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患者，男，39岁，全身皮疹伴瘙痒1个月。患者1个月前胸腹部、腋窝、手腕、指间、外生殖器等处出现散发针头、米粒大皮肤色丘疹，伴有剧烈瘙痒，以夜间为甚，当地诊所就诊考虑“过敏性皮炎、湿疹等”，给予外用药治疗（具体不详），疗效欠佳。近1周皮疹逐渐增多。无发热、腹泻及关节痛等不适。发病以来夜间瘙痒加剧，入睡困难。平素健康，无传染病史，无药物、食物过敏史。其爱人及两个女儿均有类似病史。体格检查：一般情况良好，浅表淋巴结未触及，各系统检查无异常。皮肤科检查：双侧手指指间、躯干可见散在针头或粟粒大小丘疹、斑丘疹、抓痕；阴囊可见散在绿豆大小淡红色结节及鳞屑（图9-1-1）。
图9-1-1 典型皮损
A.干部丘疹；B.背部丘疹；C.阴囊结节。
依据以上病史、体格检查及皮肤科检查情况，应考虑疥疮（scabies）。
通过上述病史询问，依据其爱人及两个女儿均有类似病史，首先考虑可能为传染性疾病，常见疥疮。
知识点
疥疮的概念
疥疮是由疥螨引起的接触传染性皮肤病。人的疥疮主要由人型疥螨引起。
主要通过直接接触（如身体接触、握手等）传染，间接接触被污染的被褥、衣物，接触患病动物也可传染。易在家庭和密切接触者之间传播流行。
根据皮疹发生的部位，瘙痒剧烈、夜间尤甚的特点，应首先考虑疥疮。若患者病程较短，仅以皮肤瘙痒，或仅有散在丘疹、水疱时，或久病者因为搔抓而出现湿疹样改变时，或为少见类型疥疮（如挪威疥和大疱性疥疮）时容易误诊。误诊的原因主要包括对该病的特点掌握不够，询问病史不认真，检查不细致，以及皮损症状不典型等。
知识点
疥疮的临床表现
好发于指缝、腕屈侧、肘腋窝、乳房下、脐周、腰腹部及外生殖器等皮肤薄嫩部位。皮疹为丘疹、丘疱疹、隧道及结节，其中隧道和结节为疥疮特征性皮疹。丘疹约小米大，正常肤色或淡红色，常疏散分布，少有融合。隧道为灰白色或浅黑色线状，弯曲微隆，末端常有丘疹和水疱，常见于指缝间。结节多发于男性阴囊、阴茎、龟头、女性外阴、大阴唇等部位，呈半球形，淡红色。伴剧烈瘙痒，尤以夜间为甚。
少见类型：婴幼儿偶可发生以大疱为主的大疱性疥疮。身体虚弱、感觉神经病变、麻风和艾滋病患者可发生结痂性疥疮，称挪威疥或角化型疥疮，表现为大量结痂、脱屑，有时呈红皮病样外观，脱痂屑中有大量疥螨，传染性极强。
为尽量避免和减少误诊，应注意：询问病史要注意有无接触传染史；家庭成员或同室居住者中或密切接触者间有无类似患者；特别要注意瘙痒的特点，好发部位和寻找特征性皮疹等，疑似患者应做疥虫直接镜检。
根据体格检查，相应的皮损如丘疹、斑丘疹、结节，结合患者皮损处刮取皮肤标本直接镜检找到疥螨和虫卵（图9-1-2），可确诊为疥疮。
图9-1-2 皮损直接镜检
A.疥螨；B.虫卵。
知识点
疥疮的发病机制
疥螨是一种表皮内寄生虫，其在皮肤角质层内掘凿隧道时的机械性刺激、分泌的毒液及排泄物刺激皮肤引起变态反应，雌疥螨滞留在皮肤角质层内产卵引起的异物反应等，均可导致皮肤剧烈瘙痒，并出现相应的皮损如丘疹、丘疱疹、水疱、脓疱、结节等。
根据以上病史，有接触传染史，瘙痒以夜间明显，皮疹多形性，虽泛发全身，但指间、腋下、腹部等皮肤薄嫩处较重，皮损直接镜检查到疥虫和虫卵，可确诊为疥疮。
知识点
疥疮的诊断要点
1.有接触史。
2.密切接触者中有类似患者。
3.瘙痒剧烈，夜间明显。
4.指缝、腕屈侧、下腹部散在米粒大肤色丘疹、丘疱疹、隧道及外生殖器部位结节，其中指间隧道和外生殖器部位结节最具特征性。
5.皮损显微镜检查到疥螨或虫卵。
如有疥疮密切接触史，夜间瘙痒为甚，而临床表现有或无特征性皮损，且疥虫直接镜检阴性时，也应高度怀疑本病，此时要特别注意与其他相关疾病鉴别或给予治疗观察。
知识点
疥疮的鉴别诊断
1.螨虫皮炎 湿热季节多发，表现为叮咬部位出现水肿性红斑、丘疹、丘疱疹、风团，中央有虫咬瘀点，停止接触物后病情很快得到控制。该患者的皮疹及全身性的表现与之不相符。
2.小儿痒疹（prurigo infantilis）多发于3岁以下的儿童，好发于四肢伸侧，皮损为绿豆大小风团样丘疹和质硬丘疹，瘙痒剧烈，皮损反复发作，时轻时重，慢性迁延，无传染性。
3.湿疹 皮损呈多形性，有渗出倾向，慢性经过，易复发，无特殊好发部位，无传染性及接触史，该患者皮损特点相对单一，与之不符。
4.虱病 多为局限性瘙痒，瘙痒部位皮肤可见抓痕、血痂；毛发有点状白色附着物；内衣、内裤可见铁锈色点状污迹；头发、内衣、被褥、阴毛处可发现成虱或虫卵；以阴虱病较为多见。
