疗。
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism），简称“甲亢”，指各种原因导致甲状腺合成和分泌甲状腺激素过多，致血液循环中甲状腺激素水平升高，临床表现为怕热多汗、多食易饥而体重下降，大便次数增多，心悸乏力等。临床上主要分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤三类。
1.甲亢典型临床表现。
2.甲亢实验室诊断要点及特殊检查方式。
3.甲亢的治疗方式选择。
4.原发性甲亢手术指征。
5.术前药物准备。
6.手术方式选择原则。
7.甲状腺危象定义及处理原则。
8.甲亢术后随访。
患者女性，38岁，主因“多食、易怒1年，劳累后心慌2个月”就诊。患者3年前无明显诱因感到心慌、易饥，同时怕热多汗、易怒，逐渐出现双眼突出。既往诊断为“甲状腺功能亢进”，口服甲巯咪唑治疗1年，症状缓解后自行停药。近1年上述症状再次出现，患者为求手术治疗入院。体格检查：双侧甲状腺Ⅱ度肿大。甲状腺超声检查回报甲状腺弥漫性肿大。甲状腺功能检查（放射免疫法）：TSH＜0.005mU/L ↓，T 3 6.21μg/L ↑，T 4 261.4μg/L ↑。
【问题1】该患最可能的诊断是什么？
根据患者的主诉、症状、体格检查及辅助检查，应高度怀疑格雷福斯病（Graves disease）（也称Graves病）。Graves病也称弥漫性甲状腺肿伴功能亢进、毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿等，约占甲亢85%。
1.甲状腺毒症所致高代谢的症状和体征。
2.甲状腺弥漫性肿大（体格检查和影像学检查证实），少数病例可以无甲状腺肿大。
3.血清TSH浓度降低，血清甲状腺激素浓度升高。
4.眼球突出和其他浸润性眼征。
5.胫前黏液性水肿。
6.促甲状腺激素受体抗体（thyroid stimulating hormone receptor antibody，TRAb）或促甲状腺激素受体刺激性抗体（thyroid stimulating hormone receptor-stimulating antibody，TSAb）阳性。
7.甲状腺摄 131 I率（RAIU）增高或核素显像提示甲状腺摄取功能增强。
以上标准中，前3条为诊断必备条件。部分亚临床甲亢患者可以没有明显症状，血清TSH降低，而甲状腺激素水平正常。少数Graves病患者临床表现不典型以心律失常、周期性麻痹、腹泻或阵发性高血压等为首发症状者易误诊，需结合血清甲状腺激素和 TSH 测定及其他检查才能明确诊断。
部分Grave病患者同时伴有高滴度的血清抗甲状腺球蛋白抗体（anti-TgAb）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（anti-TPOAb），提示可能并存慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
思路：
该患高代谢症状和体征；甲状腺弥漫性肿大；血清TT 4 、FT 4 增高，TSH减低；既往甲亢病史并行抗甲状腺药物治疗，停药后再次出现甲状腺毒症表现。
1.实验室检测的甲状腺激素主要包括T 4 、T 3 、FT 4 、FT 3 和 TSH。
2.FT 4 、FT 3 是激素活性形式且其浓度不受血清甲状腺素结合球蛋白（thyroxine binding globulin，TBG）浓度变化影响。故对伴有妊娠、某些风湿性疾病、应用雌激素等能使TBG浓度升高的，或有肝硬化、肾病综合征，以及应用泼尼松等能使TBG浓度降低的甲亢患者，以测定血清FT 4 、FT 3 较为理想。
3.甲亢时T 3 可高于正常4倍左右，而T 4 仅为正常的2.5倍，因此T 3 测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。
4.甲亢时血液中甲状腺激素增多，抑制垂体的TSH分泌，血清TSH降低。反之则升高。
【问题2】进一步明确诊断，还可进行何种检查？
思路1：
格雷福斯病，体格检查可能出现眼部症状及黏液性水肿。
Graves病的眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为浸润性突眼，又称恶性突眼，为Graves病特有的眼征。主要由于眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。
体格检查发现该患存在如下眼征：施特尔瓦格征（Stellwag’s sign）（瞬目即眨眼减少）和冯·格雷费征（von Graefe’s sign）（眼球下转时上睑不能相应下垂）。双侧胫骨下及足背出现对称性黏液性水肿。
