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皮肤镜是一种在体观察皮肤表面及以下微细结构和颜色，主要针对色素性皮肤疾病的无创性辅助诊断仪器。它不是简单的放大镜，因可以直接观察表皮、真皮、表皮真皮交界处及真皮乳头，又被称为“表皮透光显微镜”“皮表显微镜”和“入射光显微镜”。皮肤镜被广泛应用于黑素细胞性与非黑素细胞性皮损的鉴别；此外，还用于血管性病灶、其他非色素性病灶及毛发疾病的观察与鉴别。
皮肤镜在黑素细胞性皮损中的应用主要有两种情况：一是判断皮损是否为黑素细胞来源；二是判断黑素细胞性皮损的良恶性。
最常见，特点是色素网覆盖绝大部分皮损，色素网看起来像不同线在不同底色（黑色、棕色或灰色）上组成的网格（图5-1-1A）。
黑素细胞性皮损中充满了大小不一、从圆形到椭圆形的结构。此模式见于先天性及获得性黑素细胞痣与Clark痣。点，d<0.1mm；球，d>0.1mm（图5-1-1B）。
以弥漫、均一的无结构颜色充满整个皮损为特征。颜色可以是黑色、棕色、灰色、蓝色、白色或红色。以蓝色为主是蓝痣的特征性标志（图5-1-1C）。
黑色细胞性皮损边缘有色素性条纹、小点和小球，呈放射状分布，是Spitz痣的特征性模式（图5-1-1D）。
图5-1-1 黑素细胞四种皮肤镜模式
A.网状模式；B.球状模式；C.均质模式；D.星爆模式。
组织病理是恶性黑素瘤诊断的金标准。皮肤镜诊断从主观到客观敏感性均大于特异性，为活检提供依据。
三分测评法，简便快捷，敏感性高于特异性。如表5-1-1所示，观察一例黑素细胞性皮损，满足两条以上者倾向行病理活检。
表5-1-1 三分测评法
国内外报道的色素性皮损的精确诊断法很多，主要有模式分析法、ABCD法、Menzies 11分测评法、7分测评法和CASH评估法。这些诊断分析方法的共同特点是依据皮损表现建立皮肤镜诊断标准，操作复杂，相对注重特异性。大多数皮肤病专家倾向于以“模式分析法”作为诊断依据。
模式分析法：
整体外观由多种组分构成，如一个特定皮损拥有三种甚至更多种不同的皮肤镜下表现，则需考虑黑素瘤。黑素瘤特异性阳性指征也可见于其他良恶性皮损，但对于黑素瘤更有特异性。发现一至两条阳性指征就足以支持行组织活检病理检查（表5-1-2）。
表5-1-2 模式分析法
面部黑素瘤通常发生在严重日光损伤的皮肤，当处于原位癌阶段时为恶性雀斑样痣，进展为侵袭阶段时称作恶性雀斑样黑素瘤。发生在面部的黑素瘤有如下皮肤镜特点（表5-1-3）。
表5-1-3 面部黑素瘤的“特异性”皮肤镜表现
由于肢端皮肤较厚，其他皮肤镜判断指标不适用于此部位。有四种诊断模式（表5-1-4）。
表5-1-4 肢端黑素细胞性皮损的四种模式
常为纵行条带，色素呈颗粒状（<0.1mm）分布。甲黑素瘤的高危皮肤镜指征包括颜色和结构不对称、不规则色素带、不规则污斑、不规则点球以及Hutchinson征。注意粉红色皮损时应排除无色素性甲黑素瘤。
常为非整齐的纵行条带，无结构，如感染、甲下血肿等。甲下血肿的皮肤镜特点包括颜色常为紫红色弥漫污斑、在污斑周围可见散在出血点等；如不随甲向外生长，注意排除肿瘤性出血。
表5-1-5 皮肤镜在非黑素细胞性皮损中的应用
表5-1-6 皮肤镜在秃发症中的应用
1.在拍摄过程中，注意仪器的清洁和消毒。
2.检查部位有外源性色素及较厚鳞屑时，去除干扰后再进行拍摄。
3.根据皮损大小及需要，对观察的皮损选择适当的放大倍数。
4.拍摄皮损较大时，选择多位点拍摄，保证皮损各处均被观察到。
反射式共聚焦显微镜俗称“皮肤CT”，是利用新一代反射模式的激光共聚焦显微镜原理，在计算机辅助下，对皮肤病变部位进行扫描成像的新型皮肤影像学诊断技术。皮肤CT有很多优势，其中无创性是其最大优点，它是非侵入性的，可对皮肤结构进行实时、动态扫描成像，对皮肤疾病作出辅助诊断；同时维持了细胞组织的正常形态和生理功能。当常规组织病理学检查难于确定取材部位时，皮肤CT可以在一次检查中观察许多可疑病灶，无须取材及组织病理学复杂烦琐的处理过程，在自然生长状态下进行检测，省时省力，迅速得到结果。另外，可实时、动态地进行监测，可以对同一皮损进行多次成像，以对其病程的发展变化、治疗后的改善状态进行观察。皮肤CT分辨率高，特别是能观察皮肤血流的动态变化；成像迅速，数据易于存储和输出。
（1）开机并录入患者信息，安装贴片，换好干净的床垫，检查者戴手套及帽子。
（2）告知患者检查时注意事项。核对检查部位，嘱患者脱鞋后平躺在检查床上，取适当体位，充分暴露检查部位。