5.皮肤瘙痒症 仅有瘙痒，多有继发皮疹如抓痕、血痂、湿疹样变等；无传染性，无原发性皮疹，无特殊好发部位。临床上有全身性瘙痒症和局限性瘙痒症之分。
根据上述病史，患者为中年男性，无并发症和合并症及其他患病史，本病又为传染性皮肤病，且传染性较强，故宜在门诊治疗，并注意隔离。
治疗原则：
隔离消毒、杀灭病原体、外用药物、对症处理。
1.患者应及时隔离，家庭或集体宿舍中的患者应同时治疗，污染物品应煮沸消毒并在日光下暴晒以杀死疥螨。
2.本病以外用治疗为主，常用以下药物：硫磺软膏（成人用10%浓度，儿童用5%浓度）；成人自颈部以下遍涂全身，每日1次，连用3日，第4日洗澡更换衣被等，为1疗程，治疗后如仍有皮疹或夜间瘙痒等，需重复治疗，直至痊愈。或10%～25%苯甲酸苄酯乳膏外用。或1%γ-666乳膏外用，成人用量不能超过30g，儿童、孕妇和哺乳期女性禁用。
3.如出现继发湿疹样改变，参照湿疹治疗原则。若有继发感染，可用抗生素软膏外搽。
4.疥疮结节可局部外用糖皮质激素霜剂或焦油凝胶，或结节内注射泼尼松龙混悬液等。
5.瘙痒剧烈时，可口服抗组胺药物或睡前口服镇静止痒药物。
皮损消退，瘙痒缓解，2周内无新发皮损和症状出现，无其他并发症。
预防的关键是注意个人卫生，不与陌生人特别是有瘙痒症状的人共用睡床、共用内衣。治疗期间，家庭成员不能与患者共用同一睡床。避免搔抓，热水烫洗。治疗用药要规范，特别是外用药物，具体用量、用法应向患者交代清楚，以保证其正确使用。
本病治疗3日为1个疗程，一般1～2个疗程即可痊愈。若在治疗过程中仍出现新发皮疹，提示可能搽药方法不正确，也可能因患者洗澡过频繁，或有不明显的皮损未及时搽药。2周后若再次出现皮疹，则需要重新治疗或门诊复诊。
患者，女，47岁，农民，双上肢皮损伴剧烈瘙痒3日。3日前外出劳动后出现双上肢点片状红斑、丘疹及米粒大小水疱伴剧烈瘙痒，夜间尤为明显。体格检查无异常。皮肤科检查：双上肢屈侧可见散在红斑、丘疹、抓痕、结痂。皮损中央可有针尖大小、深红色或黑色小点（图9-2-1）。
图9-2-1 上肢皮损
A.右上肢皮损；B.左上肢皮损。
根据患者为农民，发病于夏季，外出劳动后起病，皮肤在瘙痒部位出现皮疹，故首先应考虑昆虫叮咬或昆虫刺激引起的皮肤病。
知识点
常见致病毛虫
毛虫皮炎（caterpillar dermatitis）是指毛虫的毒毛或毒刺刺伤皮肤后，其上毒液引起的瘙痒性、炎症性皮肤病。
常见致病毛虫有松毛虫、桑毛虫、茶毛虫和刺毛虫，它们分别寄生于松树、桑树、果树、茶树、树林、草地等，其引起的皮肤病分别称为松毛虫皮炎、桑毛虫皮炎和刺毛虫皮炎。
本患者皮损局限瘙痒部位，需与接触性皮炎相鉴别，后者有明确的接触史，初次发病潜伏期较长，皮炎的部位与接触物一致，境界清楚，皮损形态较为单一。本患者不具备以上特点，故可以排除接触性皮炎。
知识点
毛虫皮炎的致病机制
致病虫体表面的毒毛和刺毛，内含激肽、脂酶及其他肽类物质的毒液，虫卵及虫茧也有毒毛。当毒毛接触并刺伤皮肤时便释放出毒液，引起刺激性皮炎，皮肤接触被毒毛或毒液污染的物品时也可引起皮炎改变。
夏季昆虫较多，果树多寄生毛虫，在果园等处露营、玩耍或劳作的人易患病，故本患者考虑毛虫皮炎的可能性大。如怀疑本病时，询问病史要注意发病季节及天气，是否为夏秋季，干燥、大风季节；有无在桑树、松树及各种果树园等场地活动，或去公园或去郊游等。
知识点
毛虫皮炎的临床表现
夏秋季多见。野外露营者、在树下玩耍的儿童及森林工人等易患。有毛虫接触史。好发于颈、肩、上胸和四肢屈侧。表现为接触毒毛数分钟至数小时后，在接触部位首先出现剧痒；继而出现绿豆至黄豆大小水肿性红斑、风团、丘疹、斑丘疹、丘疱疹或水疱；皮损中央可有针尖大小、深红色或黑色小点。皮损常成批出现，少者数个，多者数百个。全身症状轻微。病程1周，如反复接触毒毛或搔抓则可使病程延长。
需进行细致的皮肤科检查并注意全身体格检查。若毒毛进入眼内或附着于眼睑因揉搓而进入眼内，可引起急性结膜炎、角膜炎，甚至导致失明；部分患者可累及骨和关节，多以单个手足关节为主，表现为关节红肿疼痛，活动受限；反复发作者可致关节畸形，故全身查体时应注意双眼结膜、角膜有无充血、红肿；手足关节有无红肿疼痛，活动是否受限，有无关节畸形。
该患者皮损直接镜检查到毒毛，符合毛虫皮炎的诊断条件。
主要依据：患者为中年女性，农民；发病前有毛虫或其污染物的接触史。发病于夏秋季。起病较急，皮损处先剧烈瘙痒，继而出现水肿性红斑、荨麻疹样风团、丘疱疹及米粒至黄豆大小的水疱。皮损部位发现针尖大小的暗红色或黑色的小点儿。皮损直接镜检查到毒毛。最终诊断为毛虫皮炎。
