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下咽是口咽的延续部分，始于咽会厌皱襞，止于环状软骨下缘，并与颈段食管入口相连，相当于C 3～6 水平，由梨状窝、环后区和咽后壁三个亚区构成。前方紧邻喉部，与其共同构成咽喉结构，主要功能有呼吸、刺激引起咳嗽、吞咽和发音。
下咽癌是头颈部少见的恶性肿瘤，其发病率不足头颈部恶性肿瘤的3%。以男性为多见，男女之比为（2～3）∶1。平均发病年龄60～65岁。发病与烟酒的消耗量呈显著正相关。过量酗酒和每天吸烟超过40～60支的人群的发病率是无此嗜好人群的35倍。肿瘤发生亚部位中梨状窝占60%～70%，咽后壁占25%～30%，环后区占5%。
由于上消化道受共同的生活习惯和环境因素影响，下咽癌患者发生上消化道/呼吸道第二原发性肿瘤的概率为1/4～1/3。病理以鳞状细胞癌为主，未分化癌、腺癌少见，偶见肉瘤及黑色素瘤。鳞状细胞癌以中分化及低分化最常见。下咽癌侵袭性强，具有弥漫性局部播散、早期淋巴结转移及较高的远处转移率等特点，颈部（Ⅱ～Ⅴ区）及咽后淋巴结均为常见的淋巴结转移区。
（1）详细询问患者的发病过程和喉部刺激症状及发声、吞咽功能改变的相关病史，诊疗经过，目前状况等，询问患者呼出气体有无异味或恶臭。
（2）间接喉镜观察下咽肿瘤生长部位、累及范围、有无合并坏死及声带活动情况，同时间接鼻咽镜检查鼻咽部颈部淋巴结的部位、大小、活动度、疼痛、压痛、是否侵犯皮肤及喉摩擦音是否消失。
（3）内镜、下咽部及颈部MRI或CT等影像学检查，明确局部病灶大小及侵犯范围，并获取病理诊断和肿瘤预后相关分子标志物检测。
（4）胸片或胸部CT、腹盆腔超声或CT、骨扫描等，除外远处转移。
（5）食管镜、气管镜检查除外第二原发性肿瘤。
（6）询问是否有其他内科合并症。
（7）明确分期和一般状况评估。
（8）早期病变可选择手术治疗或放疗。
（9）中晚期病变经多学科联合会诊，制订治疗方案。
（10）治疗后进行疗效评价，给予患者治疗后随诊指导建议，定期随访。
（1）下咽分为环后区、梨状窝和咽后壁三个亚区。
（2）下咽癌容易合并感染、坏死，如有深溃疡形成，侵蚀血管，大出血致窒息。局部晚期肿瘤挤压气道，导致呼吸困难等情况，危及生命，医护人员应有预知能力，告知和提醒患者可能发生的严重后果并采取积极预防措施。
（3）MRI检查能够较好地显示肿瘤侵犯的范围和颈部淋巴结转移状态，应该特别关注咽后淋巴结是否有转移。内镜检查能够帮助确定肿瘤范围和有无坏死及声带活动情况。
（4）下咽癌绝大多数（约95%）为鳞状上皮癌，治疗时需要获取病理诊断。
（5）治疗原则是最大可能地提高肿瘤局部控制率和患者生存率，尽量降低治疗手段对喉功能的损害程度。
（6）早期病变（T 1 N 0 和部分T 2 N 0 ）患者可以首选根治性放疗或保喉的手术治疗。
（7）可手术治疗但需要行全喉切除的局部晚期下咽癌选择诱导化疗和同期放化疗或同期放化疗等保留喉功能的治疗手段为首选，治疗失败后行手术挽救治疗或计划性术前同期放化疗。不能手术切除的局部晚期病变以诱导化疗+同期放化疗或同期放化疗作为治疗手段。
（8）以调强放疗为基础的同步化疗或靶向治疗±手术挽救是局部晚期下咽癌的主要综合治疗手段。
（9）治疗后定期复查，及早发现治疗失败情况，观察记录放疗晚期并发症并指导功能锻炼。
患者，男，59岁。因“进食咽部异物感8个月，痰中带血丝2个月”就诊。
患者8个月前无明显诱因出现进食咽部异物感，逐渐发展为进食哽塞感，但可正常吞咽食物，无声音嘶哑、喝水呛咳、呼吸困难、发热等，近2个月出现吞咽疼痛，伴痰中带血。
查体：一般情况中，KPS评分80分，身高170cm，体重70kg，左颈Ⅲ区可触及直径约4.0cm的肿大淋巴结，质中，活动欠佳，无压痛。间接喉镜检查见下咽左梨状窝菜花样肿物，肿物上界达会厌尖水平，向前推挤披裂会厌皱襞，喉内结构窥及不满意。
下咽位于消化系统和呼吸系统的分界区域，相关的临床症状也由此引发，即咽部异物感、呼吸或其他刺激引起咳嗽、吞咽疼痛或困难和发音障碍。