思路2：
甲状腺摄 131 I率测定可以准确反映甲状腺的功能状态，有助于正确诊断和鉴别甲状腺疾病。正常甲状腺24h内摄取的 131 I量为人体总量的30%～40%。如果2h内甲状腺摄取 131 I量超过人体总量的25%，或24h内超过人体总量的50%，且 131 I摄取高峰提前出现，均可诊断甲亢。
思路3：
甲状腺放射性核素扫描对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。肿瘤区大量核素浓聚，肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素浓聚。而Graves病甲状腺对核素的摄取分布均匀。
【问题3】该患下一步如何处理？
思路1：
甲状腺功能亢进诊断明确者可选择的初始治疗方式有抗甲状腺药物治疗（ATD）、 131 I治疗，或手术治疗。该患为内科治疗后甲亢复发，可考虑手术治疗。
1.具备以下情况时，可考虑手术治疗 ①年龄大于20岁的中度以上的Graves病；②长期使用抗甲状腺药物疗效不佳或不能坚持服药者，以及不适合或不愿意选择放射性碘治疗，或放射性碘治疗后复发者；③腺体较大或伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；④伴有可疑癌变的甲状腺结节；⑤妊娠中期或哺乳期妇女；⑥伴有重度眼病的Graves病，且病变腺体较大者；⑦儿童和青少年Graves病抗甲状腺药物治疗失败者应首选外科治疗；⑧合并须手术治疗的甲状旁腺功能亢进症者。
2.出现以下情况应尽量避免选择手术 ①严重器质性疾病，如有严重心、肺疾患不能耐受手术者；②症状较轻的Graves病；③妊娠早期及晚期，此时手术可诱发流产或早产；④既往做过甲状腺手术者，再次手术风险较大；⑤合并恶性突眼，术后有可能加重者。
思路2：
甲亢患者在甲状腺功能未恢复正常（高代谢状况）时进行手术治疗，可诱发甲状腺危象。通过抗甲状腺药物治疗能可预防甲状腺危象的发生。该患既往行抗甲状腺药物治疗有效，因自行停药而甲亢复发，现T 3 、T 4 水平高且甲亢症状明显，手术风险大。综合考虑嘱患者先口服甲巯咪唑进行药物治疗，待甲亢症状缓解时进行手术治疗。
该患口服药物1个月，再次门诊就诊。自述症状缓解，行甲状腺功能检查示TSH、T 3 、T 4 结果基本正常，但仍有突眼、甲状腺肿大表现。
【问题4】该患术前准备应做哪些？
思路1：
术前须进行全身检查，包括心、肺、肾及血液检查，确定有无其他器官疾病。术前基础代谢率的测定必不可少。此外，还应行喉镜、甲状腺CT、X线等甲状腺术前常规检查。
基础代谢率（basal metabolic rate，BMR）是人体在安静休息和空腹状况下测得的单位时间内人体能量消耗水平，其值对协助诊断甲状腺功能异常以及调整治疗药物的剂量有一定意义。目前临床上主要根据脉压、脉率计算BMR。
1.基础代谢率常用的计算公式
基础代谢率（%）=（脉率+脉压）−111
基础代谢率（%）=0.75×［脉率 +（0.74×脉压）］−72
2.正常值为±10%；增高至+（20%～30%）为轻度甲亢，+（30%～60%）为中度，+60%以上为重度。
思路2：
在前期口服甲巯咪唑控制基础代谢率的基础上，术前还需口服碘剂。碘可通过抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放。碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，从而缩小变硬。常用碘剂为复方碘化钾（卢戈液）。
1.按手术计划，提前2周开始服卢戈液。每日3次，从每次3滴开始，逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，以后维持该剂量。
2.对于常规服用碘剂、合并抗甲状腺药物不能耐受或不起显著作用的患者，可与碘剂合用β受体阻滞药（如普萘洛尔）。剂量为每6h给药1次，口服，每次20～40mg。一般在4～7d后脉率即降至正常水平，手颤、心悸等症状好转，可以施行手术。注意：术前1～2h需口服普萘洛尔；术前不用阿托品，以免心动过速；术后需继续口服普萘洛尔4～7d。
该患口服碘剂2周，现情绪稳定，睡眠良好，脉率75次/min，血压 128/83mmHg，基础代谢率为9%。拟定全麻下行甲状腺手术。
【问题5】该患可选择的手术方式有哪些？
思路：
原发性甲亢手术方式包括双侧甲状腺次全切除术、单侧次全切除+对侧腺叶全切除术、甲状腺全切除术。继发性甲亢手术方式有别于原发性甲亢。
