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患者，男，12岁，头皮溢脓20日。患者20日前头皮发痒、脱发、头皮出现结节，并形成脓肿，脓肿破溃后溢脓（图8-1-1），伴耳后和颈后淋巴结肿大。到当地外科就诊，考虑为头皮“疖肿”，口服青霉素治疗7日无效。
图8-1-1 头皮脓肿、溢脓
通过病史了解患儿头部瘙痒、脱发，继之出现脓肿及溢脓，抗生素治疗无效。应考虑真菌感染所致脓癣（kerion），应特别询问动物（宠物）接触史。追问病史，患者诉发病前5周曾接触过宠物兔。应取脓液和病发做真菌镜检和培养，同时做细菌培养。
知识点
真菌镜检的一般步骤
1.取标本置于玻片上，加一滴10%氢氧化钾溶液或荧光染色液，盖上盖玻片。
2.酒精灯外焰稍加热溶解角质，轻轻加压盖玻片使标本透明。
3.显微镜下观察，可见半透明折光的菌丝和孢子；如为荧光染色，则可见发光的菌丝或孢子。
脓液做真菌镜检发现菌丝和孢子，病发荧光染色可见发内发外亮绿色荧光菌丝（图8-1-2），培养有真菌菌落生长，经鉴定为须毛癣菌。根据临床特点和实验室检查诊断脓癣。患儿体重40kg，给予伊曲康唑200mg/d，每日晚饭后用牛奶送服；同时内服头孢克洛125mg/次，2次/d；用2%酮康唑洗剂洗头后，皮损处涂擦1%萘替芬-0.25%酮康唑乳膏。
图8-1-2 病发内外菌丝
知识点
头癣的治疗和预防原则
1.口服抗真菌药物 ①灰黄霉素（超微颗粒型剂量减半），成人600～800mg/d，儿童10～20mg/（kg·d），分2～3次口服，连续4～8周，与含脂肪食物同时服用可促进吸收；②伊曲康唑，成人200～400mg/d，儿童3～5mg/（kg·d），饭后立即用牛奶或可乐送服（在脂餐或酸性环境下伊曲康唑易吸收），疗程4～6周；③特比萘芬，成人250mg/d，儿童体重不足20kg者62.5mg/d，体重20～40kg者125mg/d，疗程4～6周；④氟康唑3～6mg/（kg·d），疗程3周。
2.脓癣除内服抗真菌药物外，急性期可口服复方甘草酸苷，如有细菌感染需加服抗生素，切忌切开引流。切开引流反而会加重并在病灶周围出现新的断发和脓肿损害。
3.儿童天性喜欢宠物，亲动物（宠物）的真菌主要通过密切接触而传染，故应加强公共卫生知识教育。老师和家长要教育儿童不要直接接触动物。
头部脓癣治疗1周后局部症状开始减轻，脓性分泌物减少，切口开始逐渐缩小。此时可停用抗生素，但抗真菌治疗一般要持续4～6周或更长。为减少炎症和促进头发生长，可加用复方甘草酸苷口服。宠物应做抗真菌治疗（参考人的抗真菌药物，按体重给药），切忌将患病的宠物“送人”或遗弃，而造成新的人或动物感染。患儿用过的衣帽、枕巾要每日煮沸消毒，固定用剪发工具并每次消毒。
知识点
头癣治疗过程的药物不良反应
1.头癣治疗应足量足疗程，用量过低或过早停药常使病变迁延不愈。虽然药物说明书提示要注意肝脏不良反应，但实际发生率很低。
2.药物治疗应权衡利弊，若有既往肝病史或担心肝脏不良反应者可随时检查肝功能，以调整治疗方案。
头癣多累及儿童及少年。根据致病菌和临床表现将头癣分为白癣、黑点癣、黄癣、脓癣四种类型。黄癣由许兰毛癣菌（trichophyton schoenleinii）感染引起，已罕见；白癣主要由犬小孢子菌（microsporum canis）和石膏样小孢子菌（microsporum gypseum）感染引起；黑点癣主要由紫色毛癣菌（trichophyton violaceum）和断发毛癣菌（trichophyton tonsurans）感染引起；须毛癣菌（trichophyton mentagrophytes）主要为亲动物菌，常致脓癣。
各型头癣治疗原则一致：采取“剪、洗、搽、服、消”综合疗法，直至临床治愈和真菌培养阴性。①剪：每周剪去病发一次，去除感染原；②洗：每晚用2%酮康唑洗剂、硫磺香皂洗头；③搽：外用抗真菌制剂；④服：口服抗真菌药物；⑤消：帽子、枕头、毛巾等应煮沸消毒。
知识点
各型头癣临床和显微镜下特点
1.白癣 学龄儿童。病发于高出头皮2～3mm处折断，镜下示围绕病发密集排列的球形真菌孢子，形成灰白色套状鳞屑（菌鞘）。
2.黑点癣 病发刚出头皮即折断，残根留在毛囊内，呈黑点状。镜下见病发内呈链状排列的关节孢子。
3.黄癣 损害为黄癣痂，硫磺色，周边翘起，中央紧附着头皮形如碟状，除去痂后其下为潮红糜烂面，可融合并形成大片，黄癣痂内充满厚壁孢子和鹿角状菌丝。病发内见与毛发长轴平行的菌丝和关节孢子。
4.脓癣 感染1～2周后局部肿胀、化脓，典型损害为化脓性毛囊炎，呈群集性毛囊性小脓疱，有的形成痈。皮损内毛发松动、折断、易拔除，皮损边缘陡直。真菌菌丝和孢子可在毛干内外及痂壳内。
患者，男，60岁，退休工人，左侧面部红斑伴瘙痒6个月。患者半年前面部出现红斑伴瘙痒。自购“皮炎平”外搽后红斑和瘙痒减轻，但1周后又出现，且皮疹渐渐蔓延至耳后（图8-2-1）。到多家诊所就诊考虑为面部皮炎，给予多种外用药物治疗，时重时轻，伴有脱屑，迁延至今，瘙痒难忍。
图8-2-1 面部红斑
老年男性面部出现红斑、瘙痒、鳞屑，应考虑多种疾病，如多形性日光疹、接触性皮炎、脂溢性皮炎、皮肤淋巴瘤等。此患者无系统症状，皮损边界不清伴有鳞屑，瘙痒明显，应首先排除真菌感染所致的体癣（tinea corporis）。刮取鳞屑做真菌直接镜检见到菌丝（图8-2-2），荧光染色可见分隔菌丝（图8-2-3），即可确定是体癣，再取鳞屑做真菌培养鉴定菌种，最终鉴定为须毛癣菌。
图8-2-2 皮损鳞屑直接镜检查见透明菌丝
