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疖（furuncle）是指毛囊及其周围组织发生的急性化脓性感染，多为单发。若数目较多、散在多发，且反复发生、经久不愈则称为疖病（furunculosis）。
涉及单个毛囊的感染称为疖；若涉及多个相邻的毛囊，融合成片时称为痈（carbuncle）。常见于小儿和免疫力低下者。
1.疖和痈的形态特征及其演变过程。
2.容易罹患疖和痈的诱发因素。
3.特殊部位疖和痈的处理及其注意事项。
患者男性，45岁，医院保洁员。因“上嘴唇左上方肿痛3d”就诊。患者3d前早晨用电动剃须刀剃须时，发现左上唇有一根卷曲的胡须无法剔除，遂用手指尖将其拔出；当天晚上发现左上唇有一针尖大小的红色小点，轻微疼痛伴有痒感，挤压后有少量淡血性分泌物溢出，余无其他不适；次日晨起后，感到疼痛加剧，结节增大并呈暗红色，约绿豆大小，无发热。既往无糖尿病病史，一年前因系统性红斑狼疮性肾炎采用甲泼尼龙联合环磷酰胺冲击用药，目前小剂量泼尼松5mg口服维持治疗近一年。门诊检查：体温36.8℃，神清，左上唇见直径6mm大小红色丘疹，表面组织有肿胀，丘疹表面无白点，触痛明显，无波动感，皮温增高，上唇其他部位及面部无水肿，颌下淋巴结不肿大。
【问题1】该患者可疑的诊断是什么？
根据病史、症状、皮疹的形态，皮损为鲜红色圆锥形毛囊性丘疹，暗红色炎性结节，首先应考虑唇部疖的可能。
思路1：
病灶为发生于左上唇部位的皮肤毛囊部位炎症性病变，有红、肿、痛的表现，应怀疑疖的可能。
毛囊起始于真皮的底部，经真皮浅部、表皮，开口于皮肤表面并形成毛囊开口。毛囊中间有毛发生成。毛囊部位的感染，根据感染部位和程度的不同，疾病的诊断也不一样，但实际上都是毛囊炎症。
毛囊开口部位的感染，称为毛囊性脓疱疮，也称毛囊口炎，表现为绿豆大小的脓疱，周围红晕，7～10d后脱痂而愈，不留瘢痕，好发于头、腿及臀部；整个毛囊发炎，即炎症从毛囊底部到开口都有炎症，称为单纯性毛囊炎，表现为红色小硬结节，有触痛，好发于面部，一周后愈合，可留轻微瘢痕；毛囊及其周围组织包括皮脂腺发生感染，称为疖；相邻的多个毛囊同时发生感染称为痈。
疖需与以下疾病鉴别：
1.痤疮
常见于青少年，俗称“青春痘”，是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症，病变较小并且顶端有点状凝脂；大多发生于颜面部，少数也可发生于胸背部。
2.皮脂腺囊肿
俗称“粉瘤”，主要由于皮肤皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀所形成的潴留性囊肿。其特点为缓慢增长的良性病变。囊内有白色豆渣样分泌物，内容物为皮脂和破碎的皮脂腺细胞，常有腐臭味。
3.痈
痈的病变范围较大，可有数个脓栓，除有红、肿、热、痛之外，全身症状也较重。
思路2：
疖是毛囊浅表部位发生的一种最常见炎症，炎症演变过程中有其特征性的形态学改变。
初起为毛囊性炎性丘疹，逐渐增大成红色或暗红色圆锥形毛囊性丘疹或炎性结节，基底浸润明显，质硬有压痛，经2～3d后结节中央化脓坏死，顶端有黄白色的脓栓，破溃后排出脓液和坏死组织，肿胀减退，1～2周内结痂愈合（图4-1）。好发于面颈、臂、臀部和会阴部，面部尤其位于鼻孔及上唇者的疖，因面部丰富的淋巴管及血管网与颅内血管相通，易并发海绵窦血栓性静脉炎，后果严重。若发生于鼻及外耳道者有剧痛，常有发热、头痛不适等全身症状，周围淋巴结易肿大。一般为单发，亦可多发。
图4-1 疖
思路3：
疖诊断明确后需警惕相关的基础疾病，有助于制订合理治疗和预防复发的总体措施。
营养不良、贫血、慢性肾病、糖尿病、长期使用糖皮质激素，以及免疫缺陷者（如艾滋病患者）等，是本病的促发因素。当患者抗感染能力较低时，可出现身体不同部位同时发生多个疖，或者在一段时间内反复发生疖，成为疖病。
思路4：
当疖发生于面部危险三角区，需要注意的问题及处理方法。
面部危险三角区系指两侧口角至鼻根连线所形成的三角形区域。此区肌肉内走行着面前静脉，面前静脉通过眼上、眼下、面深静脉与海绵窦相通。由于此区既无深筋膜，又缺乏静脉瓣，感染易迅速扩散至面前静脉，发生血栓性静脉炎。发生在危险三角的毛囊炎，切忌挤压；若挤压后栓子可进入颅内，引起化脓性海绵状血栓性静脉窦炎，出现眼部及其周围组织的进行性红肿和硬结，伴有疼痛及触痛，并伴有头痛、寒战、高热甚至昏迷，死亡率较高。
