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患者，男，17岁，右侧面颊部灼热3日，加重伴簇集水疱1日。患者3日前出现右侧口角鼻唇沟附近灼热感，并逐渐加重，2日后晨起发现红斑，并发现有多个小水疱。追问病史，患者近期因复习迎考多有熬夜情况，既往有类似病史，每年发作2～3次，均发作于同一区域，病程约1周，可自行好转。否认近期用药史，患处无接触史、无外伤史。既往体健，无过敏史、家族遗传史、传染病史。体格检查：T 36.5℃，R 18次/min，P 76次/min，BP 115/80mmHg，心、肺、腹部查体未见明显异常。皮肤科检查：右侧面颊近鼻唇沟处可见钱币大小红斑，红斑边界尚清楚，其上有簇集的紧张性小水疱，疱液清，部分有融合，未见大疱，无破溃、糜烂、结痂（图6-1-1）。
图6-1-1 单纯疱疹
通过病史询问，患者于劳累后出现面部红斑基础上簇集的紧张性小水疱伴灼热感，既往有多次类似病史，均发作于同一区域，病程约1周，可自行好转。近期无用药史，患处无接触史、无外伤史。既往体健，无过敏史。首先考虑的疾病是复发性单纯疱疹。
知识点
单纯疱疹的发病机制
1.单纯疱疹是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染引起的疱疹性皮肤病，临床上以引起簇集性水疱的急性皮肤黏膜感染为特征，有自限性，但易复发，且趋向于在同一部位或附近复发。感染者终生携带病原体，并以潜伏感染的形式局限在感觉神经后根。
2.口周疱疹多由HSV-1型感染引起，生殖器疱疹多由HSV-2型感染引起。
3.原发感染消退后，单纯疱疹病毒可能以某种形式潜伏于局部感觉神经节细胞中。当有某种诱因（如发热、受凉、劳累或其他导致机体免疫功能下降的因素）时，神经细胞表面电荷的改变可使抗体与病毒结合减弱或脱落，病毒基因组脱抑制，重新激活，并沿神经轴索移行至神经末梢附近上皮，同时细胞免疫受抑制，HSV繁殖引起疱疹复发。
患者皮损特点符合单纯疱疹的典型表现，另外需与接触性皮炎、带状疱疹、虫咬皮炎等鉴别。
知识点
单纯疱疹的临床表现
1.原发感染 HSV-1型引起的原发感染多见于6个月～2岁的婴幼儿，因来自母体的抗体多数消失，此时容易发生HSV-1型的原发感染。常引起龈口炎，在牙龈、咽颊部黏膜产生成群疱疹，疱疹破裂后形成浅表溃疡。此外，还可引起疱疹性角结膜炎、皮肤疱疹性湿疹或疱疹性脑炎。HSV-2型的原发感染多起于性生活后，主要引起生殖器及其周围的疱疹病损。原发性生殖器疱疹，约80%由HSV-2型引起，少数由HSV-1型所致。
2.HSV原发感染后，机体很快产生特异性免疫，能将大部分病毒清除。但少数病毒以潜伏状态长期存在宿主体内而不引起临床症状。当人体受到各种非特异性刺激，如发热、寒冷、日晒、月经、某些细菌或病毒感染、使用糖皮质激素等，潜伏的病毒被激活，转为增殖性感染。此时病毒沿感觉神经纤维轴索下行到末梢而感染邻接的黏膜或皮肤上皮细胞，进行增殖而引起复发性局部疱疹，称为复发。
根据病史及临床表现，可确诊为复发性单纯疱疹。
知识点
单纯疱疹的治疗
1.系统治疗
（1）核苷类抗病毒药：①阿昔洛韦，0.2g，口服，5次/d。②伐昔洛韦0.5g，口服，2次/d。③泛昔洛韦，原发型0.25g，口服，3次/d，疗程一般为7日；复发型0.125g，3次/d，5日。
（2）非核苷类抗病毒药：①阿糖腺苷，10～15mg/（kg·d），静脉滴注，疗程10日；新生儿单纯疱疹15mg/（kg·d），静脉滴注，疗程10日。②异丙肌苷，口服1～2g/次，2～3次/d；肌内注射或静脉滴注：50～100mg/（kg·d），分2次给药。③聚肌胞，1～2mg/kg肌内注射，1次/2～3日。
2.局部治疗 可选用3%阿昔洛韦乳膏、5%硫磺炉甘石洗剂，3～4次/d。若继发感染，可外用5%金霉素眼膏或夫西地酸软膏。伴糜烂渗出时，可外用3%硼酸溶液湿敷患处。
抗病毒药物治疗时机：最好出现前驱症状或皮损出现24小时内开始治疗。
治疗原则为促进干燥，缩短病程，防止继发感染，减少复发及传播。
该患者为青年男性，复发型单纯疱疹，无继发感染或并发症，既往体健。可门诊予以局部外用抗病毒药（3%阿昔洛韦乳膏）、收敛干燥药物如5%硫磺炉甘石洗剂。
注意休息，避免劳累、受凉、过度日晒、过度刺激等常见诱因，防止复发。如家中有婴幼儿，尤其是有湿疹或特应性皮炎的婴幼儿，应注意避免密切接触，防止病毒传播。
患儿，男，1.5岁，面部反复红斑渗出1年余，水疱3日。患儿出生后3个月始面部反复出现红斑、丘疹、渗出、结痂，界限不清，范围逐渐扩大，伴剧烈瘙痒，于当地医院诊断为“婴儿湿疹”，予“地奈德乳膏”治疗可好转，但仍反复发作。3日前突然出现发热，体温最高38.5℃，右侧面部出现大量簇集性水疱，部分水疱迅速变为脓疱，少数疱顶可见脐窝状凹陷。追问病史，其父1周前“上火”，口周出现小水疱及糜烂面，平日有亲吻患儿的习惯。体格检查：T 38℃，R 23次/min，P 110次/min，精神一般，右侧颌下、耳后可触及数个黄豆大小淋巴结，有压痛，活动度良好，心、肺、腹检查未见明显异常。皮肤科检查：面部大片红斑，界限不清，右侧面部红斑基础上有少量清亮渗出，可见大量簇集性水疱、脓疱，针尖至黄豆大小，少量已融合，部分疱顶可见脐窝状凹陷，个别疱皮破裂露出红色糜烂面，耳郭处有黄色厚痂皮（图6-2-1）。
图6-2-1 卡波西水痘样疹
右侧面部群集性水疱、脓疱，部分疱顶可见脐窝状凹陷。
通过病史询问，患儿有“婴儿湿疹”病史，3日前突然出现发热，右侧面部出现大量群集性水疱、脓疱，部分疱顶可见脐窝状凹陷。其父1周前单纯疱疹复发，平日有亲吻患儿的习惯。所以，应首先考虑卡波西水痘样疹。
知识点
卡波西水痘样疹的流行病学
1.本病多发生在患湿疹的婴儿或儿童，尤以5岁以内多见。偶然发生于患脂溢性皮炎、脓疱疮，落叶性天疱疮、鱼鳞病样红皮病、毛囊角化病、蕈样肉芽肿和其他炎症性皮肤病的成人。
2.本病由单纯疱疹病毒或牛痘病毒所引起，发病机制尚未明确，某些学说认为过敏性皮炎患者的细胞和体液免疫缺陷为本病的易感因素，是过敏性皮肤病患者的一种突然发生的并发症。
患儿皮损特点符合卡波西水痘样疹的典型表现。