图8-2-3 皮损鳞屑荧光染色直接镜检可见分隔菌丝
知识点
体癣与难辨认癣
1.体癣临床表现多样。初起为红色丘疹或小水疱，继之脱屑，再向周围逐渐扩展成边界清楚的环形损害，边缘不断发展，中央则趋于消退，被称之为圆癣或铜钱癣，皮损可扩大及互相重叠，免疫功能低下者可泛发。
2.有的环形皮损内还可以再出现丘疹、水疱、鳞屑，呈花环状损害，亦可见丘疹型、湿疹样型、菌痂样型、疱疹样型、肉芽肿型等不同损害表现。
3.体癣外用糖皮质激素类药物后致皮损不典型，面积扩大、加重而瘙痒感暂时减轻，边界也不很清楚，可形成多发性毛囊炎、肉芽肿型损害、泛发性红斑鳞屑，即所谓的“难辨认癣”。
根据临床和真菌检查诊断为面部体癣。给予内服特比萘芬250mg，1次/d，面部外用1%萘替芬-0.25%酮康唑乳膏，1次/d。治疗7日后患者红斑鳞屑消失，皮肤恢复正常（图8-2-4）。注意事项：①由于患者长期外用各种药物，皮肤很敏感，外用抗真菌药物时应少量使用，以免因药物刺激而加重面部红斑，必要时可用保湿剂以缓解皮肤紧绷感；②由于面部皮损边界不清，仅外搽抗真菌乳膏容易遗漏，致治疗不全面不彻底，同时内服抗真菌药物疗效更有保障。
图8-2-4 体癣治疗7日后
知识点
体癣和股癣的定义、病因和发病机制
1.体癣指发生于除头皮、毛发、掌跖和甲以外其他部位的皮肤癣菌感染。股癣特指腹股沟、会阴、肛周和臀部的皮肤癣菌感染，为发生在特殊部位的体癣。
2.体癣的病原菌主要为红色毛癣菌、须毛癣菌和犬小孢子菌，股癣的病原菌多为红色毛癣菌。絮状表皮癣菌、断发毛癣菌、铁锈色小孢子菌和紫色毛癣菌等也可引起体股癣。
3.体股癣多发于夏季及潮湿炎热环境。与患者直接或间接接触可染病。股癣主要发生于青壮年，男性多于女性。体股癣常伴有手癣和足癣，手、足、体、股癣间可能有交叉感染。糖尿病、慢性消耗性疾病、长期大量服用糖皮质激素和免疫抑制剂者容易伴发体股癣。
患者，男，40岁，腹股沟、臀部红斑伴瘙痒2年。患者2年前开始出现右侧腹股沟皮疹伴瘙痒（图8-2-5），渐渐扩散至左侧腹股沟及臀部，自购“皮炎平”“达克宁”等多种药膏外搽。常夏季加重，冬季缓解。
图8-2-5 右侧腹股沟红斑及鳞屑
腹股沟、臀部出现对称性红斑及鳞屑伴瘙痒应首先考虑股癣（tinea cruris）。刮取鳞屑做真菌直接镜检见到菌丝，可立即确定诊断，再取鳞屑做真菌培养鉴定菌种，最终鉴定为红色毛癣菌（trichophyton rubrum）。
知识点
股癣的临床、镜检和治疗特点
1.致病真菌侵犯腹股沟内侧所致的环状或半环状皮损统称为股癣。在股部内侧靠近外阴部位发生红斑，逐渐向周围蔓延，边界清楚，中央退行。可伴色素沉着、水疱和结痂，偶见脓疱。经搔抓后局部皮肤发生浸润、增厚，呈苔藓化。皮损蔓延到下腹部、整个会阴及臀部，可波及阴囊、阴茎根部。
2.发生在臀部的股癣因不易被患者察觉，也不常外用抗真菌药物，从臀部刮取鳞屑做真菌镜检和培养的阳性率更高，更易确定诊断。
3.由于外用药物常易遗漏皮损，同时口服抗真菌药物更能确保疗效。
体股癣治疗以局部外用抗真菌药物为主。根据病损的部位、大小和疹型特征，可分别选择溶液、酊剂、霜剂、乳膏外用。常用药物有1%萘替芬-0.25%酮康唑乳膏、2%克霉唑乳膏、2%酮康唑乳膏、1%益康唑乳膏、2%咪康唑霜剂、复方酮康唑霜、1%联苯苄唑霜、1%特比萘芬霜和复方间苯二酚洗剂等。阴股部皮肤薄嫩，对外用药物吸收率高，应选择刺激性小、浓度低的外用药。局部潮湿多汗者则宜用粉剂。在治疗开始的3～5日内，加用弱效糖皮质激素霜剂可迅速减轻刺激症状，而不影响抗真菌药的效果。对皮损广泛、顽固难治、外用药物不方便的体股癣可口服特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑等抗真菌药物。体癣大多通过与患者或动物（宠物）直接接触传染，股癣多数可能由足癣等自身传染而来，所以预防体股癣应注意个人卫生，避免与患病宠物接触，积极治疗手足癣、甲癣与头癣等。
患者，男，45岁，足趾间脱屑伴瘙痒1个月。患者1个月前开始足趾间发痒，皮肤发白、脱屑（图8-3-1）。发病前双足曾在洪水中浸泡，未及时擦干。足趾间皮肤浸渍发白。
图8-3-1 足趾间浸渍糜烂
考虑足癣，应刮取趾间鳞屑做真菌检查。结果查到真菌菌丝。鳞屑真菌培养有菌落生长，经鉴定为红色毛癣菌。
知识点
手足癣的定义、病因和发病机制
1.手癣（tinea manus）是发生于指间、手掌、掌侧部位的皮肤癣菌感染。足癣（tinea pedis）是发生于足趾间、足跖、足跟、足侧缘的皮肤癣菌感染。足癣发病率高于手癣。
2.手癣与足癣的致病真菌主要为红色毛癣菌、须毛癣菌、紫色毛癣菌和絮状表皮癣菌。近年来发现白念珠菌及其他酵母样菌感染者。
3.发病与密切接触传染源有关。夏秋季发病率高且较重。我国南方因温暖潮湿流行颇广，特殊行业人群如煤矿工人、军人由于穿雨鞋、胶鞋机会多，患病率可高达80%。共用洗足盆、拖鞋等为传播足癣的重要途径，足癣又是手癣的重要传染源。
足癣患者常有家族聚集性，应询问是否共用洗足盆、拖鞋等，家庭中是否有类似患者；个人生活习惯及身体状况，如是否患糖尿病及内服或外用糖皮质激素。足癣常累及趾甲，故应同时检查患者趾甲是否有增厚、变形、变色，应刮取趾间鳞屑做真菌检查。治疗应强调家庭内成员同时治疗，避免交叉感染。
知识点
足癣的分型、病因和发病机制
足癣常分为以下3型，可同时存在或以某一型为主。
1.浸渍糜烂型（间擦糜烂型）（图8-3-1） 常见于趾间，特别是第3～4趾或第4～5趾间及趾下方屈侧，可波及整个足跖。局部浸渍发白，表皮剥脱后见基底红斑糜烂伴渗液，异臭，奇痒难忍。继发细菌感染者并发淋巴管炎、淋巴结炎、丹毒或蜂窝织炎。
