下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
休克（shock）是各种原因引起机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它不是一个独立的疾病诊断，而是一组临床综合征。低血容量性休克（hypovolemic shock）是外科常见的休克类型，常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起。诊断主要是病因加血压下降。治疗主要是抗休克治疗和对因治疗同时进行。
1.低血容量性休克的诊断要点。
2.休克的现场急救措施。
3.抗休克液体复苏的实施方法。
4.低血容量性休克的整体治疗思路。
5.低血容量性休克的病因治疗。
6.低血容量性休克的监测。
7.休克患者的器官保护。
患者男性，29岁，因“腹部刀刺伤2h”来我院急诊就诊。患者2h前腹部被刀刺伤，腹痛伴出血，送到急诊。既往体健。体格检查：T 37℃，P 132次/min，R 30次/min，Bp 70/50mmHg。神志清醒，烦躁口渴，皮肤湿冷，平卧位，衣物被血渗透。腹部脐左侧可见4cm长伤口，有少量活动出血，速度慢。腹部平坦，轻度肌紧张。身体其他部位未见明显外伤。
【问题1】该患者是否处于休克？如果是，属于哪一型休克？该型常见原因是什么？
患者外伤后出血，血压70/50mmHg，脉搏132次/min，神志清，存在休克。首先考虑低血容量性休克。低血容量性休克的常见病因有：外伤、消化道出血、异位妊娠、产后出血、术后出血等。
休克（shock）不是独立疾病，而是一组综合征，可由多种病因引起。病理生理大致体现在3个层面：①原发疾病；②组织缺血缺氧，从代偿期到失代偿期，机体有一系列表现，主要体现在循环动力学指标的变化；③器官功能受损。休克的诊断主要是有原发疾病，并且出现以血压降低为代表的血流动力学指标的变化。
临床上休克有几种分型方法。常用的是按病因分类，将休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。低血容量性和感染性休克在外科最常见。
【问题2】对这类患者应如何进行应急处理？
外伤是外科急诊常见情况，应根据外伤原因、部位和临床表现作针对性的应急处理。如原因不明，首先应积极维持生命体征的稳定。应即时安慰患者，对家属简单说明和解释，并发出病重通知。
思路1：
本病例为严重腹部开放外伤患者，生命体征不平稳，有休克表现，抢救工作需要争分夺秒。同时进行必要的检查，首先应寻找受伤的原因，对威胁生命的临床表现应考虑优先处理。
此患者休克状态，生命体征不平稳，急诊处置应包括：监测生命体征，开放静脉（两条大口径静脉或者一条中心静脉），积极补充容量，保证气道通畅。在不影响救治的前提下，马上进行必要的辅助检查，包括：血常规、血型、动脉血气分析、出凝血功能。当能维持生命体征相对稳定时，及时安排急诊的影像学检查，腹部超声是简便、快捷、有效的检查手段，争取床边进行，可以提供较多的信息，应为首选。
思路2：
该患者年轻、腹部锐器伤2h，从外部看腹壁有伤口，出血量并非很多，与血压低、心率快等的表现不符，估计有腹腔内出血，需要紧急决策是否急诊行剖腹探查手术。
思路3：
外伤事发突然，伤情可能复杂，要注意排除并存的威胁生命的合并伤，如颅脑外伤致高颅压、颈椎骨折脱位、心脏压塞、张力性气胸等。一般通过体格检查可以大致了解，有可疑之处应进行多学科联合会诊。
【问题3】该患者的初步诊断和依据是什么？
诊断失血性休克，腹部刀刺伤，腹腔内出血。依据是：明确的外伤出血史，患者收缩压低于70mmHg、脉压20mmHg，心率132次/min，神情、烦渴、皮肤湿冷等表现，休克指数＞1.5。
