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体表肿瘤是指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤。体表肿瘤与肿块是门诊常见疾病之一，临床上尚需区分真性体表肿瘤以及非真性肿瘤的肿瘤样包块。常见的如脂肪瘤、纤维瘤及纤维瘤样病变、皮肤癌、黑色素瘤、囊性肿瘤及囊肿、皮肤乳头状瘤、血管瘤、肿大淋巴结等。
皮下脂肪瘤（lipoma）为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢、躯干。境界清楚，呈分叶状，质软可有假囊性感，无痛（图5-1）。体表脂肪瘤可单发也可多发，绝大多数为良性，生长缓慢，不影响功能和美观者可不处理。少数病例可达巨大体积，并恶变为脂肪肉瘤，应及时切除（图5-2）。
图5-1 四肢皮下脂肪瘤
图5-2 背部巨大皮下脂肪肉瘤
1.皮下脂肪瘤的定义。
2.皮下脂肪瘤与纤维瘤、皮脂腺瘤、腱鞘囊肿的鉴别。
3.皮下脂肪瘤的处理原则。
患者男性，45岁，农民。因“发现右背部包块5年，快速长大半年，表面破溃1周”就诊。患者5年前洗澡时扪及右背部皮下包块，鸡蛋大小，无痛，活动度好，无红肿热痛等其他特殊不适，未诊治。近半年包块快速生长，近1周肿块表面破溃，遂来门诊就诊。既往无高血压、糖尿病等特殊病史。体格检查：右背部可见一35cm×25cm×15cm巨大包块，质软，压之无痛，边界尚清，活动度好；局部皮肤破溃。胸部检查：心、肺、肋骨、肩胛骨、脊椎骨未发现异常。
【问题1】该患者可能的诊断是什么？
根据病史、症状、体格检查，患者右背部无痛性皮下质软包块、界限清楚、活动度好、生长缓慢，首先应考虑右背部皮下脂肪瘤肉瘤可能。
思路1：
脂肪瘤是最常见的体表肿瘤，约占软组织良性肿瘤的80%。
1.好发于颈、肩膀、大腿及臀部，大小不一，呈扁平团块状或分叶状。生长缓慢，多无自觉症状。有的脂肪瘤长大到一定程度后可自行停止生长，极少数则可生长巨大，转变为脂肪肉瘤。一般触诊质地软而又弹性，有假波动感，与表面皮肤无粘连。基底部较广泛，但常无粘连。
2.另有一种多发性脂肪瘤，常见于四肢、胸腹皮下，多呈多个较小的圆形结节，较一般脂肪稍硬，压之疼痛，称为痛性脂肪瘤。
3.还有一种对称性脂肪瘤，好发于颈部，常呈双侧对称生长，可发展至筋膜及肌间隙，呈马鞍畸形，较大时可压迫气管引起呼吸困难（图5-3）。
图5-3 颈部多发皮下脂肪瘤
思路2：
一般脂肪瘤易于诊断，但需与血管瘤、淋巴管瘤、神经纤维瘤等相鉴别。根据体表肿物超声或CT、MRI等影像学表现，可初步判断肿块性质、大小、与周围组织关系等，但最终诊断需依据穿刺组织活检或手术切除肿瘤送病理检查。
【问题2】临床诊断“脂肪瘤”后下一步应当如何处理？
脂肪瘤是常见的体表良性肿瘤，生长缓慢，恶变较少，大多随访观察即可，无须特殊处理。以下情况可考虑手术切除：①短期内生物学性状发生变化，如快速生长，怀疑恶变者；②生长在关节处、项背部、臀部等经常活动或受挤压部位，影响日常生活者；③长期困扰患者，导致焦虑等精神症状，强烈要求手术者。
【问题3】患者考虑肿瘤缓慢长大，且平卧时躯体挤压肿块导致不适影响睡眠，强烈要求手术。下一步应当如何处理？
绝大多数脂肪瘤手术可通过门诊小手术在局麻下完成，仅部分巨大脂肪瘤或多发脂肪瘤需住院手术。但术前仍需完善基本检查，一般包括血常规、凝血功能、输血前ICT等；根据患者病史酌情完善心电图、肺功能等相关检查；询问药物过敏史。排除绝对禁忌证后，择期行体表肿瘤切除术。所有切除的肿物均应送组织病理检查，帮助进一步明确诊断。根据病理结果，决定后续治疗事宜。
【治疗情况】
积极术前准备后，在全麻下行肿瘤完整切除，术后恢复良好。病理诊断：脂肪肉瘤。
常见的皮肤囊性肿瘤有：皮脂腺囊肿、皮样囊肿、表皮样囊肿等。