知识点
卡波西水痘样疹的临床表现
由于接种牛痘或接触种痘及单纯疱疹患者后，经过5～19日（平均10日）潜伏期，突然出现密集成群发亮扁平水疱，以后很快转变为脓疱，疱中央有脐窝，周围有红晕。皮疹可局限于原有皮肤病的部位，也可超越原有皮损范围。1～2周后皮疹干燥结痂而脱落，部分残留浅表瘢痕及色素沉着。皮疹发出2～3日后可有高热、全身不适、食欲缺乏等症状。同部浅表淋巴结可肿大。绝大部分患者预后良好，但少数患者可并发脑炎、树枝状角膜溃疡或泛发性内脏损害。
最终可确诊为卡波西水痘样疹。诊断依据：1.5岁幼儿，“婴儿湿疹”病史，突然出现发热，且原有皮损处出现大量簇集性水疱、脓疱，部分疱顶可见脐窝状凹陷。其父1周前单纯疱疹复发，平日有亲吻患儿的习惯。
知识点
卡波西水痘样疹的诊断
根据病史及特征性临床表现可作出诊断。通过水疱液电镜检查和组织培养可进一步明确诊断。
1.好发于3岁以内患湿疹或异位性皮炎的婴幼儿，多有种痘或接触单纯疱疹患者的病史，潜伏期1～2周。
2.出疹前有高热、全身不适、嗜睡等全身症状。
3.皮疹为突然发生的密集水疱，并迅速变为脓疱，基底明显红肿，部分疱中央呈脐窝状。皮疹可互相融合成片，但周围仍有散在典型皮疹。
4.皮疹多局限于面部、肩部、臀部等原有皮肤病变部位，少数可发生于正常皮肤上。
5.1～2周后皮疹干燥结痂，留下色素沉着或浅表瘢痕而愈。
知识点
卡波西水痘样疹的鉴别诊断
1.原有皮肤病继发感染 表现为原有皮损加重，可出现脓疱，无典型脐窝状凹陷，可伴发热，抗生素治疗有效。
2.水痘 发热同时或1～2日后，躯干部皮肤始出现红色斑疹，迅速变为米粒到豌豆大的丘疹、单房性水疱，中央可有脐凹。疱液初清亮，后渐混浊，壁薄易破，周围有红晕。数目不定，4～7日后水疱干燥、结痂，不留瘢痕。皮损以躯干为多，面部、四肢较少，呈向心性分布；始在躯干，然后到头皮、面部、四肢，呈离心性发展。皮疹分批出现。
3.天花 天花全身反应重，开始即39～40℃高热，热度下降后发疹，皮损中央有明显的脐凹，颜面疹多，愈后遗留凹陷性瘢痕。
1.全身治疗 重症患者应积极地给予支持治疗，改善全身状况，提高机体抵抗力，保持水电解质平衡，必要时输全血或血浆。高热者或并发脑炎、内脏损害者，给予相应的治疗和处理。对皮疹广泛、病情较重者，可用阿昔洛韦等抗病毒制剂，并应适当应用磺胺及抗生素等以预防或控制感染。亦可用丙种球蛋白，每日或隔日1次，每次3ml，肌内注射，连用3～5次。
2.局部治疗 原则为保护患处，预防感染。可外用抗菌、消炎、收敛等药物，如用0.1%乳酸依沙吖啶（利凡诺）溶液湿敷，或用复方阿昔洛韦乳膏、莫匹罗星软膏等。
3.加强护理，给予支持疗法。
1.患有特应性皮炎等炎症性皮肤病的儿童，应避免与单纯疱疹患者接触。
2.发病后立即隔离，以免传染其他儿童。对其用具与衣物亦应消毒。
3.积极控制原发疾病，及时消除致病因素。
患者，男，12岁，咳嗽伴发热3日，全身水疱2日。患者3日前无明显诱因出现咳嗽伴发热，无明显咳痰，体温最高38℃，伴有咽痛。2日前家长发现其胸、腹部出现散在小水疱，迅速增多，随后面部、四肢出现散在红斑、丘疹，并可转变为水疱，伴有轻度瘙痒。追问病史，患者班级中近3周内有多位类似症状的同学。既往体健，近3个月内否认用药史，无家族性及遗传性疾病史，否认药物过敏史及特殊传染病史。体格检查：T 38.5℃，R 26次/min，P 110次/min，心、肺及腹部查体未见明显异常。皮肤科检查：头面部、躯干及四肢（躯干为主）散在绿豆至黄豆大小水疱，疱液澄清，周围有红晕，部分水疱中央有结痂，水疱之间尚有散在分布的红斑、斑丘疹、丘疱疹。未见大疱、脓疱（图6-3-1）；口腔黏膜、舌、咽部亦有散发性糜烂或浅溃疡，触之轻微疼痛；外阴、毛发、指/趾甲未见异常。
图6-3-1 躯干部红斑、丘疹、水疱
通过上述病史询问，患儿发病前2周有类似患者接触史（即有流行病学史）；有咳嗽、发热前驱症状，持续1日后出现多处水疱；发疹顺序：初发于躯干部位，逐渐扩展至头面及四肢，向心性分布。对青少年短期内出现发热、水疱并有流行病学史者，应首先考虑患有传染病，尤其是水痘（varicella）的可能。
知识点
水痘的病因及流行病学特点
1.水痘和带状疱疹是由同一病毒，即水痘-带状疱疹病毒感染引起。
2.水痘及带状疱疹患者为传染源，主要通过呼吸道传播，亦可通过接触被污染的用具传播，人群普遍易感。
3.水痘潜伏期10～24日，以14～16日多见。
患者皮损符合水痘的典型临床表现。
根据临床表现，可确诊水痘。诊断依据如下：青少年患者；发病前有类似患者接触史；有发热、咳嗽等前驱症状；前驱症状持续1日后出现水疱；皮疹由躯干向四肢发展，水疱周围有红晕，部分结痂。
知识点
水痘的临床表现
1.水痘多见于儿童。
2.典型水痘可分为两期。前驱期：可有畏寒、发热、咽痛、食欲减退等症状，持续1～2日后出现皮疹；出疹期：皮疹先发生于躯干，逐渐累及头面部及四肢，呈向心性分布。
3.皮疹形态特点 起初为红色针头大小斑疹，迅速变为丘疹，数小时后变为绿豆大小椭圆形水疱，周围有红晕；水疱经过2～3日干燥结痂，结痂脱落后愈合，不留痕迹；发病3～5日内，皮疹分批出现，故可在同一部位同时看到丘疹、水疱、结痂不同时期的皮疹。
4.水痘为自限性疾病，10日左右自愈。
5.儿童水痘患者一般症状和皮疹较轻，而成人患者症状较重，容易并发肺炎；妊娠期感染水痘，可致胎儿畸形、早产或死胎。
6.出血性水痘 全身表现为泛发性血疱，伴有高热及严重的全身症状，好发于营养不良、淋巴瘤、白血病及使用免疫抑制剂或糖皮质激素治疗的患者。
患者应按呼吸道传染病原则予以居家隔离，注意补充水分。保持皮肤清洁，避免搔抓导致继发感染。瘙痒者可外用炉甘石洗剂，水疱破溃者可外用3%硼酸溶液或2%甲紫液，有继发感染时可局部外用抗生素软膏。
阿昔洛韦或伐昔洛韦，依病情可以选择口服用药或静脉给药。如严重者可予阿昔洛韦静脉给药，10～15mg/（kg·d），每日分3次静脉滴注，共5～7日。
继发细菌感染者早期应用抗生素，脑炎出现脑水肿者应采取脱水治疗。
应注意监测血常规、肝功能、体温、水疱数量、皮肤有无继发感染、有无呼吸困难、有无发绀、有无惊厥及抽搐发作等。
知识点
水痘的并发症