收缩压＜90mmHg或较基础血压下降40mmHg，脉压＜20mmHg是存在休克的表现。休克指数=心率/收缩压。
休克指数：0.5——无休克；1.0～1.5——有休克；＞2.0——严重休克。
【问题4】该患者的液体治疗策略有哪些？
补充血容量是抗此类休克治疗的最重要方面，积极补充血容量抗休克，也称为液体复苏休克。
休克的诊断主要是存在原发疾病，并且出现以血压降低为代表的血流动力学指标的变化。进一步检查结果获得之前，通常可以给予生理盐水或者乳酸林格液输注。非心源性休克，无心脏基础病变者，应积极复苏，在开始的30min内输入500～1 000ml的晶体液。需要大量液体复苏时可以联合应用人工胶体液。根据Hb、红细胞比容（hematocrit，HCT）等估计失血量，判断是否需要输血。但是，外伤患者的出血量很难准确估计，在受伤早期，机体有一定的代偿机制，血压下降可以不明显。在液体复苏前，即使血容量减少，血细胞比容也可没有变化甚至会轻度升高，容易低估出血量。这类患者输血的适应证倾向于放宽掌握。有条件的要在血流动力学监测下进行液体复苏。
血制品种类的输注方式，应根据失血的多少、速度和患者的临床表现确定。一次失血量低于总血容量10%（500ml）者，可通过机体自身组织间液向血液循环的转移而得到代偿，成人的平均估计血容量占体重的7%（约70ml/kg），当失血量达总血容量的10%～20%（500～1 000ml）时，应根据有无血容量不足的临床症状及其严重程度，同时参照血红蛋白和血细胞比容的变化，选择治疗方案。患者可表现为活动时心率增快、直立性低血压，但HCT常无改变。此时可输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品。若失血量超过总血容量20%（1 000ml）时，除有较明显的血容量不足，血压不稳定外，还可出现HCT下降。此时，除输入晶体液或胶体液补充血容量外，还应适当输入浓缩红细胞（concentrated red blood cells，CRBC）以提高携氧能力。原则上，失血量在30%以下时，不输全血；超过30%时，可输全血与CRBC各半，再配合晶体、胶体液及血浆以补充血容量。由于晶体液维持血容量作用短暂，故应增加胶体液或血浆的比例，以维持胶体渗透压。当失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时警惕某些特殊成分如清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子的缺乏，并给予补充。同时还需特别监测血钙浓度和体温。
【问题5】对该患者的整体诊治思路是什么？
休克是临床综合征，治疗原则是抗休克的同时，去除原发病。一旦明确该患者伤情具备手术指征，就应该积极抗休克治疗，补充液体，必要时输血，并尽快实施剖腹探查手术。病因明确，复苏治疗措施合理，但病情无好转时，抗休克、手术去除出血病因应同时进行。
30min内完成了以下措施：开放静脉通路后积极输液，同时完成急诊腹部超声检查，发现腹腔内有大量液性区域，诊断性腹腔穿刺获得的液体是不凝血液。肝、脾、肾脏未见异常。血常规化验回报Hb 74g/L。血压、心率没有明显改善。决定行剖腹探查术。
经过急诊应急处置，向家属进行了简要的病情解释，征得其同意后，患者被紧急转运至手术室行急诊剖腹探查术。术中发现腹腔内大量暗红血液，部分血凝块集中在左上腹。肠系膜下静脉主干几乎横断，持续出血。予结扎处理，控制了出血。进一步探查腹腔，其他脏器未见损伤，结束手术。
术中麻醉情况：气管插管全身麻醉，行直接动脉内置管监测血压，中心静脉穿刺输液及监测，持续监测体温、动脉血气、尿量等指标。手术时间共2h，术中输注液体：乳酸林格液2 000ml、生理盐水1 000ml、浓缩红细胞1 600ml、新鲜冰冻血浆800ml。术中持续使用多巴胺，血压维持在70～90/50～70mmHg，心率100～130次/min，术中尿量80ml。术后带气管插管转运至重症监护病房。