皮脂腺囊肿（sebaceous cyst）亦称粉瘤或粉刺，为皮脂腺排泄受阻所致潴留性囊肿，非真性肿瘤。多见于皮脂腺分布密集部位如头面及背部，也可发生在躯体各部位。表面可见皮脂腺开口的小黑点。囊内为皮脂与角化物聚集的油脂样“豆渣物”，易继发感染，伴奇臭，感染控制后应完整手术切除治疗。
皮样囊肿（dermoid cyst）是一种错构瘤，由胚胎期偏离原位的皮肤细胞原基而发生的先天性囊肿。囊壁除表皮外，还可混有毛囊、汗腺等。浅表者好发于眉梢或颅骨骨缝处，可与颅内交通呈哑铃状。可手术切除治疗，但手术前应有充分估计和准备。
表皮样囊肿（epidermoid cyst）为明显或不明显的外伤致表皮基细胞层进入皮下生长而形成的囊肿。囊肿壁由表皮所组成，囊内为角化鳞屑。多见于易受外伤或磨损部位，如臀部、肘部等。可手术切除治疗。
1.常见的皮肤囊性肿瘤有哪些？
2.皮肤囊性肿瘤与皮下脂肪瘤、纤维瘤的鉴别。
3.皮肤囊性肿瘤的处理原则。
患者男性，80岁，退休教师。因“右大腿根部皮下包块3个月，红肿热痛7d”就诊。3个月前发现右侧大腿根部皮下有一花生米大小包块，无明显疼痛不适，自觉肿块缓慢增大；7d前肿块及周围皮肤出现红肿、发热等不适，伴疼痛。体格检查：右大腿根部前内侧皮肤见一大小约3cm×2cm包块，局部皮肤红、肿、热，压痛，包块表面中心部位有针头大脐孔凹样开口，呈蓝黑色，包块触诊表面光滑，推之不动；稍挤压后可见豆渣样物自包块表面凹口溢出（图5-4）。
图5-4 大腿根部皮脂腺囊肿切除术后
【问题1】该患者可能的诊断是什么？
根据病史、症状、体格检查，首先应考虑颈后皮脂腺囊肿并感染。
思路：
病灶为发生于浅表软组织的肿块，包块表面中心部位有针头大脐孔凹样开口，呈蓝黑色，挤压后有豆渣样物自包块表面凹口溢出，考虑为皮脂腺囊肿；局部皮肤出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，应考虑皮脂腺囊肿伴感染。
【问题2】该患者下一步应当如何治疗？
思路1：
手术切除是治疗皮脂腺囊肿的主要方法。手术时应在与囊肿粘连的皮肤部位及其导管开口处作一梭形切口，连同囊肿一并切除，尽量完整切除囊壁，否则残留囊壁组织易导致囊肿复发。术后常规送病理检查。
思路2：
当皮脂腺囊肿伴有感染时，一般应先控制感染，待炎症消退后再行手术。
【治疗情况】
给予局部抗感染治疗，炎症消退后，在局麻下完整手术切除（图5-5）。
图5-5 大腿根部皮脂腺囊肿
神经纤维瘤可发生在神经纤维末梢或神经干的任何部位，是皮肤及皮下组织的一种良性肿瘤，通常多发性生长，有遗传倾向。神经纤维包括神经纤维束内的神经轴及轴外的神经鞘细胞与纤维细胞，故神经纤维瘤病包括神经鞘瘤与神经纤维瘤。
1.神经纤维瘤病的定义。
2.神经纤维瘤与皮下脂肪瘤、皮肤囊性肿瘤的鉴别。
3.神经纤维瘤病的处理原则。
患者男性，40岁，农民，因“发现全身体表多发包块30年”就诊。患者30年前即发现面部、躯干、四肢皮肤出现多发包块，无痛，伴有皮肤棕色色素沉着。体格检查：全身皮肤遍布数百枚黄豆大小至鸡蛋大小不等肿块，质软，无压痛（图5-6）。
图5-6 神经纤维瘤病
【问题1】该患者可疑的诊断是什么？
根据病史、症状、体格检查，患者全身多发包块，考虑为多发性神经纤维瘤病。
思路：
考虑神经鞘纤维瘤。
神经纤维瘤的分类
1.神经鞘瘤（schwannoma）
位于体表，可见于四肢神经干的分布部位。
（1）中央型：
源于神经干中央，故其包膜即为神经纤维。肿瘤呈梭形。若手术不慎易切断神经，故应沿神经纵行方向切开，包膜内剥离出肿瘤。
（2）边缘型：
源于神经边缘，神经索沿肿瘤侧面而行。易手术切除，较少损伤神经干。
2.神经纤维瘤（neurofibroma）
可夹杂有脂肪、毛细血管等。为多发性，且常对称生长。大多无症状，但也可伴明显疼痛、皮肤常伴“咖啡牛奶斑”，肿块可如乳房状悬垂。本病可伴有智力低下，或原因不明头痛、头晕，可有家族聚集倾向。
【问题2】下一步应该如何处理？
多发的神经纤维瘤，若无特殊不适，可不处理，密切随访。
【治疗情况】