【问题2】疖的诊断明确后下一步应当如何处理？
以局部治疗为主：可用3%碘酊外涂，或用鱼石脂、金黄散外敷；中央有白色脓栓形成者可点沾石炭酸腐蚀脓头；脓肿形成者需视情况切开排脓。
患者经口服头孢唑啉治疗4d后，再次来急诊，诉左上唇部肿胀、疼痛较前更加明显，影响其咀嚼及进食，同时伴畏寒、乏力、发热、食欲缺乏，测体温38.5℃；检查发现左上唇部位见直径约7cm ×3cm的红肿僵块，无波动感，表面有数枚白色脓头，触痛明显，皮温高，伴左面部轻微肿胀；急诊辅助检查血常规Hb 125g/L，WBC 15×10 9 /L，中性粒细胞百分比85%，血糖4.6mmol/L。
【问题3】通过上述病史、体格检查和实验室检查，该患者现在可疑的诊断是什么？
根据患者几天前有左上唇疖的病史，目前在原部位出现红、肿、热、痛的僵块、皮损范围较前扩大，约7cm ×3cm，表面有数枚白色脓头，伴有发热等感染中毒症状，首先应考虑痈的可能，由于病灶位于上唇，诊断为左上唇痈。
思路1：
痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺所发生的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。发生于颈部者俗称对口疮；发生于背部者俗称搭背，中医称为“疽”。
患者为中年男性，伴有慢性消耗性疾病及长期应用糖皮质激素史，在厚韧或致密的上唇皮肤处出现以下特征性形态学改变时，需考虑唇痈。
初起局部皮肤呈紫红色炎性弥漫性浸润区，表面红、肿、硬、痛，紧张发亮，界限不清，范围常超9cm，表面无波动感；5～7d后出现化脓及组织坏死，皮肤中央部表面有多个脓栓，破溃形成蜂窝状，以后逐渐坏死、塌陷，呈“火山口”状，内有脓液和坏死组织（图4-2）。局部淋巴结肿大，好发于颈、背、肩、臀部及大腿等处，初始即有畏寒、低热、食欲缺乏等全身症状，严重者有寒战、高热等全身中毒症状。部分患者同时有搏动性疼痛，在局部组织化脓破溃排出大量脓血后，全身症状亦随之减退。痈易向四周和深部扩散，严重者可继发毒血症、败血症，甚至可能导致死亡。
图4-2 痈
思路2：
尽早明确痈的诊断有利于及早开展积极的抗感染治疗，对于减少局部组织破坏、减轻全身毒性症状具有重要意义。问诊时要高度重视患者有无畏寒、发热等全身中毒症状，以及局部红、肿、热、痛的体征，需与下列知识点中几种疾病进行鉴别。
1.蜂窝织炎 局部呈弥漫性浸润性红肿，境界不清，炎症范围更广，表面无多个脓头。
2.脓藓 常见于头发部，为毛囊性脓疱，形成片状红肿的痈状隆起，无溃破口，患处头发常易折断及拔出，且可找到真菌。
3.项部硬结性毛囊炎 发生于项部，初为毛囊炎，多个聚集、融合形成增殖性硬结、瘢痕性斑块，无坏死，全身症状不明显。
思路3：
痈的诊断明确后需考虑是由于何种病菌引起的，需了解痈的形成过程及其发病机制，特别是连接真皮层与深筋膜之间致密纤维束的作用，对这些问题的思考有助于指导抗菌药物的选择、明确痈的手术治疗目的、阻断痈的病理进程、缩短治疗周期。
痈是由金黄色葡萄球菌引起的多个邻近毛囊发生的深部感染，感染常从一个毛囊底部开始，沿深部阻力较小的脂肪组织蔓延至邻近的皮下组织和深筋膜，再向上穿入毛囊群而形成多个脓头，引起聚集性痈肿。在真皮层与深筋膜间为致密纤维束（图4-3），其周围的血管多有炎性栓塞，局部组织压力较高。常发生于贫血、营养不良、慢性肾病、糖尿病、低丙种球蛋白血症、长期使用糖皮质激素或严重的全身性皮肤病如剥脱性皮炎、天疱疮等患者。
图4-3 痈的形成示意图（黑色代表脓液）
【问题4】患者痈诊断明确后，下一步应当如何处理？
1.全身治疗
患者应加强营养和休息，对于疼痛明显者应予以镇痛治疗；在细菌培养及药敏试验前先经验性静脉应用青霉素或第一代头孢菌素等抗菌药物，要求足量、足疗程应用，如有糖尿病等基础疾病，应同时积极治疗基础性疾病。
该唇痈患者四天前已开始口服第一代头孢菌素药物头孢唑啉，病情并未得到控制，病灶范围扩大并出现全身中毒症状，说明致病菌对头孢唑啉不敏感。考虑到该患者发生痈的部位特殊以及长期接受激素治疗，因此急症收治入院时给予万古霉素治疗，防止海绵状血栓性静脉窦炎的发生；同时考虑到患者为医院保洁员，需警惕痈是由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MASA）所致，立即取病灶表面分泌物培养及做药敏试验，以指导下一步抗菌药物的应用。
2.局部治疗