1.皮疹继发细菌感染 出现丹毒、蜂窝织炎、败血症等。
2.肺炎 原发性水痘肺炎多见于成人患者或免疫功能缺陷者，轻者可无临床表现，重者可有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀等，严重者可出现呼吸衰竭。继发性肺炎为继发细菌感染所致，多见于小儿。
3.脑炎 多发生于出疹后1周左右，临床可表现为高热、意识障碍、惊厥或抽搐、呼吸衰竭、循环衰竭等。
4.肝炎 多表现为丙氨酸转氨酶增高，少数出现肝脂肪变性，伴发肝性脑病。
5.出血性水痘 可出现血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血，亦可出现肾炎、心肌炎、暴发性紫癜等。
1.应该隔离观察3周，若超过3周未发病方可排除感染水痘的可能。
2.若出现发热、咳嗽等前驱症状，及早就诊，确诊后应尽早抗病毒治疗。
知识点
水痘的预防
1.水痘可以通过水痘疫苗免疫接种预防感染，有效率达到80%左右。
2.水痘传染性强，发病前1～2日至皮疹完全结痂均有传染性。
3.患者需呼吸道隔离至皮疹干燥结痂、脱痂为止，其污染物、用具可采用煮沸、日晒等方式消毒；水痘患者的接触者建议观察3周。
4.对于免疫功能低下者、正在使用免疫抑制剂治疗者或孕妇等，如有接触史，可使用人血丙种免疫球蛋白0.4g/（kg·d）静脉滴注，连用3～5日，或带状疱疹免疫球蛋白0.1ml/kg，肌内注射，以减轻病情。
患者，女，60岁，左侧头面部剧烈疼痛3日，簇集水疱2日。患者近1周来劳累，3日前出现左侧头面部皮肤烧灼感及疼痛，呈针刺样，阵发性发作，难以忍受。当地门诊部拟诊“偏头痛”给予口服镇痛药对症处理，疼痛短暂缓解后又呈现阵发性加重。次日局部皮肤上出现多个水疱，自行外用药处理后症状无缓解，左眼红肿，疼痛，无流泪、畏光、视物不清等，无发热、畏寒、咳嗽等不适。既往有原发性高血压史10年，一直口服降压药，目前血压控制平稳。无家族性疾病及遗传性疾病史，否认药物过敏史及特殊传染病史。体格检查：T 38℃，R 26次/min，P 90次/min，BP 140/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，查体合作。心、肺、腹部查体未见显著异常。左上眼睑红肿，左眼结膜、巩膜充血，角膜透明，左眼黄白色分泌物。皮肤科检查：左侧头面部（左额部、左上睑为主）可见红斑基础上簇集性分布针尖至粟粒大小丘疹、水疱、脓疱（图6-4-1），未见大疱、血疱等，皮损未超过面中线，左耳后可触及两枚淋巴结，轻度压痛，活动度可。双侧鼻唇沟对称、伸舌居中，左外耳道未见异常皮损。
图6-4-1 左侧头面部红斑、水疱
根据患者的主诉、症状、既往史和个人史，第一诊断应高度怀疑带状疱疹（herpes zoster）可能。
老年女性，急性病程。老年人、免疫力低下者为带状疱疹好发人群。带状疱疹的发病与劳累、感染、感冒等诱因有关。该老年患者有劳累诱因。
知识点
带状疱疹的病因及发病机制
带状疱疹（又称“缠腰火丹”“缠腰龙”“蛇串疮”“蜘蛛疮”）由水痘-带状疱疹病毒（varicellazoster virus，VZV）引起。病毒初次感染人体引起水痘或呈现隐性感染状态，其后病毒可沿神经移行到脊髓后根的神经节中，建立长期潜伏。带状疱疹发病的危险因素包括高龄、细胞免疫缺陷（免疫系统疾病）、遗传易感性、机械性创伤、系统性疾病（如糖尿病、肾脏疾病、发热、高血压等）、近期精神压力大等。各种内外因素导致机体抵抗力降低时，VZV特异性细胞免疫下降，潜伏的病毒被激活，大量复制，通过感觉神经轴突转移到皮肤，穿透表皮，引起带状疱疹。在少数情况下，疱疹病毒可散布到脊髓前角细胞及内脏神经纤维，引起运动性神经麻痹，如面神经麻痹，以及胃肠道和泌尿道的症状。
成簇水疱呈带状，单侧性分布，有明显的神经痛为带状疱疹常见的临床症状。
知识点
带状疱疹的临床表现
1.患者常先有轻度前驱症状，如发热、乏力、全身不适、食欲缺乏、局部淋巴结肿大，以及患处皮肤灼热、感觉过敏或神经痛等。
2.典型的皮损表现为红斑基础上出现簇集而不融合的粟粒至黄豆大小丘疹，继而变为水疱，疱液澄清，疱壁紧张，周围绕以红晕。皮损一般沿外周神经呈带状分布，不超过身体一侧。
3.若无继发感染，数日后水疱可干涸结痂，愈后留有暂时性色素沉着，一般不留瘢痕。病程一般为2～3周，若呈现泛发性分布或复发者，常提示有免疫功能缺陷，应注意潜在免疫缺陷性疾病或恶性肿瘤的可能。
4.神经痛为本病的特征之一，疼痛可出现在皮损之前，皮损发作时或者皮损消退之后。疼痛一般呈阵发性、针刺样、烧灼样或感觉过敏。疼痛的程度随年龄增长而加剧，老年患者疼痛明显，并且可持续至皮损消退后数月或者数年。儿童患者疼痛较轻或者不痛。
5.由于机体免疫状态的不同，本病临床上表现可不典型。有神经痛而无皮疹者，称顿挫型带状疱疹。顿挫型带状疱疹的诊断，基本上是排他性诊断，除分析神经痛的特点外，还须做必要的检查，如胸部X线片、CT、血常规、胰淀粉酶，以排除其他疾病。仅有红斑丘疹，而不发展为水疱者称不全型带状疱疹；发生大疱者称大疱型带状疱疹；疱液内容物呈现出血性或者血痂者称出血型带状疱疹；坏死明显形成黑褐色痂者称坏疽型带状疱疹；免疫功能低下而使得病毒血源性播散遍及全身者为泛发型带状疱疹。
要注意与其他有水疱表现的皮肤病进行鉴别诊断，如单纯疱疹、水痘等其他疱疹病毒性皮肤病。
知识点
带状疱疹皮损的鉴别诊断
1.单纯疱疹 发于皮肤黏膜交界处且较局限，一般不沿神经分布，常反复发作。HSV感染的皮损呈线性时，称之为带状疱疹样的HSV，此类疾病易与皮损数目少、局限于一个位置的带状疱疹相混淆，在诊断不确定，特别是面部或生殖器区域发生疱疹时，建议进行实验室检测以明确诊断。
2.脓疱疮 皮损为散在性脓疱，周围有红晕，表面覆有脓痂，可自行接种播散，多见于儿童，涂片或培养可见细菌。
3.卡波西水痘样疹 一般先有原发皮肤病，在此基础上发生水疱和脓疱，无一定好发部位，自觉瘙痒明显。
4.丘疹性荨麻疹 皮疹为红色风团样丘疹，中心可有丘疱疹或水疱，瘙痒明显，好发于四肢、腰背、臀部等，易复发。
5.水痘 好发于儿童，临床上以发热、全身分批出现散在红斑基础上丘疹和水疱为特征，一般不呈簇集性分布或者带状分布。