局麻下切取一个肿瘤送病检，病理诊断：多发性神经纤维瘤病。
患者男性，50岁，农民，因“腰背部巨大包块40年”就诊。患者40年前腰背部出现进行性生长包块，伴有皮肤棕色色素沉着，无痛。体格检查：腰背部见70cm×40cm×30cm巨大肿块，表面皮肤色素沉着，质地柔软，无压痛（图5-7）。
图5-7 巨大黑色素神经纤维瘤
【问题1】该患者可疑的诊断是什么？
根据病史、症状、体格检查，患者腰背部巨大包块，全身多发包块，表面皮肤色素沉着。考虑为黑色素神经纤维瘤。
【问题2】下一步应该如何处理？
对于巨大神经纤维瘤呈“象皮样”肿型者，可考虑手术切除，但一般手术难以达根治效果，多以姑息性手术，改善患者生活症状为主。扩大切除可降低复发概率，但一般瘤体内富含血窦，手术出血量大，切除创面过大需行植皮手术，术前应综合考虑，充分准备后手术。
神经纤维瘤呈“象皮样”肿型者为另外一类型，好发于头顶或臀部。肿瘤由致密的纤维成分组成，其中为血管窦，在手术切面因血管窦开放，渗血不易控制。故手术时应从正常组织切入。创面较大时常需植皮修复。
【治疗情况】
全麻下切除大部分肿瘤组织，修整皮肤（图5-8）。术后病理诊断：黑色素神经纤维瘤。
图5-8 巨大黑色素神经纤维瘤术后
皮肤癌（skin carcinoma）是来源于表皮细胞外胚叶及其附属器官的一种恶性肿瘤，临床常见的是基底细胞癌与鳞状细胞癌。皮肤癌一般位于体表，位置表浅，易于接触。治疗方法较多，包括手术切除、放疗、冷冻疗法、激光疗法和化疗等综合治疗。
1.手术切除
适用于各期皮肤癌。为将肿瘤彻底地切除，一般应在病灶周边1～2cm处切开，基底部亦应如此。若创面较大，则应考虑植皮或皮瓣移植手术。对于浸润较深或已发现有区域淋巴结转移时，应考虑加行区域淋巴结清扫术。
2.放射疗法
皮肤癌，特别是基底细胞癌，对射线非常敏感，放疗效果好；鳞状细胞癌对射线中度敏感。
3.化学疗法
可作为晚期皮肤癌的一种全身辅助性治疗或姑息疗法。较少单独应用。
4.物理疗法
采用冷冻、激光、电灼等方法破坏瘤体，仅适用于瘤体极小者，因其无法留取组织活检、难以保证根治效果，故较少提倡。
1.皮肤癌的诊断。
2.皮肤癌的治疗方法。
患者男性，30岁，工人，因“发现左腋窝下包块半年，快速长大1个月”入院。患者半年前无意中发现左侧腋窝下长一2cm×3cm包块，缓慢生长，无疼痛等明显不适，未诊治。近1个月来，包块长大迅速，明显突出皮肤并伴色素沉着，呈菜花样生长。体格检查：左侧腋窝下胸壁处见一8cm×8cm×6cm大小菜花样生长肿瘤，表面糜烂覆脓苔，周围皮肤有湿疹（图5-9）。
图5-9 腋窝下皮肤癌
【问题1】该患者可能的诊断是什么？
根据病史、症状、体征，腋下皮肤快速生长的菜花样肿块，表面糜烂，基底界限不清，首先应考虑皮肤癌可能。
思路：
怀疑其为皮肤癌。
皮肤癌常见的类型
1.皮肤基底细胞癌（skin basal cell carcinoma）
来源于皮肤或附件基底细胞，分化较好，发展缓慢，呈浸润性生长，很少有血道或淋巴道转移。亦可同时伴有色素增多，呈黑色，称色素性基底细胞癌，临床上易误诊为恶性黑色素瘤，但质地较硬；破溃者呈鼠咬溃疡边缘。好发于头面部，如鼻梁旁等。
2.鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）
简称“鳞癌”，又称棘细胞癌，是一种发生于上皮细胞的肿瘤。早期即可呈溃疡，常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部的溃疡经久不愈合而癌变。表面呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平，易出血，常伴感染致恶臭。可局部浸润及淋巴结转移。手术治疗为主，区域淋巴结应清扫。放疗中度敏感，但不易根治。在下肢严重时伴骨髓浸润，常需截肢。
【问题2】如何能够明确诊断？