初期红肿阶段，此时痈区皮下尚未软化，治疗措施同疖，肿胀明显者可用50%硫酸镁湿敷。已有破溃流脓或痈区组织坏死软化时，应作手术治疗。手术时机过早会引起创面大量渗血，过迟则会引起组织大量坏死，炎症也不易得到控制。一般用“+”形切口，切口长度不要超出正常皮肤。切开深度要深达筋膜，尽量去除所有坏死组织，必须剪断连接真皮与筋膜间纤维结缔组织以利降低局部组织张力，脓液及坏死组织要彻底引流及剪除；尽量保留切口周围皮肤，切口不予缝合。用纱布或碘仿纱布填塞止血，以后每日换药，纱条填塞入伤口内每个角落，掀起边缘的皮瓣，充分引流，特别注意填入创腔内纱条的计数及记录，严防异物残留于创腔内。如创面过大，待肉芽组织健康时可考虑植皮；亦可直接做痈切除术，肉芽组织长出后即植皮可缩短疗程。
唇痈一般不宜采用手术治疗，以全身治疗为主。只有在急性炎症得到有效控制、炎性病灶已经局限缩小且形成了明显的皮下脓肿难以溃破时，才做一个小切口引流液化的坏死组织及脓液。
【问题5】如何预防疖和痈的复发？
增强机体抵抗力，加强锻炼，积极治疗导致机体抵抗力下降的疾病。注意个人卫生，勤洗澡及换内衣，服用维生素制剂，忌食酒类等辛辣刺激性食物，控制基础性疾病，避免局部挤压。疖病需防止自身接种，要勤洗鼻腔及手。
丹毒（erysipelas）是皮肤及其浅层淋巴管网的感染，主要致病菌为A族乙型溶血性链球菌，常由皮肤或黏膜的轻微损伤诱发此病。致病菌可潜伏于淋巴管内，易引起复发。
1.丹毒的皮损特征及其演化过程。
2.丹毒与其他类似皮肤病损的鉴别诊断。
3.丹毒治疗的注意事项。
患者男性，35岁，因“左小腿红肿痛3d”来我院门诊就诊。患者3d前因左足癣很痒在按摩院做按摩搔刮治疗，1d前左小腿出现红肿痛，伴有头痛、发热。体格检查：体温37.8℃，左小腿有片状红疹区，范围约7cm×5cm大小，边界清楚，伴压痛，皮温高。
【问题1】该患者可疑的诊断是什么？
根据患者的病史、体格检查，结合皮肤病损的形态，应考虑左小腿丹毒的可能。
思路1：
根据患者有左足癣病史，加上做足部按摩时有损伤史，皮肤小裂口易于引起淋巴管的急性炎症。
潜伏期一般为2～5d。前驱症状有畏寒、骤起发热、恶心和全身不适等，继而局部出现水肿性片状红疹，边缘清楚并稍隆起，指压后红色消退，手指离开后，红色可迅速恢复；红肿迅速向四周蔓延时，初始中间红斑较淡，随后中央的红色消退、脱屑，颜色转为棕黄；患处皮温高、表面皮肤张紧发亮，有灼痛，局部有触痛并出现硬结和非凹陷性水肿（图4-4）；邻近淋巴结肿大。好发于小腿、颜面部，也可出现脓疱或水疱。
图4-4 丹毒
思路2：
丹毒起病急、进展快、蔓延迅速，很少有组织坏死或化脓，全身症状如寒战、发热等较剧烈，同时也易反复发作，可引起慢性淋巴水肿。乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫术后由于上肢淋巴回流不畅，也易反复罹患丹毒。
思路3：
根据皮肤表面边界清晰的红色皮疹伴红肿热痛的炎症表现，丹毒易于诊断，但需与下列疾病相鉴别。
1.接触性皮炎 有明显的刺激物及致敏原接触史，接触部位有丘疹、水疱、糜烂等，境界清楚，瘙痒明显，患者无全身症状。
2.蜂窝织炎 感染部位浸润较深，可有深部化脓、红肿，境界不清，炎症中央红肿最明显，破溃后可排出脓液及坏死组织。
3.类丹毒 通常发生于手部，有屠宰或接触家禽、鱼类史。皮损为紫红色色斑，不化脓，一般不发生水疱；局部症状较轻，一般无明显全身症状，猪丹毒杆菌接种实验阳性。
思路4：
丹毒常见的致病菌及其诱发因素。
丹毒主要是由A族乙型溶血性链球菌侵入所致，多由皮肤或黏膜轻微外伤处侵入，也可由血行感染引起。足癣、小腿溃疡、瘙痒性皮肤病、皮肤皲裂、轻微摩擦或轻微外伤均可诱发。复发性丹毒系细菌潜伏于淋巴管内，每当机体抵抗力降低时，即可复发。
【问题2】患者下一步应当如何处理？
丹毒治疗以保守治疗为主。措施包括：抬高患肢，局部可用50%硫酸镁溶液湿敷；全身应用抗菌药物，静脉滴注如青霉素、头孢类等敏感抗生素。
该患者经全身应用青霉素（8 000 000U）治疗7d后来院复诊，测量体温恢复正常，食欲良好，能自由行走，无任何不适主诉。检查左小腿皮损已完全消退，无红肿热痛的表现，左足癣仍存在。继续给予青霉素治疗，总疗程共2周，并继续治疗足癣。
丹毒患者需抬高患肢、注意休息。局部肿胀明显者可用50%硫酸镁湿敷，或用鱼石脂软膏外敷。全身应用抗菌药物，首选青霉素，也可选用敏感的头孢菌素、克林霉素或红霉素等治疗，体温消退后仍需继续用药3～5d，以免丹毒复发。对下肢丹毒，如同时有足癣，应同时治疗足癣，以减少复发风险。