1.毒性结节性甲状腺肿 手术方式主要有三种：①双侧次全切除术；②单侧次全切除+对侧全切除术；③甲状腺全切除术。
2.高功能腺瘤 如术前核素扫描和术中探查能排除多发性肿瘤者，自主性高功能腺瘤的手术以切除肿瘤为主，应尽量保留正常甲状腺组织，以避免术后发生甲状腺功能减退。目前采用的手术方式主要为：①单纯腺瘤切除；②患侧腺叶次全切除术。
3.甲亢合并甲状腺癌 手术方式选择原则应以治疗甲状腺癌为主。除甲状腺微小乳头状癌外，多数甲亢合并甲状腺癌者选择甲状腺全切除术。并视情况确定甲状腺以外的切除和淋巴结清扫范围。
4.慢性甲状腺炎合并甲亢 一般不需手术治疗。少数情况下，在未能明确病因诊断或不能排除合并甲状腺癌时须行手术探查。术式选择原则是对可疑结节送冷冻切片检查：明确甲状腺癌时按甲状腺癌手术原则处理；诊断为甲状腺炎时，如有明显气管压迫可切除甲状腺峡部解除对气管的压迫，否则可不做进一步的甲状腺切除。
该患术中冷冻切片结果“双侧甲状腺弥漫性病变”，最终选择双侧甲状腺次全切除术。
【问题6】甲亢手术术中有无特殊处置？
思路：
甲亢患者如手术时间超过1h后，可常规给予地塞米松10mg或氢化可的松100mg静脉滴注，不仅可以起到保持内环境稳定和抗水肿作用，而且补充了体内所需激素，预防急性呼吸道窒息和发生甲状腺危象。
患者由手术室返回病房时，一般状态良好。体温 36.7℃，脉率 74次/min，血压 130/80mmHg，心律齐。颈部切口敷料完整，无渗出。引流管内少量淡血性液体引出。
【问题7】甲亢术后并发症有哪些？
除甲状腺手术常见并发症外，甲亢术后还可能发生以下并发症：
1.甲状腺危象 常发生于甲亢术后12～36h内。发病机制尚未肯定。过去认为甲状腺危象是单纯由于甲状腺激素在血液中过多所致。近年则认为：甲状腺危象与垂体-肾上腺皮质轴应激反应减弱有关。甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢加速，久之使肾上腺皮质功能减退，而手术创伤的应激可诱发危象。
2.甲亢术后复发 甲亢复发多在术后2～5年。造成复发的常见原因是：未切除的甲状腺峡或锥体叶、腺体切除范围不够残留太多、甲状腺下动脉未予结扎等。
3.术后恶性突眼 原发性甲亢术后，轻度突眼一般在1年内可逐渐好转；但少数病例，眼球突出不但不减退，反而更恶化。
【问题8】如何判断患者是否出现甲状腺危象？
危象时患者主要表现为：高热（＞39℃）、脉快（＞120次/min），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱，如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。为了更加明确甲状腺危象的发生，可参照甲状腺危象诊断量表（Burch-Wartofsky score）（表6-1）进行评分。通常＞45分表明发生了甲状腺危象。
表6-1 甲状腺危象诊断量表
续表
注：总分数＞45分为甲状腺危象；25～45分为即将发生甲状腺危象；＜25分发生甲状腺危象可能不大。
【问题9】发生甲亢危象时如何处理？
出现甲状腺危象前兆和发生甲状腺危象时，应结合患者个体实际情况立即采取综合治疗措施。
1.迅速抑制甲状腺激素的合成 首选丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）。首次PTU 600mg，之后200～250mg，每6～8h 1次，口服给药，待症状缓解后减至一般治疗剂量。
2.阻止甲状腺激素的释放 在PTU应用1h后，可服用复方碘溶液5滴，每6～8h 1次，口服，以后视病情逐渐减量，一般应用3～7d。
3.肾上腺素能阻滞剂 一般常规应用普萘洛尔20～40mg，每6～8h 1次，口服。也可应用利血平1～2mg口服，用药4～8h后甲状腺危象症状有所缓解。
4.糖皮质激素治疗 氢化可的松50～100mg加入5%～10%葡萄糖溶液静脉滴注，每6～8h 1次，4～5d可使血清T 4 水平明显下降。
5.镇静剂 病情严重者可用人工冬眠疗法，即氯丙嗪、异丙嗪各50～100mg，哌替啶50～100mg加入5%葡萄糖液500～1 000ml中缓慢静脉滴注。对轻症者可用巴比妥、水合氯醛或氯丙嗪。
6.积极补液，防治休克 每日补液约3 000～5 000ml。
7.吸氧，补充能量。
8.物理或药物降温。
患者术后恢复好，无发热、声音嘶哑及手足抽搐，未出现甲亢危象。术后第四天患者出院。
【问题10】该患术后是否随访？
甲亢术后应常规检测血清钙或甲状旁腺激素水平，并根据检测结果补充钙剂和骨化三醇。术前应用β受体阻滞剂患者，术后应缓慢减少药物剂量。根据甲状腺激素复查结果，口服左甲状腺素替代治疗。原发性甲亢术后复发者多数症状较术前减轻，多可以非手术治疗（使用抗甲状腺药物或碘剂治疗），仅在出现明显压迫症状时才考虑再次手术。
甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，近年来呈上升趋势。甲状腺癌死亡率低，约占所有肿瘤死亡病例的0.2%。甲状腺癌的常见病理类型主要有：①乳头状癌；②滤泡状癌；③未分化癌；④髓样癌。其中乳头状癌和滤泡状癌病变均起源于甲状腺滤泡细胞、分化程度高且对放射性核素治疗敏感，所以统称为分化型甲状腺癌，约占所有甲状腺癌的90%以上。本病治疗以外科治疗为主，以放射性核素治疗及内分泌治疗等为辅。
1.甲状腺癌的病理学分类。
2.甲状腺癌的超声及细针吸取（fine-needle aspiration，FNA）技术。
3.不同病理类型甲状腺癌治疗原则。
4.甲状腺癌颈部淋巴结手术清扫的范围。
5.甲状腺癌TNM分期。
6.甲状腺癌术后 131 I治疗原则。
7.甲状腺癌术后TSH抑制治疗原则。
8.甲状腺癌的术后随访工作。
患者男性，57岁，主因“发现甲状腺结节1年，增大明显3个月”就诊。患者1年前体检发现双侧甲状腺多发结节，最大约0.7cm×0.6cm，无明显不适。近3个月结节明显增大，现约2.0cm×1.5cm，为行手术治疗入院。体格检查：右侧甲状腺触及单发质硬结节，边界欠清晰，无压痛。双侧颈部未触及肿大淋巴结。血检甲状腺系列无异常。甲状腺彩超：甲状腺大小正常，右侧叶下极可见2.0cm×1.5cm低回声结节。边界欠清晰，轮廓不规整，内可见强回声斑，结节内见血流信号，余实质回声均匀。左侧多个实性及囊实性结节，较大者约0.6cm×0.8cm，边界欠佳，内见多发点状强回声。
【问题1】该患可能的诊断是什么？
结合病史、体格检查及甲状腺超声报告，应高度怀疑甲状腺癌。
思路1：
随着体检意识的提高、高分辨超声影像技术的发展，临床上微小甲状腺癌患者越来越多，且多无明显临床症状。因此，对于临床上无明显症状、体征的患者不能排除甲状腺癌诊断。
短时期内出现明显增大的甲状腺结节，质硬，腺体在吞咽时上下移动度减小，多为未分化癌；如果缓慢增长，患者年龄在40岁以下，腺癌的可能较大。颈部淋巴结转移在未分化癌发生很早，在腺癌发生较晚。甲状腺癌远处转移主要发生在肺和骨。髓样癌多有明显家族史，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状，血清降钙素多增高。
思路2：
超声影像、FNAB/FNAC为甲状腺癌重要的诊断手段。
1.以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤纵横比≥1；⑥同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、液化、皮髓质分界不清、淋巴门结构消失等；⑦弹性成像Ⅲ级以上；⑧血流阻力指数（resistance index，RI）≥0.7等。
2.常规超声多采用甲状腺影像报告及数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS），根据甲状腺结节超声特征的综合表现进行分类：①0类，无结节。②1类，阴性。③2类，良性。④3类，可能良性，恶性风险<5%。⑤4类，可疑恶性；4A类，轻度可疑，恶性风险5%～10%；4B类，中度可疑，恶性风险11%～49%；4C类，高度可疑，恶性风险50%～85%。⑥5类，恶性病变，恶性风险>85%。⑦6类，经病理证实恶性病变。
【问题2】为进一步明确结节良恶性，还可进行何种检查？
术前通过细针吸取（FNA）技术对可疑病灶或淋巴结进行组织学或细胞学检查可提高诊断率。随着技术进步及理念的改进，FNA衍生了多种方法，包括细针穿刺活检（FNAB）、细针穿刺细胞学检查（FNAC）、FNA+基因检测、FNA+洗脱液检测等。术前FNA检查有助于减少不必要的甲状腺手术，并帮助确定恰当的手术方案。
术前双侧可疑病灶的FNAB检查结果：甲状腺乳头状癌。
【问题3】手术方式的选择？
思路1：
对不同病理类型的甲状腺癌采取的手术方式不同。
1.乳头状癌
主要术式有单侧腺叶+峡部切除、全甲状腺切除，视情况行颈淋巴结清扫术。
2.滤泡状癌
手术原则与乳头状癌基本相同。此外，由于滤泡状癌具有吸碘功能，即使发生远处转移也应将原发病灶和区域淋巴结清除，其远处转移病灶可留作日后行 131 I治疗。
3.髓样癌
如术中冷冻切片可确诊髓样癌，应行全甲状腺切除或近全甲状腺切除，并同期行颈淋巴结清扫术。如甲状腺两腺叶内均有病灶，应行双侧颈淋巴结清扫术。
4.未分化癌