2.水疱型（图8-3-2） 反复发针帽至粟粒大小丘疱疹或小水疱，水疱位置较深，疱液澄清，周围无红晕；疱壁厚而紧张、疱液清亮、散发或密集。数日后，疱液吸收干涸后有环形脱屑。好发于足跖及足缘，剧烈瘙痒。
3.角化增生型（鳞屑角化型）（图8-3-3） 皮肤角化过度，粗糙无汗，有鳞屑，无水疱及脓疱，可有皲裂。好发于足跖、足缘、足跟。病程慢性，可剧烈瘙痒或无任何症状。
图8-3-2 足癣（水疱型）
图8-3-3 足癣（角化增生型）
由于暴露在外和经常洗手，手部感染癣菌的机会相对较少，发展也较缓慢，加之患者自用各种药物，临床表现不典型，可表现为手掌及指间的小水疱，或虎口处角化过度；另一特点是真菌直接镜检和培养的阳性率较足癣低，需要反复检查，或停用各种外用药至少2周后再做真菌检查。若同时在足部检查到真菌，则可内服及外用抗真菌药治疗。
知识点
手癣的分型、病因和发病机制
手癣常为单侧，也可双侧，多由足癣传染而来或继发于指甲癣，也可原发，多见于拇指与示指侧面及掌心部。临床表现与感染的致病菌有密切关系，也可表现为上述三型，但分型不如足癣明显，早期皮损为丘疱疹，然后逐渐蔓延扩大，后期主要以角化过度及鳞屑为主（图8-3-4）。
图8-3-4 手癣（右侧）
手足癣的诊断建立在临床表现、真菌镜检及培养基础上，须注意与湿疹、剥脱性角质松解症、掌跖脓疱病及汗疱疹等鉴别，但也可能在这些皮肤病基础上患手足癣。真菌检查是关键。
知识点
需与手足癣鉴别的疾病
1.湿疹病变为多形性损害，边界不清，散在多发，分布对称，有渗出倾向，易发生于手足背，反复发作，冬重夏轻。手癣常为单侧，夏重冬轻。
2.剥脱性角质松解症先为掌跖部针尖大白点，后表现为薄纸样表皮剥脱，其下皮肤正常，无水疱，无炎症反应，无瘙痒感。
3.掌跖脓疱病好发于掌心、拇指小指的掌面、足弓，红斑基础上周期性发生深在无菌性小脓疱，伴角化脱屑。
4.汗疱疹好发于春末夏初，对称发生于手掌表皮深处的小水疱，米粒大小，呈半球形，无炎症反应，干后脱屑。
亲角质层皮肤癣菌在角质层中生长繁殖，治疗应取鳞屑做真菌镜检和培养阴性才停药。一般要4～8周，角化型疗程应更长。
知识点
手足癣的治疗
手足癣若无合并症则首选外用药治疗，疗程一般需要1～2个月。继发感染者应先控制感染。有过敏者应先控制炎症反应，然后再抗真菌。
1.外用疗法 丘疹鳞屑型可外用抗真菌霜剂（1%萘替芬-0.25%酮康唑乳膏、联苯苄唑霜、益康唑霜、硝酸咪康唑霜）；水疱型可先用3%硼酸溶液或10%冰醋酸溶液浸泡，2次/d，每次10分钟，水疱干燥后再外用抗真菌霜剂；浸渍糜烂型可先给予硼酸溶液、醋酸铅溶液湿敷，随后外用咪康唑或联苯苄唑粉，1～2次/d，皮损干燥后再外用霜剂；角化过度型可外用抗真菌霜剂及含有角质剥脱剂的软膏（复方水杨酸软膏、复方苯甲酸软膏）；合并细菌感染可先外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏、0.5%新霉素软膏等抗生素制剂。
2.内服疗法 用于较顽固或严重的感染，伊曲康唑200～400mg/d，疗程1周，或100mg/d，连服2～4周；特比萘芬250mg/d，疗程2～4周；氟康唑150mg顿服，每周一次，2～6周。内服和外用联合治疗能快速缓解症状，提高疗效。
真菌感染的诊疗涉及临床表现、真菌分离和鉴定、治疗药物选择（疗效及不良反应评估），其核心是确认病原真菌。围绕着真菌的发现、分离鉴定、药敏等环节，结合宿主的系统和局部状态给予个体化治疗。诊疗流程如图8-3-5所示，在实际操作中应根据所在单位的实验室条件和患者的具体情况调整。
图8-3-5 真菌病诊疗流程
SEM.扫描电镜；TEM.透射电镜；bench to bedside，表示从实验室到临床。
患者，男，65岁，双手足指/趾甲增厚碎裂3年、趾缝渗液伴瘙痒2个月。患者2年前足趾挤压伤后出现右足趾甲盖裂隙，甲下淤血，后甲盖增厚、颜色污浊、块状剥落（图8-4-1），后其余趾甲及双手指甲出现类似改变。近两个月患者出现双足趾缝渗液，伴剧烈瘙痒，不能入眠。至社区医院局部浸浴及外用药膏治疗效果不佳。既往史：足癣病史20年，未用药治疗，糖尿病病史3年，口服二甲双胍，餐后血糖15～18mmol/L，自述无其他基础疾病；个人史及家族史均无特殊。
图8-4-1 患者右足趾甲及趾皮肤改变
通过病史询问，根据既往有足癣和糖尿病病史、无其他疾病及遗传病病史、趾甲颜色及质地改变，首先考虑甲真菌病（onychomycosis）可能。应取病甲做真菌涂片及培养。
知识点
甲真菌病的分型
甲真菌病是指包括皮肤癣菌感染和非皮肤癣菌感染在内的所有甲真菌感染。由皮肤癣菌感染指/趾甲称为甲癣。根据真菌侵犯甲的部位的不同，甲真菌病分为以下4种类型：
1.远端侧缘甲下型 通过甲远端和侧缘入侵。
2.白色浅表型 真菌直接侵犯甲板表层，常由须毛癣菌引起。
3.近端甲下型 由近端甲下皱襞直接侵入，常见于免疫受损宿主。
4.全甲毁损型 是以上三型甲真菌病未经治疗的最后结果。
根据患者的临床表现和镜检结果，可确诊为甲真菌病。需要与白甲、黄甲综合征，以及扁平苔藓、湿疹、银屑病、连续性肢端皮炎、肢端恶性黑素瘤等疾病引起的甲改变相鉴别。
知识点
甲真菌病的鉴别诊断
1.甲真菌病 常从甲板两侧或末端开始，使甲板变形变色，甲下有角蛋白和碎屑沉积使甲板增厚，往往先累及一个甲，其他邻近甲可正常。
2.银屑病 甲损害常见，表现为甲表面凹凸不平，有纵嵴、甲剥离、畸形、缺如等，往往波及多个甲并呈对称分布，真菌镜检阴性，皮肤可见银屑病损害。