蜂窝织炎（cellulitis）是指广泛的皮肤和皮下组织的弥漫性化脓性炎症，也可深及筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织。其特点是起病急，病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。
1.蜂窝织炎的皮损特征。
2.重视几种特殊蜂窝织炎的临床特点。
3.蜂窝织炎的鉴别诊断。
4.蜂窝织炎的治疗措施。
患者男性，65岁，因“右小腿红肿痛5d”来我院门诊就诊。患者5d前因右小腿被树枝刮伤后，局部伤口有少量出血，未诊治。起初伤口周围出现局部肿痛，无发热，后感觉伤口疼痛较前明显，红肿范围较前扩大，伴畏寒、发热，体温最高达38℃。既往有糖尿病、高血压、高血脂病史。体格检查：左下肢皮肤弥漫性发红，境界不清，范围约12cm×7cm，有凹陷性水肿，局部皮温增高，触痛明显。
【问题1】该患者可疑的诊断是什么？
根据患者的症状、体征，特别是炎症皮肤的边界及表面特征，结合伤口的深度，应考虑右小腿蜂窝织炎的可能。
思路1：
右小腿局部皮肤出现境界不清的红肿，中央区炎症显著，可见软化、波动或破溃溢脓等考虑蜂窝织炎（图4-5），病情严重者应做脓液及血液的细菌培养与药敏试验。
继发于外伤或其他化脓性感染病灶，常具有红、肿、热、痛及皮肤化脓感染的特征。初起局部呈弥漫性浸润性红肿，境界不清，中央炎症显著，其后局部红肿明显，疼痛加剧，严重者出现水疱、大疱，组织逐渐溶解软化而出现波动，破溃后流出黄白色稠厚脓液，进而形成溃疡，经2周左右结疤而愈。部分病损不溃破，可自然吸收而消退。若链球菌感染，脓液较稀薄；若葡萄球菌感染，脓液则较稠厚。伴有局部淋巴管炎和淋巴结炎，偶可引起筋膜炎、肌炎、坏疽、转移性脓肿及败血症，有畏寒、发热等全身症状。
思路2：
蜂窝织炎引起的病变不易局限，扩散迅速，根据致病菌的种类、毒力、所产的毒素、是否产气以及病灶所在的部位，有下列几种特殊类型的蜂窝织炎。
图4-5 右小腿蜂窝织炎
瘭疽：发生于指、趾的蜂窝织炎称为瘭疽。患者局部有跳动性疼痛，炎症可深及肌腱和骨骼，导致筋膜炎、肌炎和骨炎。
新生儿蜂窝织炎：特点是起病急、发展快，病变不易局限，极易引发皮下组织的广泛坏死。病变易发生在背部和臀部等容易受压处。
眶周围蜂窝织炎：是一种严重的蜂窝织炎，多由局部外伤，虫咬后感染或鼻旁窦炎扩散所致。以眼眶为界，分为：①隔前蜂窝织炎，表现为眼睑红肿，无眼球受累，无球结膜水肿。②隔后蜂窝织炎，表现为眼睑红胀、突眼、球结膜高度水肿，可导致海绵窦炎、脑脓肿、败血症等。
口底、颌下及颈部蜂窝织炎：是一种严重威胁生命的蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难甚至窒息，炎症可蔓延到纵隔。
思路3：
蜂窝织炎初期也常表现为红、肿、热、痛的炎症特征，在此阶段积极治疗易痊愈，此时需与下列疾病鉴别，防止延误病情。若等到病灶中间逐渐出现软化坏死、破溃，诊断虽然易于明确，但此时组织已有破坏、炎症加重，易于形成瘢痕，影响局部功能。
1.丹毒 境界清楚的炎症性红斑，非化脓性，累及皮肤淋巴管网，病损较浅，浸润较轻，皮损境界清楚，疼痛程度较轻，无凹陷性水肿。
2.接触性皮炎 有接触史，皮损境界清楚，自觉灼痒而不痛。
3.血管性水肿 仅有水肿，无红斑，不化脓，无全身症状，消退快。
4.产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽鉴别 后者发病前创伤常累及肌肉，病变以产气荚膜梭菌引起的坏死性肌炎为主，常有某种腥味，X线平片肌肉间可见气体影。
思路4：
需掌握引起蜂窝织炎常见的细菌类型及局部组织特点，选用合理的抗菌药物，有利于指导合理的手术干预措施。
主要致病菌多为溶血性链球菌，有时为金黄色葡萄球菌，少数亦可由流感嗜血杆菌、厌氧性或腐败性细菌等引起。厌氧性或腐败性细菌感染者常引起坏疽，较严重。本病多为原发性的，细菌通过皮肤细小的创伤而侵入；亦可为继发性的，由其他的局部化脓性炎症直接扩散，或深部化脓灶穿破后所致；也可由淋巴道或血行性感染所致。局部外伤、血运不良、挤压疖肿，以及放射疗法均可成为本病诱因。化学物质直接注入皮内也可导致急性蜂窝织炎。
【问题2】下一步应当如何处理？