对于有手术机会的应积极行手术切除，手术方式为根治性全甲状腺切除或扩大根治性全甲状腺切除，并行颈淋巴结清扫术。对于确诊时病灶已广泛侵犯周围组织器官或已有远处转移者往往难以彻底切除，应考虑先辅以放化疗或靶向治疗，待出现根治手术的时机再手术切除。而对于晚期因气管压迫出现呼吸困难者为解除气管压迫可行气管切开术，放置永久性气管套管。
思路2：
甲状腺乳头状癌发生颈淋巴结转移率较高，虽然其对生存率的影响目前仍无定论，但对复发率的影响则已被公认。颈淋巴结清扫的范围仍有争议，但最小范围清扫，即对于中央区（Ⅵ区，包括气管前、气管旁、喉前/Delphian淋巴结）淋巴结清扫已基本达成共识。颈淋巴结分区见图6-2。Ⅵ区淋巴结清扫既清扫了甲状腺癌易转移的区域，又有助于临床分期、指导治疗、预测颈淋巴结转移的可能性和减少再次手术的并发症。目前多不主张对临床淋巴结阴性患者做预防性颈淋巴结清扫。临床淋巴结阳性患者可选择根治性颈淋巴结清扫术、扩大根治性颈淋巴结清扫术及改良性颈淋巴结清扫术。理想的淋巴结手术方式应是依据患者淋巴结转移情况进行个体化手术原则。
图6-2 颈淋巴结分区
ⅠA.颏下淋巴结；ⅠB.颌下淋巴结；ⅡA.颈内静脉后缘以前；ⅡB.颈内静脉后缘以后；Ⅲ.胸锁乳突肌深面，舌骨与环状软骨下缘之间；Ⅳ.胸锁乳突肌深面，环状软骨以下；ⅤA、ⅤB.副神经链组；Ⅵ.颈前淋巴结；Ⅶ.胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。
患者在全麻下行甲状腺全切除术+双侧中央区淋巴结清扫术。手术记录如下：患者平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾。在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面分离皮瓣。切开颈白线直达甲状腺固有被膜。甲状腺右叶体积正常（4cm×3cm×4cm），可触及一直径约2cm结节，质硬。峡部正常。甲状腺左叶正常（2cm×3cm×3cm），未扪及明显结节。分离右叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉。分离、切断并结扎右甲状腺中静脉。分离甲状腺下极，切断并结扎右甲状腺下极的各分支血管。切除包括所有结节在内的甲状腺右叶全部腺体，并全程显露右侧喉返神经。同法处理左侧甲状腺并切除峡部。术中冷冻切片回报左侧甲状腺微小乳头状癌。遂清扫双侧中央区淋巴结。创腔内彻底止血，残腔放置引流管一枚。清点纱布器械无误后，逐层缝合。表皮以皮内缝合法缝合。
【问题4】双侧甲状腺乳头状癌的手术原则是什么？
思路：
该患者术前超声检查提示双侧甲状腺多发结节，双侧均有恶性征象，术前FNAB证实甲状腺乳头状癌，术前临床淋巴结转移阴性，故选择行甲状腺全切+双侧中央区预防性淋巴结清扫术。
术后第 4天病理结果回报：（右）甲状腺，乳头状癌（d：2cm）；（左）甲状腺，微小乳头状癌（d：0.5cm）；（左中央区）淋巴结（0/7）未见癌转移。（右中央区）淋巴结（2/8）见癌转移。
【问题5】从病理结果中我们能得到什么重要信息？
病理类型为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC），DTC主要包括乳头状癌和滤泡状癌，TNM分期为T 1b N 1a M 0 ，进一步的临床病理分期为Ⅱ期。
1.T：原发肿瘤 所有的分级可再分为：a孤立性肿瘤，b多灶性肿瘤（其中最大者决定分级）。T x ：原发肿瘤不能评估；T 0 ：没有原发肿瘤证据；T 1 ：肿瘤最大直径≤2cm，且在甲状腺内；T 1a ：肿瘤最大径≤1cm，且在甲状腺内；T 1b ：2cm≥肿瘤最大径>1cm；且在甲状腺内；T 2 ：4cm≥肿瘤最大直径>2cm，且在甲状腺内；T 3 ：肿瘤最大径>4cm，且在甲状腺内，或任何肿瘤伴甲状腺外浸润（如累及胸骨甲状腺肌或甲状腺周围软组织）；T 3a ：肿瘤最大直径>4cm，局限在甲状腺内的肿瘤；T 3b ：任何大小的肿瘤伴有明显的侵袭带状肌的腺外侵袭（包括胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌）；T 4a ：适度进展性疾病任何肿瘤浸润超过包膜浸润皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经；T 4b ：远处转移肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕动脉或纵隔血管。