知识点
诊断要点及鉴别诊断
1.夏秋季多发，野外活动和树下乘凉的人群易患。急性起病，多见于颈、肩、上胸和四肢屈侧等暴露部位。首先在接触部位出现剧烈瘙痒，继之出现水肿性红斑、风团、丘疹、斑丘疹、丘疱疹或水疱，皮损中央可见针尖大深红色或黑色点。若用透明胶带反复粘取皮损处并置于显微镜下查到毒毛即可确诊。部分患者可累及骨和关节，多以单个手足小关节为主，表现为关节红肿疼痛，活动受限；少数迁延、反复发作者可致关节畸形。
2.主要应与虫咬皮炎、痒疹、湿疹、接触性皮炎等进行鉴别。合并关节炎表现者，应与风湿、类风湿等其他原因引起的关节炎进行鉴别。
依据上述病史，患者为中年女性，无其他病史，皮损局部未出现破溃，无全身症状和并发症等，应首先考虑门诊治疗。
治疗以除毛、消炎、止痒、抗过敏治疗为原则。病程1周左右，预后较好，一般不留痕迹。累及骨或关节者，少数可迁延至数周或数月，反复发作者可形成关节畸形，故应积极治疗，积极防护，避免反复发作。
1.清洁发生皮炎的部位，可立即用透明胶带、胶布等粘除皮损部位的毒毛，及时用碱性溶液或肥皂水冲洗接触毛虫或其污染物的部位，以中和毒素；避免反复搔抓和热水烫洗。
2.局部治疗可外用炉甘石洗剂。
3.皮损广泛、瘙痒严重者，可口服抗组胺药；全身症状明显者，可口服糖皮质激素药物；对松毛虫引起的关节炎可尽早给予抗炎、镇痛等治疗。
积极消灭成蛾及其幼虫；避免去有毛虫的地方；野外作业时，应穿长袖衣裤并扎好裤腿和袖口，必要时应戴帽子、口罩和防风镜。
患者，男，16岁，学生。右上臂红斑、水疱伴瘙痒、灼痛1日。患者自述1日前自习时有虫子爬过右臂皮肤并将其拍死，发现皮肤出现条索状红肿，伴瘙痒及灼痛感。今晨发现瘙痒部位出现线状红斑、脓疱，无发热、畏寒、头晕症状。体格检查：一般状况良好，各系统检查无异常，全身浅表淋巴结未触及，所穿衣服未发现虫体或虫体碎片。皮肤科检查：右上臂可见条索状水肿性红斑，其上有密集排列黄色水疱、脓疱、糜烂（图9-3-1）。
图9-3-1 右上臂条状红斑
通过上述病史询问，根据发病季节，患者有毒虫接触并将其拍死的病史，局部瘙痒、灼痛，皮损为条状红斑、脓疱，考虑隐翅虫皮炎（paederia dermatitis）。
知识点
毒隐翅虫
隐翅虫皮炎是由于接触毒隐翅虫体液而引起的皮肤炎症。毒隐翅虫是甲虫的一种，属于昆虫纲、鞘翅目、隐翅虫科、毒隐翅虫属。该虫状若蚂蚁，体长0.5～1.0cm，鞘翅很短，腹部全裸，白天栖居于阴暗潮湿处，夜间在有灯光处飞行。全世界已报道的能引起皮炎的毒隐翅虫有20种。中国发现有3种，即黄足毒隐翅虫、黑足毒隐翅虫（又称“塔毒隐翅虫”）和奇异毒隐翅虫（又称“梭毒隐翅虫”）。
知识点
隐翅虫皮炎发病机制
毒隐翅虫虫体各段均含有毒素，为一种强酸性的毒汁（pH 1～2）。该虫腹部的末端能分泌毒液，爬行时尾部向上翘起，末端常有一小滴透亮的液体即为该虫分泌的毒素。该虫接触皮肤时有爬行感或异物感，叮咬皮肤时或虫体受压时可释放毒液引起皮炎。
如临床拟诊本病，在采集病史时要关注以下内容，可提示诊断。如居住环境是否靠近野外，有较多飞虫；是否曾经拍打过飞虫；皮疹有无灼痛或灼痒感；病后有无发热、畏寒、头晕等全身症状等。
知识点
隐翅虫皮炎临床特点
好发于夏秋季，雨后闷热天气尤为多见。好发于面、颈、四肢和躯干等暴露部位。皮损的严重程度取决于毒虫的种类、数目和机体的反应性，多表现为条状、斑片状水肿性红斑，上有密集的丘疹、水疱、脓疱，脓疱常融合，表面有糜烂、坏死、结痂。重者可出现广泛的大面积糜烂或皮肤坏死，常伴有发热、头痛、头晕、呕心和浅表淋巴结肿大等症状。侵及眼睑时红肿明显，致睁眼困难。若继发感染则使病情加重。自觉灼痛或痛痒。病程1～2周。
进行体格查体时，除进行细致的皮肤科检查外，还要注意患者的一般状况，如体温、血压、脉搏、精神状况；要注意浅表淋巴结是否肿大；衣物内是否存在毒隐翅虫体或其碎片；如有发热、头晕、皮疹坏死明显，需要查血常规和做生化检验；怀疑有感染时可做创面分泌物涂片和细菌培养等。
知识点
隐翅虫皮炎诊断要点
1.好发于夏秋季。
2.多见于面、颈、四肢、躯干等暴露部位。
3.皮损为条状或斑状水肿性红斑，表面丘疹、水疱、脓疱、糜烂、坏死、结痂。
4.自觉灼痛或痛痒。
根据发病季节和临床表现特点可诊断为隐翅虫皮炎。诊断依据：患者为青年男性，发病于夏季，发病前有可疑毒虫接触史，之后暴露部位出疹，表现为条索状水肿性红斑、脓疱、糜烂，伴有瘙痒和灼痛感等。如果在环境中发现典型的虫体结构（图9-3-2）及借助皮肤镜检查显示皮损部位脓疱结构（图9-3-3）将更有助于诊断。
图9-3-2 毒隐翅虫