1.全身治疗
早期给予足量高效抗生素，先选用新青霉素或头孢类抗生素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。局部伤口脓液及血液做细菌培养与药敏，指导选择敏感的抗生素。一般疗程10～14d，炎症消退后仍应维持用药一周；同时给予镇痛、退热、加强营养等对症处理。
2.局部治疗
早期用50%硫酸镁溶液局部湿敷，或外用鱼石脂软膏。经全身应用抗生素仍不能有效控制炎症扩散者，应进行广泛的多处切开引流；有脓肿者，应尽早切开引流；对局部检查发现捻发音者，伤口切开引流后用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息，局部应及早切开减压、引流，床旁备气管切开包；对出现呼吸急促或严重呼吸困难，应及时作气管切开以保证呼吸通畅。
脓肿（abscess）是由急性感染后在组织内由病变组织坏死液化形成局限性包裹的脓液组成，并有一完整脓壁与周围组织分隔。
1.脓肿的临床特征。
2.脓肿的类型及其鉴别诊断。
3.脓肿的全身治疗与局部治疗的原则。
本章第三节提及的患者，右小腿蜂窝织炎经全身应用水溶性青霉素及局部切开引流后，右小腿炎症得到控制，炎症减轻，红肿范围缩小。但患者5d后开始出现右大腿根部跳动性疼痛，局部红肿明显，渐感上述症状日渐加重，近两天又出现低热，体温37.8℃，10cm×8cm红肿区，皮温增高，触痛明显，炎症中心部位腹股沟区有3cm×4cm大小的肿块，有波动感，似可扪及搏动（图4-6）。
图4-6 右腹股沟脓肿伴周围炎
【问题1】该患者可疑的诊断是什么？
根据患者的病史、发病过程，结合目前的症状与体征，首先考虑为右腹股沟区脓肿。
思路1：
右大腿腹股沟区出现明确的红肿热痛性肿块，提示炎症存在，在其中央区有隆起的波动性肿块，位于腹股沟韧带中段下方，符合右腹股沟区脓肿的诊断。
初起局部皮肤发红、肿胀、表面皮温升高，有压痛、质地坚硬。4～7d后化脓及组织坏死，肿块因而软化、变大、疼痛更为剧烈，病变中央或皮肤最薄弱处变白色或黄色，可有脓头形成，部分脓肿会自行破溃而结疤愈合。局部淋巴结肿大。常见发病部位为面、颈后、腋窝、臀部、大腿、腹股沟及躯干上部，可伴有畏寒、发热、头痛、乏力等全身症状，脓肿可向四周和深部扩散，经血道扩散而发生败血症、转移性感染时，血及相应组织细菌培养呈阳性。
思路2：
右腹股沟区脓肿形成与右小腿蜂窝织炎密切相关，小腿的皮肤、软组织感染的细菌可经过淋巴管传播，导致股深淋巴结炎症、肿大，由于细菌毒力较强，或抗生素对细菌欠敏感，或长期应用抗生素产生耐药，股深淋巴结炎症可引起局部组织坏死、液化，形成脓肿。
浅表的脓肿，有典型的红、肿、热、痛，皮损中央可有脓头，肿块有波动感，而发热等全身症状较轻，诊断易明确；深部的脓肿，局部红肿可不明显，也不易触及波动感，伴有局部疼痛与压痛、表面皮肤凹陷性水肿明显，高热、寒战等全身中毒症状明显；若骨关节周围、腰部或腹股沟外侧脓肿，且红肿热痛症状不明显者，需警惕结核性寒性脓肿。
思路3：
浅表脓肿有典型的波动感，诊断不难；深部脓肿或肥胖者脓肿有时波动感不明显，需与下列疾病相鉴别。
1.蜂窝织炎 局部呈弥漫性浸润性红肿，境界不清，炎症范围更广，表面无脓头。
2.动脉瘤 呈搏动性肿块，需注意区分这种搏动性是膨胀性搏动还是传导性搏动，超声检查有助于鉴别。
3.先天性脑脊膜膨出 在背部中间部位，透光试验呈阳性，无红肿等炎性表现，但需注意脑脊膜膨出长期反复摩擦后也会表现为表面皮肤的红肿、增厚粗糙。
思路4：
了解形成脓肿的致病菌种类及其病理过程，除了可以选择有效敏感的抗菌药物外，还有助于指导外科手术干预的时机。脓肿尚未完全形成时，过早采取手术治疗不仅出血多，疗效也欠佳；脓肿已经完全形成而迟迟没有溃破或没有手术引流，则会加重周围组织破坏，引起脓毒血症和菌血症。
脓肿的致病菌多为金黄色葡萄球菌，皮肤表面其他细菌或真菌也可致病。致病菌入侵路径包括：
①皮肤破损处或受损的毛囊处侵入；②可由毛发内生引起；③局部损伤的血肿或异物存留处；④远处感染灶经血流转移而形成脓肿。由于炎症组织在细菌产生的毒素或酶的作用下发生坏死、溶解，从而形成脓腔。腔内的渗出物、坏死组织、脓细胞和细菌等共同组成脓液。脓液中的纤维蛋白形成网状支架使得病变局限化，脓腔周围充血水肿和白细胞浸润，最终形成以肉芽组织增生为主的脓腔壁。皮损中央部位脓头形成，脓肿可于脓头处自行破溃而痊愈，也可自行吸收，一般愈合需1～2周。脓肿也可扩散到周围组织，或入血液循环致转移性脓肿、败血症等。好发于糖尿病、免疫抑制、吸毒及长期使用糖皮质激素者。