2.N：区域淋巴结 区域淋巴结包括颈中央区、颈侧区和纵隔上淋巴结；N x 区域淋巴结不能评估；N 0 无证据表明存在区域淋巴结转移；N 0a 发现1个或多个经细胞学或组织学证实为良性的淋巴结；N 0b 无放射学或临床证据表明存在淋巴结转移；N 1 区域淋巴结转移；N 1a Ⅵ区转移（气管前、气管旁和喉前/Delphian淋巴结）或纵隔上淋巴结（Ⅶ区淋巴结），包括单侧或双侧转移；N 1b 转移至患侧和/或对侧Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、或Ⅴ区淋巴结，或咽后淋巴结。
3.M M为远处转移；M 0 为无远处转移；M 1 为有远处转移。
表6-2 甲状腺癌的临床分期
【问题6】患者下一步的治疗计划是什么？
对于DTC的治疗主要包括外科手术， 131 I治疗和内分泌治疗。
思路1：
131 I放射治疗对于DTC有较好疗效（甲状腺组织和分化型甲状腺癌具有摄取 131 I的功能，利用 131 I放射出的β射线的电离辐射生物效应的作用可破坏残余的甲状腺组织和肿瘤细胞）。而 131 I放射治疗对未分化癌、髓样癌无效。 131 I治疗分化型甲状腺癌的目的有：清甲治疗（清除甲状腺癌术后残留的甲状腺组织）或清灶治疗（清除甲状腺转移病灶）。如甲状腺癌灶已清除干净，无转移病灶，可不必常规进行放射治疗。此外，妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行 131 I清甲治疗。
该患甲术后甲状腺组织显像提示甲状腺床无残留甲状腺组织，结合手术及病理情况，未进行 131 I治疗。
思路2：
对于分化型甲状腺癌，甲状腺近全或全切术后均应补充甲状腺素进行内分泌替代治疗；而对于中高危复发风险的患者则需内分泌抑制治疗，通过外源性甲状腺素以抑制内源性TSH分泌，从而抑制TSH对腺体组织生长的刺激，达到预防疾病复发的目的。对于不同复发风险的患者和患者自身耐受程度来评估TSH抑制的水平，即双风险评估。
1.低危组（符合以下任一条件） ①乳头状甲状腺癌包括以下所有条件时：无局部或远处转移；所有肉眼可见的肿瘤被彻底切除；肿瘤未侵犯局部组织或结构；肿瘤非侵袭性病理类型；如果给予 131 I治疗后第一次全身RAI扫描，甲状腺床外无RAI转移灶；无血管侵袭；临床淋巴结阴性或5个以下的病理淋巴结微转移（淋巴结转移灶最大径＜0.2cm）。②甲状腺腺内、囊状滤泡变异的乳头状甲状腺癌。③甲状腺腺内、分化良好的滤泡状甲状腺癌，包膜浸润，无或极少（<4病灶）血管浸润。④甲状腺内单发或多发的微小乳头状癌，且 V600E BRAF 突变（如已知）。
2.中危组（符合以下任一条件者） ①肿瘤向甲状腺周围软组织的微浸润；②清甲治疗后行全身 131 I显像发现有异常放射性碘摄取；③高侵袭性组织学类型；④有血管侵袭的乳头状甲状腺癌；⑤临床淋巴结阳性，或病理学证实的5个以上转移灶最大直径均＜3cm的转移淋巴结；⑥局限于甲状腺内直径在1～4cm的乳头状甲状腺癌，且Ⅴ 600E BRAF 突变（如已知）；⑦多灶性微小乳头状癌伴有腺外侵袭，且Ⅴ 600E BRAF 突变（如已知）。
3.高危组（符合以下任一条件者） ①肿瘤广泛侵袭甲状腺周围软组织（明显向被膜外侵袭）；②肿瘤未能完整切除；③远处转移；④术后血清甲状腺球蛋白增高提示远处转移；⑤病理N 1 淋巴结转移且转移病灶最大直径＞3cm；⑥滤泡状甲状腺癌伴广泛血管侵袭（>4处的血管侵袭）。
长期TSH抑制治疗可导致亚临床甲亢，引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等），以及造成绝经后妇女的骨密度降低。故在行TSH抑制治疗时，应评估患者年龄、基础疾病及患者自身耐受度进行TSH抑制治疗（表6-3）。
表6-3 分化型甲状腺癌TSH抑制治疗的原则
注：“1”为无TSH抑制，但TSH控制在0.5～2mU/L。
“2”为轻度TSH抑制，TSH控制在0.1～0.5mU/L。
“3”为中度或完全抑制，TSH控制在0.1mU/L以下。
该患男性，57岁，既往无其他疾病，属复发危险度中度组。推荐口服L-T 4 （左甲状腺素）制剂将TSH维持于0.1～0.5mU/L。
思路3：
外放射治疗主要用于未分化型甲状腺癌的综合治疗。
【问题7】如何做好患者的随访工作？
尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低，但是约30%的DTC患者会出现复发或转移，其中多数发生于术后的10年内，术后复发合并远处转移者预后较差。
1.监控TSH抑制治疗的效果。
2.对已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清甘油三酯（triglyceride，Tg）变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。