6.接触性皮炎 有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼、瘙痒，无明显神经痛。
早期带状疱疹症状体征不典型，仅表现为相应部位疼痛或不典型皮疹，易误诊。此患者开始仅表现为头痛，被误诊为“偏头痛”治疗，因此需要仔细辨别疼痛性质、皮疹特点，尽量降低早期带状疱疹的误诊率。
知识点
容易被误诊的早期带状疱疹
1.初诊时仅有神经痛后出皮疹 患者因头痛常就诊于神经内科、五官科、眼科，易误诊为血管神经性头痛、高血压、偏头痛、青光眼；胸痛常就诊于心内科，常误诊为心绞痛、肋间神经痛；腹痛常就诊外科，易误诊为胆囊炎、胆结石、胰腺炎、阑尾炎等。
2.初诊时仅有不典型皮疹伴或不伴神经痛 容易误诊为其他皮肤性病，如接触性皮炎、丘疹性荨麻疹、生殖器疱疹和湿疹等。
3.原有疼痛相关的基础疾病或烫伤史、外用药物史 此时医患双方容易先入为主，此类误诊的病例也很多。比如一些患者相应部位原有或同时有冠心病、胆石症、消化性溃疡等。
患者为头面部带状疱疹，耳后淋巴结肿大，因此应注意患者眼、耳部有无特殊症状。该患者左眼出现结膜、巩膜充血情况，有较多分泌物，有合并疱疹性结膜炎的可能，应及时对症处理，必要时可请眼科会诊。
知识点
带状疱疹的特殊类型
1.三叉神经带状疱疹 可侵犯三叉神经眼支、上颌支和下颌支。三叉神经中以眼支最常受累，多见于老年人，常伴剧痛皮损，分布于一侧额面部，如眼部出现皮疹，可诱发角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，严重的可导致失明，因此眼支病变时，应特别注意检查角膜，以便及早采取相应措施。
2.耳带状疱疹 面神经及听神经受侵犯后，外耳道或鼓膜出现水疱，并可有耳鸣、耳聋、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤及患侧面瘫，舌前2/3处味觉消失等症状，又称“耳带状疱疹”。膝状神经节受累，同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时出现的面瘫、耳痛和外耳道疱疹三联症又称“Ramsay-Hunt综合征”。
3.内脏带状疱疹 若病毒由脊髓后根神经节侵及自主神经的内脏神经纤维后，可产生相应系统的症状，如胃肠炎、膀胱炎、腹膜炎、胸膜炎，可出现腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等。
4.带状疱疹脑膜炎 病毒直接从脊髓神经前后根向上侵犯到中枢神经系统或发生变态反应所致。大多见于脑神经或颈、上胸脊髓神经节受侵的患者，临床上相对少见，多发生在机体抵抗力差及使用免疫抑制剂的患者。表现为头痛、呕吐、惊厥或其他进行性感觉障碍，尚可有共济失调及其他小脑症状等。应密切观察病情变化，必要时做脑脊液检查、头颅CT检查、脑电图检查等。疱疹性脑膜脑炎应该加强抗病毒，并予以甘露醇脱水降颅内压等对症支持治疗。
5.外阴带状疱疹 发生在女性外阴处的带状疱疹，因局部摩擦使水疱破裂，局部出现糜烂面，容易误诊为脓疱疮和女阴溃疡。女阴带状疱疹与脓疱疮、女阴溃疡临床特点有明显不同。脓疱疮疼痛较轻，且为持续性；女阴溃疡有大且深的溃疡，疼痛为持续性。发生在女性外阴的带状疱疹，因损伤膀胱神经容易引起尿失禁。
带状疱疹对患者身体伤害很大，尤其是不同类型带状疱疹所带来的并发症对患者的伤害是无法估计的，因此要注意对带状疱疹并发症的防治。
知识点
带状疱疹常见的并发症
1.失明 带状疱疹发生于三叉神经眼支者，可以发生结膜及角膜疱疹，导致角膜溃疡而引起失明，严重者可引起死亡。
2.肺炎或脑炎 常伴有高热，若病情严重不及时抢救，可致死亡。
3.运动性神经麻痹 VZV侵犯脊髓前角细胞及内脏神经纤维时可引起运动性神经麻痹；当病毒侵犯面神经和听神经时，出现耳郭及外耳道疱疹，可伴有耳及乳突深部疼痛、耳鸣、耳聋、面神经麻痹及舌前1/3味觉消失。
4.带状疱疹后遗神经痛 带状疱疹皮损痊愈1～3个月后，原病灶处神经痛持续存在。
5.胃肠道及泌尿系统疾病 带状疱疹出现在胸、腰及腹部，可诱发阶段性胃肠炎及单侧膀胱黏膜溃疡等。
可见多核气球状细胞，疱液电子显微镜观察VZV呈砖形，直径为150～200nm，有立体对称的衣壳。
疱液组织培养也可以确定VZV，但耗时长，可靠性差，一般不用。
刮取疱底组织涂片，免疫荧光染色可确定VZV抗原。酶联免疫吸附测定（ELISA）可检测血清中VZV抗体。
疱液、疱底组织刮取物、脑脊液等PCR扩增检测水痘-带状疱疹病毒DNA，具有快速方便的优点，特别适用于带状疱疹性脑膜脑炎的快速诊断。
患者为老年女性，皮疹分布于三叉神经区域，皮疹较重，目前尚有发热、眼部受累等症状，有基础疾病，可能有并发症，故应该收入院治疗。
因带状疱疹诊断明确，在积极抗病毒治疗的基础上应积极完善相关检查。
1.血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等），以了解有无感染依据及患者基础体质。
2.心电图及胸部X线片，了解有无其他并发症。同时因患者体温升高，应进一步做创面分泌物培养+药敏，以判断继发细菌感染的菌种并有利于选择敏感抗生素。
3.患者左眼红肿、疼痛，有较多分泌物，可请眼科医生评估眼部情况，并指导眼部治疗。
4.若患者治疗过程中，皮疹加重，有泛发趋势，考虑患者为老年女性，故还应行肿瘤相关指标筛查，包括肿瘤抗原及标志物、超声、CT、MRI、消化道钡餐或者内镜检查。
1.抗病毒药 患者若无明显肾功能损伤及血液系统疾病，应早期、足量地使用抗病毒药物，包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定等。抗病毒疗程一般为1周，因皮损位于头面部，已经有眼部症状，疗程可视恢复情况延长。若患者免疫异常且对核苷类药物耐受，可使用膦甲酸钠注射液。
2.抗生素 目前本患者的水疱已经继发细菌感染，根据药敏试验结果进行抗感染治疗。在药敏试验结果出来之前，应参照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）执行，考虑到皮肤感染多为球菌感染，患者有发热，其他检查又排除了其他原因等，可经验性使用抗球菌类抗生素，待药敏试验结果出来后及时调整用药。