（3）将贴片黏合在金属圈上，并在其内侧加入适量耦合剂。
（4）在患处滴2～3滴蒸馏水，将贴片轻放在皮损处，检测探头与皮损需紧密贴合。
（1）检查仪器是否清洁和消毒。
（2）告知患者放松，避免过度紧张。
（3）检查过程中嘱患者尽量不移动检查部位。
（4）拍摄皮损照片时尽量对皮损进行平扫和竖扫，包括交界处皮肤的检查。
图像以明暗程度显示出不同的组织细胞结构，由于不同组织对光的反射和折射系数不同，所呈现出的黑白深浅有所不同。皮肤各层结构皮肤CT结构特点：
在正常皮肤的角质层成像，由于该层含有大量的角蛋白，因此成像非常明亮，角质细胞的边缘清晰可见。
正常皮肤的颗粒细胞核呈黑色，位于细胞中央，周围是明亮的胞质。
正常皮肤棘层细胞排列呈蜂窝状，细胞核呈深色，细胞膜薄而明亮；棘层细胞比颗粒层细胞小，细胞间隔明显。
正常皮肤基底层细胞比棘层细胞小，明亮成簇分布，在真表皮交界处形成“花环状结构”，通常黑素细胞在真皮乳头顶端形成“帽状结构”，是真表皮交界处的特征性结构。
正常皮肤的真皮乳头层由于胶原对光的折射性强，常呈明亮色泽；另外，真皮乳头层中常见毛细血管中流动的血流。
正常皮肤真皮网状的胶原纤维显得大而粗糙，分布于血管周围。
皮肤CT非常适用于黑素细胞性皮损，因为大量的黑色素会使胞质呈现明亮色，形成较强的对比。黑素细胞痣表现为均匀一致的圆形细胞聚集成巢状，并可见微血管血流量增加；黑素细胞瘤则表现为细胞多形性，包括排列紊乱的不典型多形细胞和不规则的多凸起的细胞。
1）基底细胞癌：
癌细胞聚集成岛屿状分布，折光度高，中央的黏蛋白间质折光度相对较低，周边分界清楚，细胞核呈极性，血管丰富，管腔增粗，可见浸润或位于癌细胞周围的单核细胞以及迁移中的白细胞。
2）日光性角化：
可见增大而暗的细胞核，结构混乱，环以明亮的细胞质，角质细胞明亮的折射特性显示颗粒层大范围的角化不良。
（1）皮肤病组织分型及测量表皮厚度。
（2）观察和监测药物及化妆品渗透皮肤的过程。
（3）通过监测血流变化观察鲜红斑痣的疗效。
（4）光化性疾病、色素性疾病（如白癜风）、感染性皮肤病（如扁平疣，手足癣）等。
（5）其他常见皮肤病：银屑病、脂溢性角化、掌跖脓疱病、湿疹等。
超声成像技术早已成为临床医学众多领域重要诊断工具之一，因传统超声成像体系分辨率不够、深度不够浅表及探头过大（超声换能器）而未应用于皮肤病学。早期超声分辨率只有0.2～0.5mm，不足以分辨皮肤各层结构。随着超声技术的发展，高频超声分辨率增加而逐渐用于皮肤病学。高频超声是指探头频率大于10MHz的超声。如超过50MHz以上的高频超声，又称“高频超声显微镜”。1986年世界上第一台商品化的A/B 20MHz高频超声系统DUB 20诞生，该设备专门为皮肤病学以及化妆品研发部门设计。
（1）询问患者皮损部位，嘱患者脱鞋后平躺在检查床上，取适当体位，充分暴露检查部位。
（2）在患处加入适量耦合剂，将探头垂直轻放在皮损处。
（3）移动探头，对皮损进行扫描。
1）可以先扫描皮损周围的正常皮肤，然后缓缓向病损处移动，整个过程要注视屏幕，观察超声图像的变化。
2）在得到理想的超声图像后，按黑色按钮停止检查，利用软件可以回顾整个检查过程中的所有图像。
3）在软件界面打开患者数据，选择一张理想的超声图像进行后期数据分析。
（4）正常皮肤可清晰分辨表皮、真皮及皮下脂肪组织。
（5）皮损处可见低回声区，并且可利用机器测量方法测量肿瘤深度及边界大小。
（1）操作时压力不要太大。
（2）操作镜头尽量与皮损垂直。
表现为一条高回声线或带，因为角蛋白含量高。在手掌或足底部位，表皮在高频超声下显示为两层高回声线或带，因为在此部位基质层较厚。
表现为中回声带，但强度较表皮小，这部分主要因为胶原蛋白的含量，且不同部位的真皮回声强度、超声密度且厚度不同。
表现为高回声区，主要是真皮和脂肪的交界区。
表现为低回声区。
表现为高回声区，这部分主要为纤维组织组成。
具体见图5-3-1。
图5-3-1 皮肤超声在正常皮肤组织中的图像特点
红色水平线与传播方向以及超声波束反射相对应：1—表皮；2—真皮；3—真皮下层，真皮和皮下脂肪之间的边缘区；4—皮下脂肪；5—浅筋膜。
1.正常皮肤厚度及回声的测量、皮肤老化的评估。
2.皮肤肿瘤的辅助诊断及边界确定，引导手术切除及组织活检。
3.炎症性疾病（如银屑病）的治疗前后的评估。
4.皮肤性病科治疗效果评估（激光、射频、光子嫩肤等光疗技术）及美容填充的探查。
（崔 勇）