3.未全切除甲状腺的DTC患者，术后每6个月检测血清Tg（同时检测TgAb）。对Tg有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步明确。
4.DTC随访期间应定期（间隔3～12个月）进行颈部超声检查。
5.随访期间对可疑淋巴结可行穿刺活检或穿刺冲洗液TG检测。
分化型甲状腺癌的临床处理流程图
DTC.分化型甲状腺癌；TSH.促甲状腺激素。
甲状旁腺功能亢进（hyperparathyroidism，HPT）是指一个或多个甲状旁腺过度活跃分泌过多甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。根据病因不同可分为原发性、继发性、三发性甲状旁腺功能亢进，以原发性最多见。原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）的常见病因为甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生和甲状旁腺癌。
1.HPT定义及分类。
2.HPT诊断及鉴别诊断。
3.定位检查方法。
4.HPT手术指征及术式的选择。
5.术中处理要点。
6.术后并发症。
患者女性，22岁，主因“膝关节疼痛、消瘦便秘7个月”就诊。患者自诉7个月前出现膝关节疼痛、阵发性逐渐加重致步态不稳。近1个月出现多饮多尿、消瘦便秘。曾于外院诊断为风湿性关节炎，治疗效果不佳，后监测发现血钙、PTH升高，血磷降低。骨盆平片示普遍性骨质疏松，拟诊“甲状旁腺功能亢进”收入院。既往：7个月前诊断为风湿性关节炎，无遗传性疾病史，无手术史。
辅助检查：血钙 3.2mmol/L ↑，血磷 0.7mmol/L ↓，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）90U/L ↑，肌酐92.70μmol/L ↑，PTH 1 340ng/L ↑。凝血及其他功能未见明显异常。腹部超声提示肾盂肾盏光点增强。X线片示髂、股骨普遍性脱钙及囊性变，未发现尿路结石。甲状腺超声示左侧下极甲状旁腺位置处见2.6cm×1.9cm实性略低回声区；甲状腺CT报告：左侧甲状腺腺体下方类圆形低密度影，约2.5cm×2cm×2cm大小。
【问题1】该患者可能诊断是什么？
根据患者的主诉、症状、影像学检查，应怀疑原发性甲状旁腺功能亢进。
思路1：
PHPT患者可出现骨病变、尿路结石、肾实质钙化、消化道症状、神经认知功能障碍等临床症状。如未能及时诊治，极易发生骨骼变形、病理性骨折、肾实质钙化及肾功能障碍等并发症。该患首发症状以膝关节疼痛、骨痛等为主，后期出现多尿、消瘦便秘。
1.反复发作的肾绞痛（肾或输尿管结石）或肾钙盐沉积者。
2.不明原因的腰腿疼痛、自发性骨折、骨质疏松者（尤其是年轻人）。
3.长骨骨干、肋骨、颌骨、锁骨巨细胞瘤，特别是多发者。
4.原因不明的恶心呕吐、久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘和反复发作的胰腺炎。
5.无法解释的神经精神症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者。
思路2：
诊断PHPT有价值的实验室检查应包括血清钙、磷、碱性磷酸酶、PTH浓度及尿钙排出量的测定。该患者血钙3.2mmol/L，PTH 340ng/L，在排除继发性甲状旁腺功能亢进、多发性内分泌肿瘤及三发性甲状旁腺功能亢进之后，应初步诊断为原发性甲状旁腺功能亢进。
思路3：
PHPT影像学检查的目的是明确病变旁腺的位置及数量，为制订手术方案提供证据。常用的甲状旁腺定位诊断影像学检查方法有超声、甲状旁腺核素扫描、CT及MRI。
1.超声 超声是首选检查方法。影像表现为甲状腺叶后方或侧方的低回声结节，与邻近组织界限清楚。高分辨率超声显像识别颈部肿大甲状旁腺的准确性约为80%。
2.甲状腺核素扫描 99m Tc-甲氧基异丁基异腈（ 99m Tc-MIBI）显像能确定是单发还是多发甲状旁腺病变，并且能提示病变旁腺位置，为首选术前定位方法。对术后复发和腺瘤的定位更有意义。
3.CT 对颈部及纵隔异位的甲状旁腺病变均有识别作用，并可同时显示甲状腺有无病变。
4.MRI 对PHPT的定位诊断有较高的准确性。甲状旁腺腺瘤在T 1 加权图像上多呈低信号，而T 2 加权图像上信号较高，近似或高于脂肪信号。
【问题2】该患治疗方案？