3.扁平苔藓 甲凹凸不平、甲板变薄、常有纵嵴、纵沟、裂缝；严重时甲板破坏、萎缩脱落；有或无甲翼状胬肉，是甲母质不可逆破坏使近端甲褶与近端甲床粘连融合所致，具有特征性。甲扁平苔藓真菌镜检、培养阴性，必要时需依靠病理活检鉴别。
4.甲黑素瘤 临床少见，起病前常有外伤史，25%的病例为无色素性恶性黑素瘤，起病前可有纵向黑甲、甲下色素皮损、破溃出血的无色素性结节等表现，病理检查明确诊断。
5.甲营养不良 甲表面粗糙有纵嵴，可出现点状凹陷和裂纹，不出现翼状胬肉。
6.特发性甲萎缩 发展迅速，形成瘢痕性萎缩，引起甲消失缺如。
7.白甲 分为点状、线状及弥散性白甲。点状白甲由外伤导致；线状白甲可见于铊和砷中毒；弥散性白甲部分为遗传性，可伴发皮肤角化及其他先天异常。
8.黄甲综合征 所有甲均受累呈黄色、黄绿色或略带黑色，表面光滑，可见横嵴、横沟，甲板过度弯曲，甲板增厚；常合并系统受累如淋巴水肿和呼吸功能障碍。
甲真菌病可以根据病情轻重选用系统或局部外用药物治疗。外用可选择30%冰醋酸或5%盐酸阿莫罗芬搽剂。
由于该患者病变较广泛，可给予系统治疗。每日服用特比萘芬250mg，连续6～12周；或伊曲康唑400mg/d，连服7日、休息21日为一疗程，连续3～4疗程以上。治疗前应进行肝功能检查，治疗期间每月复查肝功能。因伊曲康唑为亲脂性药物，应在脂餐后用牛奶服药以便胃肠吸收，提高生物利用度。
趾甲增厚可引起走路疼痛，也可以继发甲沟炎及局部蜂窝织炎，需重视。
知识点
甲真菌病的非药物治疗进展
甲真菌病的治疗除了依靠发展新药外，增强药物穿透甲板能力将会成为非常有潜力的治疗方法：如激光烧蚀甲板、甲板微型钻孔、低频超声、电离子透入疗法等。光动力疗法治疗甲真菌病已用于临床，并取得了一定疗效，对念珠菌属及皮肤癣菌属（特别是红色毛癣菌）表现出了一定的抗真菌疗效。最新应用于甲真菌病治疗的有激光疗法，1064nm Nd：YAG激光照射红色毛癣菌菌落时可以明显抑制菌落生长，体现了其对真菌有抑制作用。
应考虑先天性免疫缺陷病，包括T细胞性免疫缺陷、B细胞性免疫缺陷或联合免疫缺陷等。通过发病年龄、临床表现及血液学检查可以进行鉴别。
还需要考虑到获得性免疫缺陷综合征的可能，通过HIV初筛试验和确诊实验可以明确诊断。
甲真菌病诊疗流程见图8-4-2。
图8-4-2 甲真菌病诊疗流程
患者，女，35岁，足部水疱、渗液14日（图8-5-1），上肢红斑及丘疹伴瘙痒3日。患者足部瘙痒3年，时有渗出，外用多种“癣药膏”，时好时坏。14日前皮损瘙痒加重，出现渗液，自行使用“金霉素眼膏”外涂于局部，皮损加重，后泛发至双上肢（图8-5-2）。家中饲养犬及猫各1只。
图8-5-1 足部红肿、水疱、渗液
图8-5-2 上肢红斑及小丘疹
目前患者足部红肿、水疱及渗液，上肢可见弥漫的红斑及小丘疹。首先考虑急性湿疹可能。
根据患者家有宠物，且既往可能有足癣史，可能会因局部处理不当出现皮疹加重泛发，需要考虑“自身敏感性皮炎”的诊断。可做真菌病学检查，若足部皮损真菌镜检阳性，癣菌疹（dermatophytid）诊断更为恰当。
知识点
癣菌疹的概念及临床表现
癣菌疹本质上是一种变态反应性疾病，是由于原发真菌感染灶释放的真菌抗原经血流带至皮肤，在该处发生了抗原抗体反应从而引起的一种变态反应性损害。临床可以有毛囊性、苔藓样、鳞屑样、大疱样、结节性红斑、远心性环状红斑、游走性栓塞性脉管炎、丹毒样及荨麻疹样皮疹表现。
瘙痒剧烈者应用抗组胺药物治疗，如有发热、全身淋巴结肿大等症状者可酌情加用糖皮质激素，如泼尼松10～30mg/d口服。
局部治疗应当温和，以安抚、保护为主，可加用硼酸溶液湿敷或外用炉甘石洗剂。
全身应用抗真菌药物，如伊曲康唑或特比萘芬等口服。
（潘炜华）
患者，男，31岁，颈部、胸背部红斑或色素减退斑反复发作10年。天气炎热或多汗时加重，偶有轻度痒感。外院曾予抗真菌治疗有效，但病情反复，夏重冬轻。皮疹表现如图8-6-1。
图8-6-1 患者皮损
A.背部淡红色斑；B.颈部色素减退斑。
本例患者主要存在两种皮损：
背部可见散在大小不一圆形、椭圆形淡红斑，部分呈环形、多环形，边界清楚，上覆干燥薄层糠状鳞屑。根据此类皮损特点，诊断可考虑花斑糠疹（pityriasis versicolor）、玫瑰糠疹或脂溢性皮炎。
知识点
背部鳞屑性红斑的诊断
1.玫瑰糠疹 好发于躯干、四肢近端，常有一母斑，类似皮疹陆续成批出现。皮损为覆有糠状鳞屑的玫瑰色斑疹，其长轴与皮纹平行。具有自限性，病程6～8周，愈后一般不复发。
2.脂溢性皮炎 好发于头皮、面部、背、腋窝等皮脂较多部位，皮损表现为基底红斑，表面有油腻性鳞屑或结痂。病程慢性，伴不同程度瘙痒。
患者后颈部发际下可见圆形、椭圆形及不规则色素减退斑，上覆薄层糠状鳞屑。根据此特点，诊断可考虑花斑糠疹、单纯糠疹、白癜风或贫血痣。
知识点
颈部色素减退斑的诊断
1.单纯糠疹 多见于儿童，好发于面部、偶见于颈部及上臂。皮损表现为覆少量细碎鳞屑的斑疹，早期皮损淡红色，后期为色素减退斑。病程慢性，持续时间不等。
2.白癜风 可发生于任何部位，好发于暴露、皱褶部位。皮损为色素脱失斑，与正常皮肤之间边界清楚，周围常有着色深的边缘。白斑上的毛发可变白或无明显变化。
3.贫血痣 为先天性局限性血管发育缺陷，出生后不久发生，终生不变。一般单侧分布，单个或多个圆形或线状淡白色斑。玻片压皮损周围正常皮肤时皮损消失。摩擦皮损处或冷、热刺激皮损不发生红斑反应。