根据肿瘤的大小和侵犯解剖亚区，以上4类症状的出现时间也不同。梨状窝病变起病比较隐匿，早期病变不易发现，环后区病变通常会累及喉部结构，较早出现发音改变。咽后壁肿物容易沿咽后壁向上向下生长，累及食管入口或颈段食管时易出现吞咽困难。早期患者可以出现咽部异物感、咽痛、咳嗽，晚期患者会出现声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、呼吸困难，肿瘤坏死合并感染时呼出气体有异味或恶臭味，肿瘤有深溃疡时有大出血的危险。下咽癌出现颈部淋巴结转移概率高，有时原发灶较小，会出现颈部肿大淋巴结，就诊时60%～80%出现同侧颈部淋巴结转移，40%对侧有隐匿的转移灶。最常见的淋巴结转移区域为邻近下咽/喉的Ⅱ区和Ⅲ区。
1.早期症状 约占所有就诊患者的40%，以咽异物感、咽痛、咳嗽为主。
2.局部晚期症状 约占所有就诊患者的40%，以声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、呼吸困难为主。其中吞咽困难是环后区和颈段食管癌的常见症状，需鉴别。
3.颈部淋巴结转移 概率较高，最常见的淋巴结区域为Ⅱ区和Ⅲ区。
4.合并症状 通常合并肿瘤坏死、感染，如有深溃疡形成，有大出血可能。肿瘤巨大时，压迫和堵塞气道，可导致呼吸困难。
门诊接诊患者后，首先要进行仔细查体，包括颈部淋巴结触诊、间接喉镜、初步评估肿瘤的侵犯范围和颈部淋巴结转移状态。影像学检查主要采用MRI和/或CT，用于明确肿瘤分期和区域淋巴结转移状态，鼻咽喉内镜检查可帮助明确肿瘤的部位、与周围组织的关系及黏膜面侵犯的范围。特别是在吹气状态，将梨状窝充气扩张，咽后壁和环后区分开，能够较好地判断肿瘤是位于环后区还是咽后壁、梨状窝黏膜受侵的情况及与食管入口的关系。同时还可获取肿瘤组织送病理检查。全身检查主要评估肿瘤是否存在全身其他部位转移，有胸片或胸部CT、腹部超声、骨扫描等。晚期病变有时还需要结合气管镜来评价肿瘤的侵犯范围。尽管PET/CT敏感性较高，但目前并非下咽癌分期的首选检查。此外还需要食管镜检查除外食管/胃等部位的第二原发性肿瘤。常规的血液学检查包括血常规、血生化、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）及甲状腺功能等。
间接喉镜检查方法：
1.患者取坐位，双腿并拢，距离检查者25～40cm，将额镜对准光线，焦点调至咽后壁。
2.嘱患者张口、伸舌，左手拇指、中指以无菌纱布裹住舌前尖部，夹住后将其轻轻拉出至门齿外。以右手持间接喉镜，将喉镜镜面加温，检查者用手背试其温度是否过热。温度合适后将其经患者左侧口角使镜面与舌背平行放入，达口咽时以镜背将软腭与腭垂推向后上方，与地面成45°角，依次观察舌根、舌扁桃体、会厌、喉咽后壁、喉咽侧壁、会厌舌面及游离缘、杓状软骨及两侧梨状窝等处（图6-1）。
图6-1 间接喉镜检查
A.正面观；B.侧面观；C.声门区镜下表现。
3.嘱患者发“yi”声，使会厌上举，观察会厌喉面、杓会厌襞、杓间区（位于两侧杓状软骨之间）、环后区、室带与声带及其闭合情况，发音时声门是闭合的。注意各处有无黏膜充血、肿胀、增厚、溃疡、出血、瘢痕、肿瘤形态和侵犯范围及分泌物等。
4.嘱患者发“yi”声和吸气时，观察声带内收和外展及杓状软骨运动是否正常，并通过声门可见声门下区及部分气管环。如未发现声门以上异常但存在声带运动障碍，应注意声门下区有无肿瘤及环杓关节疾病。
5.整理检查器械，洗手并记录，向患者交代检查结果。
间接喉镜检查注意事项：
1.对舌体厚短、舌系带过短、会厌过长或呈婴儿型患者，检查较为困难；幼儿检查也多不易成功；喉前连合处的病变尤易被忽视。凡间接喉镜下不能查清的患者均应行直接喉镜（如电子鼻咽喉镜）检查。
2.间接喉镜中所见的影像为喉部的倒像，即喉镜中所示的前部实为喉的后部，但左右并不颠倒。
3.喉镜中影像呈椭圆形，所示声带、声门及其他组织均为实际长度的2/3；喉部黏膜颜色与射入光线的强弱有关，强光常使充血的黏膜颜色如正常或更浅。
4.勿碰及咽后壁和舌根，以免导致患者恶心而影响检查。对咽反射敏感者，可先用1%丁卡因液喷雾咽部2～3次，黏膜表面麻醉后进行检查。丁卡因总量不超过60mg，注意观察反应，以防发生意外。
5.检查结束后应在咽部表面麻醉的麻木感消失后再进食，以免发生烫伤、误咽等意外。