图9-3-3 皮肤镜检查显示皮损部位脓疱
知识点
隐翅虫皮炎鉴别诊断
1.接触性皮炎有接触史。皮疹形态较单一，境界清楚，局限于接触部位，与接触物的形状、大小、性质一致。瘙痒明显。
2.急性湿疹无季节性。皮疹多形，倾向渗出，对称分布。自觉瘙痒。病因不明，无接触史。
3.螨虫皮炎皮损始于接触部位或暴露部位，可逐渐累及全身。皮疹为红斑、斑丘疹、风团状丘疹、丘疱疹、瘀斑或大疱，中央可见针尖大小的“咬痕”。自觉奇痒。常伴有抓痕和血痂。
依据上述病史，患者为青年男性，无其他病史，皮损局限、无坏死、感染，无全身症状等，应首先考虑门诊治疗。
1.如已出现皮炎，应尽早用肥皂水清洗，然后外涂炉甘石洗剂或糖皮质激素霜剂。
2.若红肿明显或有糜烂渗液时，可用1：8000～1：5000高锰酸钾溶液、0.5%碳酸氢钠溶液或0.1%乳酸依沙吖啶（利凡诺）溶液等进行冷湿敷。
3.抗组胺药物，如赛庚啶2mg，3次/d，口服。病情严重者，酌情使用糖皮质激素，如泼尼松10mg/次，3次/d。
4.若有继发感染时，应给予抗感染治疗。
5.新鲜马齿苋捣烂敷于患处，每日1～2次，显效较快。
皮损全部或基本消退，症状消失或基本消失，可结束治疗。
在毒隐翅虫活动猖獗的夏秋季节应注意环境卫生；消除居所周围毒隐翅虫的孳生地；采取相应措施，夜晚关纱门、纱窗等，防止毒隐翅虫侵入室内；避免直接在躯体上拍打虫体；被虫体接触部位应立即用肥皂水清洗。
患者，男，50岁，常年外出打工，会阴部瘙痒1周。患者1周前自觉会阴部位阴毛及周围皮肤瘙痒感，夜间加剧，不自主搔抓，内裤可见铁锈色点状污迹，之后每日清洗患处、更换内裤，瘙痒感无明显减轻。1日前发现会阴部红色斑点，故来就诊。既往体健，患者否认不洁性交史。
通过上述病史询问，患者会阴部剧烈瘙痒，查体发现内裤铁锈色点状污迹及阴毛上点状白色附着物及虫体（图9-4-1），首先应考虑到阴虱病（pediculosis pubis）。
图9-4-1 会阴部皮损
会阴散在红色丘疹，阴毛可见白色附着物及虫体。
知识点
虱病
虱病（pediculosis）是指由头虱、体虱和阴虱引起的传染性皮肤病。虱寄生于人体，吸取人体血液并释放其唾液中的毒汁，而引起皮肤瘙痒和皮疹。多见于卫生条件较差和营养不良的患者。由于虱的形态和寄生部位的不同，常分为头虱病、体虱病、阴虱病三种，目前阴虱病较为常见。本病可通过直接或间接接触而传染。阴虱病主要由性接触传染。
虱病患者早期或初诊时仅有会阴部局部瘙痒及皮肤抓痕、血痂，容易误诊为局限性皮肤瘙痒症、湿疹、疥疮等皮肤病，需要进行鉴别。在采集病史时，要注意有无接触史，瘙痒是否局限，瘙痒部位毛发和穿着衣裤有无铁锈色污迹或点状白色附着物等，有助于诊断和鉴别诊断。
知识点
虱病的临床表现
1.头虱病 虱藏于发中或附着于头发上，虱卵常附着于发干。皮损可见丘疹、抓痕、血痂，可继发感染，枕部可伴有淋巴结肿大。
2.体虱病 虱常隐蔽在贴身衣物皱褶处。叮咬皮肤后引起剧烈瘙痒。好发于肩胛、腰部、臀部，可见红斑、丘疹、风团，中央常有出血点。
3.阴虱病 虱常寄生于会阴部或肛周体毛上。被叮咬的皮肤出现丘疹、血痂。患者奇痒难忍。常因搔抓而继发皮肤感染和湿疹样变。
为进一步明确诊断，需进行体格检查及相关皮肤科检查，可借助如皮肤镜及直接显微镜检查等。检查时既要注意皮肤病变，更要注意衣物有无血迹及头发、内衣、被褥、阴毛等处。该患者一般状况好，无系统受累，因患病常睡眠差。皮肤科检查：会阴部阴毛表面可见大量灰白色附着物及移动虫体，腹股沟可见散在红色丘疹。
知识点
虱病的诊断要点
1.有接触史。
2.局限性皮肤剧烈瘙痒。
3.皮肤上可见抓痕、血痂。
4.头发、内衣、被褥、阴毛处发现成虱或虫卵或附着物，镜检见到成虫或虫卵可确诊。
患者为中年男性；根据有异地居住史，临床表现为腹股沟红色丘疹，阴毛表面可见灰白色附着物及虫体，考虑阴虱病。进一步进行附着物皮肤镜检查（图9-4-2）及直接显微镜（图9-4-3）检查到成虱，可确诊为阴虱病。
图9-4-2 阴毛附着物皮肤镜检查示阴虱
图9-4-3 阴毛附着物直接显微镜检查示阴虱
知识点
虱病的鉴别诊断要点
1.股癣 该患者虽有腹股沟区域皮损，但经仔细观察可发现阴毛附着物及虫体等，考虑局部皮损为感染引起的继发改变，需要分析其发生的具体原因。
2.皮肤瘙痒症 仅有瘙痒，常见抓痕、血痂或苔藓化，不见虱虫或虫卵，无传染性。
3.湿疹 无传染接触史，皮损呈多形性，有渗出倾向，慢性经过，容易复发，病因不明。
4.疥疮 皮损可为米粒大皮色丘疹、丘疱疹、脓疱、淡红色结节、隧道等。好发于手指缝、手腕、腋下、乳房下、腹部、阴部等皮肤薄嫩处。传染性较强，家庭或同宿舍成员中常有同病者。丘疹或隧道末端常可查到疥虫或其虫卵。