3.患者有左眼红肿、疼痛等症状，考虑结膜炎的可能，应局部应用阿昔洛韦滴眼液，合并细菌感染时应用左氧氟沙星滴眼液，用药时间视病情而定。
4.镇痛药物 可酌情使用非甾体抗炎药、抗惊厥药物、三环类抗抑郁药等，用药时间应视病情而定。
5.营养神经药物 甲钴胺、腺苷钴胺、维生素B 1 等，用药时间应视病情而定。
6.免疫调节剂 可酌情使用胸腺肽、丙种球蛋白等，用药时间应视病情而定。
7.糖皮质激素 老年患者为预防可能的带状疱疹后遗神经痛，若患者无明显的禁忌证，可早期（病程1周内）、短期使用中小剂量的泼尼松等，一般疗程为3～10日。
8.局部处理 炉甘石洗剂等外用，亦可外用抗病毒及抗菌制剂或外用镇痛剂，用药时间应视病情而定。
9.物理治疗 可选用氦氖激光、红外线或者紫外线灯促进创面愈合，减轻疼痛等，治疗时间应视病情而定。
知识点
带状疱疹的治疗
本病有自限性，治疗原则为抗病毒、镇痛、消炎、缩短病程及预防感染，减少带状疱疹后遗神经痛。
1.抗病毒 尽早使用抗病毒药物，可抑制病毒复制、促进皮损愈合、减轻疼痛。目前国内获批的可应用于带状疱疹治疗的抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定、膦甲酸钠等。选择抗病毒药物时应综合考虑各种因素，包括药物费用、用药频次、禁忌证、合并症、药物相互作用、是否耐药等。疗程一般在7～10日，严重复杂病例可视情况延长病程。
2.镇痛 疼痛明显、皮损面积较大者在使用抗病毒治疗同时，给予普瑞巴林、加巴喷丁、短效阿片类药物或非甾体抗炎药等联合治疗。
3.糖皮质激素 早期（病程1周内）口服糖皮质激素可减轻炎症及疼痛。一般剂量为泼尼松20～30mg/d，疗程7～10日。免疫功能低下及有其他糖皮质激素使用禁忌证者不主张使用。
4.营养神经 可口服维生素B 1 或者维生素B 12 等。
5.局部治疗 以干燥、消炎为主，疱疹未破时外搽炉甘石洗剂，每日数次，或阿昔洛韦软膏外搽。若疱疹已破溃，需酌情以3%硼酸溶液或0.5%新霉素溶液湿敷，或外搽0.5%新霉素软膏等。
6.物理治疗 如氦氖激光、紫外线、红外线照射等均可缓解疼痛、提高疗效。
1.神经痛剧烈、常规治疗无效，需请神经内科及疼痛科会诊协助治疗。
2.伴有其他基础疾病或者严重并发症，需进一步诊断及治疗，或请会诊转至其他相应科室诊治。
出院标准：复查相关指标均已经正常；患者无新发水疱，原有皮疹或创面已经结痂；没有需要住院处理的并发症，疼痛减轻；疗程一般2周。
若患者皮损消退后神经痛持续存在，出院后应注意门诊随访，选择适当的药物治疗、物理治疗、电生理治疗等综合治疗，减轻患者的疼痛，提高患者的生活质量。
知识点
带状疱疹后遗神经痛
1.临床上认为带状疱疹的皮疹消退以后，仍有神经痛或复发性疼痛，且持续1～3个月以上者称为带状疱疹后遗神经痛（post herpetic neuralgia，PHN）。
2.10%～20%的带状疱疹患者会发生PHN。发生风险主要与年龄增长相关，80%～85%的PHN患者年龄>50岁，女性患者以及眼、耳带状疱疹患者，发生PHN的可能性较高。疼痛在皮疹前出现、出疹时疼痛剧烈、出疹时间长者更容易发生后遗神经痛。
3.表现为持续性烧灼痛伴感觉过敏或阵发性刺痛，疼痛程度不一，90%的患者局部皮肤正常刺激时即可诱发疼痛是带状疱疹后遗神经痛的特点。
4.PHN的治疗比较困难。常用的药物如抗惊厥药物（如普瑞巴林、加巴喷丁）和三环类抗抑郁药（如阿米替林、去甲替林）有助于缓解相关疼痛。5%利多卡因贴剂有一定的镇痛效果，可联合应用。严重疼痛患者可以考虑阿片类药物如吗啡、曲马多、羟考酮，8%辣椒素贴剂可作为二线药物。神经阻滞术也是控制疼痛的重要手段，疗程视病情和药物性质而定。
带状疱疹痊愈后患者可获终生免疫，愈后极少复发。复发者如伴有高热等全身症状，提示免疫功能有缺陷及有潜在恶性疾病。近年来关于带状疱疹复发的病例屡有报道。
知识点
带状疱疹复发
复发性带状疱疹发生的风险在1%～6%，复发者的皮肤损伤和急性疼痛相较于原发者显著减轻，PHN发生的风险也较低。复发性带状疱疹的临床症状较为轻微，可能是与复发患者体内存在更强的VZV特异性细胞介导的免疫应答有关。带状疱疹复发的机制目前还不是很清楚，可能是由于感染VZV后体内抗体不足以消除潜伏在脑神经、脊髓神经根结内的VZV，当机体免疫状态发生变化时，VZV再度活跃而引起。也有资料显示，随年龄的增加，人体VZV特异性T细胞免疫功能不断下降而VZV抗体无明显改变，认为带状疱疹的初发及复发与特异性T细胞免疫水平下降有关。
患儿，男，11个月。发热4日后躯干、四肢出现散在斑丘疹1日。患儿3日前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，无咳嗽，无恶心、呕吐，精神状态良好，未予重视。1日前患儿体温降至正常，继而胸、背部出现散在和密集的红色斑丘疹，逐渐扩展到四肢。否认药物及食物过敏史，否认家族性遗传病史。体格检查：T 37.1℃，R 20次/min，P 102次/min。心、肺、腹部查体未见异常。皮肤科检查：躯干、四肢近端散在玫瑰红色斑丘疹，压之褪色，呈向心性分布（图6-5-1）。
图6-5-1 躯干散在玫瑰红色斑丘疹
患儿1岁，急性发热，体温最高达39.5℃，无咳嗽，无恶心、呕吐，精神状态良好。1日前体温降至正常，继而胸、背部出现散在红色斑丘疹，逐渐扩展到四肢，无搔抓动作。否认药物及食物过敏史，否认家族性遗传病史。根据病史，应首先考虑幼儿急疹。
知识点
幼儿急疹的病因学
幼儿急疹主要由人类疱疹病毒6（HHV-6）A亚型引起，大约有1/3感染者出现临床症状。HHV-6感染后终生潜伏在体内，在免疫功能低下时可重新活化。本病除与HHV-6A亚型有关外，还可由HHV-6B亚型、人类疱疹病毒7（HHV-7）、柯萨奇病毒、埃可病毒等引起。
根据病史及临床表现，最可能的诊断为幼儿急疹（exanthema subitum）。
知识点
幼儿急疹的临床表现
1.多发生于2岁以下的婴幼儿。