1.早期可予热敷，外涂鱼石脂、金黄散等，口服或静脉应用青霉素、头孢菌素等抗菌药物。积极治疗糖尿病等导致机体抵抗力下降的基础疾病。
2.脓肿一旦形成后应及时切开，在波动最明显处切开，与皮纹平行，通畅引流，创面可用3%过氧化氢溶液冲洗，纱布引流换药。
【问题2】该患者下一步应当如何处理？
患者右腹股沟区脓肿诊断明确，有手术指征。
该患者因右腹股沟区脓肿，拟在局麻下行脓肿切开引流术，以安尔碘从外向内依次消毒3遍后铺巾，脓肿表面以2%利多卡因皮内浸润麻醉，以尖刀挑破脓肿中央的表面皮肤，长约3cm，见切口内初始有约15ml脓液溢出，紧接着鲜红色血液喷出，压力极高，立刻以干纱布加压压迫。办理急症入院，紧急做术前准备，在全麻下以自体大隐静脉行“髂外动脉—股浅动脉外旁路移植术，破裂的股动脉结扎+感染创腔引流”。手术顺利，术后恢复良好。
经验与教训：该病例的股深淋巴结炎症引起局部组织坏死、液化，形成脓肿，同时由于股深淋巴结紧邻股动脉，炎症易波及动脉壁可引起动脉瘤，加上该患者常年有高血压、高脂血症病史，动脉存在粥样硬化样改变，容易形成股动脉瘤。
对体表一些特殊部位如颈部、腘窝、腹股沟区的脓肿不能麻痹大意，即使临床检查扪及典型的波动感，也不宜直接行“脓肿”切开引流。在这些大动脉行经的体表部位若出现红、肿、热、痛的“脓肿”，则需警惕伴发动脉瘤可能；对近期曾行股动脉穿刺抽血或置管者，需警惕血肿继发感染、形成假性动脉瘤的可能。尽管动脉瘤的膨胀性搏动与位于动脉表面脓肿的传导性搏动体征不同，但在肥胖患者、肿块较硬或“脓肿”张力较高时有时仍不易鉴别，需先行超声等检查，术中先用细针诊断性穿刺、明确抽出脓液后方可切开引流。同理对于脊柱正中部位，特别是新生儿出现项部、骶尾部肿块，警惕脑脊膜膨出，禁忌直接切开引流，这些特殊部位的脓肿均需遵循“超声检查—细针穿刺—切开引流”的操作程序。
破伤风（tetanus）是破伤风杆菌侵入人体伤口，在厌氧环境下生长繁殖，产生嗜神经外毒素引起的以全身肌肉强直性痉挛为特征的一种急性特异性感染。
1.破伤风的致病菌及致病毒素。
2.破伤风杆菌的致病条件。
3.破伤风的临床表现。
4.破伤风的诊断与鉴别诊断。
5.破伤风的预防及治疗原则。
患者男性，45岁，因“左足底被铁钉刺伤5d，牙关紧闭伴全身肌肉抽搐1h”救护车送来我院急诊。患者5d前在工地劳动时左足底被生锈的铁钉刺伤，当时拔出铁钉时出血不止，顺手以泥土灰撒在伤口上并以布条扎紧，继续工作；次日觉得左足底疼痛，发现伤口周围红肿，自行以红药水涂擦；1d前患者觉得头晕、乏力、多汗，吃饭不便，自以为伤口发炎造成的，在家休息，口服头孢拉定治疗；1h前患者自感呼吸困难、出现牙关紧闭伴全身肌肉抽搐，家人呼叫救护车送急诊。体格检查：BP 150/80mmHg，神志清楚，苦笑面容，大汗淋漓，呼吸急促、费力，面色发绀，头后仰，颈项强直，角弓反张，四肢肌肉阵发性抽搐。
【问题1】该患者第一时间应作何紧急处理？
患者此时发生咽喉痉挛、呼吸肌痉挛，导致呼吸困难、发绀，有窒息风险，首要抢救措施是保持呼吸道的通畅：面罩吸纯氧，静脉推注非去极化肌松药（罗库溴铵0.8～1.0mg/kg），并给予咪达唑仑2mg静脉注射，肌松满意后紧急气管插管，接呼吸机实行人工通气。患者很快面色及嘴唇颜色转为红润。注意此时不宜选用去极化肌松药如琥珀胆碱等，因为抽搐的患者极易并发高钾血症，而去极化肌松药会加重高钾血症导致的心律失常。
【问题2】该患者可疑的诊断是什么？
根据患者的症状、体征，结合家属提供的5d前外伤及伤口未正规处理的病史，考虑破伤风感染的可能。
思路1：
患者有外伤史，伤口未经正规处理。有牙关紧闭、颈项强直、角弓反张、阵发性全身肌肉痉挛，主要表现为运动神经系统的失抑制、自主神经的失调，应考虑破伤风可能。该患者入院时已发生咽喉肌及呼吸肌的痉挛，属重型破伤风，应作气管紧急插管处理，管理好呼吸道，纠正缺氧状态。
破伤风的潜伏期平均为7d，也有短如24～48h或长达20～30d，甚至数月或数年，或仅在摘除存留体内多年的异物时发作。潜伏期越短，预后越差。
前驱症状：有乏力、头痛、兴奋和烦躁不安等非特征性症状，咬肌紧张酸胀、打哈欠、张口不便、吞咽困难和颈项部、腹背部肌肉紧张或酸痛等非特异性症状。