5.单纯性痒疹 好发于四肢伸侧，丘疹较大，多见于儿童，病程缓慢，无传染性。
依据上述病史，患者为中年男性，无其他病史，受累皮肤局限，无严重感染表现，应在门诊治疗。
治疗原则为对症治疗为主。一旦发现虱病后，应彻底清洁受累部位，更换衣服和洗澡，并将衣物烫洗或消毒。
知识点
虱病的治疗
1.头虱病 阴虱和男性头虱患者应将毛发剃掉焚烧。女性应用50%百部酊或25%苯甲酸苄脂乳剂涂于头发、头皮上，并用毛巾包扎，每晚1次，连续3日，第4日清洗后，用篦子将已杀死的虫卵及成虫篦去。用过的梳、篦、帽、头巾要煮沸消毒。
2.体虱病 及时沐浴，更换清洁衣物，换下衣、被、枕套等煮沸消毒。
3.阴虱病 剃除阴毛，用热水、肥皂清洗，外搽10%硫磺软膏、50%百部酊或25%苯甲酸苄酯乳剂，连续3日，沐浴后换下的衣裤及被单等要煮沸灭虱，需夫妻同时治疗。
4.瘙痒皮疹及继发感染者 可服用抗组胺药物及抗感染药物。
患者瘙痒缓解，头发、阴毛部虫卵及虫体彻底清除，无新发皮疹，可结束治疗。
嘱其注意个人卫生，勤换衣服，勤洗澡，避免共用毛巾、帽子或梳篦等，避免不洁性行为，避免接触他人等。
（范 星）
患儿，女，7岁，右前臂红色风团样丘疹、水疱伴瘙痒3日。3日前患儿在旅行途中于右前臂内侧出现数个红色风团样丘疹、水疱，伴剧烈瘙痒，以夜间明显。除右前臂皮疹外，无发热、恶心等全身不适。发病以来夜间瘙痒剧烈，入睡困难。平素健康，无传染病史，无药物及食物过敏史。体格检查：一般情况良好，心肺检查正常。皮肤科检查：右前臂内侧数个红色风团样丘疹，约绿豆大小，顶端可见水疱，周边潮红伴轻度水肿（图9-5-1）。皮疹局限，非对称分布。
图9-5-1 右前臂红色风团样丘疹、水疱
通过上述病史，根据患儿出游后，于右前臂出现瘙痒性丘疹、水疱，单侧分布等特点，首先考虑虫咬皮炎（insect bite dermatitis）。在病史询问时，注意有无野外、草地玩耍史，有无接触猫、狗史，家居环境是否潮湿、久未打扫，是否有反复发作；发病的季节，是否瘙痒，以及搔抓后是否皮损更加肿大和瘙痒等；以上病史有助于本病的诊断与鉴别诊断。
知识点
常见致病昆虫及其临床表现
1.螨虫皮炎（mite dermatitis）皮损为水肿性风团样丘疹、丘疱疹或瘀斑，其上有小水疱，偶尔为大疱，常伴有抓痕与结痂。严重者可出现头痛、关节痛、发热、乏力、恶心等全身症状，个别患者可发生哮喘、蛋白尿，血中嗜酸性粒细胞增高。
2.蚊虫叮咬（mosquito sting）被蚊虫叮咬后可毫无反应，或在皮肤上现瘀点、风团、丘疹或瘀斑，自觉剧痒。婴幼儿被叮咬后可发生血管性水肿，包皮、手背、面部等暴露部位易受累。严重者发生即刻过敏反应、延迟过敏反应甚至全身反应。初到疫区者常发生风团样丘疹，可延续1周左右。
3.蠓叮咬（heleidae bite）发生在皮肤暴露处，被叮咬后出现局部瘀点或水肿性红斑、风团样丘疹及水疱，奇痒难忍，甚至引起全身性过敏反应。
4.臭虫叮咬（cimicosis） 叮咬后数小时可出现风团样丘疹和瘙痒，皮损中央有针尖大小瘀点、水疱、大片红斑或紫癜，伴有剧烈瘙痒和疼痛。臭虫可在一晚上多次叮咬，形成线状损害，常因搔抓而致色素沉着。
5.跳蚤叮咬（flea sting）跳蚤一般在人体停留数分钟到数小时，在吸血处形成带出血点的红色斑丘疹，损害常成群分布。对跳蚤唾液过敏者可有水疱、红斑或紫癜。
6.蜂蜇伤（bee sting）蜂蜇伤后局部立即明显疼痛、烧灼感及痒感，很快出现红肿，中央有一瘀点，甚至形成水疱、大疱损害，偶可引起组织坏死。被多数蜂蜇伤时，可产生大面积肿胀，少数有恶心、呕吐、畏寒、发热等全身症状。由于组胺作用可产生肿胀性红斑、风团、血管性水肿，严重者因发生过敏性休克。蜇伤后7～14日可发生血清病样迟发型过敏反应（如发热、荨麻疹及关节痛）。
虫咬超敏反应常见于特异体质的人，说明可能有潜在的肥大细胞增生。虫咬超敏反应约有1/4与昆虫特别是膜翅类昆虫的叮咬有关，依次为蜜蜂、黄蜂、大胡蜂和蚁类，与它们含有的复合成分毒液（蚁酸、激肽和蛋白类变应原）有关。养蜂人有可能发生慢性关节病，与反复被蜇咬有关。以下情况应予关注：如蜂蜇伤后可没有过敏性损害而产生房性心律失常；遭受杀人蜂攻击可出现肌红蛋白或血红蛋白尿及急性肾小管坏死。
知识点
虫咬皮炎的病因与发病机制
虫咬皮炎主要由螨虫、蚊、蠓、臭虫、跳蚤、蜂等昆虫叮咬或其毒汁刺激皮肤引起。可分为螨虫皮炎、臭虫皮炎、蚊虫皮炎、跳蚤叮咬、蜂蜇伤等。