2.表现为突然发生的高热，但精神状态良好，热退时出现皮疹。
3.皮疹由躯干向四肢蔓延，表现为散在斑丘疹，无明显瘙痒。
该患儿需与麻疹和风疹相鉴别。
前驱期一般为4日，高热、上呼吸道卡他症状明显，皮疹为散在斑丘疹，皮疹之间有正常皮肤。早期颊黏膜可见科氏斑（Koplik斑）。
一般前驱症状较轻，伴发热、麻疹样皮疹，耳后、枕后淋巴结肿大。
（杨慧兰）
患者，男，22岁，发热5日，全身斑丘疹1日。
患者5日前受凉后出现发热、畏寒、乏力，体温最高达39.6℃，伴有明显的畏光、流泪、流涕、咽痛，自服“退热药、感冒药、头孢菌素”等药物，体温有所下降，但易反复。昨天发现耳后、颜面少许红斑、斑丘疹，迅速波及颈、躯干和四肢，痒不明显。同时发热仍反复，未服“退热药”则持续高热；咽痛加重，吞咽时明显，伴声嘶，故来就诊。急诊拟“发热、皮疹性质待查”入院。既往体健，预防接种史不祥，周围人群中未发现类似病史者。
患者入院时体格检查：T 39.4℃，急性病容，双颌下、颈前可扪及多个肿大的淋巴结，有轻压痛，活动度一般，其余浅表淋巴结未扪及肿大；双眼结膜明显充血，有较多黏稠分泌物，巩膜无黄染。鼻腔不畅，见较多黏液性鼻涕。咽部充血，双扁桃体Ⅱ度肿大、充血，表面未见脓点。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；各关节无红肿。
皮肤科检查：全身（以上半身为主，掌跖亦见）可见密集绿豆至花生米大小的红斑、斑丘疹，玫瑰红色，压之褪色，皮温较高，皮疹部分融合，但疹间仍见正常皮肤（图6-6-1）。龟头正常。全身未见水疱、糜烂。
实验室检查：血常规示，白细胞计数（WBC）6.2×10 9 /L，中性粒细胞百分比69.5%，淋巴细胞百分比28.8%；血红蛋白（Hb）146g/L；血小板计数（PLT）178×10 9 /L。尿常规、大便常规正常。肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）16IU/L，天冬氨酸转氨酶（AST）37IU/L，谷氨酰转肽酶（GGT）25IU/L，碱性磷酸酶（ALP）65IU/L，血清电解质均正常。急查胸部X线片、心电图示正常。
图6-6-1 躯干部密集绿豆至花生米大小的红斑、斑丘疹，玫瑰红色
该患者有如下临床特点：①青年男性，急性起病；②有前驱期，表现为高热、呼吸道症状；③发热后4日出疹，自颜面先出疹，迅速波及全身；④瘙痒不明显；⑤一般“退热药、感冒药”效果不佳；⑥流行病学史暂无特殊。
从临床首先考虑常见病、多发病、重点病的思维入手，短期内出现全身皮疹应考虑以下几类疾病：①感染性疾病，包括病毒性皮肤病、细菌性皮肤病和真菌性皮肤病，伴有发热先兆的全身皮疹更常见于病毒性皮肤病；②变态反应性皮肤病，常见的是药疹（包括药物超敏综合征）、自身敏感性皮炎、荨麻疹等，伴发热、有服药史的更要注意有无药疹的可能；③结缔组织病，常见的有红斑狼疮、皮肌炎，少见的发热、皮疹疾病还应该考虑淋巴瘤、血管炎类疾病，甚至特殊感染性皮肤病如麻风反应等。
除了高热之外，患者还具有以下特点：①皮疹形态较为单一，虽遍布全身，但都是红斑、斑丘疹，压之褪色，疹间有正常皮肤；②伴有黏膜损害，主要是眼、呼吸道黏膜；③有浅表淋巴结肿大；④常规实验室检查无明显异常。
在问诊的基础上，考虑更倾向于病毒性皮肤病。简要依据有：①出疹前有发热、卡他症状；②有出疹顺序；③皮疹形态较为单一，瘙痒不明显；④有黏膜损害；⑤有浅表淋巴结肿大。
结合病史、临床表现和初步实验室检查，本患者应首先考虑麻疹（measles）。
主要应与药疹鉴别。患者发热或有呼吸道症状后，会应用相应药物，可能包括“退热药、感冒药或抗生素”等，这些药物都有可能引起普通药疹的可能；甚至某些患者会服用一些特殊药物，尚可能诱发药物超敏综合征。但是药疹多数皮疹形态多样，无一定的出疹顺序，瘙痒相对较为明显，严重者会合并内脏损害。
伴有发热的病毒性皮疹，多数血常规有一定特点，如白细胞计数可能降低，分类淋巴细胞偏高。本患者血常规特点不支持病毒性感染，但是也有部分病毒性皮疹血常规正常。
在发热后2～3日，在第二臼齿对面的颊黏膜上，出现蓝白色或紫色小点，周围有红晕，称为麻疹黏膜斑，即Koplik斑。初为2～3个，到发疹期，可蔓延到整个颊黏膜及唇内侧，且可互相融合，在发疹后第2日开始消退，发疹后4～5日可能消失。此斑是诊断麻疹早期而可靠的证据。
知识点
麻疹简介
麻疹是由麻疹病毒引起的具有较强传染性的急性病毒性疾病。麻疹病毒是含RNA的副黏病毒，存在于患者的眼结膜、鼻、咽、气管、支气管黏膜的上皮细胞内及患者的血液、大小便中。患者是唯一传染源，通过飞沫经呼吸道或眼结膜传播，自潜伏期末到开始出疹后的第1～2日传染性最强，当皮疹出现后5～7日，卡他症状消退而无分泌物，即失去传染性，皮肤鳞屑无传染性。对麻疹病毒无免疫力者，无论男女老幼，均可发病，但绝大多数患者年龄在6个月～5岁之间，成人则呈散发流行。
麻疹的潜伏期一般10～15日，但接受被动免疫者可延至3～4周不等。
发疹期一般在起病后4日，多数患者最先自耳后、发际、颜面出疹，迅速蔓延至颈、躯干、四肢和掌跖。皮疹密集分布，典型者呈“半个黄豆瓣样”之斑丘疹改变，新鲜者为玫瑰红色，后呈暗红色，皮温高，压之褪色，疹甚时可互相融合成大片，但疹间仍有正常皮肤。皮疹一般2～5日内出齐，出疹时，全身中毒症状明显加重，发热、卡他症状达到极点。
恢复期中毒症状减轻，体温下降，皮疹按出疹顺序消退，遗留棕褐色的色素沉着斑，并可能有糠秕状细小鳞屑，2～3周后完全消失。
鉴于部分麻疹患者不典型或合并有其他特殊情况，可在病程早期及恢复期各采血1次，做血凝抑制试验、中和试验或补体结合试验，若麻疹抗体效价增高4倍以上为阳性，有诊断意义。
原则是对症和支持治疗，防治可能的并发症。一般按呼吸道传染病常规处理，隔离患者至全身症状消失、皮疹消退为止。
患儿，男，10岁，发热2日，全身疏散红斑1日。2日前有低至中度发热，自服两次“退热冲剂”（既往有服用过，无特殊不适），昨日热退。但是今早起床发现全身起疹，瘙痒不明显。既往无出皮疹史。
体格检查：一般情况可，无发热。颈部有数个绿豆至黄豆大小肿大淋巴结，活动可，触痛不明显。皮肤科检查：背部仍有散在分布、大小不一的淡红斑，形状不规则，疹间皮肤正常（图6-7-1）；黏膜未见异常。