6.若会厌不能举起，声门不能全部窥见时，可在表面麻醉下先用喉卷棉子向前钩起会厌检查，或行咽喉部内镜检查。
1.下咽癌通常沿黏膜下侵犯较广的范围，MRI能够较好地显示肿瘤侵犯范围，应作为分期的首选手段。
2.由于下咽和喉部结构在正常状态时经常处于相互贴临状态，MRI图像在显示是否侵犯咽后壁和喉部结构时不易区分，喉镜检查能够在咽部充气状态下观察，有助于判断肿瘤侵犯，内镜检查应成为必要手段之一。
3.下咽癌容易出现颈部淋巴结转移，临床上发现70%的患者有颈部淋巴结转移。临床颈部淋巴结转移阴性的患者，仍有17%～56%的病理阳性率。发生在咽后壁和梨状窝部位的肿瘤还容易出现咽后淋巴结转移，申请检查时扫描范围需要包括咽后淋巴结区域。
4.下咽癌远处转移概率高，治疗之前需要除外远处转移情况，肺和骨是较为常见的部位。
5.下咽癌患者病程中合并第二原发性肿瘤的概率为1/4～1/3，最常见的为食管癌，对于下咽癌患者，常规要求行食管镜和胃镜，以除外第二原发性肿瘤。
该患者在门诊进行了下咽增强MRI（图6-2）、鼻咽喉镜（图6-3）、胃镜、支气管镜、颈胸CT、心电图、腹部超声及血生化、血常规等检查。
下咽MRI：下咽后壁可见长约4.4cm弥漫增厚软组织影，最厚处约1.8cm，脂肪抑制T 2 WI呈稍高信号，T 1 WI呈等信号，增强扫描明显强化，病变向上达口底水平，向下达声门上区，椎前筋膜局部略厚。扫描范围内双颈可见肿大淋巴结，主要位于Ⅱ区和Ⅲ区，左颈大者最大径1.5cm×1cm，右颈可见直径约1cm淋巴结，伴中央坏死，口咽未见异常。所见双侧甲状腺未见明确异常信号。
鼻咽喉镜：口咽双侧扁桃体略肿大。舌根部淋巴滤泡略增生。下咽后壁偏左侧可见菜花样肿物（活检3块），病变上界达会厌尖水平，向下达左侧梨状窝尖部，未侵及到食管入口。左侧梨状窝外侧壁黏膜充血，可疑有癌变。环后区及右侧梨状窝黏膜基本光滑。喉部结构完整，双侧披裂对称，未见明显侵及。双侧声带活动正常。
活检病理：（下咽）低分化鳞状细胞癌。
分子病理：鳞状细胞癌，表皮生长因子受体（EGFR）（+++），血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）（VEGF）（+）。
胃镜、支气管镜、胸部CT、超声及血生化、血常规均正常。
图6-2 下咽癌MRI表现
A.轴位T 1 WI增强，可见病灶（箭头）；B.冠状位T 1 WI增强，可见病灶（箭头）；C.矢状位T 1 WI增强，可见病灶（箭头）。
图6-3 下咽癌鼻咽喉镜表现
A.喉和下咽，可见病灶（箭头）；B.下咽后壁和环后区；C.声门区。
下咽癌确诊主要依靠活检或手术获取病理证实。
2018年1月起，国际上采用第8版美国癌症联合会（AJCC）分期（附录），与第7版分期的区别在于颈部淋巴结分期中新增加了包膜外侵，出现包膜外侵原来的N分期增加1级，如同侧小于3cm淋巴结，但有包膜外侵，原来N分期为N 1 ，现在分期为N 2 。对于包膜外侵的定义，一般以手术后的病理为准，淋巴结内转移癌细胞突破纤维膜进入周围组织。然而大部分头颈部肿瘤治疗以非手术治疗为主，临床分期判定淋巴包膜外侵需要有明确的周围组织侵犯，如查体发现淋巴结侵犯皮肤、周围肌肉/器官，或出现颅神经、臂丛、交感干或膈神经的损伤等，并且需要影像上确认。
根据患者的分期检查和分期标准，目前诊断为：下咽低分化鳞状细胞癌；侵犯下咽后壁、左侧梨状窝、椎前筋膜；双侧Ⅱ、Ⅲ区淋巴结转移；T 4b N 2c M 0 （2018年AJCC第8版）。
根据下咽的解剖结构和功能及下咽癌的临床表现，需要鉴别的疾病如下。
1.咽炎及咽喉官能症
上呼吸道感染或咽部炎症时会出现声音嘶哑、咽部不适、咽痛等症状。间接喉镜和内镜检查无下咽部肿物发现。血常规检查可能会有白细胞或淋巴细胞数量和比例的改变。
2.喉咽肿瘤
患者常被误诊为咽炎或咽喉官能症，凡咽部症状持续，应做间接喉镜检查，必要时行钡餐食管下咽造影，以排除恶性可能。
3.喉部肿瘤
喉和下咽紧邻，早期喉癌的主要临床表现为声音改变，晚期肿瘤临床症状与下咽相似，鉴别诊断需要内镜和影像学检查，明确肿瘤部位。
4.颈段食管癌