常见致病昆虫有：螨虫［包括蒲螨、沙螨（又称“恙螨”）、禽螨、姬螯螨、虱螨、粉螨］、蚊虫（主要有伊蚊、库蚊、按蚊）、臭虫（可为成虫或稚虫）、跳蚤（猫蚤、人蚤、狗蚤、鼠蚤和鸡蚤最常见）、蜂（主要为黄蜂、大黄蜂、蜜蜂、土蜂）等。
致病方式主要通过吸吮人体血液，同时将其体内的毒汁或唾液注入人体而引起皮肤局部或全身的变态反应而致病，速发型过敏反应常与组胺、5-羟色胺、蚁酸或激肽相关，而迟发型过敏反应则是机体针对蛋白类变应原的免疫应答反应；有些昆虫甚至可传播多种传染性疾病。
旅行、环境变化、更换衣物或被褥，或暴露在蚊虫较多环境后，皮肤突然出现的散在（图9-5-2），或群集（图9-5-3），或线状排列（图9-5-4）的红色、瘙痒性风团样丘疹，伴或不伴水疱、瘀点、瘀斑（图9-5-5），应首先考虑虫咬皮炎。
图9-5-2 散在分布
图9-5-3 群集分布
图9-5-4 线状排列
图9-5-5 伴有水疱
一般昆虫如螨虫、蚊虫、臭虫、跳蚤叮咬引起的临床表现多较轻微，多限于叮咬部位，也可泛发全身；但少数蜂叮咬后，除引起明显的局部疼痛、红肿及痒感外，全身反应明显，可产生大面积肿胀，或有恶心、呕吐、畏寒、发热等全身症状，严重者发生过敏性休克或血清病样迟发型过敏反应（如发热、荨麻疹及关节痛）。因此，全身体格检查时应注意患者的一般状况，如精神、体温、血压、脉搏等，首先对患者的病情轻重作出初步评估，以便进一步处理。皮肤科检查时要注意皮损是否发生在暴露部位，是局限性还是泛发性，以及皮疹的形态，特别是寻找叮咬痕迹等，有助于本病的诊断。
知识点
蜂蜇伤
皮肤被蜇伤后局部立即有明显疼痛、烧灼感及痒感，很快出现红肿，中央有一瘀点，甚至形成水疱、大疱，偶可引起组织坏死；多处蜇伤可产生大面积水肿伴有剧痛。眼周被蜇时眼睑高度水肿，眼被蜇可致视力丧失。严重者可出现全身症状，如畏寒、发热、头痛、头晕、恶心、呕吐，或出现抽搐、肺水肿、晕厥、昏迷或休克，甚至死亡。蜇后7～14日可能发生血清病样迟发型过敏反应如发热、荨麻疹及关节痛。少见有震颤性麻痹、急性播散性脑脊髓炎、脑脊髓神经根神经炎、急性肾衰竭等。
必要的鉴别诊断，如血管性水肿、小儿痒疹（图9-5-6）、水痘（图9-5-7）、带状疱疹早期（图9-5-8）或顿挫型、多形红斑（图9-5-9）及疥疮结节（图9-5-10）等，均应在诊疗过程中详细问诊、检查，以排除类似疾病。
图9-5-6 小儿痒疹
图9-5-7 水痘
图9-5-8 带状疱疹早期
图9-5-9 多形红斑
图9-5-10 疥疮结节
知识点
虫咬皮炎的其他特点
1.很多媒介性传染病与昆虫叮咬相关，如跳蚤所携带的巴尔通体感染可导致猫抓病或多发性毛细血管瘤；蚊虫叮咬可传播丝虫病、疟疾、脑炎、登革热等疾病；跳蚤叮咬可传播鼠疫、流行性斑疹伤寒、布鲁氏菌病、类鼻疽和类丹毒等疾病；恙螨可传播恙虫病；鼠螨传播立克次体病。
2.慢性淋巴细胞白血病患者可发生与虫咬皮炎类似的小水疱型丘疹和结节性损害，通常在确诊后几个月出现，偶在确诊前出现，属于叮咬后的放大反应，对于少见的此类反应需进行必要的针对性检查。
3.节肢类昆虫蜇咬反应是很多“隐匿性”慢性皮疹的原因。
4.臭虫属是否传播乙型肝炎病毒尚有争议，臭虫不增加HIV的传播风险，但其粪便可导致过敏性哮喘。
5.螨虫导致的皮肤病通常被误诊，其中大疱性皮损尤其常见。
6.儿童季节性阴茎肿胀、瘙痒和排尿困难，被称为夏季阴茎综合征，是对恙螨叮咬的一种超敏反应。
7.蚊虫叮咬和潜在的EB病毒活化相关，可引起淋巴瘤。
提示：超敏反应主要与膜翅类昆虫有关；虫咬皮炎继发感染常见，且葡萄球菌感染发生率最高，但诺卡菌和孢子丝菌也可通过偶然的直接叮咬侵入而发病。
虫咬皮炎的组织学改变视叮咬昆虫的种类、叮咬部位及个体反应不同而有很大的差异，常见浅层和深层血管周围炎，伴有表皮海绵水肿性改变。炎细胞多为混合型，哪种细胞的浸润为主可因叮咬昆虫种类、个体反应有异。蚊虫和臭虫以嗜酸性粒细胞为主，虱和蚤以中性粒细胞为主，如叮咬的刺器留在皮内，则可出现组织细胞为主的异物肉芽肿性浸润，对不同虫咬皮炎的区别有提示意义。必要时可行组织病理检查。
综合分析后，该患者最终诊断：虫咬皮炎。诊断依据：
有旅行及环境改变史。
一般情况良好，心肺正常。
右前臂内侧数个红色风团样丘疹，约绿豆大小，顶端可见水疱，周边潮红伴轻度水肿。皮疹局限，非对称分布。
瘙痒剧烈。
知识点
虫咬皮炎的诊断要点
1.多发生于夏秋季节。
2.好发于面、颈、躯干、四肢等暴露部位。
3.皮损表现为少数散在水肿性红斑、风团样丘疹、瘀点或瘀斑，有时表面有水疱、大疱。
4.皮损中央可见叮咬的痕迹。
5.自觉刺痛、灼痛、奇痒。