患者青壮年男性，病程10余年，皮损位于胸背、颈部等皮脂腺丰富、多汗部位，偶有轻度痒感，表现为淡红斑疹、色素减退斑、环形红斑，冬轻夏重，外用抗真菌治疗有效，考虑花斑糠疹可能性大。
知识点
花斑糠疹的概念
花斑糠疹曾称花斑癣、汗斑，是由马拉色菌属感染角质层引起的一种浅表真菌病。好发于青壮年，男性多见，以胸背、面颈等皮脂腺丰富部位多发。大多数无症状，少数在炎热夏季、多汗或晒太阳后有轻度痒感。病程慢性，一般冬轻夏重。皮损多呈对称或多部位分布，大小形状不一，表现为边界清楚的淡红或淡褐甚至灰黑色斑疹，表面覆少许糠状鳞屑，皮损消退后可遗留色素减退斑。
花斑糠疹为浅表真菌性皮肤病，可予真菌镜检或Wood灯检查以进一步确诊。若真菌镜检见腊肠形菌丝或成簇圆形孢子（图8-6-2），则可确诊为花斑糠疹。
图8-6-2 真菌镜检
知识点
花斑糠疹的病因学
花斑糠疹皮损鳞屑镜检可见成堆圆形或卵圆形出芽孢子和短粗的腊肠型菌丝。Wood灯下皮损呈黄色或黄绿色荧光。
花斑糠疹病原真菌是马拉色菌属，迄今分为14个种，引起花斑糠疹的病原菌主要为球形马拉色菌，直接镜检或培养镜检均可见圆形或卵圆形两种形态孢子。马拉色菌属具有嗜脂性，主要存在于人体皮脂腺丰富部位，如前胸、后背、头、面、颈部等。当机体应用糖皮质激素、慢性感染等因素导致免疫力低下时，利于该菌生长，可诱发此病。
此患者皮损面积小，以局部用药为宜，可予2%酮康唑软膏，1次/d，外用。
知识点
花斑糠疹治疗和预防
若患者皮损面积小，以外用抗真菌药为宜：①2%酮康唑洗剂、二硫化硒洗剂全身洗澡，停留数分钟后洗净，1次/d，连用2周；②2%酮康唑及咪康唑霜外用，或萘替芬酮康唑乳膏外用。皮损面积大、单纯外用疗效不佳者可口服伊曲康唑200mg/d，连服7日，餐后用牛奶服药。此病有遗传易感性，容易复发，每周用酮康唑洗剂洗澡及每月内服1次伊曲康唑（200mg）可预防复发。
患者，男，15岁，面部及胸背部红色丘疹6个月。患者平时喜爱运动，出汗较多，自行外用“皮炎平”治疗，皮疹逐渐增多，当地医院曾按“痤疮、毛囊炎”治疗，无明显效果。皮肤科检查：肩（尤其双肩外侧）、胸、背密集分布毛囊性半球状红色丘疹，直径2～5mm，有光泽，间有小脓疱，周围有红晕，密集而不融合，疹间皮肤正常，表面无鳞屑（图8-7-1）。
图8-7-1 全身典型皮损
A.背部红色丘疹；B.前胸部皮损；C.面部皮损。
患者青年男性，以面部、胸背部密集炎性毛囊性丘疹为主要临床表现。皮疹对称分布，主要位于脂溢部位。临床需要考虑的疾病包括马拉色菌毛囊炎（malassezia folliculitis）、细菌性毛囊炎、寻常痤疮、脂溢性皮炎等。
患者平时喜爱运动，出汗较多，曾按“痤疮、毛囊炎”治疗无效，结合皮疹分布广，以肩、胸背为主要分布部位，呈密集不融合的毛囊性半球形丘疹的特点，临床考虑马拉色菌毛囊炎可能性大。为确定诊断可行真菌镜检，必要时行真菌培养明确诊断。
知识点
马拉色菌毛囊炎的发病机制
马拉色菌毛囊炎是嗜脂性马拉色菌所致的毛囊炎性疾病，与皮脂分泌、毛囊角化过度、菌群异常等有关。致病菌多为球形马拉色菌，主要寄生于皮脂溢出部位的角质层和毛囊中。皮脂溢出部位多汗及高脂分泌为该菌生长、繁殖提供了重要条件；应用广谱抗生素、糖皮质激素易造成正常菌群失调及促进皮脂分泌，使球形马拉色菌过度增殖而致病；局部护理不当、封包不透气等亦是常见的诱因。球形马拉色菌在毛囊内大量繁殖，其脂肪分解酶使毛囊的甘油三酯分解为游离脂肪酸，刺激毛囊及周围产生炎症反应。
结合病史、皮疹特征、真菌镜检，马拉色菌毛囊炎诊断明确。
知识点
马拉色菌的真菌检查
1.真菌镜检 选择典型皮损，用镊子将毛囊角栓用力挤出，加10%氢氧化钾溶液，盖上盖玻片，微加热后直接镜检，可见圆形或卵圆形的厚壁孢子，有出芽和颈圈样结构。
2.真菌培养 大部分马拉色菌具有嗜脂性，用含油的培养基可培养出酵母样菌落，亦可确诊。
马拉色菌毛囊炎治疗原则基本同花斑糠疹。由于球形马拉色菌侵犯毛囊，部位较深，治疗顽固且易复发，外用药物时可在皮损表面轻揉，促进药物渗入毛囊。对皮损泛发、外用药物疗效不佳时，可联合口服抗真菌药。口服药主要选择三唑类抗真菌药，丙烯胺类（如特比萘芬）不能经汗腺排出，口服对马拉色菌毛囊炎无效，但局部外用有效。潮湿多汗时要注意局部清洁干爽，同时应尽量去除诱因，停用糖皮质激素或广谱抗生素。
仔细询问病史，注意发病季节、工作环境及多汗体质；仔细查体，注意皮疹特征及分布特点；对已按痤疮、脂溢性皮炎、细菌性毛囊炎治疗而无效或病情反而加重的患者应考虑马拉色菌毛囊炎；对长期服用糖皮质激素或广谱抗生素的患者更应高度怀疑本病；必要时做真菌检查。
患者，男，26岁，包皮、龟头红斑、白色分泌物伴瘙痒3日。患者3日前不洁性交后包皮、龟头出现弥漫性潮红及白色分泌物，轻度瘙痒。病程中无发热、尿频、尿急、尿痛，未诉其他不适。既往体健，个人史、家族史无特殊。性伴侣有类似病史。皮肤科检查：包皮、龟头见弥漫性红斑，边界不清，表面见乳酪样白色分泌物，未见集簇水疱、溃疡，尿道口无红肿，未见异常分泌物（图8-8-1）。
图8-8-1 包皮、龟头红斑及白色分泌物
皮损特点不支持尿道炎及生殖器疱疹诊断，主要考虑包皮龟头炎或接触性皮炎可能。
知识点
引起包皮龟头炎的原因
包皮龟头炎为临床多发病，常见原因有包皮过长、包皮垢刺激、念珠菌感染，也可由其他原因如表皮葡萄球菌、淋球菌、阴道加特纳菌、解脲脲原体、阴道毛滴虫、沙眼衣原体等感染引起。另外，摩擦、刺激和变态反应等因素也可引起。念珠菌感染在该病中占重要地位，但仍有半数以上患者由其他原因引起。念珠菌为条件致病菌，当机体抵抗力下降或局部环境变化时其致病性增加。