早期症状主要是进行性吞咽困难，晚期累及下咽时症状与下咽癌相似，下咽癌需要明确是否有颈段食管受侵，颈段食管癌也需要明确是否累及下咽。下咽癌和食管癌有时互为第二原发性肿瘤。
5.颈部淋巴结反应性增生
是最常见的颈部淋巴结肿大的病理改变，常见于感染性疾病。需要避免将下咽癌转移淋巴结误诊为淋巴结反应性增生（炎性淋巴结）。
6.颈淋巴结结核
下咽癌容易出现颈部淋巴结转移，当下咽部肿瘤小且比较隐匿时，颈部转移淋巴结易被误诊为淋巴结结核，应根据有无接触史、其他部位结核及午后低热、盗汗等结核中毒症状，加以鉴别和排除。因颈部肿块就诊时，必须详查鼻咽、口咽、下咽、喉及食管等处。
表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）是一种膜受体酪氨酸激酶，通过多种途径引起细胞的增殖，促进肿瘤新生血管形成，促使肿瘤细胞转移。在头颈部鳞状细胞癌中，EGFR经常是过表达的，与预后呈负相关。2006年Bonner研究将424例局部晚期头颈肿瘤患者随机分为EGFR抑制剂（cetuximab）与放疗联合使用组和单纯放疗组，放疗联合cetuximab与单纯放疗比，5年总生存率从36.4%提高到45.6%。毒副反应方面，除了痤疮样皮疹和输液反应外，3度及以上毒副反应的发生率两组间无明显差异。
该患者住院后经过多学科联合查房讨论，诊断为下咽低分化鳞状细胞癌，侵犯下咽后壁、左侧梨状窝、椎前筋膜，可疑侵犯甲状软骨、气管膜部，伴双侧Ⅱ、Ⅲ区淋巴结转移，T 4b N 2c M 0 （2018年AJCC第8版），ⅣB期。
治疗决策需要综合患者的肿瘤分期、有无紧急手术情况（大出血和呼吸困难等），以及患者的身体条件和治疗意愿。
下咽癌治疗的目的是提高患者生存率和喉器官功能保全率。肿瘤分期是治疗决策的主要考虑因素，该患者为不可手术切除病变。
不可手术病变包括目前手术技术条件下，不易获得阴性切缘的病变及肿瘤侵犯范围广泛，通过手术切除不能使患者在生存或局部控制上获益和导致器官功能严重受损或丧失的情形。当然，对某一具体的患者而言，这些情况并不是手术的绝对禁忌证。
对下咽癌而言，T 4b 肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉，或累及纵隔结构或向上侵犯鼻咽和颅底等属于不可手术切除的情形。
对不可手术切除的局部晚期患者，目前常规分割照射联合高剂量单药顺铂化疗是局部晚期患者的标准治疗手段。尽管该患者肿瘤组织EGFR（+++），有选择使用EGFR抑制剂治疗的指征，但RTOG 0522研究结果表明同期放化疗+西妥昔单抗并不优于同期放化疗，2014年长期随访结果也未能证实同期放化疗基础上增加抗EGFR靶向治疗药物可以进一步提高疗效。
根据肿瘤分期和患者意愿，确定初步治疗方案为调强放疗联合同期顺铂化疗，同期顺铂100mg/m 2 ，每3周1次。放疗期间，给予营养支持、保护咽部黏膜和颈部皮肤等。在放疗中期（50Gy）时评价疗效，决定行根治性放疗还是放疗联合手术。
预知和预防大出血/窒息发生的可能性和采取相应的防范措施，并与患者进行沟通和签署知情同意书。原发肿瘤巨大，破坏和占据喉腔，挤压气道，导致呼吸困难者，必要时先行气管切开。
放疗前需要口腔处理，待修补坏牙和拔除残根和洁齿等口腔处理完成后1～2周、创面愈合后开始放疗。
处理严重内科合并症，治疗已经存在的肿瘤合并感染、出血等情形，纠正治疗前存在的营养不良状态，做好营养支持准备工作。针对高危营养风险的患者，可置入鼻饲管、空肠营养管，或行胃造瘘，其中胃造瘘效果更优。
常规放疗技术照射野的设计方案如下。
1.两侧面颈联合野对穿照射+下颈锁骨上野垂直照射，此种方案适合颈部较长、病变相对较小、颈部淋巴结不在分野部位、肿瘤未累及食管的患者。
2.两侧对穿照射大野。这种方案适用于颈部短粗、原发肿瘤较大、侵犯食管入口或颈段食管或颈部有较大转移淋巴结的患者，可以避免因面颈联合野下界与原发肿瘤安全距不够或在原发肿瘤上分野及原发肿瘤剂量不够或不确定的情况发生。