急查血常规示：白细胞计数2.8×10 9 /L，中性粒细胞百分比39.5%，淋巴细胞百分比38.8%。
图6-7-1 背部散在分布、大小不一淡红斑
归纳该患儿的临床特点包括：①儿童急性发病；②发热为先兆，热退即出疹；③皮疹形态单一、轻微，瘙痒不明显；④出疹前有服药史，但是无类似出疹史；⑤皮疹未累及黏膜；⑥伴有颈部浅表淋巴结肿大；⑦血常规示白细胞计数降低。
对于短期内出现发热、皮疹的儿童患者，临床上常见、多发的疾病是病毒性皮肤病和变态反应性皮肤病。
变态反应性皮肤病如药疹、荨麻疹，多数有一定诱因，伴有瘙痒；第一次出现普通药疹通常有7～9日潜伏期；药疹的皮疹较为多形，荨麻疹的风团则此起彼伏。
伴有发热的病毒性皮肤病多数经呼吸道或消化道感染，主要有水痘、麻疹、幼儿急疹、猩红热、风疹、手足口病、登革热、传染性红斑、小儿丘疹性肢端皮炎等；发热后较快出疹且皮疹形态较为轻微的多为风疹、幼儿急疹和传染性红斑等。
幼儿急疹多为2岁以下婴幼儿，突起高热，热退起疹，多为斑丘疹。传染性红斑好发于儿童，前驱表现不明显，常首先于面部出现水肿性片状红斑，后出现斑丘疹，病程6～10日。而风疹多见于儿童，年轻人偶有；前驱期1～2日即出疹，多呈淡红色、稀疏分布的红斑，1～2日即消退。
故对于本患儿，应首先考虑风疹（rubella）。
风疹的危害主要体现在对妊娠早期胎儿的影响。孕妇在妊娠早期（4个月内）患风疹，可能发生流产、死产、早产或胎儿畸形，此种胎儿畸形称为先天性风疹综合征。
患者，女，18岁，发热、全身淋巴结肿大10日，全身斑丘疹2日。
患者2周前渐觉乏力、轻微头痛，休息后稍好转。10日前疲劳后觉发热、畏寒，体温渐升高，第2日测体温已达39.1℃，同时发现全身多处淋巴结肿大，伴咽部不适感。患者即在社区医院就诊，拟“上呼吸道感染”予“头孢菌素、清开灵”等静脉滴注及多种退热药处理，效果不好，体温反复，常夜间高热，咽部疼痛逐渐加重，吞咽时尤甚，伴有轻微鼻塞、流涕，以及刺激性干咳，痰不多，淡黄色黏稠。5日前复诊时发现肝脾大和转氨酶升高，但无黄疸、尿黄等症状，又拟“肝炎”予“护肝、降酶及某抗生素”治疗，症状仍不见好转，肝脾大、淋巴结肿大更为明显，持续高热不退。2日前晨起后发现颜面出现淡红斑丘疹，迅速延及躯干、四肢，呈密集分布，瘙痒不明显。当地医院因怀疑“药物疹”而将其转来上级医院进一步诊治。今皮疹已遍布全身，色鲜红，因发热而觉全身皮温较高。患者自起病以来，无畏光流泪，无寒战、晕厥，无胸闷、气促，无腹部剧痛，无关节肿痛，无呕吐、惊厥，因发热精神、胃纳较差，难以入睡，二便尚如常。
既往体健，按时预防接种，1年前学校体检正常。无食物及药物过敏史。现在中专读书，住校，不嗜烟酒。近期同学多“感冒”，家人体健。家族史无特殊。
入院时体格检查：体温38.9℃。急性病容，憔悴，双侧耳前、耳后、下颌部、颈部、锁骨上下、腋部、滑车、腹股沟、腘窝、踝部等全身多处浅表淋巴结均可扪及肿大，米粒至花生米大小，以颈部淋巴结肿大最为明显，肿大的淋巴结活动尚可，压痛不明显，多成群分布。双眼结膜轻微充血，无分泌物，巩膜无黄染，呼吸稍促，鼻塞少许流涕，鼻黏膜及口腔黏膜均未见糜烂、溃疡，未见Koplik斑，咽部充血明显，淋巴滤泡增生显著，可见针尖大小的紫癜，双扁桃体Ⅱ度肿大、充血，表面有白点，易擦之。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心脏查体未见明显异常。腹胀，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝肋下2cm可及，质中无触痛，脾肋下4cm可及，质中无触痛，双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿。
皮肤科检查：全身（除掌跖部）皮肤可见广泛分布的红色斑丘疹，以上半身较多，约黄豆至甲盖大小，边界不清，压之褪色，表面光滑无鳞屑，部分可融合成大片水肿性红斑。斑丘疹之间有少许片状红斑、小丘疹以及正常皮肤，未见紫癜、瘀斑、水疱、脓疱和糜烂（图6-8-1）。全身皮温较高。头发、指/趾甲、掌跖部皮肤和外阴黏膜未见异常。
实验室检查：血常规示白细胞计数（WBC）16.8×10 9 /L，单核细胞百分比63.2%，其中异型淋巴细胞占白细胞总数的15%；血红蛋白（Hb）132g/L；血小板计数（PLT）235×10 9 /L。尿常规、大便常规正常。肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）219IU/L，天冬氨酸转氨酶（AST）183IU/L，谷氨酰转肽酶（GGT）132IU/L，碱性磷酸酶（ALP）274IU/L，总胆红素14.30μmol/L。血清电解质大致正常。乙型肝炎病毒感染血清学五项正常。免疫球蛋白及补体正常。红细胞沉降率（以下简称“血沉”）：36mm/h。抗链球菌溶血素“O”（ASO）正 常。EB病毒检查：VCA-IgM 1：80（+），EA-IgG（-）。嗜异性凝集试验1：80（+）。咽拭子培养阴性，血细菌、真菌培养均阴性。腹部超声示肝脾中度肿大，内部回声均匀；心电图示窦性心动过速；胸部X线正常。
图6-8-1 躯干广泛分布的红色斑丘疹，部分可融合成片状
本病例有如下临床特点：①青年女性，急性起病；②高热首发，体温难以控制；③伴有全身淋巴结明显肿大；④肝脾明显肿大伴转氨酶明显升高，但无黄疸；⑤发热后8日出疹，呈麻疹样皮疹，瘙痒不明显；⑥有明显的咽部和扁桃体炎症；⑦卡他症状轻微；⑧Koplik斑未见；⑨血常规白细胞计数明显增多，以单核细胞为主，异型淋巴细胞比例高；⑩EB病毒抗体滴度较高，嗜异性凝集试验（+）。
目前患者的主要问题是高热、全身淋巴结肿大和肝脾大明显，伴有全身麻疹样皮疹。
本患者的诊断思考线索：患者病情的特点是急起高热，伴有全身淋巴结肿大和咽部症状，初拟“上呼吸道感染”处理效果不好，反而出现肝脾大、转氨酶升高，继之出现全身麻疹样皮疹，在用药后8日出疹，很有可能初步诊断为“药物疹”，即可能是抗生素或退热药引起的药物性肝损害和药物疹。