【问题6】患者术后管理的重点是什么？
休克病因去除，实施积极的液体复苏后，治疗的重点转移到预防和治疗内脏器官继发损害。休克最常影响到的器官、系统为循环、呼吸系统，其他如肾、脑、心、胃肠道、肝功能等也会受到影响；与之相对应，在重症监护病房，除了应关注血流动力学指标外，还应对患者的神志、认知状況，动脉血气分析和呼吸机指标、胸片的变化，心肌酶和心电图的监测，血常规，凝血功能，血肌酐及钠、钾离子，肝肾功能及尿量，胃肠道功能的恢复等予以关注。同时，应动态评估患者容量状态，动态监测乳酸、碱缺失等指标，以评估患者预后，必要时监测患者氧供、氧耗，混合静脉血或中心静脉血氧饱和度等组织灌注指标。因为外伤、休克以及手术等侵入性操作，24～48h后还应警惕有无感染迹象。
术后在重症监护室观察治疗过程中，生命体征逐渐平稳。但出现以下问题：术后12h内尿量200ml，血钾 5.5mmol/L，肌酐 255μmol/L。
术后24h拔除气管插管，停用多巴胺。经过适当调整血容量、利尿、纠正酸中毒，降低血钾，避免其他引起肾脏进一步损伤的因素等处理。经过5d治疗，尿量逐渐恢复到1 500ml/d。转运至普通病房，术后9d，康复出院。
【问题7】术后12h尿量200ml，以及血钾、血肌酐的值提示什么问题？
患者可能发生了急性肾损伤。
急性肾损伤的诊断标准为（满足其一即可）：
1.48h内血肌酐升高＞3mg/L（＞26.5μmol/L）。
2.血肌酐水平达到基线水平（已知或推测的7d前水平）的1.5倍。
3.尿量＜0.5ml/（kg·h），持续6h。
【问题8】休克时发生急性肾损伤的原因？应采取什么样处理原则？
因容量不足、血压下降、儿茶酚胺分泌增加使肾的入球血管痉挛和有效循环容量减少，肾小球滤过率明显下降而发生少尿。休克时，肾内血流重分布，并转向髓质，因而不但滤过尿量减少，还可导致皮质区的肾小管缺血坏死，可发生急性肾衰竭。因此，低血容量性休克患者的急性肾损伤原因可包括肾前性和肾性。处理上包括：避免进一步肾损伤（低血压、药物、缺氧、感染等）、血容量动态评估、维持水电酸碱平衡，以及利尿治疗等，必要时积极予肾脏替代治疗。肾前性因素为主时补足血容量后肾功能很快恢复；而急性肾小管坏死导致的急性肾损伤少尿期一般持续1～2周。
【问题9】除了肾功能外，还应重点关注患者的哪些脏器功能？
休克时可能出现的脏器功能障碍见表3-1。
表3-1 休克时可能发生的脏器功能障碍
感染性休克（septic shock）是外科休克的常见类型之一，诊断要点是感染的存在和休克的临床表现。感染性休克的血流动力学和临床表现主要是血压降低和器官灌注不足。治疗原则包括抗休克与抗感染；其中抗休克治疗的原则包括：适当补充血容量、血管活性药物使用、必要时纠正酸中毒。
1.感染性休克的诊断要点。
2.感染性休克的病理生理变化。
3.感染性休克的治疗原则。
4.感染性休克复苏的特殊之处。
65岁女性，因“间断腹痛7d，发热5d”到我院急诊就诊。患者7d前无明显诱因腹痛，右下腹明显，一度自行缓解，后又出现并持续加重。5d前起间断发热，无寒战，体温最高38.5℃。入院前3h觉发冷、全身发抖，体温39.0℃。发病后进食量减少，精神疲倦。既往史：糖尿病史，饮食控制，不规律口服二甲双胍片。体格检查：T 39.0℃，P 130次/min，R 29次/min，BP 75/40mmHg。神志淡漠，呼之能应，反应迟缓，口唇、指端发绀，腹平，右下腹有明显压痛和反跳痛、轻度肌紧张，隐约可及一10cm×10cm左右的包块，边界不清，质软、较固定，触痛明显。
【问题1】该患者是否存在休克，属于哪一类型？