3.面颈联合野下界设置在环状软骨下缘时，距肿瘤下界能够满足2cm安全距离的要求。肿瘤剂量在D T 36Gy后，避开脊髓，后颈电子线补量，脊髓以前范围继续用X射线照射至D T 60Gy时缩野至肿瘤区，推量到70Gy。由于下咽部有肿瘤，为了避免面颈联合野与下颈切线野衔接时造成的脊髓剂量重叠，在面颈联合野脊髓部位设置脊髓挡块。
放射剂量根据治疗目的决定，原发肿瘤/阳性淋巴结根治性放疗通常给予70Gy，原发肿瘤邻近区域、阳性淋巴结区域及邻近区域给予60Gy，颈部预防区给予50Gy。术前放疗需要给予原发肿瘤50Gy。
相比于常规放疗技术，IMRT技术具有物理剂量分布的优势，可提高肿瘤局部控制率并减少正常组织损伤，是主流放疗技术。
如果患者接受了诱导化疗，靶区应该按照化疗前的侵犯范围来确定。
1.大体肿瘤（GTVp） 临床检查和CT/MRI等影像学检查及内镜、间接喉镜检查获得原发肿瘤信息。特别指出，内镜检查和间接喉镜检查对发现黏膜病变非常重要，有时由于病变表浅，CT/MRI可能无阳性发现。内镜检查和间接喉镜检查对确定GTV的位置非常有帮助，有些首先以原发不明颈转移癌诊断的患者，经过内镜和间接喉镜检查最终发现是下咽癌，尤其是内镜下的窄带光成像（narrow band imaging，NBI）对发现隐匿病灶有帮助。
2.阳性淋巴结（GTVnd） 阳性淋巴结的定义为CT/MRI检出的最短径大于1cm的淋巴结，或最短径虽不超过1cm，但淋巴结有明显坏死、环形强化等影像学表现，临床可判断为阳性淋巴结，或超声引导下穿刺细胞证实。对于梨状窝外侧壁和咽后壁肿瘤而言，需要特别关注是否有咽后淋巴结（rourveier lymph node，RPN）转移。
3.高危区（CTV1） 包括大体肿瘤邻近的亚临床区域和转移淋巴结区域及相邻淋巴结区域。关于大体肿瘤的CTV，2018年发表了头颈鳞状细胞癌CTV-P勾画的国际共识，推荐的头颈部鳞状细胞癌CTV勾画原则为5mm+5mm，即GTV外5mm给予70Gy照射，GTV+5mm+5mm，同时利用解剖屏障加以修饰，这个区域给予60Gy照射。但在这个共识中，强调了下咽癌不合适这个原则，需要更大的CTV范围。目前认为，GTV到60Gy的距离不能小于2cm。下咽癌的淋巴引流区包括Ⅱ～Ⅴ区，以及咽后淋巴结区域，根据原发灶的期别和颈转移淋巴结的期别决定淋巴引流区的危险性。除T 1 N 0 M 0 的梨状窝癌以外，同侧咽后淋巴结区域应该包括在CTV内。对侧N 0 时，对侧Ⅱ区上界可以只到C 1 横突水平。
4.低危区（CTV2） 指可能出现淋巴结转移的区域。
5.CTV1和CTV2的范围应根据淋巴结的多少和转移淋巴结部位、大小适当调整。
6.具体靶区定义和处方剂量见表6-1。
表6-1 不同期别下咽癌推荐的参考靶区定义及剂量
续表
注：IN，同侧；CN，对侧；RPN，咽后淋巴结；GTV，肿瘤区；CTV，临床靶区；LN，淋巴结。
IMRT处方剂量同常规放疗。本患者IMRT计划见图6-4。
图6-4 患者放疗靶区和计划剂量分布
A.轴位；B.矢状位；C.冠状位。
剂量限制建议：脊髓最大剂量PRV≤40Gy；脑干最大剂量PRV≤40Gy；单侧腮腺50%体积接受剂量≤30Gy；早期病变腮腺50%体积接受的剂量<20Gy，对于两侧淋巴结转移不同的情况，双侧腮腺限制剂量可以不同；下颌骨最大剂量≤60Gy；臂丛神经<60Gy；气管造瘘口≤50Gy。对于术后放疗的患者，有下列情况者，应加量至60～66Gy：明显的声门下侵犯、急诊造瘘、Ⅵ区淋巴结结外侵犯、切除边缘接近或阳性。
1.下咽癌的综合治疗 对于局部晚期下咽癌，综合治疗（放疗+手术）的疗效要好于单纯放疗或手术，尤其是对于T 4b 病变的患者，因不可手术完整切除，一般这部分患者均行放疗或放化疗。对于T 4a 患者，尽管同期放化疗可以作为一个治疗选择，但大多数患者由于肿瘤侵犯广泛，即使接受了根治性同期放化疗，也不能达到完全缓解，需要手术挽救的概率高，但接受根治性治疗的患者挽救手术后并发症高，特别是咽瘘的发生率大于50%。所以对于T 4a 的患者，NCCN指南推荐先行手术治疗，术后再给予放射治疗或同期放化疗，有学者推荐先行术前放疗或放化疗，在D T 50Gy时评价疗效，如果肿瘤消退明显，提示肿瘤对放疗敏感，可继续放疗至根治剂量，这样，部分患者能够获得保留喉的长期生存率；如果肿瘤消退不满意，明显残留，提示肿瘤对放疗/放化疗不敏感，此时需要考虑手术介入。