龟头接触性皮炎起病急，多有明确的接触史（如使用避孕套和局部外用药物等），患者否认起病前有类似接触史，接触性皮炎诊断可排除。慢性包皮龟头炎多见于包茎和包皮过长的青年，龟头包皮内红斑、糜烂，有时有分泌物和污垢，自觉瘙痒和灼痛，反复发作，与本例病情不符。根据龟头红斑及乳酪样白色分泌物特点，结合不洁性生活史、急性发病特点，本患者念珠菌性包皮龟头炎（candidal balanoposthitis）可能性大。
知识点
念珠菌性包皮龟头炎的临床表现
临床表现是诊断念珠菌性包皮龟头炎的主要依据，但并非所有念珠菌感染患者均有临床表现，仅有超过1/3的感染者有临床表现，这些患者主要表现为性交后龟头及包皮红斑和白色分泌物，于龟头冠状沟或包皮内板形成白色乳酪样斑片，龟头可有针头大小淡红色丘疹，自觉刺激症状如瘙痒、烧灼感等。
患者尿常规无明显异常；龟头分泌物真菌镜检阳性，见较多假菌丝；龟头分泌物细菌培养阴性，真菌培养阳性，菌种鉴定为白念珠菌。
知识点
念珠菌感染的实验室检查
白念珠菌（candida albicans）是念珠菌性包皮龟头炎最常分离到的病原菌，约占80%。确定诊断通常需要于龟头部取材培养，但由于14%～18%的正常男性阴茎携带酵母菌，为除外酵母菌携带，在做真菌培养的同时应做真菌镜检，发现有出芽孢子或假菌丝时判定为致病状态，此时更有意义。样本采集的方法和采集量对于培养阳性率有很大的影响，因此检验时应尽量多采集标本。
根据病史、皮损特点及真菌检查结果确诊为念珠菌性包皮龟头炎。
积极去除诱因；治疗期间避免性生活；同时治疗其他性传播疾病；性伴侣应同时治疗。以外用药为主，反复发作、疗效不佳或累及尿道可联合口服抗真菌药。
1：8000高锰酸钾溶液冲洗；冲洗后外涂抗真菌制剂，直至病情缓解。
氟康唑150mg，顿服；或伊曲康唑400mg/d，口服，1～3日。需注意，克柔念珠菌和近平滑念珠菌对氟康唑天然不敏感。
治愈后可行包皮环切术以防复发。
患者，男，29岁，左踝内侧溃疡2年。溃疡边缘红斑、隆起（图8-9-1），伴疼痛。患者为农民，发病前曾有外伤史，曾局部予外用消炎药物、局部清创治疗，效果均不明显，皮疹逐渐扩大。
图8-9-1 左踝内侧溃疡
患者左踝部出现溃疡，迁延不愈，溃疡边缘红斑、隆起，伴疼痛，主要应考虑着色芽生菌病（chromoblastomycosis）、芽生菌病样脓皮病、疣状皮肤结核、孢子丝菌病及鳞癌等。
知识点
着色芽生菌病鉴别诊断
1.着色芽生菌病 皮损好发于小腿、足部和前臂，潜伏期多在2个月左右，病前常有外伤史。皮损初起为小丘疹、结节，后逐渐扩大、融合，表面疣状或乳头瘤样增生，常有溃疡并结褐色痂，皮损表面常有黑点。
2.芽生菌病样脓皮病 可发生于下肢，常见于外伤后。表现为环状斑块，边缘高起呈疣状，上覆厚痂，去除后可有脓液渗出，常伴恶臭，酷似着色芽生菌病。培养可有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌或铜绿假单胞菌生长。
3.疣状皮肤结核 初发损害为感染部位的暗红色小丘疹，单侧分布，后融合成结节，渐增大，表面角质增厚、粗糙不平，有鳞屑或痂覆盖，可融合成疣状或乳头状，挤压可有脓液渗出，脓液中可找到结核分枝杆菌。皮损有“三廓征”（中央网状瘢痕、疣状边缘、四周红晕）。本病病程极慢，可至数十年，附近往往有淋巴结肿大。
4.孢子丝菌病 由孢子丝菌复合体感染引起，多有外伤史。分为固定型、淋巴管型、播散型和皮肤外型，其中固定型可出现类似损害。
5.鳞癌 主要发生于老年人，男性多见，好发于头、面、颈和手背等暴露部位，多继发于原有皮肤病基础上。早期表现为浸润性硬斑，损害迅速增大，表面菜花状增生。
可行血常规，皮肤活检，细菌、真菌培养+药敏，分枝杆菌培养。
图8-9-2 组织病理
结合患者为青年男性、病前有外伤史、组织病理可见圆形棕色厚壁孢子，考虑为着色芽生菌病。着色芽生菌病病理上可见损害一般局限于表皮和皮下组织，真皮中可有肉芽肿性结节，在多核巨细胞内或细胞外的脓肿中可见圆形厚壁孢子，称硬核体（图8-9-3）。结节外周肉芽肿样组织细胞浸润，可见淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和多形核白细胞。
图8-9-3 组织病理（PAS染色）
箭头指圆形厚壁孢子。
知识点
组织病理鉴别诊断
1.芽生菌病样脓皮病 表皮呈假上皮瘤样增生，有淋巴细胞和中性粒细胞移入表皮。真皮见肉芽肿改变，有较多中性粒细胞及淋巴细胞浸润。
2.疣状皮肤结核 真皮中部常出现数目不多的结核浸润灶，由上皮样细胞、淋巴细胞、巨细胞和干酪样坏死所组成。结核分枝杆菌较寻常狼疮为多。
3.鳞癌 不规则肿瘤细胞团块构成癌巢，侵入真皮网状层或更深，瘤细胞团由不同比例的非典型鳞状细胞和正常鳞状细胞构成。非典型鳞状细胞的特点是细胞大小和形状不一，核不规则，染色深，出现核分裂，细胞间桥消失，个别细胞出现角化不良和角珠。
1.宜早期发现、早期治疗。
2.伊曲康唑口服200～400mg/d，亦可考虑口服特比萘芬，疗程均至少6个月。
3.可配合服用10%碘化钾溶液10ml，3次/d（需完全排除活动性肺结核）。
4.局部温热疗法，使局部皮温升至40～50℃。
知识点
其他治疗方法
1.早期皮损局限者，可在内服抗真菌药物基础上将皮肤损害彻底切除。
2.难治者可静脉滴注两性霉素 B 0.5～1.0mg/（kg·d）。
3.损害面积广泛可考虑病变区切除并植皮，应同时使用抗真菌药物以防止真菌扩散。晚期患者瘢痕广泛形成则治疗十分困难。