判断依据包括：皮疹的数量及轻重，有无发热、恶心等全身反应及轻重，低血压或过敏性休克表现，以及血清病样迟发型过敏反应症状。皮疹散在或局限性典型虫咬皮炎患者，应采用门诊治疗。对局部和全身反应严重的患者，应及时住院治疗。
1.去除病因 灭蚊、除虫，及时晾晒衣被，清洁居住环境。
2.各种虫咬皮炎症状轻微者，局部外用糖皮质激素霜，内服抗组胺药物止痒即可；皮损泛发、瘙痒严重者，可短期小剂量口服糖皮质激素。如局部继发感染，应及时给予抗感染。局部慢性皮损可用2%利多卡因稀释的确炎舒松悬液（5mg/ml）局部封闭。
3.蜂蜇后应立即将毒刺拔除并挤出毒液，局部用水冲洗，冰块冷湿敷。伴发过敏性休克者应积极抢救，皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5ml，必要时重复。随即给予甲泼尼龙60～100mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，待症状缓解后逐渐减量。对无尿和少尿患者，按急性肾衰竭处理。继发细菌感染选择敏感抗生素治疗。
1.待原有皮疹消退，无继发感染，无并发症时，即可结束治疗。
2.若皮疹消退后仍伴发全身症状时，应注意门诊随访，积极寻找原因及治疗。
3.对高敏人群和高危人群，应考虑脱敏及免疫治疗，并应随时携带急救药盒，其中包括肾上腺素、注射器具及抗组胺药物等。
虫咬皮炎诊疗流程见图9-5-11。
图9-5-11 虫咬皮炎诊疗流程
（于建斌）
患者，男，39岁，足部游走性线状红斑伴瘙痒1周。1周前，患者足部出现线状红斑伴轻度瘙痒，未予处理。此后红斑呈游走性、线状、匐行性发展，伴瘙痒。平素健康，发疹前10日有进食生鱼史，无宠物喂养史，家族人员无类似病史。体格检查：一般情况良好，系统检查未见异常。皮肤科检查：足部可见匐行性、隆起性蛇行样红斑（图9-6-1）。
图9-6-1 左足部红斑
依据以上病史、体格检查及局限性匐行性线状红斑，应首先考虑匐行疹（creeping eruption）。
知识点
匐行疹的临床表现
匐行疹，又称“幼虫移行症”。最常受累的部位为足，其次为臀部及手部，也可发生在其他部位如龟头、腹部和口腔黏膜。其特点是在幼虫移行部位出现皮损，一般在感染4日后开始移行，每日1～2cm，也可局部静止数日甚至数月，在皮肤表面形成不规则、红色线状、高于皮肤平面的匐行性线状损害，长达15～20cm。当幼虫在移行过程中停留时，可在线状皮损中间形成数个丘疹样损害。随着皮损向远端发展，陈旧的皮损逐渐消退。搔抓可出现抓痕或继发感染。自觉间断性瘙痒或刺痛。未治疗者，幼虫通常在2～8周内死亡，皮损消退，但也有持续数月者。如幼虫在肺部移行，表现为肺部暂时性、游走性斑状浸润，外周血白细胞分类嗜酸性粒细胞百分比可高达50%，痰中嗜酸性粒细胞百分比达90%，称为Loeffer综合征。
患者出现不明原因的局限性、匐行性线状红斑，隆起或潜行、缓慢或快速发展、发热或不伴发热、瘙痒或不伴瘙痒，临床应高度怀疑匐行疹，伴或不伴内脏幼虫移行症。问诊中应详细询问宠物饲养史和生食食物史，并进行血常规、寄生虫抗体及皮损组织病理检查，以确定诊断。
知识点
匐行疹的病因
巴西钩虫线虫、犬钩虫线虫的幼虫是本病的主要致病原因，常寄生于猫、狗、牛、羊、猪等体内。当接触上述动物的排泄物或被污染的环境，或食用未经煮熟、含有虫体的肉类，可造成皮肤感染。
伴或不伴内脏受累的匐行疹患者病情轻重程度可明显不同，但皮疹特点类似。如幼虫仅在皮肤内移行，则一般情况良好，仅形成局限性、游走性、匐行性线状红斑，伴或不伴瘙痒。如幼虫移行累及内脏器官，常伴有发热、血液嗜酸性粒细胞升高及受累器官症状和体征，临床中应注意鉴别。
血常规检查：白细胞计数5.68×10 9 /L，中性粒细胞百分比67.3%，嗜酸性粒细胞计数0.18×10 9 /L，IgE 196IU/ml。为明确诊断，应在皮损延伸的末端部位进行组织病理检查。结果显示：真皮浅层可见较多淋巴细胞和散在嗜酸性粒细胞浸润，可见幼虫虫体。
匐行疹（皮肤幼虫移行症）。
1.发病前3日有进食生鱼史。
2.体格检查 一般情况良好，系统检查未见异常。
3.皮损表现 右季肋部匐行性、隆起性线状红斑，似蛇行样，自觉瘙痒。
4.血常规检查以及皮疹末端新发皮损组织病理学检查。
1.判断依据包括皮疹、全身症状和有无内脏器官受累表现。
2.如一般情况良好，仅形成局限性匐行性线状红斑，门诊治疗即可。
3.如一般情况差，幼虫移行累及内脏器官，伴有发热、血液嗜酸性粒细胞升高及受累器官症状和体征，应住院治疗。