2.放疗第二计划的情形 对于局部晚期或颈部淋巴结巨大者，治疗过程中，原发肿瘤和/或颈部淋巴结缩小明显，肿瘤的相对位置发生改变，使得原有靶区不能很好地涵盖肿瘤，或正常组织/危及器官受到超量照射，需要行第二次治疗计划，尽可能使肿瘤获得所需要的治疗剂量，正常组织和危及器官获得最佳保护。
肿瘤对治疗的反应。
每周1次对患者进行查体，评估原发肿瘤和转移淋巴结大小的变化情况。D T 50Gy左右对肿瘤进行中期影像学评价。如果原发肿瘤或颈部淋巴结消退明显，导致肿瘤位置改变和/或外轮廓改变明显，影响剂量分布，需要重新定位和第二次计划。
该患者治疗中复查MRI（图6-5）和鼻咽喉镜（图6-6），均提示肿瘤消退明显，接近完全缓解，因此经多学科查房讨论，决定该患者继续放疗至根治剂量。
图6-5 下咽癌放疗中MRI表现
A.轴位T 1 WI增强；B.冠状位T 1 WI增强；C.矢状位T 1 WI增强。
图6-6 下咽癌放疗中（50Gy）鼻咽喉镜表现
A.喉和下咽；B.下咽后壁和环后区。
正常组织对放疗的反应（毒副作用）包括非血液学毒性和血液学毒性两方面。
非血液学毒性包括照射范围内的皮肤、黏膜、口腔味觉、吞咽疼痛、喉部水肿及肝、肾功能等。
血液学毒性包括血红蛋白、白细胞、血小板等变化。
治疗疗效和毒副作用。患者治疗结束后，应告知患者和家属是否有肿瘤残存，以及正常组织损伤严重程度评估、是否会有喉水肿的可能和预防，以及紧急情况下处理措施。
随访。告知患者治疗后2年内每3个月复查1次，2～5年内每半年复查1次，5年以后每年复查1次。
早期病变，包括大多数T 1 N 0 和部分T 2 N 0 （适合保留喉功能的部分喉下咽切除的患者），治疗原则可选择。
（1）根治性放疗，达到完全缓解者，观察；有肿瘤残存者，行挽救性手术，如有必要加行颈清扫。
（2）部分喉下咽切除+同侧或双侧颈清扫。无不良预后因素者可观察。有不良预后因素者根据情况接受以下选择（不良预后因素：淋巴结包膜外受侵，切缘阳性，pT 3 /T 4 ，N 2 /N 3 ，外周神经受侵，脉管瘤栓）：①淋巴结包膜外受侵和/或切缘阳性者，术后同期放化疗（1类证据）；②切缘阳性者，如再次手术能够获得阴性切缘则再次手术或行术后放疗/放化疗；③其他预后不良因素：术后放疗或者同期化放疗。
需要全喉切除的中晚期病变，包括需要行全喉切除的部分T 2 N 0 及T 1 N+；T 2～3 任何N。2019年NCCN指南治疗原则可有以下选择。
（1）先诱导化疗2～3周期，根据对诱导化疗的反应进行后续治疗。
1）原发灶完全缓解者，根治性放疗（1类证据）或同期放化疗（2B类证据），放疗后颈部有残存行颈清扫；颈部临床评价无残留者，治疗后4～8周评价临床疗效，阴性者观察，影像学评价阳性者行选择性颈清扫。
2）原发灶部分缓解者，选择同期放化疗（2B类证据），同期放化疗后达到完全缓解者，观察；同期放化疗未达完全缓解者行挽救手术；行手术治疗，术后根据病理特征，决定行术后放疗或放化疗。
3）原发肿瘤小于部分缓解者，接受手术治疗，术后根据病理特点选择进一步治疗方案：无不良预后因素者，接受放疗；有淋巴结包膜外受侵和/或切缘阳性者，术后同期放化疗（1类证据）；有其他不良预后因素者，术后放疗或同期放化疗。
（2）全喉切除+包括Ⅵ区的颈清扫。术后根据有无不良预后因素，选择观察/术后放疗或同期放化疗。
（3）同期放化疗。通常选择单药顺铂作为同期化疗方案。根据同期放化疗的疗效进行后续治疗。
1）原发灶完全缓解，颈部临床评价完全缓解者，治疗后评价（CT/MRI）。无残留病灶者，观察；有残留病灶者，行选择性颈清扫。
2）原发灶完全缓解，颈部有残留者，行颈清扫。
3）原发灶残存者，行挽救手术+必要时颈清扫。
（4）进入临床试验。
局部中晚期，包括可手术切除T 4a 任何N，治疗原则可有以下选择。
（1）手术切除+颈清扫，术后根据不良预后因素选择放疗或同期放化疗。
（2）先诱导化疗（3类证据），根据诱导化疗的疗效，选择后续治疗，参考本章相关内容（需要全喉切除的中晚期病变选择诱导化疗者的后续治疗选择）。
（3）同期放化疗（3类证据），参考本章相关内容（需要全喉切除的中晚期病变选择同期放化疗者的后续治疗选择）。