依据临床特征与病理检查，皮肤癌的诊断一般不难，但应与慢性肉芽肿、特异性和非特异性溃疡（如结核性溃疡、放射性溃疡、日光角化病等）相鉴别。最终诊断还是依靠病理学检查。
【治疗情况】
给予局部换药、抗感染治疗，周围皮肤湿疹炎症消退后，在全麻下完整切除肿瘤，并进行皮肤移植。术后病理诊断：皮肤鳞癌。（图5-10）
图5-10 腋窝下皮肤癌术后
黑色素瘤（melanoma）是来源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，多发生于皮肤，亦可见于皮肤—黏膜交界处、眼脉络膜和软脑膜等处。足跟是好发部位，头颈及四肢次之（图5-11、图5-12、图5-13）。
图5-11 下肢黑色素瘤
图5-12 拇指黑色素瘤
1.黑色素瘤的早期诊断。
2.黑色素瘤的规范治疗方法。
发展成黑色素瘤的斑痣，多属于交界性痣或混合性痣，对于此种痣应该密切观察有无变化。一般小痣如突然出现增大、血管扩张、色素加深，四周有炎症反应，色素向四周正常皮肤侵犯或出现卫星状小黑点等，都提示有恶变可能。
大部分病例的黑色素瘤经淋巴管转移至区域淋巴结，小部分血循环丰富的瘤可经血行转移至肺、肝、骨、脑等器官。
若受外伤，如进行了不彻底切除或切取活检，可迅即出现卫星结节及转移，故应做广泛切除。手术治疗为局部扩大切除，如截趾（指），4～6周后行区域淋巴结清扫。对于较晚期或估计切除难以达到根治者，可进行免疫治疗或冷冻治疗，争取局部控制后再进行手术治疗。晚期免疫治疗为卡介苗或白介素及干扰素治疗。
图5-13 下肢黑色素瘤截肢术后复发转移
诊断恶性黑色素瘤主要依据色素变化及临床症状，但有时仍有困难，需与交界痣、混合痣、色素性基底细胞上皮瘤、脂溢性角化等疾病鉴别，最终诊断依据病理检查。如做活组织检查，应将整个病变作楔形整块切除送检，避免部分切除或穿刺抽吸。
目前治疗黑色素瘤最好的方法是外科手术，包括扩大切除肿瘤及区域淋巴结清扫。在指端或足趾者应行截指/趾术。黑色素瘤对放射治疗不敏感，仅作为手术后的辅助治疗或晚期病例的姑息治疗。化疗可用于已转移晚期患者的综合治疗。近年来，免疫疗法治疗恶性黑色素瘤也取得了一定的进展。
瘢痕疙瘩（keloid）为皮肤内结缔组织过度增生所引起的良性皮肤肿瘤。
1.瘢痕疙瘩的预防。
2.黑色素瘤的规范治疗方法。
患者女性，18岁，因“右耳垂穿眼后组织增生形成包块半年”入院。患者半年前穿耳垂眼，左侧恢复良好，右侧局部炎症，增生形成包块，逐渐长大。体格检查：右侧耳垂见一直径1cm肿瘤，光滑、质硬，轻压痛。左侧耳垂无异常（图5-14、图5-15）。
图5-14 耳垂瘢痕疙瘩
图5-15 耳垂瘢痕疙瘩术后
【问题】该患者可能的诊断是什么？
根据病史、症状、体格检查，患者右耳垂穿眼后组织增生形成包块，考虑耳垂瘢痕疙瘩可能。
思路：
患者多具有瘢痕体质，常继发于皮肤损伤。大多呈圆形、卵圆形或不规则形瘢痕，高起皮面，往往超过原损伤部位，向外周伸展，表面光滑发亮。继发于烧伤、烫伤者可形成大面积皮损，不仅影响美观，严重者还可影响肢体功能。
瘢痕切除及修复的方法很多，需视瘢痕的性质、大小、深浅、部位及功能影响等多种情况来选择决定，不影响功能的瘢痕无须治疗。对于影响功能或严重影响美观的瘢痕，早期皮损可选用放射治疗；糖皮质激素皮内多点注射亦有效。手术切除后在创面上植皮是较好的一种方法，也可手术切除后配合局部注射糖皮质激素和X线反射治疗。
【治疗情况】
在局麻下行肿瘤完整切除，术后恢复良好。术后病理诊断：瘢痕组织增生。
（钱 锋）
[1] 陈孝平.外科学（上下册）.北京：人民卫生出版社，2005.
[2] 王宇，姜洪池.外科学.2版.北京：北京大学医学出版社，2009.
[3] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.8版.北京：人民卫生出版社，2020.
[4] 杨春明.实用普通外科手术学.北京：人民卫生出版社，2014.
[5] 张学军.皮肤性病学.北京：人民卫生出版社，2013.