但仔细分析患者病情，患者皮疹无痒，既往无药物过敏史，又伴有全身明显的淋巴结肿大，不支持药物疹。如果再分析患者的血常规，白细胞计数明显升高，单核细胞为主，并且异型淋巴细胞比例高，提示病毒感染。
在病毒性皮肤病中，有发热、淋巴结肿大、肝脾大、皮疹者应考虑传染性单核细胞增多症。而此患者还有一些表现，如咽部淋巴滤泡增生显著、可见针尖大小的紫癜，双扁桃体肿大、表面有白点，都支持该病。另外，患者的EB病毒抗体滴度较高，嗜异性凝集试验（+），亦支持该病。
因此本患者的诊断为传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis）。
诊断依据：
①发热；②全身淋巴结肿大；③肝脾大；④咽炎；⑤全身麻疹样皮疹；⑥血常规白细胞计数明显升高，异型淋巴细胞比例高，单核细胞明显增多；⑦EB病毒抗体滴度较高，嗜异性凝集试验（+）。
知识点
传染性单核细胞增多症
本病是一种由EB病毒（EBV）引起的单核巨噬细胞系统增生性急性自限性传染病，其特点是发热、淋巴结肿大、肝脾大、淋巴细胞增多及有异型淋巴细胞出现，有异嗜性抗体。
其皮疹特点主要有：起病后1～2周内出疹，好发于上半身，皮疹多形，常见的有麻疹样、猩红热样、荨麻疹样皮疹，少见的有疱疹样或出血性。皮疹多在1周内消退，但亦有反复数周之久者。在使用某些抗生素如氨苄西林或四环素时，皮疹的发生率增高，程度可加重。
患儿，女，3岁，发现手足小水疱2日。
患儿家长2日前即发现患儿手足有稀疏红色皮疹，今日已经明显增多，多呈小水疱。伴有口腔、舌部糜烂，影响进食。另诉患儿4日前有一过性发热，当时体温曾达39.1℃，自服退热药后今日已经无发热，但是近几日精神与食欲不好。患儿就读的幼儿园有多名类似症状的患儿。体格检查：一般情况可，双侧颌下、颈部有多个绿豆大小肿大淋巴结，活动可，触痛不明显。皮肤科检查：双手足掌跖见密集分布丘疱疹，针头至粟粒大小，有红晕，皮疹多互不融合，部分呈梭形。双侧膝部、臀部、肘部亦有类似皮疹。唇、颊黏膜和舌部可有多个浅糜烂，边缘有红晕，触痛明显（图6-9-1）。
末梢血常规大致正常。
图6-9-1 双手足掌跖密集分布丘疱疹
A.手部；B.足部；C.口腔。
本患儿临床症状较为典型，幼儿急性起病，以手足丘疱疹首发，现累及手足、口腔、臀部等，呈伴有红晕的丘疱疹，并有流行病学史。因此诊断首先考虑手足口病（hand-foot-mouth disease）。
引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。
手足口病是婴幼儿和学龄前儿童常见的传染性疾病，多以手足皮疹首发，常在托幼机构集中暴发，有一定的社会影响，并且极个别易感患儿会出现重症心肺功能损害或神经系统损害等并发症，病情进展迅速，甚至危及生命，应引起重视。
发现此疾病，应注意询问流行病学史，填写《中华人民共和国传染病报告卡》，注意系统性症状和体征，及时请儿科或相应专科会诊。
对皮疹的处理原则是对症处理。
患者，男，30岁，发现外阴黑褐色小斑块3年。
患者3年前即发现阴茎根部有一个黑褐色小丘疹，无明显自觉症状，患者未予处理。之后此皮疹缓慢增大，患者担心患有“性病”就诊。否认冶游史，其性伴侣无此症状。
皮肤科检查：阴茎根部有一约甲盖大小黑褐色小斑块，独立分布，表面光滑，边界清楚，无糜烂、血痂（图6-10-1）。包皮、龟头、尿道口均未见异常。醋酸白试验阴性。
图6-10-1 阴茎根部约甲盖大小黑褐色小斑块
该患者为中年男性，皮疹单一、慢性，即生殖器部位慢性黑褐色小斑块，首先应考虑生殖器非性病性损害。常见的慢性、生殖器非性病性损害有皮脂腺囊肿、银屑病、扁平苔藓、光泽苔藓、环状肉芽肿、硬化萎缩性苔藓、鲍恩样丘疹病、血管角皮瘤等，均有其各自特点；少数恶性疾病要注意乳房外佩吉特（Paget）病。本患者临床上应首先考虑鲍恩样丘疹病（Bowenoid papulosis）。
临床上部分鲍恩样丘疹病患者担心自己患有“尖锐湿疣”，尤其是某些高危人群，加之二者均属于人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染，因此有必要做相应的鉴别诊断。
鲍恩样丘疹病多数缓慢发展；而尖锐湿疣生长相对较快。
鲍恩样丘疹病多呈黑褐丘疹或小斑块，边界较为清楚；而尖锐湿疣多呈肉色或灰褐色，菜花样，少数呈扁平状，质地较脆，易出血，可融合。
二者不同，但要注意在病理上，二者病理改变可以共存。
鲍恩样丘疹病经物理治疗后复发较少见，而尖锐湿疣的复发率相对较高。
知识点
疣
疣是HPV感染所引起的皮肤病，不同的HPV亚型感染可以引起不同的临床表现类型。常见的有以下几种：
1.寻常疣 数目不一，多为质地较硬的丘疹，表面粗糙，角化明显，顶端可呈乳头样或菜花样增生，周围多无炎症，摩擦易出血。特殊部位如甲周或甲缘处称为甲周疣，足跖部者称为跖疣。
2.扁平疣 青少年常见，针头至粟粒大小扁平光滑丘疹，正常肤色或灰褐色，好发于面部、手背或前臂，可有同形反应，部分患者有自限性。
3.尖锐湿疣 详见第三十四章第四节。
患者，男，25岁，发现躯干蜡白丘疹6个月。
患者6个月前即发现胸部有个别小丘疹，无自觉症状。近期发现增多，自行挤压后仍存在。
皮肤科检查：躯干部，尤其胸部可见数十个针头大小、蜡白、半球形小丘疹，光滑，散在、独立分布，个别中央有脐凹（图6-11-1）。
图6-11-1 胸部针头大小、蜡白、半球形小丘疹，个别中央有脐凹
该患者是青年男性，皮疹位于躯干部（尤其是胸部），呈多个蜡白有脐凹的小丘疹。应首先考虑传染性软疣（molluscum contagiosum）。
首先，应注意全身其他部位有无类似皮疹，包括外阴，并了解其家人（包括性伴侣或密切接触的儿童）有无类似皮疹。
其次，应注意其有无冶游史，如果有则需筛查其他性传播疾病，或注意有无其他免疫系统疾病。
然后，对肉眼可见的皮损，可选取一个做病理活检；其余可予刮除或CO 2 激光汽化，注意应将软疣小体完全去除。
最后，应嘱患者复诊，对再发的皮疹应逐一去除，若家人有类似皮疹应一并治疗。
此类患者应注意有无服用免疫抑制药物或患有特殊疾病，如红斑狼疮、强直性脊柱炎等，个别特殊人群应注意HIV感染合并传染性软疣。
（赖 维）