（4）进入临床试验。
接受同期放化疗或诱导化疗后接受同期放化疗或放疗患者，疗效评估和后续处理。
治疗结束后4～8周进行临床疗效评估。
（1）如果原发灶残存、稳定或进展，采用影像学检查评估肿瘤的范围或远处转移情况，CT/MRI检查或PET/CT检查，确定肿瘤残存或进展，手术切除残存肿瘤和颈部淋巴结。
（2）如果有效，可以选择下面两种方式评估肿瘤范围和远处转移情况。
1）最少要在治疗后12周，采用FDG PET/CT，根据CT/MRI/及PET/CT提示的颈部淋巴结状态决定后续处理：没有淋巴结或小于1cm，PET/CT阴性，观察；淋巴结小于1cm，PET/CT阳性，或淋巴结大于1cm，PET/CT阴性，可以根据超声引导下细针穿刺细胞学证实或根据淋巴结消退速度由患者和医生充分沟通，考虑继续观察或行颈部淋巴结切除；淋巴结大于1cm，PET/CT阳性，行颈清扫。
2）治疗结束后第8～12周时，采用增强CT/MRI评估肿瘤和颈部淋巴结状况。影像学检查阴性，观察；影像学检查阳性，行颈清扫或在12周时行PET/CT检查，根据上述PET/CT结果和淋巴结状态决定后续处理。
术后不良预后因素包括：T 3/4 ；N 2 及以上；切缘安全距离<5mm；切缘阳性，淋巴结包膜外受侵；脉管瘤栓；肿瘤侵及脉管、神经，分化差等。其中淋巴结包膜外受侵和切缘阳性/安全距<5mm是术后同期放化疗的指征。
肿瘤的发生及恶性发展过程不仅由肿瘤细胞自身决定，还与肿瘤微环境中多种负性免疫调控因素密切相关，其中T细胞自身的抑制性共受体（即免疫检查点）备受关注。特别是细胞毒性T淋巴细胞抗原4（cytotoxic T lymphocyte，CTLA-4）和程序性死亡蛋白1（programmed cell death protein-1，PD-1）为主要的T细胞免疫检查点，目前临床免疫治疗药物主要为针对CTLA-4、PD-1和PD-L1的免疫检查点抑制剂。在头颈部肿瘤中，PD-L1高表达，有研究表明约70%的头颈部肿瘤均有PD-L1的表达，但是目前研究发现总生存期（overall survival，OS）的益处并没有随着PD-L1表达的增加而增加。
目前对于头颈部肿瘤的治疗中Nivolumab49和Pembrolizumab50、51仅被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于复发或转移的头颈部鳞状细胞癌的治疗，但是单药有效率不足30%。放疗（常规分割或大分割）可以促进机体的抗肿瘤免疫应答，通过协同效应或互补机制增进免疫检查点抑制剂的疗效，目前已有多项免疫治疗联合放疗的临床研究在头颈部鳞状细胞癌中开展。
下咽癌总体疗效差，美国国立癌症研究所数据库（Surveillance，Epidemiology，and End Results database，SEER）中1988—2008年收治的下咽癌患者，人群分析总体5年生存率约30%。欧洲报道1999—2008年收治的下咽癌患者，人群分析总体5年生存率约25%。
早期下咽癌采用手术治疗和放疗为主的手段，疗效和喉功能保留率基本相同。临床Ⅰ期5年生存率约60%。临床Ⅱ/Ⅲ期下咽癌采用同期放化疗的综合治疗模式，5年生存率约35%。采用术前同期放疗的综合治疗模式5年生存率40%～50%。临床Ⅳ期下咽癌5年生存率20%～25%。
（王健仰 易俊林）
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原发肿瘤（T）
T x ：原发肿瘤无法评价
T 0 ：无原发肿瘤证据
Tis：原位癌
T 1 ：肿瘤局限于一个解剖亚区且最大径≤2cm
T 2 ：肿瘤侵犯一个以上解剖亚区或邻近解剖区
T 3 ：肿瘤最大径>4cm或半喉固定或侵犯食管
T 4 ：中等晚期或非常晚期局部疾病
T 4a ：中等晚期局部疾病
肿瘤侵犯甲状/环状软骨、舌骨、甲状腺或中央区软组织（中央区软组织包括喉前带状肌和皮下脂肪）
T 4b ：非常晚期局部疾病
肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或侵犯纵隔结构