思路1：
患者就诊前有寒战高热，生命体征不平稳，血压80/50mmHg，脉搏130次/min，神志淡漠，皮肤湿冷等表现，提示患者存在休克。临床特点提示病因为严重感染，故诊断感染性休克。
思路2：
老年女性，右下腹痛伴寒战、发热，体征主要集中在右下腹，有局限性腹膜炎表现，考虑腹腔存在严重感染，最常见腹部器官为阑尾、盲肠，但需注意排除妇科疾病。
【问题2】感染性休克的临床表现有哪些？
感染性休克的临床特点是低血压、高热或低体温，以及其他典型的感染症状，伴器官功能障碍（如少尿、酸血症、低氧血症、血小板减少和意识障碍等）。因细菌毒素对微循环影响程度不同，大致分为暖休克和冷休克，详见表3-2，临床常见的是冷休克。
表3-2 感染性休克的临床表现
1.测定方法 患者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平。用手指压迫患者指/趾甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后迅速去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化。
2.结果判定 撤除压力后，局部皮肤颜色由白转红的时间＜2s为正常，试验阴性。由白转红时间＞3s，或呈斑点状发红，试验阳性，说明微循环功能障碍。
3.临床意义 正常为阴性结果。阳性见于各种原因的动脉血液循环障碍，如各种原因的休克、肢体动脉梗阻性病变等。单一肢体阳性，其他肢体、部位阴性，提示该肢体动脉血液减少或中断，如脉管炎等疾病。
【问题3】感染性休克的常见病因有哪些？
由严重感染引发的感染性休克在临床并不少见，常见的感染多来自腹腔、胸腔，但颅内感染、肢体感染等。但糖尿病或免疫抑制剂应用等情况下的少见感染，特别是深部真菌感染，在寻找感染源时不应忽略。腹腔内感染多见于急性阑尾炎、急性胆囊炎、重症胆管炎、肝脓肿、腹膜炎或腹腔脓肿等。胸腔感染、泌尿系统感染、原因不明的脓毒症和导管相关性感染也较常见。
【问题4】急诊对此类患者的应急处理包括哪些内容？
感染性休克的治疗原则是抗休克和抗感染治疗同时进行。
抗休克治疗包括：尽快开放静脉输液通路、补充血容量、必要时给予血管活性药物、争取稳定血压。抗感染治疗除了尽快使用广谱抗生素经验治疗以外，还需要尽早明确是否需要外科治疗。
该患者右下腹可及包块，并且有局限性腹膜炎体征，可能的疾病包括：阑尾炎和/或周围脓肿、盲肠肿瘤穿孔。一般需要外科治疗，至少需引流处理。在抗休克、抗感染药物治疗的同时，争取及时进行包括影像学检查在内的必要检查，明确包块性质，做好手术准备。此患者高龄、合并糖尿病、已发生感染性休克，病情非常危重，需要与家属做必要的沟通交代。
【问题5】患者经过输液等治疗后，血压仍不上升或者不稳定，此时应进行哪些相应处理？
对于抗休克治疗效果不佳者，估计单纯补充液体尚不能维持容量，此时应及时输注胶体，包括：羧甲淀粉（代血浆）、白蛋白等，以提高患者的胶体渗透压。同时，应检测血生化项目，特别需要注意血钠浓度以及酸碱度改变。
此患者有糖尿病，出现腹部症状后7d没有得到有效的治疗，需要考虑有无合并酸中毒。
在急诊开放静脉通道，输注乳酸林格液及亚胺培南1g，微量输液泵静脉滴注多巴胺10μg/（kg·min）控制血压到90/60mmHg。腹部超声提示：右下腹液性暗区，范围7cm×7cm，提示阑尾周围脓肿。血常规：白细胞18×10
9
/L，中性粒细胞百分比89%，镜检有核左移。血生化：血钠133mmol/L，
12.4mmol/L，血糖18.5mmol/L。
【问题6】该患者诊断及依据是什么？下一步处理原则是什么？