患者，男，16岁，右侧鼻部结节、破溃、脓痂3个月。患者3个月前被猫抓后于鼻翼旁出现数个丘疹、脓疱，渐增大融合为1个蚕豆大小结节，伴轻度瘙痒，先后在当地医院诊断为“单纯疱疹”“疖肿”，予以抗病毒药、抗生素治疗2个月后无明显改善，结节进一步增大，表面破溃并有脓性分泌物及结痂，结节周围出现数个丘疹及脓疱。无其他不适。既往体健，个人史、家族史无特殊。
体格检查：T 36.5℃，R 16次/min，P 75次/min，BP 120/75mmHg。神清，对答切题，查体合作。全身浅表淋巴结未触及，心、肺、腹检查未见异常。
皮肤科检查：右侧鼻翼旁见蚕豆大小隆起性结节，红色，边界清，形状不规则，基底浸润；结节表面湿润，覆黄褐色、粗糙的厚痂，挤压结节见脓性分泌物流出；周围数个粟粒至绿豆大小红色小丘疹及黄色脓疱（图8-10-1）。
图8-10-1 鼻部皮损
通过上述病史询问，根据患者起病前有外伤史，皮损表现为流脓、结痂的赘生物，首先考虑感染性疾病，同时也不能完全排除特殊类型的结节病及肿瘤。
根据皮损表现，临床考虑感染性皮肤病，但该患者炎症反应不明显、病程较长且皮损较为局限，首先考虑真菌感染，如固定型孢子丝菌病。亦不能完全排除细菌感染、结核分枝杆菌以及非结核分枝杆菌感染，需行相关检查以鉴别。
知识点
孢子丝菌复合体及孢子丝菌病的临床表现
孢子丝菌病（sporotrichosis）的致病菌为申克孢子丝菌复合体，迄今分为6个种：球形孢子丝菌（sporothrix globosa）、申克孢子丝菌（sporothrix schenckii）、巴西孢子丝菌（sporothrix brasiliensis）、墨西哥孢子丝菌（sporothrix mexicana）、白孢子丝菌（sporothrix pallida）及卢艾里孢子丝菌变种（sporothrix luriei）。在中国致病菌主要为球形孢子丝菌，主要引起皮肤感染，也可引起黏膜、骨骼甚至系统性病变。临床上分为固定型、淋巴管型、播散型和皮肤外型。其中，固定型最常见，可表现为丘疹、脓疱、疣状结节、浸润性斑块、脓肿、溃疡、肉芽肿、脓皮病样或呈坏疽样等多形性改变。
辅助检查：
血、尿、便常规，肝肾功能，血沉均正常。可通过组织病理和真菌培养明确诊断。本病例的组织病理显示：角化过度，棘层轻度肥厚；真皮可见肉芽肿性炎症细胞浸润，其中可见浆细胞、淋巴细胞及组织细胞。组织及分泌物细菌培养均阴性。组织真菌培养：1周后可见褐色、光滑、湿润的菌落；2周后形成黑褐色菌落，表面高低不平，有皱褶（图8-10-2）。菌落涂片直接镜检可见大量菌丝及孢子（图8-10-3）。小培养见细长分支的菌丝，分生孢子柄从菌丝两侧分出，与菌丝成直角，在其顶端有多个小分生孢子排列成梅花样，鉴定为申克孢子丝菌复合体，具体菌种需做分子生物学鉴定。
图8-10-2 组织真菌培养
图8-10-3 菌落涂片镜检可见申克孢子丝菌复合体
知识点
固定型孢子丝菌病的病因
孢子丝菌病为人畜共患病。孢子丝菌广泛存在于自然界中，是土壤、木材及植物的腐生菌，皮肤外伤时病原菌乘机植入，引起局部化脓性改变。当机体抵抗力较强时，损害局限于侵入部位附近，形成固定型孢子丝菌病。
知识点
孢子丝菌病的真菌检查及组织病理
真菌检查：因菌数不多，真菌直接镜检阳性率较低，培养阳性并鉴定为孢子丝菌是确诊的“金标准”。
组织病理：特征性改变是混合性炎性细胞肉芽肿改变，可见典型的“三区结构”，中央为“化脓区”，由中性粒细胞及少量嗜酸性粒细胞构成；其外为“结核样区”，由组织细胞、上皮样细胞及少量的多核巨细胞构成；最外层为“梅毒样区”，由淋巴细胞及浆细胞构成。皮损内可见过碘酸希夫（PAS）染色阳性的圆形或卵圆形孢子，有时可见“星状体”，但都不常被发现。
因真菌直接镜检阳性率较低，组织病理检查也很难见到典型的星状体和孢子，因此真菌培养及鉴定是诊断本病的主要手段。
该病例确诊为鼻部固定型孢子丝菌病。诊断依据包括：青年男性，亚急性病程，起病前有猫抓史；皮疹表现为逐渐增大的结节，有脓性分泌物及结痂；组织病理可见真皮全层弥漫性炎症细胞浸润；组织真菌培养阳性并经鉴定为申克孢子丝菌复合体。病因可能为被感染了孢子丝菌的猫抓伤，也可能是被猫抓伤后土壤中的孢子丝菌通过创面进入体内而发病。
依据上述病史，患者为青年男性，生命体征平稳，除局限性皮损之外无其他不适，既往体健，肝肾功能正常，可门诊治疗。
伊曲康唑200～400mg/d，疗程3～6个月或更长，应定期监测肝功能。或特比萘芬250～500mg/d，疗程同上。必要时亦可选用两性霉素B、10%碘化钾溶液（需完全排除活动性肺结核）等治疗。
局部温热疗法可控制组织内真菌生长，温度应达40～43℃，早晚各一次，每次30分钟。
治疗效果不佳时，可考虑联合治疗。
知识点
淋巴管型孢子丝菌病
在皮肤型孢子丝菌病中，发病率仅次于固定型的是淋巴管型。其致病菌同样为申克孢子丝菌复合体。常有外伤史，经5～180日的潜伏期后于外伤处出现一个小而硬的无痛性皮下结节，呈红、紫或黑色，有时初起即为溃疡，历经数周至数月后可愈合并在它处出现许多类似皮下结节。典型病例常侵犯指或腕部，损害连成一串结节，直至臂部。在临床上需与游泳池肉芽肿、上皮样肉瘤、利什曼病等鉴别。其真菌检查、组织病理特点及治疗与固定型相同。
（刘军麟）
患者，男，19岁，左侧面部、鼻部、上唇红色斑块1年。患者1年前鼻部曾被树枝划伤，其后不久出现鼻部、左面部皮损，表现为红色丘疹、结节、斑块，鼻部皮损反复溃疡、疣状增生，覆厚痂，不痛不痒，皮损渐增多。发病以来曾就诊于多家医院，拟诊“皮肤感染”系统应用足量、足疗程抗生素治疗，无明显效果，皮损逐渐增多并出现卫星灶（图8-11-1）。既往体健。