区域淋巴结（N）
临床区域淋巴结（cN）
N x ：区域淋巴结无法评价
N 0 ：无区域淋巴结转移
N 1 ：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且淋巴结包膜外侵犯（ENE）（−）
N 2 ：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE（+）；最大径为3～≤6cm，并且ENE（−）；同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（−）；双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（−）
N 2a ：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE（+）；最大径为3～≤6cm，并且ENE（−）
N 2b ：同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（−）
N 2c ：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（−）
N 3 ：单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（−）或任何淋巴结转移，并且临床明显ENE（+）
N 3a ：单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（−）
N 3b ：任何淋巴结转移，并且临床明显ENE（+）
病理区域淋巴结（pN）
N x ：区域淋巴结无法评价
N 0 ：无区域淋巴结转移
N 1 ：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，并且ENE（−）
N 2 ：同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（−）；同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（−）；双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（−）
N 2a ：同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，≤6cm，并且ENE（−）
N 2b ：同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（−）
N 2c ：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且ENE（−）
N 3 ：单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（−）；同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，并且ENE（+）；多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且ENE（+）；任何大小对侧单个淋巴结转移，并且ENE（+）
N 3a ：单个淋巴结转移，最大径>6cm，并且ENE（−）
N 3b ：同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，并且ENE（+）；多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移，并且ENE（+）；任何大小对侧单个淋巴结转移，并且ENE（+）
远处转移（M）
M 0 ：无远处转移
M 1 ：有远处转移
临床分期
Ⅰ：T 1 N 0 M 0
Ⅱ：T 2 N 0 M 0
Ⅲ：T 3 N 0 M 0 ，T 1～3 N 1 M 0
ⅣA：T 4a N 0～2 M 0 ，T 1～3 N 2 M 0
ⅣB：任何T N 3 M 0 ，T 4b 任何NM 0
ⅣC：M 1