外科手术是PHPT治疗的首选方法。临床症状明显的PHPT，只要无难以耐受麻醉与手术的严重并发症，均应积极手术治疗。PHPT非手术治疗主要包括对抗PTH分泌的治疗、免疫疗法以及对症治疗。
1.血清钙＞2.75mmol/L或血清游离钙＞1.28mmol/L，同时伴有低血磷者。
2.PTH明显增高。
3.影像学检查有骨病变。
4.肾功能低下。
5.尿路结石。
6.合并消化道病变者。
7.影像学检查提示甲状旁腺区占位。
8.临床怀疑癌变。
9.不能长期随访观察者。
患者在全麻下行左侧甲状旁腺腺瘤切除术。手术记录如下：在颈部下1/3处顺皮纹方向切出长约4cm弧形切口。依次切开各层组织，结扎甲状腺中静脉、下静脉，向上、向中线牵拉甲状腺，以显露甲状旁腺。见甲状腺左叶下方有一结节，棕黄色，质中，与周围组织无明显粘连。切除送冷冻切片检查，且切除结节后10min抽血查PTH为134ng/L（肿瘤切除前查PTH为1 200ng/L）。冷冻切片检查病理报告为：甲状旁腺腺瘤。术毕。
【问题3】PHPT手术方式有哪些？
以往PHPT手术多主张双侧颈部探查以防遗漏病变。随着定位诊断水平的提高，越来越多的PHPT手术选择小切口病变旁腺切除术。目前PHPT手术方式的选择更多取决于甲状旁腺的病理类型。
1.甲状旁腺腺瘤 切除甲状旁腺腺瘤即可，术中送冷冻切片病理检查。
2.甲状旁腺增生 甲状旁腺增生的手术方式有2种，甲状旁腺次全切除术和全甲状旁腺切除+自体移植术。①甲状旁腺次全切除术：即切除3个增生较明显的甲状旁腺和1个最接近正常大小甲状旁腺的1/2～3/4，将切除的甲状旁腺组织冷冻保存，以备术后复发或甲状旁腺功能减退时再次手术使用。②甲状旁腺全切除+自体移植术：即切除全部甲状旁腺，选择1个增生较轻的甲状旁腺取其1/4～1/2切成1mm 3 左右的组织块移植于前臂肱桡肌或胸锁乳突肌内，同时植入标记物，以备术后复发再次手术时定位之用。
3.甲状旁腺癌根治术 无颈淋巴结转移时，行包括同侧甲状腺及峡部，气管周围淋巴脂肪组织和部分胸腺组织在内的整块切除；有区域颈淋巴结转移时，应行联合根治术。甲状旁腺癌常累及患侧喉返神经，术中可切除受侵犯的神经。如术中肿瘤有残留，可术后补充放疗。
【问题4】该患术中检测PTH的意义？
PHPT的病变腺瘤数量可以是1个或多个，为了防止病变的腺瘤遗漏，可在术中将切下标本送冷冻切片检查及在切除标本后5～10min测定PTH。如果切除后术中血清免疫反应性甲状旁腺素（iPTH）值下降50%以上，则表明病变腺瘤切除成功，否则说明仍有病变腺瘤存在。该患切除肿物后采血查PTH为134ng/L（肿瘤切除前查PTH为1 200ng/L），表明手术成功。
【问题5】术中甲状旁腺如何探查？
尽管术前定位甲状旁腺的方法很多，但实际手术过程中，有时也很难发现病变的甲状旁腺。此时，应对术野进行有序、全面及彻底的探查。术中应按一定的顺序进行探查，以免漏查；探查时应遵循“四从三仔细”原则，即“从前到后、从上到下、从外到内、从易到难，仔细辨认、仔细解剖、仔细切除”。
该患术后第一天开始出现口周、四肢麻木，无抽搐。术后每日查血钙、血磷、血PTH。术后第3天血钙2.5mmol/L，血磷0.8mmol/L，碱性磷酸酶85U/L。术后第5天患者主诉麻木好转，已下床活动，生活部分依赖。给予口服维生素D、葡萄糖酸钙。查血钙2.0mmol/L，血磷1.3mmol/L，碱性磷酸酶80U/L，PTH 42ng/L。患者出院随诊。
【问题6】该患术后不良反应的原因？
PHPT手术成功，一般术后24h内血清钙水平降至正常或出现低钙血症，在术后1周内最明显。多数患者低钙血症是暂时性的，术后检测血钙逐渐降低，一般术后4～5d降到最低，然后逐渐回升。当出现手足麻木或抽搐时，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，也可用10%葡萄糖酸钙20ml加入5%葡萄糖溶液内缓慢滴注。此外，甲状旁腺功能亢进可影响镁代谢，当补充钙剂不能控制手足抽搐时应考虑低镁血症。
1.骨饥饿和骨修复。
2.暂时性甲状旁腺功能减退 由于甲状旁腺腺瘤长期处于高分泌状态，使其他正常甲状旁腺功能受抑制。
3.部分骨骼或肾对甲状旁腺的抵抗作用。
【问题7】PHPT患者术后不良反应有哪些？
PHPT术后可能出现多种并发症，包括喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、病灶误切、病灶遗漏、术后出血、食管损伤、高血钙持续，以及甲状旁腺癌治疗不当引起的癌症残留或复发转移，其发生主要与术前定位检查和术中处理是否合理密切相关。重视术前、术中处理是预防并发症的关键。
（代文杰）
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