初步诊断阑尾周围脓肿。诊断依据：老年女性，右下腹痛、发热病史，体征主要在右下腹，符合阑尾炎病史特征。病程已7d，局部有形成包块，超声提示局部液性区，既往有糖尿病史，考虑阑尾周围脓肿。患者属于免疫力较弱的群体，这也是病情发展成感染性休克的原因之一。
感染性休克治疗的关键是抗休克同时抗感染，引流脓肿是当务之急。可以采用剖腹探查，清理脓肿后置管引流。在具备相关微创技术的单位，对于液化比较完全、分隔不明显的脓肿，可以采用超声引导下穿刺引流等方法。
患者有糖尿病，发病后进食量减少，有明显的感染表现，血钠偏低、血二氧化碳结合力下降，合并有中度的代谢性酸中毒。因此需要输注5%碳酸氢钠250ml。
完善知情同意手续后，行超声引导下脓肿穿刺引流术。术中引流出80ml黄褐色脓液。引流后患者收住重症监护病房，面罩吸氧5L/min、进行心电图、动态有创血压和中心静脉压监测。血管活性药物由多巴胺改为去甲肾上腺素维持，持续泵静脉滴注0.1μg/（kg·min）。生命体征稳定在心率110次/min，血压90/60mmHg，中心静脉压（CVP）9cmH 2 O。动脉血气分析：pH 7.35，PaO 2 70mmHg，PaCO 2 35mmHg，乳酸1.8mmol/L，碱剩余3mmol/L，碳酸氢根22mmol/L。
【问题7】下一步如何治疗？
该患者感染源得到控制后，下一步应继续抗休克治疗。感染性休克的病理生理过程中，因为毒素和大量炎性介质的释放导致血管扩张，导致血容量的相对不足，但程度不如低血容量性休克显著。所以，治疗中应注意适度扩容。另外，该患者是老年女性，要避免过度扩容导致的心脏超负荷。患者CVP 9cmH 2 O，显示不存在严重血容量不足，所以不需要过分补充血容量。急诊开始已经给予多巴胺改善休克状态，治疗后血压和心率已有改善，但尚未完全缓解，需要继续使用血管活性药物维持血压。多巴胺的常用剂量是2.5～10μg/（kg·min）。因为患者心率快，且多巴胺可以增加患者发生快速型心律失常的风险，因此在有中心静脉通路的情况下，改为去甲肾上腺素持续泵入。
临床上还应结合CVP、平均动脉压、尿量、乳酸、中心静脉血氧饱和度等指标的动态变化，评估是否需要继续容量复苏。必要时结合床旁超声心动图、漂浮导管、PICCO监测等手段谨慎评估患者容量和心脏功能等，以选择是否加用强心药（如多巴酚丁胺）。
抗感染方面，虽然腹腔内脓肿已经引流，但是抗感染药物还需要持续使用。先根据经验用药，待血培养、腹腔脓液培养结果报告出来后再作必要调整，行抗生素降阶梯疗法。同时，患者合并糖尿病，在严重感染时可使用胰岛素控制血糖。
同时，应注意感染性休克的其他支持治疗：如适当的呼吸支持、血液制品的输注、深静脉血栓和应激性溃疡的预防、营养支持等。
中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。CVP正常值为5～10cmH 2 O。其临床意义：
1.＜5cmH 2 O 血容量不足。
2.＞15cmH 2 O 心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。
3.＞20cmH 2 O 充血性心力衰竭。
次日，患者循环逐渐趋于稳定，但同时出现轻度ARDS，以及尿少、肌酐升高等急性肾损伤表现，同时有肝功能损伤等多器官功能损伤表现。经过无创通气、床旁肾脏替代治疗、护肝等治疗，患者病情趋于稳定，6d后转回普通病房。
（匡 铭）
[1] 陈孝平，汪建平，赵继宗.外科学.9版.北京：人民卫生出版社，2018.
[2] 葛均波，徐永建，王辰.内科学.9版.北京：人民卫生出版社，2018.
[3] TOWNSEND C，BEAUCHAMP RD，EVERS BM，et al. Sabiston Textbook of Surgery. 20th ed. Philadelphia：Elsevier，2017.