加强个人卫生，禁食生食，避免接触猫、犬排泄物。
10%噻苯达唑溶液外用，每日4次；或皮疹末端液氮冷冻治疗。皮损局限者也可选择手术切除。
阿苯达唑200mg，2次/d，口服，连续3日；或噻苯达唑25～30mg/kg，分早晚两次口服，连续3日。儿童用量按公斤体重计算。治疗有效为1周内皮损停止进展。
（于建斌）
患儿，男，5岁，头皮灰黑色不明异物伴瘙痒1日。体格检查：无发热，一般情况好。皮肤科检查：头皮可见一直径0.5cm的椭圆形黑褐色虫体，背侧可见深棕色椭圆形盾板，腹侧有4对尖锐细足，前端口器深刺入皮内，周边皮肤轻度红肿（图9-7-1）。1日前有郊外森林秋游史。
图9-7-1 蜱虫
A.完整取出的虫体背部；B.完整取出的虫体腹部。
该病例病史短，秋季发病，有郊外森林游玩史，一般情况好，除局部瘙痒无发热等不适，皮肤科检查可见头皮叮咬虫体具有硬蜱形态特征，碰触后虫体附着牢固不脱落且细足摆动，考虑为蜱叮咬（tick bite）。
发现蜱叮咬一定要越早摘除越好，注意完整去除虫体，避免口下板或螯肢等残留在皮肤内。叮咬时间在24小时内者，理想的方法是用镊子或防护好的手指尽可能贴近皮肤表面夹住蜱，保持稳定的力道，缓慢向上提拉摘除蜱，不要猛拉或扭转，也不要挤压或刺穿蜱虫身体以免虫体的体液污染伤口；如果叮咬时间超过24小时建议到医院进行手术摘除。目前，用镊子摘蜱的方法是世界卫生组织以及美国疾病预防控制中心公认的最可靠的方法。移除蜱后彻底消毒皮肤并用肥皂和清水洗手。
开始叮咬时不觉疼痛，可有不同程度的瘙痒。叮咬后24～48小时局部可出现不同程度的炎症反应，轻者只出现局部红斑，中央有一虫咬的瘀点或瘀斑。重者瘀点周围有明显的水肿性红斑、丘疹或水疱。局部可有软组织肿胀，创面附近区域的淋巴结肿大。时间稍久可出现坚硬的结节，抓破后形成溃疡。结节可持续数月甚至1～2年不愈。少数病例出现发热及全身红色斑丘疹等全身反应。
1.不少蜱可引起“蜱咬热”。蜱吸血1～2日后，患者出现畏寒、发热、头痛、腹痛、恶心和呕吐，蜱离体后12～36小时症状减轻。
2.蜱可传播森林脑炎、克里米亚-刚果出血热（新疆出血热）、蜱媒回归热、莱姆病、Q热、北亚蜱媒立克次体病。
3.某些蜱叮咬，尤其是叮咬头部后可将唾液中的神经毒素注入体内，引起“蜱麻痹”（又称“蜱瘫痪症”），表现为进展性上行性麻痹，严重者可因呼吸中枢麻痹而死亡，特别多见于儿童。
1.出现高热、泛发皮疹等全身中毒反应，应给予抗组胺药物、糖皮质激素口服。如果创面有继发感染者给予口服及外用抗生素抗感染治疗。
2.如出现蜱麻痹或者严重的蜱咬热症状，要及时送入监护病房抢救。
蜱媒疾病临床较少见，地域性强，其表现及病程各异，常见的起病方式为突发高热，可伴有较重的全身中毒症状，临床诊断需有疫区居留史和蜱叮咬史。如疑为某种蜱媒疾病，可行特异性血清抗体检测来确诊。
为预防以莱姆病为代表的蜱媒疾病的发生，有学者建议给予抗生素预防性治疗。对符合如下所有标准的患者推荐给予抗菌药物预防：①确认附着的蜱是肩突硬蜱（鹿蜱）成虫或若虫；②估计蜱已附着≥36小时（根据蜱吸血后鼓胀程度或暴露时间）；③预防应在移除蜱的72小时内开始；④当地蜱感染伯氏疏螺旋体的比例>20%；⑤无多西环素禁忌证（患者≥8岁，未妊娠且未处于哺乳期）。如果患者符合以上标准，推荐多西环素，成人200mg，≥8岁儿童4mg/kg（最大剂量200mg），单次给药。如果患者不能使用多西环素，不推荐使用其他抗菌药物预防。
知识点
蜱的种类及发育特征
1.蜱属于节肢动物门、蛛形纲、蜱螨目，一般分为硬蜱及软蜱两大类。蜱类分布于我国大部分地区，硬蜱多栖息于开阔的自然界如森林、灌木丛、草原及半荒漠地带，软蜱则多分布于隐蔽的场所，如家畜的圈舍、野生动物的洞穴、鸟巢及人类住房的缝隙中。蜱的发育要经过卵、幼虫（约0.5mm）、若虫（1～2mm）及成虫（2～3mm）4个时期，幼虫和若虫均需吸血才能进行发育，雌蜱在宿主身上吸血后，释放性信息素，吸引雄蜱前来交配。硬蜱幼虫一般需吸血2～5日，体重增长10～20倍；若虫则需吸血3～8日，体重增长20～100倍；雌成蜱吸血时间长达4～16日，体重增长80～120倍，雄成蜱则不吸血或吸血后体型无变化。软蜱各虫期的吸血时间长短不一致，自数分钟至数日不等，若虫和雌蜱吸血后体重增加6～12倍，雄软蜱一般不超过2～3倍。蜱类无胸腹之分，表皮革质，从外形上可分为假头和躯体两部分。
2.临床所见的皮疹为蓖麻子样的蜱叮咬病例，通常为饱血后的若虫及雌性成虫。若虫个体稍小，饱血后通体呈青白色；饱血的成年雌蜱个体较大，色较深，背面有甲板及花纹。
（马 琳）