发作期：主要表现在持续的肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛，肌肉痉挛的间歇期越短，预后越严重。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌，颈、背、腹、四肢肌，最后为肋间肌和膈肌。
患者开始感到咀嚼不便、张口困难，随后有牙关紧闭、蹙眉，面部表情肌群呈阵发性痉挛，使患者具有独特的“苦笑”表情。颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作；背腹肌同时收缩，但背肌力量较强，以致腰部前凸，头及足后屈，形成背弓，为“角弓反张”状；四肢肌收缩时，因屈肌较伸肌有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。
缓解期：发作约1周后缓解，病程一般持续3～4周，痊愈后肌紧张与反射亢进仍可持续一段时间；恢复期可有精神症状，如幻觉、言语和行动错乱等，但多能自行恢复。
思路2：
破伤风诊断主要依靠受伤病史及临床表现，而非依赖病原学检查或实验室检验，对不典型者需与下列疾病鉴别。
1.狂犬病 有狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。大量流涎、吞咽困难，少见牙关紧闭。
2.化脓性脑膜炎 虽有“角弓反张”、颈项强直等体征，但无阵发性肌痉挛和外伤史。有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液检查有特征性改变。
3.低钙搐搦 手足强直性痉挛，但间歇期无全身肌张力增高，血钙降低，钙剂注射有效。
思路3：
该患者诊断为破伤风，如何判断出病情的严重程度。
轻型：潜伏期10d以上，病情于4～7d内逐渐加重，每日肌痉挛发作不超过3次。牙关紧闭及颈肌强直均较轻，无吞咽困难。
中型：潜伏期7～10d，病情于3～6d内较快地发展到高峰，有明显的牙关紧闭、吞咽困难和全身肌肉强制性痉挛，痉挛次数频繁（＞3次/d）而激烈。
重型：潜伏期短于7d，症状于3d内即发展至高峰，本型与中型的区别主要在于有无呼吸困难；此外重型可有窒息、高热及交感神经功能亢进的表现，如多汗、肢端发冷、血压升高、心动过速、阵发性期前收缩等。肌痉挛发作频繁，数分钟发作一次或呈持续状态，痉挛于发病24～48h内即可发作。
思路4：
破伤风是由厌氧性破伤风梭状芽孢杆菌经皮肤或黏膜伤口侵入组织内引起的。该患者被生锈的铁钉扎伤足底，有可能将破伤风杆菌携带加入伤口内；伤口内残留铁锈、以泥土灰撒在伤口上止血也是将破伤风杆菌带入伤口内并造成局部厌氧环境的主要原因。
思路5：
破伤风杆菌侵入伤口需要在缺氧的环境内才能繁殖及产生毒素。该患者受伤后并未接受伤口清创消毒处理，加上以布条勒紧伤口止血，客观上加重了缺氧的环境；其后的伤口感染会消耗完创腔内氧，有利于破伤风杆菌生长繁殖。
伤口被破伤风杆菌及芽孢污染并不一定导致发病，创伤伤口的破伤风杆菌污染率很高，但破伤风发病率一般仅占污染者的1%～2%，是由于破伤风杆菌及芽孢的生长繁殖必须依赖于伤口内的无氧环境。
深部创伤发生后，如果伤口的外口过早愈合、伤口内存留有异物或坏死组织、局部包扎过度紧密、创伤组织血供差等，易导致适宜的缺氧环境形成；如果同时混合存在需氧菌感染，后者将耗尽伤口内的氧气，更易促成本病发生。
伤口未及时清创或处理不当是本病的主要诱因。
【问题3】该患者紧急应用了肌松药，抽搐也暂时性停止了；同时也接受了气管插管，呼吸困难已解除。在保证了呼吸道通畅，纠正了缺氧状态后，下一步该如何治疗？
思路1：
采用镇静治疗，以持续控制并解除肌肉痉挛，这是整个综合治疗的中心环节。镇静过浅会引起患者再次抽搐，过深会引起呼吸抑制、加重出现肺部并发症的风险。该患者可在接受静脉注射咪达唑仑后，再以1～2mg/h剂量维持。
破伤风的镇静治疗：选择适宜的镇痛剂、镇静剂和肌肉松弛剂。
适量使用可待因、哌替啶或吗啡等镇痛剂，可解除肌肉痉挛所致的剧痛，且不引起呼吸抑制。
病情较轻者，可用：①地西泮10mg静脉注射，3～4次/d；②巴比妥钠0.1～0.2g肌内注射；③10%水合氯醛15ml口服或20～40ml直肠灌注，3次/d。
病情较重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml，静脉缓慢滴注，4次/d。