图8-11-1 面部皮损
A.鼻部皮肤结节、斑块、疣状增生，覆厚痂；B.左面颊部皮肤斑块、结节。
患者年轻男性，慢性病程；皮损表现为鼻部、左面部群集丘疹、结节，伴溃疡及结痂，皮损逐渐增多蔓延，形成增殖性肉芽肿性损害，周围可见卫星灶，临床考虑感染性肉芽肿性疾病可能性大，同时非感染性肉芽肿及皮肤肿瘤不能完全排除。需要进一步明确的病史包括：患者有无免疫障碍、基础疾病；有无皮肤外伤病史、异物接种史。
既往针对普通细菌感染的治疗无明显效果，患者皮损应考虑其他感染性化脓性肉芽肿性疾病的可能，包括分枝杆菌、真菌等。患者此次来诊除常规检查外，需要做的检查包括PPD试验、组织脓液涂片镜检、组织病理、细菌培养、分枝杆菌培养、真菌培养等。
HE染色（苏木精-伊红染色）切片中见到菌丝或孢子样结构或可疑真菌感染导致的病理改变时，需要对切片进行特殊染色以确定或排除真菌存在，本病例PAS染色及染色体银染法（AgNOR检测）均阳性，结合临床表现可确诊为深部真菌病。同时送真菌培养，皮损组织经多部位无菌活检取材并接种于沙氏和马铃薯葡萄糖琼脂培养基上，室温培养2周，阳性菌菌落涂片可见棕色菌丝及大分生孢子（图8-11-3），根据培养物形态学特征及ITS序列分析鉴定为棒状弯孢霉。
图8-11-2 坏死组织中可见多种形态的棕色菌丝（HE×400）
图8-11-3 棕色菌大分生孢子
知识点
暗色丝孢霉病（phaeohyphomycosis）的真菌特征
暗色丝孢霉包括一大组暗色条件致病性真菌，其菌落色调呈黑色或褐色，显微镜下其细胞壁呈淡褐至深褐色。这些真菌在组织内以暗色分隔菌丝为特征，可见酵母样细胞，与着色芽生菌病组织内的“硬壳小体”有明显的区别。暗色丝孢霉病的病原真菌种类繁多，包含了50余属100余种暗色真菌，预计仍不断会有新的致病性暗色真菌被发现。
结合皮损特征、组织病理及真菌鉴定结果，诊断为棒状弯孢霉所致皮肤暗色丝孢霉病。
知识点
暗色丝孢霉病的临床分型
暗色真菌在自然界分布极为广泛，主要寄生于腐败植物及土壤中，因外伤植入或吸入可引起人类的感染。根据致病性暗色真菌侵犯部位的不同，可将暗色丝孢霉病分为六种临床类型：浅表型暗色丝孢霉病（如掌黑癣、黑色毛结节病）、暗色真菌性角膜炎、皮肤和皮下组织暗色丝孢霉病、鼻旁窦暗色丝孢霉病、脑部暗色丝孢霉病、系统性暗色丝孢霉病。皮肤和皮下组织暗色丝孢霉病最为常见，可由多种暗色真菌引起，主要致病菌为外瓶霉和瓶霉。其临床表现主要为孤立的皮下脓肿或囊肿，如脓肿或囊肿破溃，可形成窦道。一些免疫抑制状态的患者，可以出现皮损表面的疣状增生。以位于四肢暴露部位者居多。
本例口服伊曲康唑200mg，1日2次，连续服用8个月，皮损轻度缓解。本病早期小块局限性皮损可选择切除治疗，对大面积者则切除效果不佳，可先用抗真菌药物控制其扩散，再做大范围切除。系统应用抗真菌药物要足量，疗程要长，治疗效果除与致病真菌药敏相关，还与宿主免疫功能及潜在疾病相关。系统性暗色丝孢霉病治疗效果差，预后不佳，应尽早使用两性霉素B，病情控制后用伊曲康唑长期维持治疗。
患者，男，60岁，额部、肘部、右侧躯干多个肿块3周。患者3周前无明显诱因额部出现肿块，3日后右侧肘部和右肋缘也出现肿块，并渐渐增大，无自觉症状。就诊前3日出现发热和头痛，无咽痛、鼻塞、喷嚏、恶心等不适症状。既往有慢性粒细胞白血病史2年，已进行了2个周期的化疗，家族史无特殊。皮肤科检查：右额部、右侧肘部、右侧肋缘腋中线处分别见2cm×2cm肿块各一个，表面轻度潮红，无破溃，皮温正常，质韧，触之有波动感，轻度压痛（图8-12-1）。
图8-12-1 右额部肿块
患者有慢性粒细胞白血病史，首先要考虑转移性肿瘤，因为慢性粒细胞白血病被认为是第二大恶性肿瘤。由于皮疹有波动感，也不能排除感染，如细菌、真菌等，结合患者基础疾病，有发热、头痛等全身症状，多发性脓肿不能排除。
知识点
皮肤及皮下多发性肿块的原因
1.各种肿瘤，如脂肪瘤、纤维瘤、表皮囊肿。
2.感染，如结核、非结核分枝杆菌、细菌、真菌。
通过病理和实验室检查可以进一步完善诊断。
外被荚膜的酵母样真菌首先考虑隐球菌。结合患者有基础疾病、定期化疗、免疫功能较正常人低下，考虑隐球菌性皮下肿脓。
知识点
皮肤隐球菌病特点
1.分为原发和继发两型，后者由中枢神经系统隐球菌病、肺隐球菌病或其他病灶经血行播散而来。原发型较为少见。
2.表现为丘疹、水疱、脓疱、传染性软疣样丘疹、痤疮样脓疱、皮下组织肿块、浸润性结节、脓肿、结节、蜂窝织炎、水痘样皮疹、疖肿样损害、疣状增殖、溃疡，可单个或多个。
3.皮肤损害可以发生在体表的任何部位，从头顶到生殖器，取各种皮损的分泌物、内容物、组织液作墨汁涂片镜检和培养，活检组织作PAS染色，均可发现隐球菌。
对组织抽吸液重新做了墨汁涂片，发现出芽的具有荚膜的酵母细胞（图8-12-2）。下一步应做血液和脑脊液的真菌培养及荚膜抗原特异性检测，以排除血液和中枢神经系统感染。
图8-12-2 隐球菌墨汁涂片
知识点
隐球菌感染的实验室检查
1.隐球菌病的诊断主要根据临床症状、体征、病理检查及实验室检查，而最终确诊有赖于各种标本直接镜检、培养或病理检查发现隐球菌。
2.由于隐球菌感染有嗜中枢性的特点，确诊有皮肤感染的患者均建议查血液和脑脊液以排除系统感染。
3.荚膜特异性抗体的检测（乳胶凝集试验、胶体金免疫试验均可）对隐球菌病的诊断有积极意义。
1.皮肤隐球菌病或皮下隐球菌脓肿，不能切除者应切开引流，配合常规局部处理，外用抗真菌药。
2.口服伊曲康唑，200mg/d，或氟康唑150mg/d，疗程2～3个月。
（潘炜华）