抽搐严重者，可用硫喷妥钠0.5g做肌内注射（需警惕喉头痉挛，用于气管插管患者比较安全），或肌肉松弛剂（包括去极化肌松药或非去极化肌松药）。去极化肌松药需在血钾正常的情况才能使用。上述药物在气管切开及控制呼吸的条件下使用较为安全。
思路2：
中和游离毒素，应尽早进行。因为破伤风毒素一旦与神经组织结合，很难使这部分毒素失活；应用抗毒血清虽无对已结合毒素中和效能，但可中和仍未结合的游离破伤风毒素。首选人体破伤风免疫球蛋白（tetanus immunoglobulin，TIG），剂量500～3 000U，分3等份注入3个不同的肌内注射部位；TIG具有过敏反应低、效价高、半衰期长（3～4周）的优点。若没有TIG，也可用破伤风抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）20 000～50 000U加入5%葡萄糖溶液500～1 000ml中缓慢静脉滴注，一般认为加大剂量并不能提高疗效，鞘内或脑池内给药的疗效并不肯定。建议在给予TAT或TIG后1～6h行清创术，可以避免清创导致伤口中的毒素释放扩散，清创前可采用适量破伤风抗毒素浸润注射于伤口周围组织中。
思路3：
抗菌治疗，水溶性青霉素G 1 000万～1 200万U静脉滴注，加用甲硝唑2g/d疗效更佳，疗程7d。
思路4：
伤口处理，在应用镇静剂和抗生素1～2h后，在急诊室进行伤口清创，彻底清除坏死组织、异物及脓液，敞开伤口以3%过氧化氢湿敷，在清创前伤口周围浸润注射TIG 1 000U（或TAT 1 000～3 000U），以中和伤口周围的游离毒素，从而避免清创时释放入血。伤口已愈合者一般不需要清创。该患者由于左足底创口感染伴积脓，伤口予以敞开引流、清除坏死组织，并以3%过氧化氢冲洗湿敷。
思路5：
气道的管理，病情严重的破伤风患者应早期行气管切开，以排除气管内分泌物；维持良好的通气功能，预防或减少肺部并发症的发生，这是抢救破伤风成功的关键措施之一。
【问题4】该患者在急诊室经过上述紧急处理后，病情趋于稳定，生命体征平稳，拟转入ICU病房治疗，下一步该注意哪些问题？
思路1：
需安排患者住隔离单间暗室，避免光、声刺激，任何轻微刺激（如光、声、震动、打针、接触或饮水）均可触发患者发作抽搐。
该患者在从急诊室转运到ICU病房的过程中，由于路途颠簸加上搬动的刺激，在ICU病床上即有强烈的抽搐发作，立即加大咪达唑仑的剂量后，患者停止了抽动。在用约束带固定四肢时，发现右前臂淤血肿胀，有畸形，床旁X线平片提示右桡骨骨折，有移位，予以夹板临时固定，择期再行骨折复位内固定术。
思路2：
患者应加强护理，监测生命体征，心电监护注意有无心律失常；加强口腔卫生和照护，防止舌咬伤；勤吸痰，清理呼吸道分泌物，防止胃反流及误吸，特别注意防止肺部感染、肺不张；有高热者给予降温措施；保证营养与维持水、电解质平衡，进食困难者予鼻饲或静脉高营养，能自行进食者予高糖类、高蛋白、高热量、高营养饮食。
该患者入ICU病房后，常规检查发现膀胱位于脐下两指，诊断为尿潴留，予以留置导尿管，分次放出尿液；记24h出入液量，保持患者水、电解质及酸碱平衡。8周后患者痊愈出院。
【问题5】如何预防破伤风的发生，防患于未然？
破伤风的预防主要有：①正确的伤口处理，凡污染严重、创伤深在的伤口均予彻底清创，务必做到清除异物、切除坏死组织、敞开无效腔，创面用3%过氧化氢反复冲洗或湿敷，消除破伤风杆菌生长需要的厌氧环境，这是预防的关键；②主动免疫，注射破伤风类毒素。
1.主动免疫 儿童期注射破伤风类毒素作为基础免疫：首次皮下注射0.5ml，间隔4～6周后再注射0.5ml，第二针后6～12个月再注射0.5ml；以后每隔十年强化注射一次。
如果有开放性外伤，肌内注射类毒素0.5ml，一般于注射后3～7d即可产生足够免疫力，主动免疫副作用小。建立有效免疫抗体后，无须注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。
2.被动免疫法
（1）破伤风抗毒素（TAT）：外伤后尽早注射有预防作用，1 500～3 000U肌内注射，但其作用时间短暂，对有潜在感染的患者，可在1周后追加注射一次。抗毒素易发生过敏反应，若有皮试过敏应按脱敏法注射。
（2）人体破伤风免疫球蛋白（TIG）：是目前最佳的被动免疫制剂，肌内注射250～500U，一次注射后在人体可存留4～5周，免疫效能10倍于破伤风抗毒素。
（黄广建）
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